Вказівка в анамнезі на народження дитини з хромосомною патологією, А також носійство одним з подружжя збалансованої хромосомної перебудови є класичними факторами ризику, що дозволяють включити пацієнтку при черговій вагітності в групукандидатів на пренатальне каріотипування.
Кілька десятиліть тому дослідниками було відзначено, що після появи на світ дитини з трисомией повторний ризик народження дитини з ХА в цій сім'ї вище популяційного і становить 1-2% навіть при нормальному каріотипі у батьків. Наприклад, за даними J. Stene і співавт, які провели пренатальне каріотипування в 2353 випадках у зв'язку з обтяженим анамнезом, ХА були виявлені у 149% плодів, прицьому синдром Дауна - у 08% або 1/125 що істотно вище, ніж популяційна частота трисомії 21 (в середньому 1/800).
Зв'язок обтяженого анамнезу і збільшення частоти народжень дітей з ХА імовірно пояснюється наявністю в сім'ї генів, що привертають до нерозходження хромосом в мейозі. Подальше обстеження подружжя у певному відсотку випадків дозволяє виявити носійство одним з них збалансованих хромосомних змін, Наприклад,за даними М, В. Прозорова і співавт, при обтяженому анамнезі у 1% батьків були виявлені збалансовані ХА, при цьому 74% ХА були діагностовані у жінок і 26% - у чоловіків. За даними лабораторії пренатальної діагностики МГНЦ РАМН, цей показник дорівнював 15%, а в дослідженнях Н.М. Победінс-кого і співавт - 43%.
Таким чином, обтяжений анамнез і сімейне носійство ХА - фактори, які можуть бути пов'язані між собою. Ризик народження дитини згрубої ХА в сім'ях, де є носії збалансованих змін хромосом, істотно вище, ніж в популяції і варіює в дуже широких межах: від 1 до 25%. Ступінь ризику народження хворої дитини при наступних вагітностях залежить від багатьох факторів: характеру хромосомної перебудови у подружжя, виду хромосом, залучених до процесу, локалізації точок розривів, статі носія і деяких інших. Наприклад, при реципрокних транс локаціях у батьків ризик розвитку патології у плодастановить 15-18%, при робертсонівських - всього 1-3%. При транслокації типу 21/22 ризик зростає до 22%.
Більшість дослідників відзначають збільшення кількості ХА у плода при материнському носійстві хромосомної перебудови. Наприклад, за даними вітчизняних авторів, з 64 випадків зміненого каріотипу плода, отриманого в результаті пренатального каріотипування у зв'язку з носительством одним з подружжя ХА, в 49 (766%) хромосомну перебудовумала мати, в 15 (234%)-батько. За даними інших дослідників, істотних відмінностей цих показників відзначено не було (мати - 116 - 141%, батько-117-139%).
При наявності збалансованої перебудови хромосом уродітелейплод може мати нормальний каріотип, збалансовані зміни, а також грубу патологію, яка впливає на прогноз для життя і здоров'я. Дослідження В, А, Бахарєва і співавт показали, що відповідні Каріотип були виявлені у 571%,31% і 119% плодів.
Таким чином, інформація про ризик повторення ХА і про особливості сімейного каріотипу є вкрай специфічною і може бути отримана тільки в ході розгорнутого медико-генетичного консультування. Отже, народження дитини з ХА або переривання вагітності у зв'язку з наявністю ХА у плода є прямими показаннями для консультації генетика. Крім таких пацієнтів в даний час на прийомі угенетиків все частіше і частіше виявляються пацієнтки зі звичним невиношуванням або тривалим безпліддям. Ця, на перший погляд, суто акушерська патологія може бути клінічним проявом генетичного неблагополуччя в сім'ї.
Анамнез, обтяжений по патології хромосом, І сімейна збалансована хромосомна перебудова - це ті фактори ризику, які, як ніякі інші, об'єднують зусилля всіх лікарів, які займаються пренатальною діагностикою. З одногобоку, тільки генетик може розрахувати ризик народження хворої дитини при наступній вагітності і визначити, чи підлягає пренатальної діагностики очікувана патологія. Генетик може вирішити, який пренатальний матеріал (амніотична рідина, плацента, кров плода) у цьому випадку буде найбільш інформативним для постановки діагнозу в допологовому періоді. Наприклад, деякі види хромосомних перебудов у батьків, що збільшують ризик грубої хромосомної патології у плода, не підлягають пренатальної діагностики на матеріалі хоріона або плаценти.
З іншого боку, тільки акушер-гінеколог, Що спостерігає пацієнтку протягом довгого часу і добре знайомий з сім'єю, може вчасно порадити медико-генетичне консультування, щоб уникнути трагедії народження хворої дитини. Слід пам'ятати, що генетичне обстеження поза вагітності може підвищити точність прогнозу потомства і ефективність пренатальної діагностики.
Таким чином, генетик і акушер-гінеколог визначають стратегічні завдання, пов'язані з планованою або настала вагітністю в сім'ях, не благополучних з точки зору генетики. Рішення тактичних задач багато в чому залежить від лікаря, що проводить ультразвукове дослідження, оскільки тільки за допомогою ехографії можна оцінити можливість проведення ІДМ і ризик втрати плоду після цього виду обстеження.
Наш досвід роботи в пренатальної діагностики свідчить про те, що інформація, отримана від генетиків, в переважній більшості випадків сприймається батьками як абсолютне показання до ІДМ. Пацієнтки з народженням в анамнезі дитини з ХА або з наявністю сімейної збалансованої хромосомної перебудови психологічно налаштовані на обстеження, тому контакт з лікарем, який проводить інвазивне втручання, як правило, встановлюється швидко і без праці. Незважаючи на очевидність показань до проведення ІДМ в цих випадках неодмінною частиною бесіди з такою вагітної має стати обговорення можливих ускладнень інвазивної процедури.
В структурі показань до пренатальному каріотипування обтяжений акушерський анамнез іносітельствосемейной хромосомні перебудови займають невелику частину в зв'язку з невисокою частотою зустрічальності цих факторів ризику. Наприклад, за даними РМЦІ, проведеного в 2000 р., ІДМ у зв'язку з сімейної хромосомні перебудови склали всього 18%. Більш часте (78%) обстеження з приводу анамнезу, обтяженого ХА, легко пояснюється бажанням родітелейізбежать повторення народження хворої дитини при черговій вагітності. За багаторічними даними нашого центру, пренатальне каріотипування зв'язку з обтяженим анамнезом займає 5-7%, а в зв'язку з сімейної хромосомні перебудови - 15-2% в структурі показань до ІДМ.
При наявності обтяженого анамнезу какізолірованного показання до пренатальному каріотипування частота виявлення грубих ХА у плода в цих групах в цілому невелика. Поданим I РМЦІ, вона склала в середньому 3% як при обтяженому анамнезі, так і при сімейної хромосомні перебудови. У дослідженні 2000 р. ці показники склали, відповідно, 2% і 35%. Поданим окремих центрів, частота виявлення грубих ХА при обтяженому анамнезі варіювала від 0 до 165%, при сімейної транслокації - від 0 до 83%. Як і у випадку пренатального каріотипування за віком, таку різницю показників можна пояснити тим, що деякі дослідники не враховують у цих пацієнток наявність інших факторів ризику. За даними нашого центру, в цій групі близько 10% припадає на поєднані свідчення, що включають обтяжений анамнез або сімейну хромосомні перебудови і який-небудь інший фактор ризику. Виявлення грубих ХА у таких пацієнток істотно вище, ніж при наявності одного фактора ризику.
Таким чином, показання до обстеження із застосуванням ІДМ, пов'язані з анамнезом, прогностично неоднозначні. Найбільш часто патологія, яка потребує вирішення питання про переривання вагітності за медичними показаннями, виявляється при поєднанні обтяженого анамнезу і змін, діагностованих при ультразвуковому дослідженні. Отже, навіть при наявності обтяженого анамнезу або сімейного збалансованого зміни хромосом остаточне формування показань до пренатальному каріотипування може бути проведено тільки після ретельного ультразвукового дослідження в строки, оптимальні для виявлення ехографічних маркерів ХА.