Медичні статті » Пульмонологія » Туберкульозна інфекція у дітей раннього віку | Пульмонологія


Н. А. Васильєв, доктор медичних наук, професор, А. А. Гаврилов, кандидат медичних наук, Є. В. Богданова, О. К.Киселевич
РГМУ, Москва

Туберкульоз - інфекційне захворювання, що викликається різними мікобактеріями (МБТ) - M.humanus, M.bovis, M.avium. Однак і інші види мікобактерій можуть викликати захворювання, яке прийнято називати микобактериоза. Мікобактеріоз може розвиватися при зараженні M.xenopi, M.kasasii, M.ulcerans та ін

Сьогодні можна констатувати, що туберкульоз вражає всеверстви суспільства, всі вікові групи і особливо небезпечний для дітей перших трьох років життя. На нашу думку, при інфікуванні дитини на першому році життя практично в 100% випадків розвивається захворювання.

Поряд із зростанням захворюваності значно зросла кількість ускладнених форм туберкульозу у дітей (особливо раннього віку), що є наслідком його пізньої виявляємості.

Діти найчастіше заражаються мікобактеріямилюдського типу від дорослих членів сім'ї, зазвичай від близьких родичів. У сільській місцевості, неблагополучної щодо туберкульозу великої рогатої худоби, відбувається зараження немовлят від тварин (вживання парного молока) мікобактерією бичачого типу.

Переважно МБТ проникає в організм людини аерогенним шляхом при інгаляції найдрібніших крапельок мокроти хворого, що виділяються при кашлі, чханні, розмові. Набагато рідше відзначається інфікування через висохлумокроту. Можливе зараження аліментарним або контактним шляхами (через пошкоджену шкіру або слизові оболонки). Вкрай рідко спостерігається внутрішньоутробне зараження з розвитком так званого вродженого туберкульозу.

Поряд з перерахованими шляхами проникнення туберкульозної палички в організм існує "ятрогенної" зараження в результаті вакцинації та ревакцинації БЦЖ. Наші спостереження за 420 дітьми раннього віку дозволяють вважати, що подальший перебіг туберкульозноїінфекції у дітей раннього віку та особливо першого року життя обумовлено низкою факторів:

  • соціальним фактором;
  • анатомо-фізіологічними особливостями, характерними для даної вікової групи;
  • труднощами виявлення та діагностики захворювання.

Соціальний фактор обумовлений сімейним оточенням дитини. Як правило, в 78-85% випадків діти інфікуються МБТ від батьків абонайближчих родичів. У цьому випадку відзначається масивне за кількістю і тривалий за часом (постійно протягом декількох тижнів і навіть місяців) вплив туберкульозної палички на організм дитини. Причому чим молодші діти, тим частіше вони заражаються від матерів і батьків: у перший рік життя - 85%, другого року - 677%, в третій рік - 495%[5]. Встановлено, що чим нижче інформованість педіатрів про контактні дітей і даних їх туберкулінової чутливості, тим частіше туберкульозвиявляється по захворюванню. Так, туберкульоз органів дихання щодо захворювання на першому році життя виявляється у 689% дітей, на другому - у 375% і на третьому - тільки у 216% хворих[5].

Анатомо-фізіологічні особливості, які передбачають і визначають розвиток і перебіг туберкульозу, полягають в незрілості бронхолегеневого апарату, недифференцированности лімфатичної системи, незрілості імунної системи для локалізації і знищення МБТ і в першу чергуреакції гіперчутливості уповільненого типу, превалювання ексудативно-альтеративного компонента в запальних реакціях. Істотну роль в цій віковій групі грає схильність до частих гострих респіраторних інфекцій, розвитку рахіту і дефіциту заліза, алергічна налаштованість організму. Все це сприяє виникненню тотального казеозного поразки внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, ранньої лімфогематогенний дисемінації, швидкому прогресуваннюпроцесу з розвитком ускладнень. Самовилікування туберкульозу в цій віковій групі, на відміну від інших вікових груп, спостерігається вкрай рідко. Відомі лише поодинокі випадки часткової регресії процесу і перехід його в хронічно поточний первинний туберкульоз з розвитком великих кальцинованих вогнищ в легенях і лімфовузлах.

Діагностика туберкульозу в цьому віці дуже ускладнена, особливо на першому році життя. Клінічні прояви туберкульозу не маютьспецифічних рис, можуть протікати під масками різних захворювань - ГРВІ, бронхіту, пневмонії і т. д. - або безсимптомно.

Туберкулінодіагностика на першому році життя в масовому порядку ще не проводиться. При проведенні туберкулінодіагностики серед вакцинованих дітей в перші 6-8 місяців життя виникають труднощі в диференційній діагностиці інфекційної і поствакцинальной алергії. При інфікуванні дитини в перші дні і тижні життя йде паралельнеформування специфічної алергії. Тільки до кінця першого року життя і старше туберкулінодіагностика дозволяє більш чітко констатувати інфекційний характер алергії (формування високого рівня чутливості до туберкуліну або гіперергічна реакція).

Туберкульоз є соціально-медичною проблемою для охорони здоров'я всіх країн. За даними ВООЗ, щорічно в світі туберкульозомлегких захворюють 8-10 млн. чоловік, з них 4-5 млн. з бактеріовиділенням. Збільшення резервуара туберкульозної інфекції відбилося на захворюваності дітей. З 1991 по 1996 р. захворюваність дітей зросла з 81 до 132 на 100 тис. дитячого населення[1]. Серед дітей до 4 років збільшилася на 45%. Зросла смертність в основному за рахунок дітей раннього віку. Так, у віці від 0 до 6 місяців вона склала 30-75%, від 6 місяців до 1 року - 14-15%, від 1року до 2 років - 7-32%

При генералізації туберкульозного процесу (міліарний туберкульоз, туберкульозний Менінгіт ) В 30-50% формується анергия до туберкуліну. Незнання цього феномена нерідко призводить до діагностичних помилок.

При проведенні рентгенодіагностики можна зіткнутися з рядом труднощів, які обумовлені особливостями рентгеносімеотікі неускладненогоі ускладненого первинного туберкульозу і з анатомо-фізіологічними особливостями рентгенограми органів грудної клітки дитини перших років життя.

Особливості рентгеносімеотікі визначаються патофизиологическими механізмами первинного туберкульозу. Висока реактивність тканин до мікробактерія туберкульозу проявляється у вигляді великих перифокальних реакцій в легеневій тканині, сегментарних і лобарний легеневих уражень. Схильність до генералізації і лімфотропної призводить дозбільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Анатомо-фізіологічні особливості полягають в тому, що в малій за розмірами грудній клітці дитини щодо велике місце займає серединна тінь, утворена серцем і судинами, за якими ховаються коріння легенів, особливо на першому році життя. Велика вилочкова залоза прикриває зону верхнього середостіння, що також ускладнює візуалізацію внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. До того ж під час дослідження маленькийдитина поводиться неспокійно, і змусити його зробити глибокий подих неможливо. Все це дуже ускладнює діагностику ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. У результаті рентгенологічно локальний внутригрудной туберкульоз підтверджується іноді лише при динамічному спостереженні і цілеспрямованому Рентгенотомографіческое дослідженні.

Бактеріологічні методи лікування в педіатрії, на відміну від терапії для дорослих, менш інформативні, так як діти рідко виділяють МБТ, тата отримання мокроти представляє великі труднощі.

Тому діагноз встановлюється на підставі багатьох показників: детально зібраний анамнез - відомості про вакцинацію БЦЖ, контактах з хворим на туберкульоз, факторами ризику з розвитку туберкульозу; динамічне спостереження за перебігом захворювання, Рентгенотомографіческое картини; туберкулінодіагностика.

При розвитку первинного туберкульозу у дітей раннього віку в 90-92% випадків діагностуєтьсявнутригрудной процес.

Внутрігрудного туберкульоз проявляється у вигляді бронхоаденіта - 893% і первинного туберкульозного комплексу відповідно - 107%. За результатами Рентгенотомографіческое дослідження бронхоаденіт протікає переважно у вигляді Туморозной і инфильтративной форм. Рідко зустрічається "мала" форма (32%). При цьому нерідко уражаються всі групи внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Первинний туберкульозний комплекс характеризуєтьсярозвитком запальних змін в легеневій тканині, ураженням регіонарних внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і лімфангітом. Легеневий компонент у 966% дітей локалізується у верхніх частках (сегменти 2 3 4 5), рідше в зоні 6-го сегмента і вкрай рідко в сегментах 8 9 10 частіше справа, як правило в межах одного або двох сегментів. На відміну від інших вікових груп у дітей раннього віку ураження лімфовузлів рідко буває регіонарним, а характеризується залученням декількох, а то і всіхгруп внутрішньогрудних лімфовузлів і часто по туморозного типу.

Туберкульозна інтоксикація виявляється вкрай рідко, і при відсутності локальних туберкульозних поразок потрібно шукати інших причин інтоксикації.

Характерним проявом туберкульозної інфекції в ранньому дитячому віці є висока питома вага ускладнень - 554%, а у дітей першого року життя частота ускладнень доходить до 80%. У структурі ускладнень найбільш часто зустрічаютьсябронхолегеневі ураження - 556% (ателектатіческіе-інфільтративний процес в межах одного або декількох сегментів, частки або всієї легені), міліарний туберкульоз - 193%, генералізовані форми - 139%, туберкульозний менінгіт (менінгоенцефаліт) - 112 %.

Причинами епідеміологічного неблагополуччя з туберкульозу є погіршення соціально-економічних, екологічних умов, зниженняжиттєвого рівня населення, зростання злочинності (серед перебувають в УВП туберкульоз діагностується в 42 рази частіше, ніж в середньому по країні); зростання числа людей без певного місця проживання і занять; міграційні процеси (поширеність туберкульозу серед біженців та вимушених переселенців - від 459 до 700 випадків на 100 тис.)

Рідше, на відміну від інших вікових груп, впроцес втягується плевра. У зонах первинного афекту, бронхолегочного ураження або при прогресуванні казеозного некрозу можливий розвиток розпаду з подальшим формуванням каверни. При лімфогематогенний дисемінації в процес можуть залучатися різні органи: периферичні лімфатичні вузли, шкіра, очі, печінка, селезінка, нирки, кістки. Міліарний туберкульоз, туберкульозний менінгіт - як правило, характерні для дітей першого року життя, не вакцинованих БЦЖ. Нерідко поєднаннякількох варіантів ускладнень - легенева дисемінація - бронхолегеневої поразку, легенева дисемінація - менінгіт і т. д.

Розвиток ускладнень дає нерідко більш яскраву клінічну картину, на відміну від неускладнених форм первинного туберкульозу, що в 384% випадків є приводом для госпіталізації дитини в загальносоматичний стаціонар і вимагає проведення диференціальної діагностики. При цьому необхідно відзначити, що серед дітей з ускладненим перебігом первинноготуберкульозу 70-72% - діти з сімей мігрантів. Цей факт має важливе значення в діагностиці туберкульозу для лікарів-педіатрів соматичних та інфекційних лікарень.

Клінічні прояви туберкульозу не мають специфічних рис. У 818% випадків туберкульоз починається поступово[5]. Перші ознаки захворювання проявляються у вигляді помірно виражених симптомів інтоксикації: зниження апетиту, зміну поведінки дитини. При огляді звертає увагу блідість шкірнихпокривів, зниження маси тіла, тургору, еластичності тканин, збільшення периферичних лімфатичних вузлів. На ранніх етапах можна виявити збільшення печінки та селезінки, епізодичні підйоми температури до субфебрильних цифр. В гемограмі відзначається гіпохромна анемія, що не піддається лікуванню препаратами заліза і корекції харчуванням. У формулі крові при нормальному рівні лейкоцитів - нейтрофільний зсув з розвитком лимфопении. З приєднанням ускладнень (міліарний туберкульоз, менінгіт,бронхолегеневі ураження) наростає інтоксикація, значно знижується маса тіла, температура стає субфебрильною-фебрильною, наростає задишка, з'являється непродуктивний кашель, а при менінгіті розвивається менінгеальна симптоматика.

Враховуючи ці фактори, лікар-педіатр може своєчасно провести обов'язковий діагностичний мінімум для підтвердження або виключення специфічного процесу.

Класифікація постпрівівочних ускладнень, запропонована в 1984 році Міжнародним союзом по боротьбі з туберкульозом ВООЗ; категорії ускладнень:
I - Локальні шкірні ураження (холодні Абсцеси, Виразки)
II - Персистуюча і дисемінована БЦЖ-інфекція без летального результату (вовчак, остіти тощо)
III - Дисемінована БЦЖ-інфекція за типом генералізованого ураження з летальним результатом, яке відзначається при вродженому імунодефіциті
IV - Пост-БЦЖ синдром (прояви захворювання, що виникли незабаром після вакцинації БЦЖ, головним чином алергічного характеру, вузлувата Еритема І т. д.)

Більш ніж 37-річні результати використання для вакцинації та ревакцинації внутрішньошкірного введення БЦЖ, а потім і БЦЖ-М свідчать про її сприятливий вплив на перебіг первинної туберкульозної інфекції у щеплених. Протитуберкульозна вакцинація зменшує розвиток таких важких форм захворювання, як міліарний туберкульоз, туберкульозний менінгіт. Відзначено, що первинне інфікування і первинні форми туберкульозу у вакцинованих при народженні дітей у порівнянні з невакцинованих протікають доброякісно, без ускладнень і призводять до порівняно швидкого сприятливого результату[5]. Поряд з цим необхідно відзначити дві важливі положення.

Перше - в умовах раннього інфікування (перші дні і тижні життя дитини) протитуберкульозна вакцинація, проведена на четвертий-шостий день життя, не може попередити розвиток туберкульозу і його ускладнень, тому що ще не сформувався поствакцинальний імунітет. Звідси випливає висновок про необхідність обов'язкового обстеження всіх членів сім'ї перед випискою дитину з пологового будинку, незалежно від того, була проведена вакцинація в пологовому будинку чи ні.

Друге - БЦЖ-інфекція. Частота поствакцинальних ускладнень на вітчизняну вакцину БЦЖ - 002% після вакцинації і 0003% - після ревакцинації[3]. Після впровадження в практику вакцини БЦЖ-М частота ускладнень зменшилася до 0004% до числа щеплених новонароджених.

Прояви БЦЖ-інфекції також різноманітні, як і прояви первинного туберкульозу, але на відміну від останніх протікають менш агресивно.

У більшості випадків ускладнення після вакцинації БЦЖ носять місцевий характер. Це підшкірні холодні абсцеси; виразки величиною 10 мм і більше в діаметрі на місці внутрішньошкірного введення вакцини; лімфаденіти регіонарних лімфатичних вузлів (пахвові, шийні, над-і підключичні) при збільшенні вузла до 15 см і більше в фазі інфільтрації, абсцедування і кальцинації. Рідко, але зустрічаються БЦЖ-остіти і дисемінована БЦЖ-інфекція як наслідок вродженого імунодефіциту (хронічна гранулематозная хвороба).

В умовах масової вакцинації БЦЖ висока частота післявакцинальних ускладнень привела до того, що досить велика кількість дітей, в основному першого, рідше другого року життя вимагає тривалого консервативного, а нерідко і хірургічного лікування.

Таким чином, в даний час в навколишньому середовищі накопичено значний резервуар туберкульозної інфекції. Туберкульоз веде себе агресивно, вражаючи всі вікові та соціальні групи населення. Найбільш негативно у всіх своїх проявах він діє на дітей раннього віку та особливо першого року життя, приводячи нерідко до летального результату.

Література

1. Аксьонова В. А., Олянішін В. Н. Збірник резюме. Єкатеринбург, 1997. № 186. С. 57.
2. Митинському Л. А. Протитуберкульозна вакцинація БЦЖ. М., 1975.
3. Митинському Л. А., Юхименко Н. В., Камаєва В. Ф. Вакцинація БЦЖ і укорочені курси лікування поствакцинальних ускладнень з застосуванням розчину рифампіцину з димексидом. Педіатрія, 1986. № 6. С. 94-95.
4. Хоменко А. Г. Збірник резюме. Єкатеринбург, 1997. С. 5-7.
5. Чугаєв Ю. П. Діагностика та лікування туберкульозу у дітей раннього віку. Автореф. дис. док. мед. наук. М., 1988.

Стаття опублікована в журналі Лікар



...


1 (0,00086)