Медичні статті » Хірургія » Фізіологія прямої кишки. Основи фізіології прямої кишки для хірурга


Основна фізіологічна функція прямої кишки полягає в скупченні і евакуації кишкового вмісту. Це елементарно просте, зрозуміле і не медику визначення викликало чимало суджень, суперечок, заперечень, особливо щодо першої частини висловленої вище формули -скупчення.

У 1833 р. французький фізіолог O'Beirne писав, що поблизу від місця переходу сигмоподібної кишки в пряму, трохи вище мису, є сфінктер, який пізніше отримав назву сфінктера О'Берна. Через 20 років цей сфінктер незалежно від O'Beirne описав М. І. Пирогов. За висловлену O'Beirne погляду вище сігморектального сфінктера відбувається скупчення кишкового вмісту і нижче в пряму кишку воно опускаєтьсятільки під час дефекації. Ця теорія незабаром була забута, але на початку XX століття її відродив французький фізіолог Moutier. Сфінктера О'Берна він привласнив своє ім'я, назвав його другим сфінктером Мутьє. У теорію дефекації О'Берна він вніс деякі зміни, і вона була сформульована у вигляді двох положень: 1) калові маси перед викиданням скупчуються в сигмовидній кишці, яка є двигуном дефекації.

Тут з'являється позив наевакуацію і разом з каловими масами відбувається впровадження циліндра стінки сигмовидної в просвіт прямої кишки; 2) пряма кишка є спускний камерою, через яку швидко просуваються екскременти під час дефекації, в решту часу пряма кишка порожня, наявність в ній найменших кількостей калових мас вважалося ненормальним явищем. Теорію О'Берна і особливо теорію Мутьє ми вважаємо крайнім ступенем збочення істини і помилкою. Дійсно, якби справа відбувалася так, якце малює Moutier, то щодня інвагініруется циліндр сигмовидної кишки приводив би до розтягування ампули прямої кишки. Підвішують сигмовидну кишку апарати поступово повинні були б розтягуватися, розслаблятися, а сигмовидна кишка - опускатися все нижче і нижче і, нарешті, випадати за межі анального кільця. Але відомо, що випадання прямої кишки порівняно рідкісне захворювання, приблизно 3 хворих на 1000 населення.

А така форма, коли сигмовидна кишка інвагініруется через задній прохід (prolapsus coli invaginati), зустрічається в 2-3% усієї кількості випадань, тобто серед усього населення ця форма спостерігається приблизно у співвідношенні 6: 100 000. Це одне з явних доказів досконалої безпідставність теори Мутьє.

Відомо 10 описаних різними авторами непостійних і неповних сфінктерів,розташовуються по ходу товстої кишки. За нашим дорученням А. А. Баришніков вивчив це питання. Він справив ретельне макро-і мікроскопічне дослідження товстих кишок у 113 трупів дорослих людей і отримав наступні дані.

Сфінктер О'Берна-Пирогова-Мутьє досить добре виражений менш ніж у третини обстежених трупів. Але й там, де цей сфінктер виражений задовільно, він в нормальних умовах не може замикатипросвіт товстої кишки в такій мірі, щоб перешкоджати проходженню кишкового вмісту. Лише в патологічних умовах, наприклад при простій очисної клізми або при субаквальні клізмі, якщо вводити холодну воду, то в результаті цього роздратування може настати такий спазм сфінктера О'Берна - Пирогова - Мутьє, що просвіт кишки герметично закривається, і вода з клізми більше не буде надходити в товсту кишку. «Короткочасне і тривале спазматичне закриття просвітутовстої кишки спостерігається при спастичному коліті. Такі спазми викликають досить сильні больові відчуття і явища відносної або навіть повної динамічної непрохідності кишечника. Це в патології.

А в нормі, за даними А. А. Баришникова, сфінктер О'Берна - Пирогова-Мутьє у 50% людей абсолютно відсутня. Як же може у цих людей, відповідно до теорії Мутьє, кишкове вміст затримуватися над входом в пряму кишку іне проникати в неї під впливом природної постійної перистальтики товстої кишки?

Спостереження показують, що пряма кишка вільна від кишкового вмісту тільки в перші години після чергової дефекації. Потім кишкові маси під впливом перистальтики починають надходити в пряму кишку до її досить тугого виконання. При цьому нижній кінець кишкових мас нерідко формується в ущільнену масу, яка називається каловой пробкою.

Якщо через кілька годин після дефекації в пряму кишку досліджуваного людини ввести палець, то там завжди можна знайти калові маси. Тому ж ректороманоскопічного дослідження без попередньої підготовки кишечника ніколи або майже ніколи не вдається провести через присутність в ампулярної відділі кишкового вмісту.

Е. І. Сьомушкіна-Тихомирова в нашій клініці справила рентгенологічне дослідження в динаміці більш ніж у 500 здорових і хворих людей. Приблизно у 80% до моменту позиву на дефекацію пряма кишка була туго виконана каловими масами, і у 20% було не дуже туге її заповнення. Але не було жодної людини, у якого при наявності позиву на низ пряма кишка була б зовсім порожня, як про це говорить Мутьє. Навпаки, часто задовго до появи позиву на дефекацію пряма кишка цілком заповнена каловими масами.

Всі наведені та інші факти свідчать, що теорія дефекації О'Берна-Мутьє абсолютно неспроможна. Але ми на ній трохи докладніше зупинилися, тому, що вона досить широко проникла у вітчизняну літературу. У 1930 р. в журналі «Клінічна медицина» № 8 надрукована стаття Ф. Мутьє «Фізіопатологія дефекації», яка, ймовірно, зіграла свою роль.

У підручнику Е. Гедона було сказано, що екскременти скупчуються в сигмовидній кишці і в проміжках між дефекації не спускаються нижче, тому пряма кишка звичайно порожня. А. Г. Гинецинський і А. В. Лебединський в підручнику фізіології (1947) пишуть: «Пряма кишка не містить калу до моменту початку дефекації». В витримала повторні видання підручнику фізіології під редакцією акад. К. М. Бикова (1954) сказано: «Сформовані фекальні маси поступово збираються в дисталь-ном кінці товстої кишки, не доходячи до прямої кишки». Тільки в підручнику Е. Б. Бабський (1947) правильно сказано, що дефекація - це випорожнення товстої кишки в результаті подразнення чутливих нервів слизової оболонки прямої кишки накопичуються в ній каловими масами.

І, звичайно, найбільш правильно питання про рефлекторної основі акта дефекації представляв І. П. Павлов, хоча він спеціально і не вивчав питання фізіології прямої кишки. У 30-й лекції з фізіології І. П. Павлов говорив: «Мені залишилося сказати ще про ті факти, які стосуються викидання залишків їжі вон, про дефекації і випорожненні. Акт дефекації - рефлекторний. Потреба в випорожненні дає про себе знати через чутливі нерви, розсіяні в прямій кишці ». Щоб ці нерви могли бути роздратовані кишковим вмістом, воно повинно проникнути в пряму кишку. Отже, І. П. Павлов повністю заперечував теорію дефекації О'Берна-Мутьє.

Цей екскурс в історію теорії дефекації необхідно було зробити з таких міркувань: 1) показати, що такі прості питання фізіології прямої кишки мало вивчені і багатьма фізіологами трактуються неправильно, 2) показати студентам і лікарям, що навчалися за згаданими вище підручниками, в чому суть цих неправильних поглядів, 3) викласти в подальшому розроблену нами, як нам здається, найбільш правильну теорію дефекації.

Про недостатню роботу фізіологів у вивченні функції кишечника говорив І. П. Павлов в 30-й лекції з фізіології. «Ця глава про рух кишечника, як бачите, багато коротше попередніх. Вона не простіше, але фактів тут менше. Справа в тому, що багато питань тут далеко не вичерпані, але мізерність фактів залежить від того, що фізіологи мало займаються цією областю і не з належного плану ».

Згодом було додано багато цікавих даних у главу про фізіології прямої кишки.



...


2 (0,37087)