С.С. Родіонова, А.Ф. Колондаев, Е.І. Солод
Переломи, що виникають на тлі остеопорозу, Являють собою глобальну медико-соціальну проблему. У осіб похилого віку 90% переломів шийки стегна, як показали міжнародні дослідження, відбуваються на тлі остеопорозу. За даними ВООЗ, саме переломи проксимального відділу стегнової кістки ставлять остеопороз на 4-е місце серед всіх причин інвалідності та смертності.
Зростання числа хворих остеопорозом обумовлений не тільки старінням населення, а й омолодженням хвороби. Намітилася чітка тенденція до збільшення частоти переломів на фоні остеопорозу у віковій групі 40-60 років. У цьому віці у жінок США переломи на фоні остеопорозу стали найбільш частою патологією. Ризик переломів даної локалізації досягає 15%, що наближається до рівнязахворюваності на рак молочної залози, ендометрія і яєчників, разом узятих.
У проспективному дослідженні, проведеному в США і охопило період з 1928 по 1992 роки, відзначено 5-кратне збільшення кількості переломів проксимального відділу стегна на 100 000 населення[23]. Подібна тенденція має місце і в Росії, що підтверджено результатами епідеміологічних досліджень, проведених в популяції осіб старше 50 років[4]. Так, вЯрославлі частота переломів шийки стегна збільшилася за період 1990-1994 рр з 588 до 1363 на 100 тис. населення[2]. У популяції Самарської області кількість переломів на 100 тис. населення зросла за два роки (1995-1997 рр) Серед чоловіків з 515 до 831 серед жінок - з 508 до 844[15]. За прогнозами, очікується подальше зростання частоти переломів цієї локалізації. У Фінляндії, наприклад, до 2010 року збільшення має скласти 38%.
З урахуванням проведених по регіонах Росії проспективних досліджень подібного зростання слід очікувати і у нас. Незважаючи на існуючу думку про переважне поширення остеопорозу серед жінок, епідеміологічні дослідження переломів проксимального відділу стегна на його тлі свідчать, що це не завжди так. Наприклад, у Самарській області переломи проксимального відділу стегна тільки у віковій групі 50-70 років були частіше у жінок, у віці 75-80 років однаково часто зустрічалися як учоловіків, так і у жінок. Переважання чоловіків з переломами у віковій групі старше 80 років (в 14 рази частіше, ніж у жінок) автор пояснює зростанням значущості кожного перелому у чоловіків за рахунок того, що їх в цьому віці в 3 рази менше, ніж жінок[15].
Переломи проксимального відділу стегна вважаються найбільш витратними, так як, серед іншого, вимагаютьгоспіталізації. За даними різних авторів, хворі з цими переломами займають до 68% ліжкового фонду ортопедо-травматологічних установ. Аналіз захворюваності в Москві (за даними на 1996 р.) показав, що в травматологічних стаціонарах, які мають 2500 ліжками, щорічно проводилося лікування 2500-3000 хворих з переломами шийки стегна[5]. Середня тривалість перебування в стаціонарі становила 30-35 днів. Хоча до цього часу немає чітких відомостей про вартість лікування цієїгрупи хворих в російський умовах, очевидно, що потрібні дуже значні матеріальні витрати. На прикладі кількох міст Самарської області показано, що тільки прямі витрати на хірургічне лікування становлять 10% річного міського бюджету[15]. В Європі та країнах Північної Америки вартість лікування і реабілітації хворого з переломом шийки стегнової кістки коливається від 28 до 40 000 доларів. Тільки 1/4 спостережуваних переломів проксимального відділу стегнової кісткизавершується повним одужанням з хорошим функціональним результатом[3].
Переломи шийки стегна є однією з провідних причин інвалідності. Крім того, в перші 6 місяців після перелому помирає кожен четвертий пацієнт, причому ще в стаціонарі смертність становить 3% для жінок і 8% - для чоловіків. У Росії смертність при переломах шийки стегнової кістки, як показалиепідеміологічні дослідження, коливається по окремих регіонах від 197% до 55%. При консервативному лікуванні, що вимагає тривалого постільного режиму, смертність становить 40%. Більш ефективною тактикою щодо переломів проксимального відділу стегнової кістки, на загальну думку, є оперативне лікування[1]. У осіб похилого віку, які страждають супутніми захворюваннями, оперативне втручання має високий ступінь ризику. Ця обставина вимагає проведення втручаньв ранні терміни після травми, до розвитку соматіческіхосложненій. Виконана в екстреному порядку операція і рання активізація пацієнтів знижують ризик і тяжкість ускладнень, є фактором механічної стимуляції остеогенезу. Тим часом результати оперативного лікування переломів на фоні остеопорозу не можна вважати задовільними. Як показав ретроспективний аналіз лікування 360 хворих з переломами шийки стегна, тільки в 15% випадків у пацієнтів відновлюється здатність до пересування бездодаткової опори, в 22% випадків результат лікування незадовільний. Частота помилкових суглобів, за деякими даними, сягає 30%[3]. Багато в чому це пов'язано з тим, що через вираженого розрідження кісткових трабекул в момент операції не вдається досягти первинної стабільності. Адаптивна перебудова кісткової тканини навколо імплантату в ранньому післяопераційному періоді ще більше посилює розрідження кісткових структур.
Рішення проблеми лікування переломів шийки стегнової кістки на тлі остеопорозу полягає: I. У розробці адекватних методів оперативного лікування і використанні фіксаторів, мінімально пошкоджують кісткову тканину. II. Фармакологічної корекції порушеного ремоделювання, спрямованої на збільшення кісткової маси та поліпшення її якості. Найменш травматичним, якпоказали дослідження, є остеосинтез пучком спиць. При введенні первинно напружених спиць в відламки кісткові балочки по периметру фіксатора руйнуються менше, ніж при формуванні каналу для великих конструкцій, що в поєднанні з постійною напругою між спицями створює оптимальні умови для загоєння[8].
Показанням для політензофасцікулярного остеосинтезу як першого етапу комбінованого лікування є базальні, трансцервікальним і субкапітальние переломи стегнової кістки з кутом між площиною перелому і горизонтальною площиною тазу до 50 градусів і невеликим зміщенням уламків. За класифікацією Пауелса - переломи 1-2 типів. Наявність перелому III типу по цій класифікації є протипоказанням для застосування політензофасцікулярного остеосинтезу пучком V-образних спиць[8]. При значних зсувахуламків перевага віддається ендопротезування. Використання широко застосовуються в травматологічних стаціонарах спиць діаметром 18 мм значимо знижує вартість лікування. Ходьба з дозованим навантаженням після операції дозволяється звичайно вже на 2-3 добу. Рання навантаження при політензофасцікулярном остеосинтезу у пацієнтів, які страждають остеопорозом, робить позитивний вплив на порушену ремоделювання кісткової тканини.
Другим етапом комбінованого лікування є призначення фармпрепаратів, що впливають на ремоделювання кісткової тканини. Кінцевою метою фармакологічної корекції є збільшення маси кісткової тканини (оцінюваної за її мінеральної щільності, МЩКТ) та поліпшення якості кісткової тканини[6,16,21]. У момент травми, а також при імплантації металоконструкції, незалежно від характеру порушення метаболізму кісткової тканини («високооборотний»або «низькообертовий» остеопороз), посилюється інтенсивність резорбції кісткової тканини (стресовий ремоделювання) як між отломками, так і в зоні проходження спиць, що прискорює руйнування прилеглих кісткових балочок і може привести до нестабільності фіксації відламків. З метою профілактики цього можливого ускладнення доцільно призначення антірезорбтівних фармпрепаратів[7]. Раніше проводилося плацебо-контрольоване дослідження ефективності ін'єкційного призначення кальцитоніну,володіє центральним знеболюючу дію, в комбінації з препаратами кальцію або тільки кальцій при переломах променевої кістки в типовому місці у жінок в постменопаузі[13,18]. В якості оціночного критерію використовувався метакарпальний індекс. У хворих, які отримували кальцитонін і кальцій, виявлено збільшення п'ясткового індексу і відносини площі кортикальної кістки до загальної площі кістки (КП /ОП), зниження рівня тартрат-резистентної кислої фосфатази. У групі хворих, які отримували тількикальцій, змін не виявлено. У групі плацебо відзначено зниження п'ясткового індексу і КП /ОП. Подвійне слепоеплацебо-контрольоване дослідження інтраназального застосування кальцитоніну при переломах шийки стегна, проведене в 2002 році на великому (260) числі пацієнтів, показало позитивний вплив препарату на число досягнутих зрощень[21]. За наявними даними, переломи проксимального відділу стегна частіше виявляються в осіб з низькими концентраціями активних метаболітів вітаміну Д3 в крові[24,25]. Порушення в системі гомеостазу кальцію і дані про низьких концентраціях в крові у них активних метаболітів вітаміну Д3 стали підставою для призначення активних метаболітів вітаміну Д3 та препаратів кальцію в комплексі фармакологічної корекції. Активні метаболіти вітаміну Д3 як показано в культурі кісткових клітин, впливають на проліферацію попередників остеобластів, активізують процеси кісткоутворення і покращують мінералізацію новоствореної кісткової тканини (поданими гістоморфометріческіх досліджень), поліпшують абсорбцію кальцію в кишечнику[9]. Крім того, активні метаболіти вітаміну Д3 не тільки збільшують масу кістки і МЩКТ, а й позитивним чином впливають на якість кісткової тканини, в тому числі і кортикальної, визначальною міцнісні властивості даного відділу скелета[24]. Нами у відкритому плацебо-контрольованому дослідженні показано, що при переломах шийки стегнової кістки необхідність в прийомі і дозування активних метаболітіввітаміну Д3 визначаються вихідним рівнем Са крові (табл. 1).
Крім того, при лікуванні переломів шийки стегнової кістки обов'язковим є призначення препаратів кальцію, так як відомо, що добова потреба кальцію у пацієнтів, які страждають остеопорозом, повинна бути не менше 15 г на добу. Унікальна роль кальцію у забезпеченні структури кісткової тканини і регуляціївнутрішньоклітинних процесів показана в численних експериментальних та клінічних роботах[19]. Кальціємії, будучи суворої константою, в нормі підтримується надходженням кальцію з їжею. При недостатньому споживанні кальцію або при порушенні процесу усмоктування в кишечнику відбувається мобілізація цього елементу з кісткової тканини, де міститься 99% усього його кількості в організмі. Тривале збереження негативного балансу кальцію погіршує метаболізм кісткової тканини, посилюючипрояви остеопорозу. Дефіцит харчового кальцію розглядається, як один з найсерйозніших чинників ризику розвитку первинних форм остеопорозу. Норма добового споживання кальцію в залежності від віку та фізіологічного статусу коливається від 1000 до 1500 мг на добу. Проте в раціоні жителів навіть розвинених країн далеко не завжди присутня цю кількість. Так, в США, де багато років відзначається неухильне зростання числа хворих остеопорозом, добове споживання кальцію з їжею звичайностановить 500-650 мг. У Росії, як показала оцінка кальцію в раціоні пацієнток з остеопеній[11], Його споживання становить 45% від необхідної кількості для жінок в менопаузі. Додаткове призначення кальцій-вмісних продуктів (збагачені кальцієм сирні пасти) робить позитивний вплив на гомеостаз кальцію у пацієнток, які страждають постменопаузальной і сенільний формами системного остеопорозу[10]. В цьому ж дослідженні було показано, що додатковеспоживання кальцію з їжею в експериментальних тварин (щури) посилює процес костеообразованіе. У дослідній групі тварин при порівнянні з контрольною виявлено достовірний приріст маси губчастої кістки, зниження порозности кортикальної пластинки і збільшення порожнин, заповнених новоствореної кістковою тканиною.
На думку Aloia J. et al.[17], щоденне споживання 1700 мг кальцію і 400 ОД вітаміну Д3 знижуєшвидкість втрати кісткової тканини в шийці стегнової кістки у жінок в постменопаузальному періоді. Рішення проблеми достатнього забезпечення населеніякальціем багато дослідників бачать у призначенні препаратів кальцію. Доведено, що в цьому випадку зменшується втрата кортикальної кістки, яка, як відомо,[6]відіграє провідну роль у забезпеченні міцності шийки стегнової кістки. Відзначено позитивний вплив на масу кісткової тканини використовуваногов Росії препарату кальцію «Кальцій Д3 Нікомед » [11,12,14]. Дози і тривалість призначення в комплексі комбінованого лікування переломів шийки стегнової кістки на тлі остеопорозу представлена в таблиці 1. У спостережуваних нами хворих з переломами шийки стегнової кістки на тлі остеопорозу у всіх випадках при адекватно виконаному остеосинтезу та фармакологічної корекції процесів ремоделюваннякісткової тканини досягнуто зрощення в звичайні терміни. Рентгенівська денситометрія, виконана через 6 місяців після операції, показала, що призначення фармпрепаратів дозволило не тільки запобігти втраті кісткової тканини в протилежної шийці стегна, а й збільшити її масу (в середньому на 26%) більше ніж у половині випадків. Виявлене в 9% випадків (незважаючи на зрощення переломів) зниження МЩКТ на протилежній стороні розцінювалося, як наслідок недостатньої дози препаратів і підтверджувалонеобхідність більш тривалого його призначення. Необхідність використання фармпрепаратів видно при порівнянні отриманих даних з результатами повторної DXA в контрольній групі, де втрата маси кістки в протилежній шийці відзначена в 82% випадків. У решті 18% випадків динаміка МЩКТ була незначною, але протягом першого року після операції в групі контролю сталося 4 перелому контралатеральной шийки стегна. У 3 випадках строки зрощення перелому після операції подовжилися, в одному -сформувався хибний суглоб. Отримані дані дають нам підставу стверджувати, що в умовах очікуваного подальшого збільшення числа хворих остеопорозом рішення проблеми переломів на його тлі може складатися тільки в комплексі лікувальних заходів, що включає поряд з хірургічним лікуванням (як обов'язковий перший етап) використання другим етапом фармпрепаратів, що впливають на механізми ремоделювання і здатних не тільки збільшити масу кістки, а й поліпшити її якість. Дози іпослідовність призначення препаратів визначаються вихідним рівнем Са крові.
Література
1. Войтович А.В., Шубняков І.І., Аболін А.Б., Парфеев С.Г. Екстрене оперативне лікування хворих похилого та старечого віку з переломами проксимального відділу стегнової кістки //Травматологія і ортопедія Росії. - 1996. - № 3. - C. 32-33.
2. Єршова О.Б., Семенова О.В.,Дегтярьов А.А. Результати Проспект-ного вивчення результатів переломів проксимального відділу стегна в осіб похилого віку //Остеопороз і остеопатії. - 2000. - № 1. - C. 9-10.
3. Лірцман В.М., Зоря В.І., Гнетецкій С.Ф. Проблема лікування переломів шийки стегна на рубежі століть //Вісник травматології та ортопедії ім. Н.Н.Пріорова. - 1997. - № 2. - C.12-18.
4. Меньшикова Л.В. Виходячи переломів стегнової кістки та їх медико-соціальні наслідки //Клінічна медицина. - 2002. -№ 6. - С. 39-41.
5. Пирожкова Т.А. Медико-соціальна експертиза та реабілітація інвалідів з наслідками переломів шийки стегнової кістки //Автореф. дисс. канд. наук. - М. - 1998. - 34 С.
6. Родіонова С.С, Макаров М.А., Колондаев А.Ф., Гаврюшенко Н.С. Значення мінеральної щільності і показників якості кісткової тканини в забезпеченні її міцності при остеопорозі //Вісник травматології та ортопедії. - 2001. - № 2. - С.76-80.
7. Солод Е.І., Родіонова С.С., Лазарєв А.Ф., Миколаїв А.П., Берестова Н.А. //Використання альфакальцидолу і міакальціка в комплексному лікуванні всередині і навколосуглобових переломів проксимального відділу стегнової кістки у хворих похилого та старечого віку //Остеопороз і остеопатії. - 1999. - № 1. - С.37-39.
8. Солод Е.І., Лазарєв А.Ф., Миколаїв А.В. Політензофасцікулярний остеосинтез при переломах шийки стегнової кістки у хворих похилого
та старечого віку. - Вісник травматології та ортопедії. -1998. - № 1. - C.21-26.
9. Родіонова С.С. Швець В.Н Гістоморфометріческая оцінка впливу різних фармпрепаратів на перебіг остеопорозу //Остеопороз і остеопатії. -1998. - № 3. - C.36-38.
10. Родіонова С.С. Донська Г.А. Колондаев А.Ф. Скобелєва Н.В. Харитонов В.Д. Корольов А.А. Вплив сирнистий фітопасти на гомеостаз
кальцію і метаболізм кісткової тканини //Остеопороз і остеопатії. - 2002. - № 2. - С. 17-18.
11. Рожінская Л.Я. Дзеранова Л.К., Марова Є.І., Сазонова М.І., Тищенко Б.П. Застосування кальцію і вітаміну Д3 для профілактики остеопорозу у жінок в постменопаузі //Остеопороз і остеопатії. - 2001. - № 1.-С. 29-33.
12. Сорочок І.А., Кочеткова О.А. Досвід застосування кальцію Д3 Нікомед для профілактики остеопенічного синдрому у молодих жінок //Остеопороз і остеопатії. - 2000. - № 4. - С. 21.
13. Скрипникова І.А., Лепарскім Е. А., Оганов В.С., Калитка О.В. Лікування постменопаузального остеопорозу Міакальциком - назальним аерозолем //Остеопороз і остеопатії. - 2001. - № 1. - С. 16-19.
14. Ходирєв В.І., Верденнікова Л.П., Вітліна М.М., Мар'їнський Є.А. Клінічна ефективність біологічної добавки «Кальцімакс» при постменопаузальному остеопорозі //Остеопороз і остеопатії. - 2000. - № 1. - C.34-37.
15. Цейтлін О.Я. Поширеність, діагностика та профілактика остеопорозу та остеопоротичних переломів (на прикладі Самарської області) //Автореферат дис. соіск. уч. ст. докт. мед. наук - Самара, 2003 р. - 22 с.
16. Akkus O., Adar F., Schaffler M.B. Age-related changes in physicochemical properties of mineral crystals are related to impaired mechanical function of cortical bone //Bone. - 2004. - 34 (3). - P. 443-453.
17. Aloia IF, Vaswani A., Yeh IK, Rose PL, et al. Calcium supplementation with and without hormone replacement therapy to prevent postmenopausal bone loss //Ann. Intern. Med. - 1994. - V.120. - P. 97-103.
18. Crespo R., Revilla M., Crespo E., Villa L., Rico H. Complementary Medical Treatment for Colles 'Fracture: A Comparative, Randomized, Longitudinal Study //Calcif. Tissue Int. - 1997. - 60. - P. 567-570.
19. Eloders P.M., Netelenbos I.C., Lips P., et al. Calcium supplementation reduces vertebral bone loss in perimenopausal women a controlled trial in 248 women between 46 and 55 years of age //J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1991. - V. 73. - P.533-540.
20. Heany R., Dowell S., Bierman I., Hale C., Bendich A. Absorbability and cost effectiveness in calcium supplementation //J. Am. Coll. of Nutr. - 2001. V.20. - № 3. - P.239-246.
21. Huusko TM, Karppi P, Kautiainen H, Suominen H, Avikainen V, Sulkava R. Randomized, double-blind, clinically controlled trial of intranasal calcitonin treatment in patients with hip fracture //Calcified Tissue Int. - 2002. - Dec. - 71 (6). - P. 478-484.
22. Jordan GR, Loveridge N., Bell KL, Power J., Rushton N., Reeve J. Spatial clustering of remodeling osteons in the femoral neck cortex: a cause of weakness in hip fracture //Bone. - 2000. - Mar. - 26 (3). - P. 305-313.
23. Melton LJ III. Epidemiology of fractures //In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. New York: Raven Press, 1988.
24. Nishii Y. Rationale for active vitamin D and analogs in the treatment of osteoporosis //J. Cell Biochem. - 2003. - Feb 1. - 88 (2). - P. 381-386.
25. Shiraki M, Fukuchi M, Kiriyama T, Okamoto S, Ueno T, Sakamoto H, Nagai T. Alfacalcidol reduces accelerated bone turnover in elderly women with osteoporosis //J. Bone Miner. Metab. - 2004. - 22 (4). - P. 352-359.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.