Е. Нурмухаметова

Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) або ювенільний хронічний артрит - термін, який би клінічно різнорідну групу ідіопатичних артритів, що розвиваються у дітей до 16-річного віку. Міжнародної Лігою по боротьбі з ревматизмом в 1997 р. була запропонована наступна класифікація ЮРА:
• Системний артрит
• Олигоартрит (персистуючий)
• Олигоартрит (поширений)
• Поліартрит (позитивний по ревматоїдного фактору)
• Поліартрит (негативний по ревматоїдного фактору)
• Enthesitis артрит
• Псоріатичний артрит
• Некласифіковані артрити
В даній класифікації об'єднані в групи однорідні захворювання відповідно до їх клінічними проявами та перебігом.

Епідеміологія ЮРА

За результатами різних досліджень, поширеністьЮРА становить від 2 до 19 випадків на рік на 100 000 населення, причому частота захворювання варіює в різних етнічних групах, у зв'язку з чим в етіології даної патології передбачається генетична схильність, а також вплив навколишніх факторів, таких як кліматичні і географічні умови. Деякі дослідники розглядають як можливу причину розвитку ЮРА вірус грипу.

Клінічні прояви
Системний артрит

Початок захворювання відзначається, в основному, в 2-річному віці, але може зустрічатися і в однорічних дітей. Хлопчики і дівчатка уражаються з однаковою частотою. Системний артрит у дорослих, відомий під назвою хвороби Стілла, зустрічається рідко. Основні клінічні прояви - лихоманка (до 40 ° С), пік якої припадає на денний час, транзиторна плямисто-папульозний висип і артрит. Середінших симптомів відзначаються серозит, гепатоспленомегалія і генералізована лімфаденопатія. Діагноз підтверджується наступними лабораторними показниками (під час гострої фази): підвищена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), збільшена концентрація С-реактивного білка (СРБ), нейтрофільний лейкоцитоз і тромбоцитоз. З плином часу (в середньому 3-4 роки) системні прояви зменшуються, провідним симптомом стає поліартрит.
У більшості випадків системного артриту середнього ступеня тяжкості захворювання проходить спонтанно. Симптоматична терапія полягає в застосуванні нестероїдних протизапальних засобів (НСПВС). Лихоманка купируется ібупрофеном в дозі 40-50 мг /кг в день (в 3-4 прийоми) або напроксеном у добовій дозі до 20 мг /кг. У важких випадках необхідно призначення кортикостероїдів у високих дозах (1-2 мг /кг).
Нелікований системний артрит можепривести до синдрому активації макрофагів (Відомому також як гемофагоцітарний синдром) з високим рівнем смертності. У цих випадках рекомендується внутрішньовенне введення послідовно метилпреднізолону і циклоспорину. При розвитку амілоїдозу ефективно призначення хлорамбуцила, однак застосування цього препарату обмежено у зв'язку з вираженими побічними реакціями.

Олигоартрит (персистуючий)

При олігоартриті уражаються не більше 4 суглобів (зазвичай променевозап'ястний, колінний і гомілковостопний). При цьому типі хвороби, особливо у дівчаток, часто виявляються антинуклеарні антитіла і увеїт. Загальний стан, як правило, не страждає; у зв'язку з раннім віком, діти не можуть точно визначити локалізацію болю. Однак при більш детальному опитуванні батьків виявляються лабільність настрою, апетиту і поведінкидитини. У більшості випадків ШОЕ залишається нормальної.
Лікування спрямоване на купірування запального процесу за допомогою НСПВС, фізіотерапії та лікувальної фізкультури. Внутрішньосуглобове введення кортикостероїдів ефективно і безпечно. Прогноз при даній формі ЮРА сприятливий, ремісія наступає через 4-5 років.

Олигоартрит (поширений)

На початку захворюванняуражається не більше 4 суглобів, однак протягом першого року хвороби число уражених суглобів збільшується. У більшості випадків ШОЕ підвищується одночасно з появою ранніх клінічних ознак - тугоподвижности суглобів; пізніше приєднуються набрякання і локальне підвищення температури в області суглобів.
Результати проведених досліджень показали ефективність перорального застосування метотрексату в дозі 15-20 мг /м 2. 1 раз втиждень.

Поліартрит

ЮРА, що починається з поліартриту, звичайно зустрічається у підлітків і нагадує протягом ревматоїдного артриту у дорослих. У хворих даної групи відзначаються переважно скутість і контрактури суглобів, які потребують оперативного втручання. У більшості випадків ревматоїдний фактор (РФ) відсутня. Поширеність РФ-позитивного артриту низька (вВеликобританії - 3%), при цьому прогноз менш сприятливий.
В лікуванні, крім НСПВС, може бути використаний метотрексат перорально в дозі 10 мг /м 2. 1 раз на тиждень. У важких випадках доза препарату може бути збільшена до 1 мг /кг, при цьому вводити метотрексат слід парентерально (переважно підшкірно).

Enthesitis артрит

Клінічними ознаками даногозахворювання є однобічне (асиметричне) поразка суглобів нижніх кінцівок, еnthesitis і гострий передній увеїт, що зустрічаються у хлопчиків-підлітків. Як правило, у пацієнтів виявляється фенотип HLA-B27. Вважається, що клінічна картина даного захворювання відповідає анкилозирующему спондиллоартриту дорослих з тією відмінністю, що при Enthesitis артриті дивуються тільки периферичні суглоби (не зачіпається крижово-клубових зчленування).
Терапією вибору при периферичному артриті є застосування сульфасалазину в дозі 2-3 г /кг на додаток до НСПВС (індометацину). У важких випадках рекомендується призначення метотрексату. В цілому прогноз при даному захворюванні сприятливий.

Псоріатичний артрит

При псоріатичному артриті класичне запалення дистальних міжфалангових суглобів поєднується з ураженням великих суглобів. Артрит часто носить характер ерозивного. Діагноз можна запідозрити при наявності типових для псоріазу змін шкіри і нігтів. Ефективність використання метотрексату у хворих даної групи остаточно не доведена.

Лікування і прогноз ЮРА

Системне запалення викликає загальну затримку і зупинку росту, а локальне запалення призводить до прискореного зростання епіфізів кісток уражених суглобів. Крім загального нездужання, болю і деформації суглобів, можливий розвиток вторинного амілоїдозу - фатального ускладнення. У зв'язку з цим дуже важливо якомога раніше досягти ремісії. У більшості випадків домогтися цього дозволяє застосування метотрексату, який, однак, недостатньо ефективний при системних артритах. Комплексне лікування ЮРА забезпечується діями лікаря спільно з фізіотерапевтами, фахівцями з трудотерапії, дитячими та сімейними психологами, шкільними вчителями і, можливо, роботодавцями.

Патогенез

Використання методів молекулярної біології дозволило виявити генетичну схильність до ЮРА, в якій значну роль грають антигени системи гістосумісності (HLA). Наприклад, встановлена висока поширеність антигенів HLA-DRВ1 * 0801 та * 1401 у хворих поліартритом, HLA-DRВ1 * 0101 і 0801 у пацієнтів з олигоартритической формою ЮРА. Також доведено поєднання антигену HLA-B27 з анкілозивний спондиліт і HLA-DRВ1 * 0401 з РФ-позитивним поліартритом.
Гістологічні дослідження синовіальної оболонки уражених суглобів демонструють її потовщення і рясну інфільтрацію мононуклеарами, представленими, в основному, активованими Т-лімфоцитами. Це дозволяє припускати, що взаємодія рецепторів Т-клітин з пептидами HLA відіграє важливу роль в патогенезі ЮРА.
Також добре відомо про роль моноцитарних цитокінів, що продукуються при ЮРА всередині суглоба і в організмі в цілому. Ефекти цих молекул можна підрозділити на прозапальні (інтерлейкіни 1 і 12 фактор некрозу пухлини a, G-інтерферон) і протизапальні (інтерлейкіни 1ra, 10 і 13 розчинні рецептори для ФНО-a і ФНО-b). Дисбаланс між прозапальних і антизапальними цитокінами може призводити до захворювання.
Детальне розуміння механізмів, що лежать в основі ЮРА, можливо, призвело б до розробки нових підходів до терапії цього захворювання.

Перспективи

Великий інтерес представляють дослідження, спрямовані на пошук і ідентифікацію генів, асоційованих з різними типами ЮРА. Важливе значення має також встановлення "пускових" механізмів, відповідальних за розвиток захворювання і вивчення епідеміологічних закономірностей. В даний час вивчається ефективність нових терапевтичних препаратів, дія яких спрямована на нормалізацію балансу цитокінів. Організація відкритих рандомізованих досліджень служить запорукою досягнення успіхів у терапії ЮРА протягом найближчого десятиліття.

Література :

Woo P, Wedderburn LR. Juvenile chronic arthritis. Lancet 1998; 351:969-73