Головна » Дитяча хірургія » Оперативні доступи в дитячій хірургії. Доступ при операції в черевній порожнині дітей


При виборі доступу при закритих пошкодженнях органів черевної порожнини хірурги частіше керуються такими міркуваннями: топічної доопераційної діагностикою пошкодженого органу; необхідністю широкого доступу для ревізії черевноїпорожнини та виконання оперативного втручання на ушкоджених органах. На думку Н. N. Harkins, E. J. Zabinski (1943), вибір початкового доступу при закритих травмах живота повинен знаходитися в прямій залежності від доопераційного діагнозу. При ясній клінічній картині розриву того чи іншого органу черевної порожнини ми віддаємо перевагу топическим доступам.

В якості розпізнавального ознаки при виборі доступу микеруємося пропозицією А. П. Истоминой (1939): при проведенні вступного наркозу напруга черевної стінки тримається найдовше над місцем ушкодження органу, В 67% випадків подібна тактика була виправданою.

Багато закордонні автори віддають перевагу трансректального, парамедианного і параректальної розрізами. J. D. Martin (1964) розглядає Парамедіанні розріз одним з кращих у відношенні попередження розбіжностіпісляопераційної рани. Проте А. В. Гуляєв (1967) вважає, що позірна наближення цих розрізів до проекції окремих органів ніякими перевагами перед серединними не володіє, в той же час при їх виконанні пошкоджується велике число нервових стовбурів, що іннервують передню черевну стінку, що в подальшому може привести до порушення функцій черевного преса і розвитку післяопераційних гриж. Цієї ж думки дотримуються Т. В. Золотарьова (1953), А. Ю. Сазоно-Ярошевич (1954), Л. К. Семенева (1959), С. С. Чхартішвілі (1964) та інші хірурги.

За даними М. К. Карімова (1965), поздовжні розрізи передньої черевної стінки (серединні, трансректальне, параректальної), косі, паралельні реберним дугам, не завжди створюють достатній доступ до органів черевної порожнини, особливо розташованим в її бічних відділах. Провівши анатомо-топографічні дослідження при таких розрізах, автор дійшов висновку, що всі ці розрізи поєднують в собі недоліки вертикальних зі значною їх травматичністю і труднощами подальшого відновлення анатомічних взаємовідносин тканин. Єдина їх перевага-відносно широкий доступ до органів черевної порожнини.

Найбільш раціональними доступами, На думку автора (1965), є поперечні розрізи, які створюють широкий доступ до органів верхнього та нижнього відділів черевної порожнини. Хірурги, які застосовують ці розрізи при пошкодженні органів черевної порожнини у дітей, відзначають, що вони більш анатомічний, ніж вертикальні і косі. Завдяки застосуванню поперечних розрізів ці автори досягли зменшення числа післяопераційних евентрацій і пневмоній.

У своїй практиці найбільш часто на початку оперативного втручання ми вдавалися до верхнесредінному розрізу (від мечоподібного відростка до пупка), що створює умови для широкої ревізії черевної порожнини. У 118% спостережень цей доступ дозволив виробити і оперативне втручання (видалення селезінки, зашивання невеликих ран печінки, лоджелудочной залози та ін.)

Верхнесредінний розріз може бути продовжений донизу з обходом пупка зліва чи продовжено вліво або вправо з утворенням комбінованого розрізу. Через відсутність у більшості дітей спайок в черевній порожнині і наявності м'якої податливою грудної клітки у нас не було необхідності в продовженні розрізу на реберну дугу, як це спостерігається у дорослих.
У 374 дітей, які спостерігаються нами, застосовувалися такі оперативні доступи.

При розривах селезінки найбільш часто застосовувався верхнесредінний розріз в поєднанні з поперечним розрізом вліво (100 дітей), а також верхнесредінний розріз з переходом в косою вліво (40 дітей). При розривах печінки найбільш зручний серединний розріз з різними його модифікаціями (32 дитини). При пошкодженні шлунково-кишкового тракту найбільш часто використовувався серединний розріз або середньо-серединний (29 дітей), при ушкодженнях підшлункової залози - серединний лапаротомного розріз (14 дітей).

Тільки 1 дитина оперований з чресплеврального доступу по ходу восьмого межреберного проміжку, так як у нього до операції був діагностований розрив діафрагми з впровадженням пошкодженої селезінки в плевральну порожнину.

Ми переконалися, Що у дітей при виборі доступу необхідно враховувати не тільки зручності підходу до того чи іншого органу черевної порожнини, але і можливість огляду всієї черевної порожнини. Цим вимогам, за нашими даними, відповідає серединний розріз в різних модифікаціях з продовженням його в поперечний або косою розріз вправо або вліво.

Ми рідко застосовували топічні доступи; Пояснюється це передусім труднощами встановлення топічного діагнозу в дітей, а також неможливістю за допомогою цих доступів провести повну ревізію органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Нагадаємо, що комбіновані і поєднані пошкодження у дітей складають 127% спостережень.



...


1 (0,0047)