Медичні статті » Пульмонологія » Туберкулінодіагностика | Пульмонологія


Доцент Олександр ГАВРИЛОВ. Кафедра фтізіопульмонологіі РГМУ

Туберкулінодіагностика якспецифічний діагностичний тест застосовується при масових обстеженнях населення на туберкульоз, А також у клінічній практиці для діагностики туберкульозу. Для її проведення використовується єдина внутрішньошкірна туберкулінова проба Манту з двома туберкуліновими одиницями (2 ТО) очищеного туберкуліну (ППД-Л) у стандартному розведенні для внутрішньошкірного застосування.

Трохи історії

Історія розвитку методів туберкулінодіагностики починається з 1907 р., коли Пірке запропонував застосовувати туберкулін шляхом скарифікації поверхневого шару епідермісу спеціальним боріком. Е.Моро рекомендував застосовувати нашкірному туберкулінову мазь. Ф.Петрушкі (1913) видозмінив пробу Пірке - скарифікацію шкіри стали виробляти оспопрівівательним ланцетом. У 1935 р. запропоновано градуйована скарификационная проба (Грінчара - Карпіловська) в модифікації Н.Шмелева. Внутрішньошкірноїметод введення туберкуліну застосовується в нашій країні з 1965 р..

До препаратів туберкуліну відносяться ППД-Л АТ і діагностикум еритроцитарний сухий. Туберкулін вперше приготував і застосував на практиці німецький учений Роберт Кох в 1890-1891 рр Цей препарат отримав назву "альттуберкуліз Коха" (АТК). АТК містить домішки від середовища (пептони, гліцерин, солі і т.д.), де вирощуються мікобактерії. Наявність домішок пов'язують з можливістю виникненнянеспецифічних реакцій. АТК не піддається точній стандартизації.

У 30-50-ті роки поруч зарубіжних дослідників були виділені типи очищених туберкуліном. У СРСР очищений туберкулін був приготований в 1939 р. в Ленінградському інституті вакцин і сироваток. На початку 60-х років завершено створення вітчизняного очищеного туберкуліну та його стандартизації в туберкулінових одиницях (ТО) по відношенню до міжнародного стандарту. Таким препаратом з'явився білковийдериват М.Лінніковой - РРD-L (Purifide Protein Derivat), який затверджено в 1963 р. як національного стандарту з міжнародної одиницею активності в 000006 мг чистого препарату. Дози туберкуліну, які відповідають міжнародним одиницям, відпрацьовані в Державному контрольному інституті ім. Л. А. Тарасевича та колективом ЦНІІТ МОЗ СРСР.

За міжнародну одиницю прийнято кількість туберкуліну, яке можна вводити без побоювання викликати у випробовуванихконтингентів занадто сильні реакції і здатне виявити 80-90 проц. позитивних реакцій у спонтанно інфікованих туберкульозом осіб. Міжнародна одиниця містить 000002 мг чистого препарату ППД-Л і 0000008 мг буферних солей. Еталон стандарту сухого очищеного туберкуліну зберігається в Копенгагенському державному інституті сироваток і в США. Вагове співвідношення міжнародного стандарту ППД-S і національного стандарту ППД-Л - 1:3. При цьому співвідношенні досягається еквівалентповного алергічного відповіді.

Препарати туберкуліну

У Росії випускається два види очищеного туберкуліну ППД-Л.

Очищений туберкулін в стандартному розведенні виробляють в ампулах і флаконах у вигляді розчину, який містить 2 ТО в 01 мл. Для обмеження адсорбції його активної частини склом посуду додають 0005-проц. розчин Твін-80. Стерильність забезпечується 001-проц. розчином хінозолу.Термін придатності препарату при правильному зберіганні (в темному місці при температурі від 0 до +4 (С) - 1 рік. Препарат призначений для постачання єдиної внутрішньошкірної туберкулінової проби Манту з 2 ТО.

Сухий очищений туберкулін випускається в ампулах (50000 ТІ). Зберігає біологічну активність не більше 5 років при зберіганні в темному місці при температурі +4-10 (С. Його використовують для діагностики туберкульозу та туберкулінотерапія тільки в ПТД і стаціонарах.

Незважаючи на тривалий термін застосування туберкуліну з діагностичною метою, сутність і механізм його дії залишається спірним. Туберкулін не є автентичним токсином, його не можна назвати і антигеном, так як після його введення в організмі не утворюються специфічні антитіла. Більшість дослідників бачать в ньому гаптен, тобто неповний антиген. Він здатний викликати відповідну реакцію тільки у людей, попередньо сенсибілізованих мікобактеріямитуберкульозу (МБТ) або вакциною БЦЖ. У цих пацієнтів на місці внутрішньошкірного введення туберкуліну розвивається специфічна реакція уповільненого типу у вигляді інфільтрату. Патоморфологічні інфільтрат характеризується набряком всіх шарів шкіри з мононуклеарних і гістіоцитарної реакцією.

Цілі туберкулінодіагностики

Щорічного обстеження за допомогою внутрішньошкірної проби Манту підлягають практично здорові діти іпідлітки, починаючи з 12-місячного віку. Дітям, не щепленим в період новонародженості, проба Манту ставиться 2 рази на рік, починаючи з 6-місячного віку, до проведення дитині щеплення вакциною БЦЖ-М. Пробу ставлять на внутрішній поверхні середньої третини передпліччя. Внутрішньошкірно вводять 01 мл туберкуліну (2 ТО).

Цілі масової туберкулінодіагностики

1. Виявлення дітей та підлітків з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз:
а) первинно інфікованих;
б) інфікованих більше одного року з гіперергічними реакціями;
в) інфікованих більше одного року зі збільшенням інфільтрату на 6 мм і більше.
2. Відбір контингентів, які підлягають ревакцинації проти туберкульозу.
3. Визначення епідеміологічних показників - інфікованості та її щорічного ризику.

Як оцінювати пробу Манту

Результат проби Манту оцінюють через 72 години. Починають із зовнішнього огляду місця введення туберкуліну. При цьому можна встановити відсутність реакції, гіперемію або інфільтрат. Необхідно вміти відрізняти інфільтрат від гіперемії. Для цього пальпаторно визначають товщину складки шкіри передпліччя над здоровим ділянкою, потім - на місці введення туберкуліну. При інфільтраті шкірна складка потовщена в порівнянні зі здоровим ділянкою, при гіперемії однакова. Потім прозорою безбарвноюміліметровою лінійкою вимірюють і реєструють поперечний (по відношенню до осі руки) розмір інфільтрату.

Реакція вважається негативною при повній відсутності інфільтрату (гіперемії) або при наявності уколочной реакції (0-1 мм); сумнівною - при інфільтраті (папула) розміром 2-4 мм при тільки гіперемії будь-якого розміру без інфільтрату; позитивною - при наявності вираженого інфільтрату (папула ) діаметром 5 мм і більше. Слабо позитивними вважаються реакціїз розміром інфільтрату 5-9 мм в діаметрі, середньої інтенсивності - 10-14 мм; вираженими - 15-16 мм. Гіперергічними у дітей та підлітків вважаються реакції з діаметром інфільтрату 17 мм і більше, у дорослих - 21 мм і більше, а також везікулонекротіческіе реакції, незалежно від розміру інфільтрату, лімфангоіт, дочірні відсівання, регіонарний лімфаденіт.

Необхідно підкреслити, що проба Манту з 2 ТО ППД-Л практично нешкідлива як для здорових дітей і підлітків,так і для осіб з різними соматичними захворюваннями. Однак перенесене захворювання може вплинути на чутливість шкіри дитини до туберкуліну, посилюючи або послаблюючи її. Це ускладнює оцінку реакції до туберкуліну і є основою для визначення переліку протипоказань.

Протипоказання для постановки туберкулінових проб: шкірні захворювання, гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання вперіод загострення, алергічні стани, епілепсія. Проба Манту ставиться через 1 місяць після зникнення всіх клінічних симптомів або відразу після зняття карантину.

Не допускається проведення проби в тих дитячих колективах, де є карантин по дитячих інфекцій.

Профілактичні щеплення також можуть впливати на чутливість до туберкуліну. Виходячи з цього, туберкулінодіагностику необхідно плануватидо проведення профілактичних щеплень проти різних інфекцій (АКДС, протикорова і т.д.). У випадках якщо з тих чи інших причин проба Манту проводиться не перед, а після проведення різних профілактичних щеплень, туберкулінодіагностика повинна здійснюватися не раніше ніж через 4 тижні після проведеної щеплення або через 2 тижні після постановки проби Шика, а також введення гамма-глобуліну.

Таким чином, абсолютних протипоказань дляпостановки туберкулінової проби практично немає.

У реалізації програми масової туберкулінодіагностики ведуча роль відводиться педіатра загальної мережі.

Виявлення дітей та підлітків з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз

Увага педіатра до груп підвищеного ризику обумовлено тим, що серед них найбільш часто виявляються хворі на туберкульоз як при первинному обстеженні, так і придинамічному спостереженні.

Групи ризику захворювання на туберкульоз виявляють серед дітей та підлітків з позитивними реакціями, що обумовлені зараженням організму вірулентними мікобактеріями туберкульозу (МБТ). В умовах обов'язкової вакцинації та ревакцинації БЦЖ позитивні реакції на пробу Манту можуть бути наслідком як інфекційної, так і післявакцинальний алергії. Тому перш ніж приступити до вирішення питання про характер алергії, необхідновстановити наявність і розмір шкірного рубця на місці введення вакцини БЦЖ; терміни, що пройшли з моменту вакцинації (ревакцинації) і зіставити їх з розміром інфільтрату і попередніми результатами туберкулінових проб.

Післявакцинальний рубець розташовується на лівому плечі на межі верхньої та середньої третини, округлої форми, розміри можуть коливатися від 2 до 10 мм, але частіше середній розмір становить 4-6 мм. Необхідно визначити діаметр рубця, розмір якогокорелює з тривалістю післявакцинального імунітету і вираженістю післявакцинальний алергії. Так, при рубцях розміром 5-8 мм тривалість імунітету у більшості дітей становить 5-7 років, при рубцях 2-4 мм - 3-4 роки. При відсутності рубця і розмірі інфільтрату більше 10 мм в перші 2 роки життя слід думати про інфекційної алергії. У разі виявлення шкірного рубця необхідно проводити диференціальну діагностику післявакцинальний та інфекційної алергії.

Післявакцинальних алергія. Залежно від індивідуальної реактивності організму реакція на пробу Манту через 1-15 року після вакцинації БЦЖ може бути негативною, сумнівної та у 60 проц. позитивною. Позитивні реакції як прояви післявакцинальний алергії розвиваються через 6-8 тижнів після вакцинації і досягають найбільшої інтенсивності до 1-2 років. Це обумовлено тим, що до цього періоду післявакцинальний імунітет досягаємаксимальної виразності. Тому в перші два роки життя після вакцинації БЦЖ позитивні реакції на пробу Манту можуть бути діаметром від 5 до 16 мм (див. рис.). У більшості дітей з прищепний рубцем 2-5 мм в діаметрі характерні туберкулінові реакції з розміром інфільтрату від 5 до 11 мм.

Розмір інфільтрату 12-16 мм відзначається у дітей з розміром післявакцинального знаку 6-10 мм або у ревакцинованих осіб з розміром післявакцинального знаку 6-10 мм.

Надалі в міру збільшення строків після щеплення БЦЖ відзначається зниження чутливості до туберкуліну аж до її згасання. Необхідно підкреслити, що через 3-5 років після вакцинації реакція з інфільтратом 12 мм і більше є проявом інфекційної алергії. Через 6-7 років у більшості дітей, щеплених вакциною БЦЖ, відзначаються негативні або сумнівні реакції. При післявакцинальний реакції інфільтрат плоский з нечіткими контурами,блідо-рожевого кольору, через 1-2 тижні піддається зворотному розвитку, не залишаючи пігментації.

Дітям та підліткам з післявакцинальний алергією необхідно регулярно проводити постановку проби Манту для виявлення первинного інфікування.

Інфекційна алергія. Вакцина БЦЖ не дає 100-відс. захисту від розвитку туберкульозу і не запобігає інфікуванню. Зараження вірулентними штамами МБТ викликає більш виражену сенсибілізаціюв організмі дитини до туберкуліну, ніж вакцина БЦЖ. Тому інфікування МБТ супроводжується або стабілізацією чутливості до туберкуліну, або її посиленням.

Про первинному зараженні МБТ за даними проби Манту з 2 ТО ППД-Л свідчать наступні ознаки: поява вперше позитивної реакції (інфільтрат 5 мм і більше) після раніше негативної або сумнівної; посилення попередньої, післявакцинальний алергії, на 6 мм і більше; появагіперергічної реакції в будь-які терміни після вакцинації БЦЖ (критерії "віражу" туберкулінової чутливості); освіта інфільтрату 12 мм і більше через 3-4 роки після вакцинації БЦЖ.

При огляді інфільтрат, що відображає інфекційну алергію, чітко окреслений, яскраво-червоного кольору, підноситься над поверхнею шкіри. Пігментація на місці інфільтрату зберігається більше двох тижнів.

Період часу протягом року після встановленняпервинного інфікування називається раннім періодом первинної туберкульозної інфекції (РППТІ). Діти і підлітки в РППТІ є групою підвищеного ризику захворювання на туберкульоз, так як в цьому періоді у 7-10 проц. з них можливий розвиток первинного туберкульозу. Таку дитину необхідно направити в протитуберкульозний диспансер. Якщо дитина визнаний фтизіатром здоровим, то спостерігається в ПТД протягом одного року з VI "А" групі диспансерного обліку. Проводиться хіміопрофілактика протягом трьох місяців.

Після закінчення спостереження в VI "А" групі діти (підлітки) передаються під спостереження дільничного педіатра з висновком "інфікований МБТ більше 1 року".

Серед інфікованих МБТ більше одного року виділяють інфікованих більше року без гіперергіі і наростання чутливості до туберкуліну; інфікованих більше року з гіперергічними реакцією; інфікованих більше року зі збільшенням інфільтрату на 6 мм і більше без гіперергіі.

1. Інфіковані більше одного року без гіперергіі і наростання чутливості до туберкуліну спостерігаються дільничним педіатром. Підлягають щорічній постановці проби Манту з метою своєчасного виявлення у них посилення реакції до гіперергічної або на 6 мм і більше.
2. Інфіковані більше одного року з гіперергічними реакцією підлягають спостереженню в ПТД по VI "Б" групі диспансерного обліку. Проводиться хіміопрофілактика протягом трьох місяців.
3. Інфіковані більше року зі збільшенням інфільтрату на 6 мм і більше направляються до фтизіатра і спостерігаються в ПТД по VI "В" групі диспансерного обліку. Проводиться хіміопрофілактика протягом трьох місяців.

У разі коли проби ставилися нерегулярно (з інтервалом більше двох років) і встановити терміни інфікування неможливо, робиться висновок "інфіковані МБТ з невстановленими строками інфікування". Дитина прямує в протитуберкульозний диспансер. Особи з вперше виявленою гіперергічної реакцією спостерігаються в VI "Б" групі, а з нормергіческіе реакцією ставляться на облік по "О" групі диспансерного спостереження. Проба Манту повторюється через 6 місяців. При відсутності наростання чутливості до туберкуліну діти (підлітки) передаються під спостереження дільничного педіатра як "інфіковані більше одного року без гіперергіі і наростання чутливості до туберкуліну".

Висновок "алергія неясної етіології" педіатр робить у тому випадку, коли, використовуючи диференційно-діагностичні ознаки інфекційної і післявакцинальний алергії, неможливо вирішити питання про характер алергії (інфекційна або післявакцинальних). Для уточнення етіології алергії діти (підлітки) направляються в ПТД, де після проведеного обстеження їх ставлять на облік по "О" групі диспансерного спостереження. Через 6 місяців пробу Манту повторюють. Якщо розмір реакції залишається тим самим або збільшується, алергія вважається інфекційної. Зниження чутливості до туберкуліну свідчить про післявакцинальний алергії.

Друге важливе завдання для педіатра, пов'язана з питаннями туберкулінодіагностики, - відбір осіб для ревакцинації вакциною БЦЖ.

Відбір дітей і підлітків для ревакцинації проводиться за результатами проби Манту в 6-7 і в 14-15 років. У районах, де епідеміологічна обстановка щодо туберкульозу неблагополучна, ревакцинація проводиться в 6-7 11-12 і 16-17 років. Ревакцинації вакциною БЦЖ підлягають здорові особи лише з негативною реакцією на туберкулін.

Масова туберкулінодіагностика є одним з відповідальних розділів в роботі педіатра з раннього виявлення туберкульозу у дітей та підлітків, з відбору контингентів для ревакцинації.

Туберкулінодіагностика вимагає регулярного проведення та аналізу. При інтерпретації туберкулінових проб у щеплених вакциною БЦЖ необхідно враховувати розмір рубців, інтенсивність позитивної реакції на туберкулін, термін, що минув після щеплення, динаміку чутливості до туберкуліну і зовнішні прояви інфільтрату.

У разі підозри на інфекційний характер алергії до туберкуліну дитина чи підліток повинен бути негайно направлений на консультацію до фтизіатра.

Доцент Олександр ГАВРИЛОВ.
Кафедра фтізіопульмонологіі РГМУ.



...


1 (0,00089)