Академік РАМН, професор А.Г. Чучалин, професор В.Л. Ковальова, д.м.н. Н.А.Колганова НДІ пульмонології МЗ РФ, Москва

Рузам - новий антиалергічний препарат, розроблений в НДІ пульмонології МЗ РФ, є за хімічною структурою ліпопротеїн, отриманий за оригінальною технологією з термофільного мікробного штаму St. aureus, Запатентований в Росії, має міжнародний пріоритет. Показаннями до його застосування є широкий спектр алергічних захворювань.

Більше 30 років тому видатний російський учений-фармаколог Н.В. Лазарєв підкреслював важливість «вишукування засобів впливу на ті готові та раціональні, що створювалися в тривалому процесі еволюції організму комплексні реакції, які грають у життєвому процесі виняткову роль і без яких навряд чи лікарські втручання були б ефективними досить часто»[1].

У зв'язку з цим особливий інтерес представляють лікарські речовини, створені наоснові ендогенних субстратів. Такого роду препарати особливо важливі в терапії алергічних захворювань і, в першу чергу, найбільш поширених з них - бронхіальної астми, алергічних ринітів, атопічних дерматитів. Винятково велике значення для нового напрямку пошуку лікарських засобів для патогенетичної терапії зазначених захворювань мають отримані в останні роки докази мультисистемність атопії, що виявляється у функціонально-морфологічних змінахрізних відділів шлунково-кишкового тракту[2]. На великому клінічному матеріалі показано, що запальні зміни слизової шлунково-кишкового тракту алергічної природи, які спостерігаються в 98% випадків у хворих на бронхіальну астму, атопічний дерматит та іншими алергічними захворюваннями, підтримуються тривалої персистенцією хеліко-і кампілобактерій. Не можна виключити участь в цьому процесі та інших мікроорганізмів, колонізує респіраторний і шлунково-кишковий тракт[2].

У зв'язку зцим слід згадати, що макроорганізм і його бактерії - це найдавніша симбіотична система, що виникла одночасно з формуванням травної трубки макроорганізму. Відомо, що дисбактеріоз кишечника є важкою патологією макроорганізму і що безмікробних тварини представляють собою унікальну модель імунодефіциту, з одного боку, і модель дефіциту системи цитохрому Р-450 печінки, з іншого. У таких тварин знижено вміст цитохрому Р-450 а такожактивність ряду найважливіших ферментів: NADPH-цитохром Р-450-редуктази, глутатіон-S-трансферази і епоксідгідролази[3].

Мікробне співтовариство кишечника - це не тільки найдавніший регулятор пишеварение, а й потужний «метаболічний орган» макроорганізму, що має гуморальні регуляторні зв'язку з цитохром Р-450 - залежною метаболічної системою печінки, реалізовані Глік-і ліпопротеїнами, ліпополісахаридів та іншими речовинами, які продукують бактерії[3]. .В оболонках клітин практично всіх бактерій є пептидоглікановому або мукопептідний шар, кісткову основу якого складають чергуються молекули N-ацетілмерамурамовой кислоти і N-ацетилглюкозамін. Ці глікопептиди розглядають в даний час як регулятори різних функцій макроорганізму, в тому числі активності імунної і нервової систем. Встановлено, що персистуючі мікроорганізми ініціюють цілий каскад імунологічних реакцій з виділенням великої кількості прозапальнихмедіаторів: лейкотрієнів, простагландинів, нейропептидів, цитокінів - IL-4 IL-5 IL-6 IL-13 TNF-a, хемокінів і ін факторів. Таким чином, лімфоїдна тканина, асоційована не тільки з бронхами і ротоглотки, але і з кишечником, в комплексі з цитохром Р-450 - залежною метаболічної системою печінки і легенів, стає центральною ланкою активації основних патогенетичних реакцій, що лежать в основі алергічного процесу.

Саме з цих позицій, як нам здається,слід розглядати механізми дії оригінального препарату Рузам.

Дослідження Рузам на експериментальних моделях алергії

Для вивчення антиалергічних властивостей Рузам ми використовували експериментальні моделі алергії. Найважливішою з них, найбільш адекватної бронхіальній астмі у людини і вельми інформативною є модель алергічного запалення легенів у морських свинок. Основу цьогоалергічного процесу, індукованого аерозольним введенням антигену (овальбуміна), становить еозинофільні запалення, що характеризується інфільтрацією паренхіми легенів еозинофілами, підвищенням цитоз в бронхоальвеолярному змиві (БАС), а також різким збільшенням кількості еозинофілів і нейтрофілів в бронхоальвеолярному лаваже (БАЛ) (в 4-5 і 6-7 разів у порівнянні з вихідним рівнем, відповідно). Крім того, алергічний характер запалення підтверджується посиленням дегрануляції тучнихклітин, зменшенням повернення бронхоальвеолярному рідини (внаслідок спазму бронхів), значним збільшенням медіаторів алергії та запалення в БАЛ - гістаміну, PGE, LTC, TBxB. Розвиток алергічного запалення в легенях морських свинок супроводжувалося гіперплазією бронхоассоціірованной лімфоїдної тканини[4].

Рузам при курсовому інгаляційному введенні (щодня 1 раз на день протягом 6 днів) в дозі 40 мкг білка /мл ефективно знижував прояви алергічноїзапальної реакції в легенях морських свинок: достовірно зменшував показник цитоз; за даними ендопульмональной цитограми, значно знижував процентний вміст еозинофілів (в 2 рази) і нейтрофілів (в 27 рази) в БАЛ і міжальвеолярних перегородках. За абсолютними показниками виявлено та сама закономірність: значне зниження кількості еозинофілів в БАС (у 2 рази) і зниження кількості нейтрофілів (в 3 рази). За даними морфометрії Рузам в 4 рази зменшував зміст поліморфноядернихлейкоцитів, переважно еозинофілів, в легенях (до норми), нормалізував зміст тучних клітин в легкому та індекс дегрануляції. При гістологічному дослідженні легень практично були відсутні явища запалення та обструктивної емфіземи, характерні для контрольної групи. Крім того, обсяг повернення БАС (показник ступеня розширення бронхів під впливом проведеної терапії) достовірно зростав і наближався до контрольних цифр. На відміну від Рузам кромогліцієвої натрію в умовахданої моделі надавав лише слабкий ефект на алергічний процес у легенях, який оцінювали за тими ж показниками.

Виявлені терапевтичні ефекти Рузам, в першу чергу, значне зниження числа еозинофілів в БАЛ і придушення Th-2-залежною еозинофільної інфільтрації в легенях дозволяють припустити, що одним з механізмів дії Рузам є індукція апоптозу еозинофілів і нейтрофілів або якийсь іншийшлях придушення синтезу або експресії рецепторів ключових Th-2 - залежних цитокінів. Не менш суттєву роль може відігравати й інший механізм, що полягає в гальмуванні під дією Рузам міграції Т-лімфоцитів в легені, що ініціюється роздільної дозою антигену.

Дія Рузам досліджували і на інший класичної моделі алергії - реакції пасивної шкірної анафілаксії у щурів за Goose a. Blair, яку викликали за допомогою внутрішньошкірної ін'єкції гомологічною сироватки зтитром IgE-антитіл 1:128 і введення через 48 годин роздільної дози овальбуміна і Evans blue (в /в). Ефект оцінювали за площею пофарбованого плями на внутрішній поверхні шкіри спини щурів. Рузам в дуже низькій концентрації (001%) при локальному впливі викликав значне інгібування ПКА, рівне 43% (p <0,01), тогда как полькортолон в дозе, в 10 раз превышавшей дозу Рузама (0,1%), тормозил ПКА на 60% (p<0,01).

Виражена антиалергічна активність Рузам була показана і в тесті дегрануляції базофілів імунізованих морської свинки In vitro Рузамв концентрації 012 006 і 0006 мг /мл, не виявляючи дозової залежності, значно ингибировал дегрануляцію базофілів у порівнянні з контролем - на 83 106 і 101%, відповідно. Результати експериментів, проведених за участю останніх 2 моделей, свідчать, що Рузам однаково ефективно впливає як на цитокін-залежний, так і IgE-залежні механізми алергічного процесу.

Дослідження активності Рузам на моделях клітинного тагуморального імунітету in vivo

Виходячи з того, що деякі структурні компоненти бактерій є регуляторами системи імунітету і, як вперше показали І.Є. Ковальов з співавт.[5], Важливими регуляторами центральної метаболічної системи цитохрому Р-450 і пов'язаною з нею NO-сінтазной системи, ми досліджували вплив Рузам на деякі гуморальні (формування антітелообразующіх клітин (АОК) в селезінці, синтез антитіл (титригемаглютиніну)) і клітинні імунологічні реакції - реакція гіперчутливості уповільненого типу (ГЗТ) і тест на активність нейтрофілів периферичної крові (НСТ-тест - в експериментах на мишах З 57BL).

Як препарат порівняння використовували відомий імуномодулятор лікопід, який є за хімічною структурою мурамилдипептид (МДП). З літературних даних відомо, що МДП проявляє ад'ювантна активність, стимулюючи продукцію антитіл до широкогоспектру антигенів при спільному введенні з антигеном у фізіологічному розчині, і індукує реакцію ГСТ при введенні в неповному ад'юванта Фрейнда. Дози Рузам і МДП (субстанція) були обрані на підставі літературних даних і терапевтичних доз препаратів. Рузам і МДП вводили підшкірно в дозах 2 20 200 мкг /миші (реакції ГЗТ і НСТ) і 02 2 20 мкг /миші (визначення АОК і титрів ГА).

Вивчення впливу препарату Рузам на кількість АОК вселезінці і титри гемаглютиніну. Препарати вводили за схемою -1 0 1 де 0 - день імунізації мишей еритроцитами барана (ЕБ) (02 мл 25% ЕБ, внутрішньочеревно). На п'яту добу після імунізації проводили забір крові, мишей забивали і виділяли селезінку. Селезінку гомогенізували в 5 мл середовища RPMI 1640. З крові виділяли сироватку для визначення титру антитіл.

Кількість антітелообразующіх клітин (АОК) в селезінці визначали методом[6]в монослое клітин, за титр брали максимальне розведення сироватки, при якому ще спостерігається реакція аглютинації.

Результати вивчення впливу препарату Рузам в дозах 02 -20 мкг білка /миші на антитілоутворення в селезінці і титри гемаглютиніну показали, що обидва препарати не чинили істотного впливу на кількість ядерні клітин (ЯСК) в селезінці, але достовірно підвищували число антітелообразующіх клітин (АОК ) як в перерахунку населезінку, так і на 106 ЯСК. Ефект Рузам істотно не відрізнявся від ефекту МДП.

Вивчення впливу Рузам на активність фагоцитуючих клітин (нейтрофілів). При оцінці впливу Рузам на фагоцитоз використовували реакцію відновлення нітросинім тетразолію[7].

Вивчення впливу Рузам на реакцію гіперчутливості уповільненого типу. Мишейсенсибілізовані внутрішньоочеревинному введенням 5x106 убитих клітин Staphylococcus sp. Через 5 діб мишам робили роздільну ін'єкцію клітин (107 клітин) субплантарно в праву задню лапку. Через 24 години визначали онкометріческі обсяг лапок в досвіді і контролі.

Рузам в низьких дозах (2-20 мкг білка /миша) зменшував реакцію ГСТ і збільшував спонтанну активність нейтрофілів, на відміну від МДП, який не викликав ефекту в тому ж діапазоні доз. Напідставі отриманих результатів був зроблений висновок про те, що імуностимулюючі активність препарату «Рузам» може виявлятися в дозі 2 мкг білка /миші або навіть нижче.

Отримані результати дозволили зробити такі важливі висновки[8]:

• Рузам на відміну від лікопід (МДП) в низькій дозі - 2 мкг білка /миші чинить стимулюючий вплив на показники клітинних імунологічних реакцій (реакція ГЗТ) і фагоцитоз (НСТ-тест). Ввеликих дозах цей ефект не був виявлений.
• Рузам в низьких дозах 20 2 і 02 мкг білка /миші, не виявляючи дозової залежності, надає стимулюючий ефект на гуморальну ланку імунітету. У дозі 2 мкг білка /миші по вираженості ефекту Рузам можна порівняти з лікопід (МДП).

• Підсумовуючи результати експериментальної частини роботи, можна стверджувати, що Рузам з високим ступенем ефективності інгібує еозинофільні запалення в легенях,зменшує прояви IgE-залежних реакцій in vivo і. in vitro і в тест-системах in vivo в низьких дозах виявляє помірну імуномодулюючу дію. Слід підкреслити, що у відомій нам літературі не описані аналогічні лікарські препарати з антиалергічною активністю.

  Токсикологічні дослідження препарату Рузам в гострому досвіді показали повну його безпеку. Так, дози в 600 3000 і 6000 разів перевищуютьлікувальну, при парентеральному введенні не викликають ні інтоксикації, ні загибелі лабораторних тварин.

  В умовах хронічного тримісячного досвіду при підшкірному введенні препарату в дозах 5 25 і 100 разів перевищують терапевтичну дозу для людини була підтверджена низька токсичність Рузам.

  Клінічні дослідження препарату Рузам були проведені в п'яти алергологічних центрах на 427 хворих з різними алергологічними захворюваннями (як зреспіраторної, так і шкірної алергією).

  Загальна оцінка ефективності Рузам у хворих на бронхіальну астму та алергодерматози дала позитивний ефект у 93% хворих, при цьому у 61% з них результати були оцінені як добрі та відмінні. У групі порівняння, де проводилася базисна терапія без Рузам, ефект від лікування був у 84% хворих (різниця не суттєва), при цьому відмінні та добрі результати були досягнуті тільки у 48% хворих (різниця достовірна).

  У групі хворих з бронхіальною астмою після лікування рузамом з'являється значна категорія хворих, у яких відсутні напади задухи - 44%, в той час як у групі порівняння таких пацієнтів було лише 10%.

  Клінічна ефективність після лікування препаратом Рузам виявлялася також у зміні важкості перебігу самої бронхіальної астми, про що свідчать дані таблиці 1.

  Після лікування препаратом Рузамхворих легкою формою стало на 137% більше за рахунок скорочення хворих середнього і важкого перебігу бронхіальної астми. Статистично має місце достовірність відмінності змін по важкості перебігу після лікування рузамом в групах легкої та середньої тяжкості (рис. 1).

  Рис. 1. Перерозподіл хворих за ступенем тяжкості перебігу БА

  Зміна тяжкості бронхіальної астми відбулося на тлі зменшення обсягулікарської терапії (табл. 2 рис. 2).

  Рис. 2. Лікарська терапія до і після лікування рузамом

  Бальна оцінка дозволила показати переваги терапії рузамом за сукупністю таких критеріїв як тяжкість нападів ядухи, тривалість пріступной періоду, тяжкість самої бронхіальної астми, зниження обсягу базисної терапії. Порівняльні дані показали більш помітну динаміку в досліджуваній групі в порівнянні з контрольною (табл. 3).

  На тлі лікування рузамом відбувається зниження числа еозинофілів (p <0,001) и лейкоцитов (p<0,02) крови, что указывает на уменьшение воспалительного процесса у исследуемых больных. Динамика иммунологических показателей до и после лечения Рузамом указывает на достоверное снижение IgE (рис. 3).

  Рис. 3. Рівень IgE сироватки крові до і після лікування рузамом

  Препарат Рузам значною мірою (майже в 3 рази) сприяв зниженню імуноглобулінів класу Е (р <0,01) и повышению иммуноглобулинов класса G, в то же время практически не изменил уровень иммуноглобулинов классов М и А в сыворотке крови. Отмечено повышение общего содержания Т–лимфоцитов, значительно возросли показатели нейтрофильного фагоцитоза – процент фагоцитирующих клеток и количество кокков, фагоцитированных одним фагоцитом (р<0,01).

  Спостерігається помітне зростання титру антитіл до стафілококу та пневмококи, ніж, мабуть, частково можна пояснити зниження під впливом Рузам числа рецидивуючих респіраторних інфекцій у більшості хворих.

  Загальна оцінка ефективності Рузам у хворих з бронхіальною астмою і алергодерматозів дала позитивний ефект у 93% хворих, з них 61% - результати лікування були оцінені як відмінні та добрі. У групі порівняння позитивний ефект від лікування був у 84% випадків (різниця не суттєва), при цьому відмінні і хороші результати були досягнуті у 48% хворих (різниця достовірна).

  Побічні ефекти у більшості хворих були легкими, не вимагали відміни препарату або спеціального лікування, за винятком двох випадків (05%) нерізкого загострення хронічного бронхіту і. гаймориту , який вимагав п'ятиденного курсу антибактеріальної терапії.

  Доклінічні та клінічні дослідження дозволили розробити схему застосування препарату Рузам: 02 мл підшкірно 1 раз на тиждень, тривалість терапевтичного курсу 10 ін'єкцій, профілактичного курсу 5 ін'єкцій.

  Показаннями до застосування препарату Рузам є: бронхіальна астма , атопічний дерматит , алергічний риніт , кропив'янка і набряк Квінке, часті респіраторні інфекції.

  Протипоказаннями до призначення препарату Рузам є вагітність, декомпенсовані захворювання внутрішніх органів. Небажані явища - в рідкісних випадках легке і короткочасне загострення основного алергічного захворювання або вогнища хронічної інфекції, що, як правило, не вимагає відміни препарату.

  Перевагою рузама є його здатність надавати лікувальний ефект, пригнічуючи алергічне запалення і попереджаючи тим самим перехід хвороби в її більш тяжкі форми. Рузам може з успіхом застосовуватися при респіраторної, шкірної алергії і багатосистемні проявах атопії.

  Література:

  1. Лазарев Н.В. Цит. По: Єрмольєва З.В., Вейсберг Г.Е Стимуляція неспецифічної резистентності та бактеріальні полісахариди. //Медицина, Москва, 1976.

  2. Колганова Н.А. Бронхіальна астма та мультисистемні прояви атопії. Нові терапевтичні підходи. Автореферат докторської дисс, Москва, 2001.

  3. Ковальов І.Є., Щіпуліна Н.В. Природний іммуноадьювантів мурамилдипептид як субстрат і регулятор функції цитохрому Р-450. //Хім-фарм. журн. - 1994-Т.28 № 4. - С. 4-6.

  4. Ковальова В.Л. Методичні вказівки з вивчення фармакологічних речовин, призначених для терапії бронхіальної астми та інших обструктивних захворювань дихальних шляхів //Керівництво по експериментальному (доклінічного) вивчення нових фармакологічних речовин, с.242-249 Москва, 2000.

  5. Ковальов И.Е. і Щіпуліна Н.В. ковалентного зв'язування ксенобіотиків з білками організму як механізм адаптації. //Хім-фарм. журн. - 1996-Т.30 № 11. - С. 3-12.

  6. Cunningham AS, Szenberg A. //Immunology - 1968 - v.14 , N.5035-p.544.

  7. Климов В.В., Кошовкіна Т.В. Тест відновлення нітросинім тетразолію, стимульований пірогеналом //Лаб. справа - 1982 - № 10 - с. 624-625.

  8. Ковальова В.Л., Колганова Н.А., Трапкова А.А. Дослідження впливу нового вітчизняного антиалергічної препарату Рузам на деякі показники клітинного та гуморального імунітету. 12 Нац.конгресс по хворобах органів дихання. Москва. 2002 , С.203.

  Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.