Л. В. Львова, канд. біол. наук
Фтор необхідний людському організму. Але в строго певних кількостях - тривале надходження високих доз цього мікроелемента в період мінералізації зубів загрожує розвитком настільки неприємного захворювання, як флюороз.
Профтор
В організмі людини масова частка фтору - мікроелемента з галогенової групи - складає 1х10-5%. За деякими оцінками, добова потреба в цьомумікроелементі коливається від одного до двох міліграмів.
Основним джерелом надходження фтору вважається питна вода: у вигляді фторидів з водою людина щодня отримує 22-25 мг фтору. З продуктами харчування - значно менше, в середньому від 05 до 11 мг, що, швидше за все, пов'язано з поганою засвоюваністю «харчового» фтору. Продуктів, надзвичайно багатих фтором, досить багато: це жовтки курячих яєць,чай, кава, пшениця, капуста, буряк, баранина, печінка, яловичий і свинячий жири, кістковий мозок і, нарешті, морська риба - осетрина, сардини, навага, оселедець, кілька.
Фтор присутня у всіх органах і тканинах. Але найбільше його міститься в зубах і кістках, де він перебуває у виглядіважкорозчинних подвійних солей типу фторапатіта Ca
5
F (PO
4 ). Характерно, що найбільш інтенсивне накопичення фтору в тканинах зуба відбувається під час формування коронки і в перші роки після прорізування зуба, коли здійснюється його мінералізація. У органічної матриці емалі та дентину фтор не виявлений. Найбільше фтору міститься в поверхневих шарах емалі з
УБА. Причому в області ріжучого краю і жувальної поверхні зубів концентрація фтору набагато вище, ніж в області шийки. Цей феномен фахівці пояснюють тим, що ріжучий край і жувальні поверхні зубів коронки формуються першими, довше розвиваються і мінералізують, а в результаті - абсорбують більшу кількість фторидів. З віком натлі зниження загального вмісту фтору в постійних зубах, яке, очевидно, пов'язано з поступовою втратою емалі в результаті стирання, відбувається «перерозподіл» фтору: його зміст стає вище в емалі пришеечной області в порівнянні з областю ріжучого краю.
Своєрідним резервуаром фтору є зубний наліт, де його вміст коливається від 4 до 50-60 ppm.
У зубний наліт фтор надходить не з емалі, а із зовнішніх джерел (наприклад, фторовмісних ліків або зубних паст) і слини. (У слині концентрація фтору становить приблизно 0019 ppm або 1/50 від оптимального рівня фтору в питній воді.)
Як показали дослідження, сполуки фтору, що знаходяться в слині і нальоті, гальмують транспортглюкози в клітини патогенних бактерій і порушують освіта позаклітинних полісахаридів, що формують матрицю зубного нальоту. Крім цього, фториди здатні знижувати кількість ферментів, які беруть участь в утворенні органічних кислот.
Судячи з результатів досліджень, саме фтор, що знаходиться на кордоні взаємодії емалі і ротової рідини, може безпосередньо інгібувати розвиток карієсу. Тоді якфторид, включений в кристалічну решітку, розглядається лише як потенційний фактор, що запобігає карієс.
Фтор, володіючи високою хімічною активністю, є учасником багатьох біохімічних процесів. Не дивно, що його надлишок позначається на організмі. Причому не кращим чином. Приміром, «надлишки» фтору опосередковано, за рахунок взаємодії з іонами марганцю, кальцію, заліза, магнію і т. п., здатні впливати на ферменти:
гальмувати гліколіз і блокувати обмін ліпідів на етапі окисленняжирних кислот;
зменшувати активність аденозінтріфосфатази, що розщеплює АТФ;
придушувати дезоксирибонуклеазу, яка розщеплює ДНК на тетрануклеотіди і, ймовірно, грає певну роль в розвитку злоякісних новоутворень.
За деякими даними, фтор може впливати на холіноестеразу - фермент, гідролізу нейромедіатор ацетилхолін на холін і оцтову кислоту, що призводить до підвищення рівня ацетилхоліну в синаптичної щілини холінергічних нейронів і, як наслідок, підвищення чутливості до ацетилхоліну скелетних м'язів, гладкої мускулатури кишечника і залоз внутрішньої секреції. І що важливо: за наявними відомостями, надлишок фтору порушує процеси кальцифікації.
Як відомо, процес кальцифікації складається з двох етапів. На першому етапі відбувається гідроліз фосфорнокислого ефіру лужної фосфатазою з утворенням фосфорної кислоти. На другому - фосфорна кислота взаємодіє з кальцієм з утворенням трикальційфосфату, який випадає в осад і відкладається. Фтор, вступаючи у взаємодію з кальцієм, гальмує утворення трикальційфосфату, що викликає компенсаторнезбільшення активності лужної фосфатази та освіта екзостозів.
У той же час надходження в організм оптимальних доз фтору позитивно позначається на стоматологічному статусі. Оптимальні дози фтору, що надходять в організм ще до прорізування зубів, сприяють тому, що фісури стають широкими і менш глибокими, розмір кристалів гідроксиапатиту збільшується, а його (тобто гідроксіаптіта)гідроксильні групи заміщуються іонами фтору з утворенням кристалів фторапатіта. Крім того, знижується вміст карбонатів, і емаль стає менш розчинною. Надходження оптимальних доз фтору після прорізування зубів призводить до зниження розчинності емалі і сприяє ремінералізації частково демінералізованої емалі.
Довгий час вважалося, що основний ефект фторидів проявляється допрорізування зубів. Але згодом з'ясувалося, що не менше значення має місцеве вплив питної води на оточення зуба. Наприклад, при переїзді дітей, у яких зуби вже прорізалися, з регіону з низьким вмістом фтору у питній воді в регіон з оптимальним вмістом фтору у воді у них спостерігається практично та ж сама редукція карієсу, що і у народжених там дітей.
Таким чином, приспоживанні питної води з оптимальним вмістом фтору резистентність зубів до карієсу зростає. Виходячи з цього, логічно припустити, що вода з підвищеним вмістом фтору повинна володіти єПротивокарієсну дією. І дійсно, таке припущення було висунуто. Але на практиці воно не виправдалося: противокариозного ефекту вода з високим вмістом фтору не надає. Більш того, високі концентрації фтору чреваті розвитком флюорозу.
Про флюорозе
Вивчення флюороза зубів почалося давно, понад століття тому. У 1890 році в спеціальній літературі з'явилосяопис зміни забарвлення зубів, притаманного цьому захворюванню.
Десять років опісля, в 1900 році, італійський лікар Стефан Чейя звернув увагу на високу поширеність специфічного захворювання зубів серед мешканців найближчих околиць Неаполя. У деяких випадках хвороба виявлялася у вигляді темно-жовтих або темно-коричневих плям на симетрично розташованих зубах. Іноді - ерозіями. Причому у багатьохуражені зуби починали кришитися з вільного краю, а в особливо важких випадках спостерігалося їх руйнування до ясен.
За припущенням Чейя, незвичайна хвороба була обумовлена або вулканічним димом, отруйним атмосферу, або якимсь отруйною речовиною, що містяться у воді.
З часом цим захворюваннямзацікавилися і інші дослідники. Отримані ними дані свідчили про ендемічному характер хвороби і вказували на необхідність проведення аналізу питної води на вміст фтору і подальшого зіставлення результатів аналізу з поширеністю захворювання.
У 1931 році американські вчені Черчиль і Сміт вперше провели подібні дослідження, які підтвердили, що причиноюфлюороза дійсно є високий вміст фтору у воді. Крім того, вивчаючи поширеність плямистого ураження зубів серед населення деяких штатів Америки, вони виявили, що збільшення поширеності флюороза супроводжується зменшенням поширеності карієсу. При цьому з підвищенням вмісту фтору у питній воді з 01-03 мг /л до 1 мг /л і вище ризик розвитку карієсу знижувався вдвічі. А оскільки при концентрації фтору 1 мг /л (1ppm) флюороз зубів ще не спостерігався, тосаме цей рівень фтору був визнаний оптимальним.
До сьогоднішнього дня число публікацій, що містять результати спостережень і досліджень ендемічних вогнищ флюороза більш ніж у вісімдесяти країнах, перевалило за дві тисячі. Дуже багато осередків флюорозу виявлено в США, Індії, Португалії, Болгарії і Китаї. На території колишнього Радянського Союзу найбільше таких вогнищ на території Україні, зокремав Дніпропетровській, Полтавській, Харківській та Вінницькій областях. (Для довідки: за ГОСТом вміст фтору в питній воді не повинен перевищувати 15 мг /л води.)
Але повернемося до флюорозу.
В ході вивчення ендемічного флюорозу з'ясувалося, що у жителів особливо неблагополучних районів ураження зубів нерідко супроводжується порушеннями з боку опорно-рухового апарату та інших систем організму.
Причомупоразка скелета починається з підвищення щільності кістки і появи екзостозів на хребцях, кістках таза, підставі черепа і ребрах.
У міру розвитку захворювання відбувається звапніння зв'язок і сухожиль. У таких хворих кістки на рентгенограмі мають неправильні контури. Крім цього, у них відзначається ураження м'язів і нервової системи, яке проявляється зниженням больової і температурноїчутливості, болями в суглобах і імпотенцією.
За спостереженнями фахівців, ураження скелета флюорозом зазвичай виникає при вмісті фтору у питній воді в межах 5-13 мг /л. Причому при вмісті фтору у воді близько 10 мг /л флюороз скелета зазвичай розвивається за 15-20 років, а при концентрації 5-6 мг /л - протягом 30 років. При наявності несприятливих факторів «критична» концентрація знижується до3 мг /л. Наприклад, в умовах жаркого клімату, де водоспоживання, як правило, зростає. Або при неповноцінному харчуванні, не забезпечує організм достатньою кількістю білків, вітамінів, мікро-і макроелементів.
При професійному флюорозе, пов'язаному з роботою на алюмінієво-магнієвих підприємствах або на заводах з виготовлення фторовмісних мінеральних добрив, спостерігаються виключносистемні прояви без ураження емалі зубів.
Що ж стосується самого флюорозу зубів, то, як зазначають фахівці, у людей, що живуть в ендемічних вогнищах з народження або оселилися там у віці 3-4 років,захворювання вражає постійні зуби, мінералізація яких відбувається в даний момент часу. Молочні зуби уражаються вкрай рідко. При незначному перевищенні допустимої концентрації фтору в питній воді уражаються тільки різці, при істотному - всі зуби. Уражені флюорозом зуби, маючи підвищену твердість, відрізняються високою крихкістю і частіше піддаються руйнувань.
Поширеністьзахворювання в ендемічних вогнищах, судячи з результатів численних досліджень, наростає в міру збільшення вмісту фтору у воді. Причому навіть при низькому, близькому до оптимального, зміст фтору флюороз вражає 10-12% жителів проблемного географічного регіону (табл.1).
Таблиця 1. Поширеністьфлюорозу зубів у залежності від концентрації фтору в питній воді
Вміст фтору у воді, мг /л
Уражені флюорозом,%
08-10
10-12
10-15
20-30
15-25
30-40
Понад 25
Більше 50
Єдиної думки з приводу механізму виникнення флюорозу зубів поки немає. Одні вважають, що фтор, будучи активним елементом, зв'язує солі кальцію і виводить їх з організму, в результаті чого порушується нормальна мінералізація зубів. Інші пов'язують розвиток флюорозу зі здатністю фтору пригнічуватидія лужної фосфатази, що в кінцевому підсумку призводить до порушення мінералізації зубів. Але найбільш обгрунтованим більшість дослідників вважають уявлення про гематогенному токсичну дію фтору в період розвитку зубів на клітини емалі - енамелобласти, наслідком якого є зменшення товщини пласта емалевого епітелію і неправильне формування емалі. При високих концентраціях фтору зміни зачіпають структуру дентину, що призводить до підвищеної крихкості і стираемостизубів.
Перша класифікація флюороза була запропонована Р. Д. Габовичем в 1949 році на всесоюзному з'їзді гігієністів. Відповідно до цієї класифікації виділяється чотири ступені ураження зубів.
Перша ступінь
характеризується незначними змінами зубноїемалі у вигляді поодиноких, дрібних або меловідних, або фарфороподобних цяток або смужок, що займають не більше третини поверхні зубів. Найчастіше різців, моляров або премолярів.
Друга ступінь
флюороза зовні проявляється поширенням цих цяток або смуг по поверхні приблизно половини коронки зуба. На цій стадії спостерігається підвищенастійкість зубів до карієсу. Одночасно через порушення процесів мінералізації в емалі знижується вміст кальцію, а сама емаль набуває характерну забарвлення.
При третього ступеня
флюороза великі пігментовані плями займають більше половини поверхні зуба. Зазнає змін дентин уражених зубів: зуби стають більш крихкими і,до того ж, для них характерна підвищена стираемость.
При четвертого ступеня
захворювання до змін, властивим поразки третього ступеня, додаються порушення цілісності емалевого покриву та освіта безбарвних або забарвлених у коричневий колір точкових ерозій. В особливо важких випадках точкові ерозії зливаються, що призводить до порушення контурів зуба.
Пізніше В. К. Патрикеєв запропонував іншу класифікацію, що включає п'ять форм флюорозу - штрихову, плямисту, меловидно-краплистий, ерозивно і деструктивну.
Штрихове форма флюорозу, По Патрікеева, найчастіше вражає щечную поверхню різців верхньої щелепи. Нижні різці вона теж вражає, алерідше. Для цієї форми флюорозу характерна поява невеликих меловідних смужок - штрихів в підповерхневих шарах емалі. Іноді - добре виражених. Частіше - слабо виражених і виявляються тільки при висушуванні поверхні зуба. При цьому Меловідниє штрихи можуть зливатися, утворюючи плями з добре помітних смужок.
Плямиста форма флюорозу
характеризується наявністю добре виражених меловідних плям без смуг, розташованих по всій поверхні зубів. Емаль в області таких плям гладка, блискуча. Меловидно-змінений ділянку емалі поступово переходить в нормальну емаль. Іноді маленькі Меловідниє плями зливаються, утворюючи більш великі плями.Іноді меловидно пляма трансформується в світло-коричневе. При цьому плямисте поразка емалі спостерігається на багатьох зубах, але особливо виражено на верхніх і нижніх різцях.
Для меловидно-крапчастий форми флюорозу характерна наявність чітко окреслених пігментованих плям, розкиданих по поверхні зубів, що маєматовий відтінок. В деяких випадках емаль жовтуватого кольору з наявністю множинних плям і крапок. Іноді замість точок є цяточки зі світло-жовтим або темним дном, діаметром 10-15 мм і глибиною 01-02 мм. Крім того, при цій формі зазначається швидке стирання емалі з оголенням пігментованого дентину темно-коричневого кольору.
Ерозивно форма флюорозу
характеризується вираженою пігментацією емалі і появою ерозій
різної форми, тобто досить великих, різноманітних за конфігурацією ділянок, де повністювідсутня емаль. При цій формі виражено стирання емалі та дентину.
Деструктивна форма флюорозу
спостерігається в регіонах, де вміст фтору в питній воді перевищує 10 мг /л. Характеризується деструктивна форма порушенням форми зубних коронок за рахунок ерозивного руйнування і стирання тканин та підвищеною крихкістю тканин зубів, що часто веде до їхотлому. Однак через відкладення замісного дентину розтину порожнини не відбувається.
Будь-яка з п'яти вищеописаних форм, як показав свого часу Г. Д. Овруцький, зберігається на все життя. Одна форма захворювання не переходить в іншу навіть при заміні вододжерела, незалежно від вмісту в ньому фтору. При цьому тяжкість ураження зубів флюорозом в ендемічному вогнищі в певній мірі залежить відступеня чутливості організму до фтористої інтоксикації. Але головним чином вона (тобто тяжкість ураження) залежить від кількості фтору у питній воді: підвищення рівня фтору у питній воді до 2 мг /л призводить до флюорозу зубів I-II ступеня, понад 2 мг /л - до флюорозу III- IV ступеня.
До речі кажучи, нещодавно російські вчені прийшли до висновку про можливість прогнозування ризику виникнення карієсу у вогнищі флюороза станомкісткової тканини. Підставою послужили результати обстеження з використанням рентгенівського кісткового денситометра більше ста дітей, які проживають у місцевості з високим (45-46 мг /л) вмістом фтору у водопровідній воді. Всі обстежені були виділені в дві терапевтичні групи.
В першу групу були включені діти, у яких флюороз поєднувався з карієсом, у другу - діти, які страждають тільки флюорозом.
За даними денситометричного обстеження майже у половини - точніше, у 48% - дітей першої групи стан кісткової тканини відповідало нормі. У 43% випадків була діагностована остеопенія I-III ступеня тяжкості, а в 9% - гіпермінералізації кісткової тканини.
У дітей другої групи, за результатами денситометричногообстеження, домінувала норма (63% випадків) і гіпермінералізації кісткової тканини (31% випадків).
Виходячи з отриманих даних, дослідники порахували можливим маркером підвищеного ризику розвитку карієсу у дітей, що проживають в осередках флюорозу, вважати знижену мінералізацію кісткової тканини, тобто остеопению I-III ступеня тяжкості.
Про профілактику і лікування флюорозу
Профілактика флюорозу проводиться як громадськими, так і індивідуальними методами.
При вмісті фтору, що перевищує 15 мг /л, та наявності серед жителів регіону хворих, що страждають як мінімумII ступенем флюорозу, в умовах централізованого водопостачання проводиться дефторування води по одній із загальновідомих методик. (Найбільш ефективною вважається хімічне очищення шляхом фільтрації води через кісткові фільтри або обробка її сірчанокислим глиноземом.)
При децентралізованому водопостачанні, в умовах сільської місцевості профілактика флюороза проводиться індивідуальними методами.
В ході роз'яснювальних бесід про користь профілактики з вагітними жінками, батьками, працівниками дошкільних і шкільних установ лікар-стоматолог повинен обов'язково звернути їхню увагу на те, що обмежувати надходження фтору в організм дитини необхідно буквально з моменту народження. Зробити це можна кількома шляхами:
максимально скоротити споживання води з високим вмістом фтору;
по можливості питну воду замінити мінеральною водою або водою з джерел з низьким вмістом фтору;
самостійно дефторіровать воду кип'ятінням або заморожуванням;
під час шкільних канікул вивозити дітей з ендемічного вогнища;
в раціон дітей включати як можна менше продуктів, що містять великі кількості фтору - морську рибу, жирне м'ясо, топлене масло, міцний чай, особливо індійський або цейлонський;
не користуватися фторвмісними пастами.
Крім того, з метою профілактики дітям необхідно призначати кальцію глюконат, кальцію гліцерофосфат, кальцію лактат, фітин та полівітаміни (у віковій дозуванні).
Лікування флюорозу залежить від стадії патологічного процесу. При штриховий, плямистоїі меловидно-крапчастий формах хороший ефект дає місцеве лікування, суть якого полягає в відбілюванні з подальшою реминерализирующей терапією або фізіотерапією.
Лікування можна проводити декількома способами.
Спосіб № 1.
Суміш з п'яти частин перекису водню і однієї частини ефіру наносять на поверхню ураженого зуба на 5-10 хвилин. Курс лікування 2-5 процедур.
Спосіб № 2.
Поверхня зуба обробляють тампоном, змоченим в 10% розчині соляної кислоти, з подальшою аплікацією 10% розчину глюконату кальцію на 15-20 хвилин.
Спосіб № 3.
На ділянку ураження на 5-7 хвилин накладають тампон, зволожений 36% розчином соляної кислоти і 33% розчином перекису водню в співвідношенні 1:2. Після чого на зуб на 10-15 хвилин накладають ватний тампон, зволожений 33% розчином перекису водню. Порожнина рота добре промивають і протягом 20 хвилин проводять електрофорез 5% розчином хлориду кальцію.
Спосіб № 4.
Уражена ділянка протягом 5 хвилин обробляють ватним тампоном, зволоженим 18% розчином соляної кислоти. Порожнина рота обробляють содовим розчином. На вестибулярну поверхню уражених зубів на 5-10 хвилин накладають ватний тампон, зволожений 33% розчином перекису водню. Потім порожнину рота промивають содовим розчином і на 20 хвилин на зуб накладають аплікацію кальційсодержащей кошти. Після полірування зубів проводять електрофорез 5% розчину глюконату кальцію і ультрафіолетове опромінення. Фізіотерапію можна замінити реминерализирующей терапією: два рази на день проводити аплікації 10% розчином глюконату кальцію.
Спосіб № 5.
Індивідуальна силіконова ложка з нанесеним на неї гелем, діючою речовиною якого є 10% перекис карбаміду, на 30 хвилин поміщається на зуби. Курс лікування 3-4 процедури.
Зазвичай при штриховий, плямистої і меловидно-крапчастий формах флюорозу після курсу лікування стійкий ефект спостерігається протягом 6-8 місяців. По закінченні цього часу фахівці рекомендують повторити курсову терапію.
При ерозивно і деструктивної формах захворювання відбілювання дає менший ефект. Тому в подібних випадках для відновлення кольору і форми коронок зубів застосовують композитні пломбувальні матеріали або проводять ортопедичне лікування.
Література
Романовська Л. Д. та ін
Інструментальні денситометричної методи в прогнозуванні ризику виникнення карієсу в осередку розвитку флюорозу // www.koi.mks.ru
Вольф А. Г. Ендемічний флюороз зубів //www.dentist.by.ru
Чубаров К. М. Флюороз //www.set.nw.ru
Фармакологія в стоматології //www.stomatolog.md
Фториди в клінічній стоматології //www.wood.ru
Хухрянскій В. Г. та ін Хімія біогенних елементів. - Київ: Вища школа, 1990.
Джерело:
«Сучасна стоматологія»
Фтор необхідний людському організму. Але в строго певних кількостях - тривале надходження високих доз цього мікроелемента в період мінералізації зубів загрожує розвитком настільки неприємного захворювання, як флюороз.
Профтор
В організмі людини масова частка фтору - мікроелемента з галогенової групи - складає 1х10-5%. За деякими оцінками, добова потреба в цьомумікроелементі коливається від одного до двох міліграмів.
Основним джерелом надходження фтору вважається питна вода: у вигляді фторидів з водою людина щодня отримує 22-25 мг фтору. З продуктами харчування - значно менше, в середньому від 05 до 11 мг, що, швидше за все, пов'язано з поганою засвоюваністю «харчового» фтору. Продуктів, надзвичайно багатих фтором, досить багато: це жовтки курячих яєць,чай, кава, пшениця, капуста, буряк, баранина, печінка, яловичий і свинячий жири, кістковий мозок і, нарешті, морська риба - осетрина, сардини, навага, оселедець, кілька.
Фтор присутня у всіх органах і тканинах. Але найбільше його міститься в зубах і кістках, де він перебуває у виглядіважкорозчинних подвійних солей типу фторапатіта Ca
5
F (PO
4 ). Характерно, що найбільш інтенсивне накопичення фтору в тканинах зуба відбувається під час формування коронки і в перші роки після прорізування зуба, коли здійснюється його мінералізація. У органічної матриці емалі та дентину фтор не виявлений. Найбільше фтору міститься в поверхневих шарах емалі з
УБА. Причому в області ріжучого краю і жувальної поверхні зубів концентрація фтору набагато вище, ніж в області шийки. Цей феномен фахівці пояснюють тим, що ріжучий край і жувальні поверхні зубів коронки формуються першими, довше розвиваються і мінералізують, а в результаті - абсорбують більшу кількість фторидів. З віком натлі зниження загального вмісту фтору в постійних зубах, яке, очевидно, пов'язано з поступовою втратою емалі в результаті стирання, відбувається «перерозподіл» фтору: його зміст стає вище в емалі пришеечной області в порівнянні з областю ріжучого краю.
Своєрідним резервуаром фтору є зубний наліт, де його вміст коливається від 4 до 50-60 ppm.
У зубний наліт фтор надходить не з емалі, а із зовнішніх джерел (наприклад, фторовмісних ліків або зубних паст) і слини. (У слині концентрація фтору становить приблизно 0019 ppm або 1/50 від оптимального рівня фтору в питній воді.)
Як показали дослідження, сполуки фтору, що знаходяться в слині і нальоті, гальмують транспортглюкози в клітини патогенних бактерій і порушують освіта позаклітинних полісахаридів, що формують матрицю зубного нальоту. Крім цього, фториди здатні знижувати кількість ферментів, які беруть участь в утворенні органічних кислот.
Судячи з результатів досліджень, саме фтор, що знаходиться на кордоні взаємодії емалі і ротової рідини, може безпосередньо інгібувати розвиток карієсу. Тоді якфторид, включений в кристалічну решітку, розглядається лише як потенційний фактор, що запобігає карієс.
Фтор, володіючи високою хімічною активністю, є учасником багатьох біохімічних процесів. Не дивно, що його надлишок позначається на організмі. Причому не кращим чином. Приміром, «надлишки» фтору опосередковано, за рахунок взаємодії з іонами марганцю, кальцію, заліза, магнію і т. п., здатні впливати на ферменти:
гальмувати гліколіз і блокувати обмін ліпідів на етапі окисленняжирних кислот;
зменшувати активність аденозінтріфосфатази, що розщеплює АТФ;
придушувати дезоксирибонуклеазу, яка розщеплює ДНК на тетрануклеотіди і, ймовірно, грає певну роль в розвитку злоякісних новоутворень.
За деякими даними, фтор може впливати на холіноестеразу - фермент, гідролізу нейромедіатор ацетилхолін на холін і оцтову кислоту, що призводить до підвищення рівня ацетилхоліну в синаптичної щілини холінергічних нейронів і, як наслідок, підвищення чутливості до ацетилхоліну скелетних м'язів, гладкої мускулатури кишечника і залоз внутрішньої секреції. І що важливо: за наявними відомостями, надлишок фтору порушує процеси кальцифікації.
Як відомо, процес кальцифікації складається з двох етапів. На першому етапі відбувається гідроліз фосфорнокислого ефіру лужної фосфатазою з утворенням фосфорної кислоти. На другому - фосфорна кислота взаємодіє з кальцієм з утворенням трикальційфосфату, який випадає в осад і відкладається. Фтор, вступаючи у взаємодію з кальцієм, гальмує утворення трикальційфосфату, що викликає компенсаторнезбільшення активності лужної фосфатази та освіта екзостозів.
У той же час надходження в організм оптимальних доз фтору позитивно позначається на стоматологічному статусі. Оптимальні дози фтору, що надходять в організм ще до прорізування зубів, сприяють тому, що фісури стають широкими і менш глибокими, розмір кристалів гідроксиапатиту збільшується, а його (тобто гідроксіаптіта)гідроксильні групи заміщуються іонами фтору з утворенням кристалів фторапатіта. Крім того, знижується вміст карбонатів, і емаль стає менш розчинною. Надходження оптимальних доз фтору після прорізування зубів призводить до зниження розчинності емалі і сприяє ремінералізації частково демінералізованої емалі.
Довгий час вважалося, що основний ефект фторидів проявляється допрорізування зубів. Але згодом з'ясувалося, що не менше значення має місцеве вплив питної води на оточення зуба. Наприклад, при переїзді дітей, у яких зуби вже прорізалися, з регіону з низьким вмістом фтору у питній воді в регіон з оптимальним вмістом фтору у воді у них спостерігається практично та ж сама редукція карієсу, що і у народжених там дітей.
Таким чином, приспоживанні питної води з оптимальним вмістом фтору резистентність зубів до карієсу зростає. Виходячи з цього, логічно припустити, що вода з підвищеним вмістом фтору повинна володіти єПротивокарієсну дією. І дійсно, таке припущення було висунуто. Але на практиці воно не виправдалося: противокариозного ефекту вода з високим вмістом фтору не надає. Більш того, високі концентрації фтору чреваті розвитком флюорозу.
Про флюорозе
Вивчення флюороза зубів почалося давно, понад століття тому. У 1890 році в спеціальній літературі з'явилосяопис зміни забарвлення зубів, притаманного цьому захворюванню.
Десять років опісля, в 1900 році, італійський лікар Стефан Чейя звернув увагу на високу поширеність специфічного захворювання зубів серед мешканців найближчих околиць Неаполя. У деяких випадках хвороба виявлялася у вигляді темно-жовтих або темно-коричневих плям на симетрично розташованих зубах. Іноді - ерозіями. Причому у багатьохуражені зуби починали кришитися з вільного краю, а в особливо важких випадках спостерігалося їх руйнування до ясен.
За припущенням Чейя, незвичайна хвороба була обумовлена або вулканічним димом, отруйним атмосферу, або якимсь отруйною речовиною, що містяться у воді.
З часом цим захворюваннямзацікавилися і інші дослідники. Отримані ними дані свідчили про ендемічному характер хвороби і вказували на необхідність проведення аналізу питної води на вміст фтору і подальшого зіставлення результатів аналізу з поширеністю захворювання.
У 1931 році американські вчені Черчиль і Сміт вперше провели подібні дослідження, які підтвердили, що причиноюфлюороза дійсно є високий вміст фтору у воді. Крім того, вивчаючи поширеність плямистого ураження зубів серед населення деяких штатів Америки, вони виявили, що збільшення поширеності флюороза супроводжується зменшенням поширеності карієсу. При цьому з підвищенням вмісту фтору у питній воді з 01-03 мг /л до 1 мг /л і вище ризик розвитку карієсу знижувався вдвічі. А оскільки при концентрації фтору 1 мг /л (1ppm) флюороз зубів ще не спостерігався, тосаме цей рівень фтору був визнаний оптимальним.
До сьогоднішнього дня число публікацій, що містять результати спостережень і досліджень ендемічних вогнищ флюороза більш ніж у вісімдесяти країнах, перевалило за дві тисячі. Дуже багато осередків флюорозу виявлено в США, Індії, Португалії, Болгарії і Китаї. На території колишнього Радянського Союзу найбільше таких вогнищ на території Україні, зокремав Дніпропетровській, Полтавській, Харківській та Вінницькій областях. (Для довідки: за ГОСТом вміст фтору в питній воді не повинен перевищувати 15 мг /л води.)
Але повернемося до флюорозу.
В ході вивчення ендемічного флюорозу з'ясувалося, що у жителів особливо неблагополучних районів ураження зубів нерідко супроводжується порушеннями з боку опорно-рухового апарату та інших систем організму.
Причомупоразка скелета починається з підвищення щільності кістки і появи екзостозів на хребцях, кістках таза, підставі черепа і ребрах.
У міру розвитку захворювання відбувається звапніння зв'язок і сухожиль. У таких хворих кістки на рентгенограмі мають неправильні контури. Крім цього, у них відзначається ураження м'язів і нервової системи, яке проявляється зниженням больової і температурноїчутливості, болями в суглобах і імпотенцією.
За спостереженнями фахівців, ураження скелета флюорозом зазвичай виникає при вмісті фтору у питній воді в межах 5-13 мг /л. Причому при вмісті фтору у воді близько 10 мг /л флюороз скелета зазвичай розвивається за 15-20 років, а при концентрації 5-6 мг /л - протягом 30 років. При наявності несприятливих факторів «критична» концентрація знижується до3 мг /л. Наприклад, в умовах жаркого клімату, де водоспоживання, як правило, зростає. Або при неповноцінному харчуванні, не забезпечує організм достатньою кількістю білків, вітамінів, мікро-і макроелементів.
При професійному флюорозе, пов'язаному з роботою на алюмінієво-магнієвих підприємствах або на заводах з виготовлення фторовмісних мінеральних добрив, спостерігаються виключносистемні прояви без ураження емалі зубів.
Що ж стосується самого флюорозу зубів, то, як зазначають фахівці, у людей, що живуть в ендемічних вогнищах з народження або оселилися там у віці 3-4 років,захворювання вражає постійні зуби, мінералізація яких відбувається в даний момент часу. Молочні зуби уражаються вкрай рідко. При незначному перевищенні допустимої концентрації фтору в питній воді уражаються тільки різці, при істотному - всі зуби. Уражені флюорозом зуби, маючи підвищену твердість, відрізняються високою крихкістю і частіше піддаються руйнувань.
Поширеністьзахворювання в ендемічних вогнищах, судячи з результатів численних досліджень, наростає в міру збільшення вмісту фтору у воді. Причому навіть при низькому, близькому до оптимального, зміст фтору флюороз вражає 10-12% жителів проблемного географічного регіону (табл.1).
Таблиця 1. Поширеністьфлюорозу зубів у залежності від концентрації фтору в питній воді
Вміст фтору у воді, мг /л
Уражені флюорозом,%
08-10
10-12
10-15
20-30
15-25
30-40
Понад 25
Більше 50
Єдиної думки з приводу механізму виникнення флюорозу зубів поки немає. Одні вважають, що фтор, будучи активним елементом, зв'язує солі кальцію і виводить їх з організму, в результаті чого порушується нормальна мінералізація зубів. Інші пов'язують розвиток флюорозу зі здатністю фтору пригнічуватидія лужної фосфатази, що в кінцевому підсумку призводить до порушення мінералізації зубів. Але найбільш обгрунтованим більшість дослідників вважають уявлення про гематогенному токсичну дію фтору в період розвитку зубів на клітини емалі - енамелобласти, наслідком якого є зменшення товщини пласта емалевого епітелію і неправильне формування емалі. При високих концентраціях фтору зміни зачіпають структуру дентину, що призводить до підвищеної крихкості і стираемостизубів.
Перша класифікація флюороза була запропонована Р. Д. Габовичем в 1949 році на всесоюзному з'їзді гігієністів. Відповідно до цієї класифікації виділяється чотири ступені ураження зубів.
Перша ступінь
характеризується незначними змінами зубноїемалі у вигляді поодиноких, дрібних або меловідних, або фарфороподобних цяток або смужок, що займають не більше третини поверхні зубів. Найчастіше різців, моляров або премолярів.
Друга ступінь
флюороза зовні проявляється поширенням цих цяток або смуг по поверхні приблизно половини коронки зуба. На цій стадії спостерігається підвищенастійкість зубів до карієсу. Одночасно через порушення процесів мінералізації в емалі знижується вміст кальцію, а сама емаль набуває характерну забарвлення.
При третього ступеня
флюороза великі пігментовані плями займають більше половини поверхні зуба. Зазнає змін дентин уражених зубів: зуби стають більш крихкими і,до того ж, для них характерна підвищена стираемость.
При четвертого ступеня
захворювання до змін, властивим поразки третього ступеня, додаються порушення цілісності емалевого покриву та освіта безбарвних або забарвлених у коричневий колір точкових ерозій. В особливо важких випадках точкові ерозії зливаються, що призводить до порушення контурів зуба.
Пізніше В. К. Патрикеєв запропонував іншу класифікацію, що включає п'ять форм флюорозу - штрихову, плямисту, меловидно-краплистий, ерозивно і деструктивну.
Штрихове форма флюорозу, По Патрікеева, найчастіше вражає щечную поверхню різців верхньої щелепи. Нижні різці вона теж вражає, алерідше. Для цієї форми флюорозу характерна поява невеликих меловідних смужок - штрихів в підповерхневих шарах емалі. Іноді - добре виражених. Частіше - слабо виражених і виявляються тільки при висушуванні поверхні зуба. При цьому Меловідниє штрихи можуть зливатися, утворюючи плями з добре помітних смужок.
Плямиста форма флюорозу
характеризується наявністю добре виражених меловідних плям без смуг, розташованих по всій поверхні зубів. Емаль в області таких плям гладка, блискуча. Меловидно-змінений ділянку емалі поступово переходить в нормальну емаль. Іноді маленькі Меловідниє плями зливаються, утворюючи більш великі плями.Іноді меловидно пляма трансформується в світло-коричневе. При цьому плямисте поразка емалі спостерігається на багатьох зубах, але особливо виражено на верхніх і нижніх різцях.
Для меловидно-крапчастий форми флюорозу характерна наявність чітко окреслених пігментованих плям, розкиданих по поверхні зубів, що маєматовий відтінок. В деяких випадках емаль жовтуватого кольору з наявністю множинних плям і крапок. Іноді замість точок є цяточки зі світло-жовтим або темним дном, діаметром 10-15 мм і глибиною 01-02 мм. Крім того, при цій формі зазначається швидке стирання емалі з оголенням пігментованого дентину темно-коричневого кольору.
Ерозивно форма флюорозу
характеризується вираженою пігментацією емалі і появою ерозій
різної форми, тобто досить великих, різноманітних за конфігурацією ділянок, де повністювідсутня емаль. При цій формі виражено стирання емалі та дентину.
Деструктивна форма флюорозу
спостерігається в регіонах, де вміст фтору в питній воді перевищує 10 мг /л. Характеризується деструктивна форма порушенням форми зубних коронок за рахунок ерозивного руйнування і стирання тканин та підвищеною крихкістю тканин зубів, що часто веде до їхотлому. Однак через відкладення замісного дентину розтину порожнини не відбувається.
Будь-яка з п'яти вищеописаних форм, як показав свого часу Г. Д. Овруцький, зберігається на все життя. Одна форма захворювання не переходить в іншу навіть при заміні вододжерела, незалежно від вмісту в ньому фтору. При цьому тяжкість ураження зубів флюорозом в ендемічному вогнищі в певній мірі залежить відступеня чутливості організму до фтористої інтоксикації. Але головним чином вона (тобто тяжкість ураження) залежить від кількості фтору у питній воді: підвищення рівня фтору у питній воді до 2 мг /л призводить до флюорозу зубів I-II ступеня, понад 2 мг /л - до флюорозу III- IV ступеня.
До речі кажучи, нещодавно російські вчені прийшли до висновку про можливість прогнозування ризику виникнення карієсу у вогнищі флюороза станомкісткової тканини. Підставою послужили результати обстеження з використанням рентгенівського кісткового денситометра більше ста дітей, які проживають у місцевості з високим (45-46 мг /л) вмістом фтору у водопровідній воді. Всі обстежені були виділені в дві терапевтичні групи.
В першу групу були включені діти, у яких флюороз поєднувався з карієсом, у другу - діти, які страждають тільки флюорозом.
За даними денситометричного обстеження майже у половини - точніше, у 48% - дітей першої групи стан кісткової тканини відповідало нормі. У 43% випадків була діагностована остеопенія I-III ступеня тяжкості, а в 9% - гіпермінералізації кісткової тканини.
У дітей другої групи, за результатами денситометричногообстеження, домінувала норма (63% випадків) і гіпермінералізації кісткової тканини (31% випадків).
Виходячи з отриманих даних, дослідники порахували можливим маркером підвищеного ризику розвитку карієсу у дітей, що проживають в осередках флюорозу, вважати знижену мінералізацію кісткової тканини, тобто остеопению I-III ступеня тяжкості.
Про профілактику і лікування флюорозу
Профілактика флюорозу проводиться як громадськими, так і індивідуальними методами.
При вмісті фтору, що перевищує 15 мг /л, та наявності серед жителів регіону хворих, що страждають як мінімумII ступенем флюорозу, в умовах централізованого водопостачання проводиться дефторування води по одній із загальновідомих методик. (Найбільш ефективною вважається хімічне очищення шляхом фільтрації води через кісткові фільтри або обробка її сірчанокислим глиноземом.)
При децентралізованому водопостачанні, в умовах сільської місцевості профілактика флюороза проводиться індивідуальними методами.
В ході роз'яснювальних бесід про користь профілактики з вагітними жінками, батьками, працівниками дошкільних і шкільних установ лікар-стоматолог повинен обов'язково звернути їхню увагу на те, що обмежувати надходження фтору в організм дитини необхідно буквально з моменту народження. Зробити це можна кількома шляхами:
максимально скоротити споживання води з високим вмістом фтору;
по можливості питну воду замінити мінеральною водою або водою з джерел з низьким вмістом фтору;
самостійно дефторіровать воду кип'ятінням або заморожуванням;
під час шкільних канікул вивозити дітей з ендемічного вогнища;
в раціон дітей включати як можна менше продуктів, що містять великі кількості фтору - морську рибу, жирне м'ясо, топлене масло, міцний чай, особливо індійський або цейлонський;
не користуватися фторвмісними пастами.
Крім того, з метою профілактики дітям необхідно призначати кальцію глюконат, кальцію гліцерофосфат, кальцію лактат, фітин та полівітаміни (у віковій дозуванні).
Лікування флюорозу залежить від стадії патологічного процесу. При штриховий, плямистоїі меловидно-крапчастий формах хороший ефект дає місцеве лікування, суть якого полягає в відбілюванні з подальшою реминерализирующей терапією або фізіотерапією.
Лікування можна проводити декількома способами.
Спосіб № 1.
Суміш з п'яти частин перекису водню і однієї частини ефіру наносять на поверхню ураженого зуба на 5-10 хвилин. Курс лікування 2-5 процедур.
Спосіб № 2.
Поверхня зуба обробляють тампоном, змоченим в 10% розчині соляної кислоти, з подальшою аплікацією 10% розчину глюконату кальцію на 15-20 хвилин.
Спосіб № 3.
На ділянку ураження на 5-7 хвилин накладають тампон, зволожений 36% розчином соляної кислоти і 33% розчином перекису водню в співвідношенні 1:2. Після чого на зуб на 10-15 хвилин накладають ватний тампон, зволожений 33% розчином перекису водню. Порожнина рота добре промивають і протягом 20 хвилин проводять електрофорез 5% розчином хлориду кальцію.
Спосіб № 4.
Уражена ділянка протягом 5 хвилин обробляють ватним тампоном, зволоженим 18% розчином соляної кислоти. Порожнина рота обробляють содовим розчином. На вестибулярну поверхню уражених зубів на 5-10 хвилин накладають ватний тампон, зволожений 33% розчином перекису водню. Потім порожнину рота промивають содовим розчином і на 20 хвилин на зуб накладають аплікацію кальційсодержащей кошти. Після полірування зубів проводять електрофорез 5% розчину глюконату кальцію і ультрафіолетове опромінення. Фізіотерапію можна замінити реминерализирующей терапією: два рази на день проводити аплікації 10% розчином глюконату кальцію.
Спосіб № 5.
Індивідуальна силіконова ложка з нанесеним на неї гелем, діючою речовиною якого є 10% перекис карбаміду, на 30 хвилин поміщається на зуби. Курс лікування 3-4 процедури.
Зазвичай при штриховий, плямистої і меловидно-крапчастий формах флюорозу після курсу лікування стійкий ефект спостерігається протягом 6-8 місяців. По закінченні цього часу фахівці рекомендують повторити курсову терапію.
При ерозивно і деструктивної формах захворювання відбілювання дає менший ефект. Тому в подібних випадках для відновлення кольору і форми коронок зубів застосовують композитні пломбувальні матеріали або проводять ортопедичне лікування.
Література
Романовська Л. Д. та ін
Інструментальні денситометричної методи в прогнозуванні ризику виникнення карієсу в осередку розвитку флюорозу // www.koi.mks.ru
Вольф А. Г. Ендемічний флюороз зубів //www.dentist.by.ru
Чубаров К. М. Флюороз //www.set.nw.ru
Фармакологія в стоматології //www.stomatolog.md
Фториди в клінічній стоматології //www.wood.ru
Хухрянскій В. Г. та ін Хімія біогенних елементів. - Київ: Вища школа, 1990.
Джерело:
«Сучасна стоматологія»
...