Медичні статті » Пульмонологія » Туберкульоз бронхів - проблеми патогенезу та диференціальної діагностики | Пульмонологія


туберкульоз бронхів більшість фтизіатрів досі відносять до ускладнень туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або легенів[11, 12].

Тим часом бронхіальне дерево, широко повідомляючи із зовнішньоїсередовищем і беручи участь разом з іншими органами зовнішньої екскреції в елімінації з організму чужорідних частинок, піддається великому ризику бактеріального зараження як ззовні - аерогенним шляхом, так і зсередини - лімфогематогенним. При цьому мігруюча в макроорганізму інфекція може бути в латентному стані і не виявлятися локальними змінами. На факт аерогенного зараження стінки дрібних бронхів на туберкульоз з подальшим розвитком легеневих вогнищ первинного афекту, а також очагового іінфільтративного туберкульозу легенів ще в 1904 році звернув увагу А. І. Абрикосов[1]. У 1955 році П. Галі з співробітниками встановили, що частою причиною формування туберкулеми легкого стає казеозний панбронхіт дрібного хрящового бронха[13]. Пізніше А. Хузлі[17]і М. В. Шестерина[12]переконливо довели лімфогематогенний шлях виникнення туберкульозу стінки більших розгалужень бронхіального дерева. Надалі з'явилося чимало досліджень, що стосуютьсярізних клініко-морфологічних варіантів туберкульозу бронхів, які були не ускладненням туберкульозу легенів або внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, а провідною і нерідко єдиною локалізацією туберкульозу органів дихання[5, 6, 7, 8, 14, 15, 18, 19, 20].

Тим часом через панівного уявлення про те, що туберкульоз бронхів є ускладненням інших форм туберкульозу органів дихання, локальні його прояви, як правило, своєчасно не діагностуються, а ускладнені формизахворювання часто приймаються за неспецифічну легеневу патологію або трактуються як інші форми туберкульозу органів дихання.

У той же час туберкульоз бронхів як провідна локалізація інфекційного процесу зустрічається у фтизіатричній практиці нерідко. Так, серед новоприбулих за останні два роки в терапевтичні відділення клініки фтізіопульмонологіі ЦКБ МПС 829 хворих з різними формами туберкульозу органів дихання у 130 тобто в 158% випадків,туберкульоз бронхів був визнаний основним проявом туберкульозу органів дихання.

Рисунок 1. Рентгенограма легень хворий С. 30 років. Патологічні зміни не виявляються. Скарги на сильний кашель з мізерною мокротою. У мокротинні МБТ +. Бронхоскопія - виразковий туберкульоз слизової правого головного бронха. Браш-біопсія - МБТ +, клітини туберкульозної гранульоми

В залежності від того, вражена туберкульозомстінка сегментарного-субсегментарного бронха або великого його розгалуження (дольової, проміжного, головного), клінічний перебіг захворювання буде неоднаковим. Але і в тому і в іншому випадку вкрай рідко (за нашими даними, менш ніж в 1% випадків) вдається виявити туберкульоз слизової субсегментарних і більше великих бронхів у ранній і неускладненій фазі перебігу захворювання. Причина в тому, що симптоматика його нічим не відрізняється від ознак затяжного або рецидивуючого бронхіту іхарактеризується кашлем з мізерною мокротою, більш вираженим при поразці стінки головного і часткового бронха, в грудочках мокротиння не постійно, а лише періодично, нерідко тільки методом посіву вдається виявити мікобактерії туберкульозу (МБТ). Рентгенологічне обстеження органів грудної клітини патології не виявляє. Ось чому рання діагностика неускладненого перебігу туберкульозу бронхів вимагає ретельного і багаторазового дослідження мокротиння на МБТ методом не тільки бактеріоскопії, а йпосіву в усіх хворих із затяжним, рецидивуючим і хронічним бронхітом.

Рисунок 2. Бічна томограма правої легені тієї ж хворий (зріз 5 см). У корені правої легені збільшені лімфатичні вузли не визначаються. Аденогенний генез туберкульозу бронхів виключений

Проведена після виявлення в мокротинні МБТ фібробронхоскопія дозволяє встановити локалізацію процесу та його форму: локальнийкатаральний ендобронхіт, інфільтративний, виразковий, а іноді й рубцевий туберкульоз слизової бронха (рис. 1 і 2).

Ускладнені форми туберкульозу бронхів, за нашими даними, майже в 3/4 випадків протікали з ураженням субсегментарних і сегментарних бронхів.

Найчастіше (469% випадків) туберкульоз субсегментарних бронхів діагностується в клініці у фазі загострення захворювання, що протікає з ексудативної запальною реакцією і вираженоїперибронхіальній інфільтрацією легеневої тканини. Для нього характерне гостре або підгострий початок захворювання, інтоксикація, кашель з невеликою кількістю слизово-гнійної мокроти, в якій у всіх випадках бактеріоскопії або посівом визначалися мікобактерії туберкульозу. Фібробронхоскопія виявляла зміни на слизовій субсегментарних або навіть сегментарних бронхів: від локального ендобронхіта аж до інфільтративного або навіть рубцевого туберкульозу.

Рисунок 3. Томограма лівої легені хворого Н. 47 років (зріз 8 см). В 1-2-м сегменті - фокусної характеру тінь з тяжістимі контурами і вогнищевими змінами по периферії. МБТ + в мокроті. Діагноз диспансеру: інфільтративний туберкульоз

Рентгено-томографічне дослідження легенів, вироблене у двох проекціях, дозволяло встановити перибронхіально розташоване затемнення легеневої тканини, нерідко з осередками лімфогенної дисемінації внавколишнє легеневу тканину. Стінки субсегментарних і сегментарних бронхів у зоні інфільтрації були ущільнені, просвіток їх не визначався, місцями було видно вогнищевого і Дрібнофокусних характеру включення (заповнені бронхоектази) і просвітлення (вільні від вмісту бронхоектази), які частіше починали визначатися тільки по ходу лікування внаслідок відновлення бронхіальної прохідності. Спочатку половині хворих з цієї групи ставився діагноз «гостра пневмонія» і лише післявиявлення МБТ він був змінений: всі вони прямували в клініку з діагнозом інфільтративного туберкульозу легенів. Однак локалізація процесу, відсутність

Рисунок 4. Бічна томограма лівої легені того ж хворого (зріз 7 см). Стінки Б1 +2 ущільнені, а його субсегментарние розгалуження інфільтровані, видно вогнища лімфогенної дисемінації. Бронхоскопія - рубцева деформація гирл Б1 і Б2. Клінічний діагноз: туберкульоз субсегментарнихбронхів у фазі інфільтрації, МБТ +.

характерного для інфільтративного туберкульозу розпаду у вигляді пневмоніогенне каверни, а також встановлене за допомогою ендоскопії та томографії провідне участь в процесі бронхіального дерева давало можливість без великих труднощів змінити трактування діагнозу на користь туберкульозу бронхів (рис. 3 4).

Бронхографія виявляла у цих хворих ампутацію і деформацію бронхів у зоні патології, а також наявністьневеликих мішечкуваті і циліндричних бронхоектазів, причому у частини з них туберкульоз виникав на тлі дезонтогеніі повітроносних шляхів у вигляді локальної бронхомегаліі, а також вроджених бронхоектазів різної протяжності[5].

Багато рідше, за нашими даними в 281% випадків, туберкульозний процес в стінці субсегментарних бронхів характеризувався переважно продуктивної запальної реакцією, і захворювання внаслідок цього протікало з мізерною клінічноїсимптоматикою. Поразка частіше було одностороннім, в межах двох-трьох сегментів легені. У клінічній картині переважало малосимптомно протягом, бактеріовиділення з мокротою спостерігалося не завжди і визначалося тільки методом посіву. Морфологічно процес характеризувався запальної інфільтрацією всіх шарів стінки бронхів з затримкою в їх просвіті гнійного вмісту.

Рисунок 5. Бронхограмма лівої легені в бічній проекціїтого ж хворого. Просвіти бронхів лівої легені нерівномірної ширини. Бронхи піраміди з циліндричними і мішкоподібними бронхоектазами

Малюнок 6. Рентгенограма правої легені хворої К. 27 років. У нижньому відділі правої легені посилений бронхососудістий малюнок. Вогнищевих і інфільтративних змін немає. Скарги на кашель з мізерною мокротою. МБТ +. Бронхоскопія - інфільтративний туберкульоз субсегментарних бронхів системи Б1праворуч

Малюнок 7. Бічна томограма правої легені тієї ж хворий (зріз 6 см). Стінки субсегментарних бронхів Б6 і Б10 ущільнені і інфільтрована, просвіт їх не визначається

При рентгенологічному дослідженні легенів на обмеженій ділянці визначалося затемнення тяжистість характеру, що розташоване по ходу бронхососудістого малюнка (рис. 6 7). Серед спостерігалися нами хворих цієїгрупи у половини захворювання було виявлено при флюорографічному обстеженні населення, у решти - у зв'язку з появою кашлю з мокротинням і нерізко виражених ознак інтоксикації; у більшості (25 із 27) у мокротинні, причому тільки методом посіву, було виявлено мізерне бактеріовиділення. Слід зазначити, що більш виражена клінічна симптоматика мала місце у тих хворих описуваної групи, у яких поряд з туберкульозом стінки субсегментарного була вражена і слизовасегментарного бронха. При рентгенологічному дослідженні легенів затемнення тяжистість і вогнищевого характеру розташовувалися по ходу розгалуження бронхів різних сегментів легені, але переважало поразка 1 - 2 і 6 - 10 сегментів. При цьому у двох третин хворих затемнення тяжистість характеру в дистальних відділах завершувалися великовогнищевий і фокусними затемненнями типу дрібних туберкулому. Усі хворі, у яких туберкульоз субсегментарних бронхів протікав з формуванням дрібних, частіше множиннихтуберкулом, піддалися оперативному лікуванню. Дані рентгено-морфологічних зіставлень показали, що ці великовогнищевий і фокусної характеру тіні з'явилися відображенням або заповнених бронхоектазів, або вогнищ казеозного некрозу, в центрі яких гістологічні зрізи дозволяли виявити залишки стінки бронха. Всі хворі цієї групи направлялися в клініку з діагнозом вогнищевого туберкульозу легень або туберкуломи легені. При фібробронхоскопії тільки у двох третин хворих вдалося оглянутистінку субсегментарних бронхів і виявити на слизовій локальні туберкульозні зміни. У решти діагноз захворювання встановлювався на підставі клініко-рентгенологічних даних і результатів бактеріологічного дослідження мокротиння. Відрізнити цей варіант туберкульозу бронхів від вогнищевого туберкульозу та туберкуломи легкого допомагав основний скіалогіческій ознака - тіні тяжистість характеру, що розташовувалися на обмежених ділянках по ходу розгалуження сегментарних бронхів, які ні посвоєї локалізації, ні по зв'язку їх з вогнищевими і фокусними тінями в легенях не могли бути відображенням дренажного перибронхиального лімфангіта.

Ще рідше, всього у 125% наших хворих, туберкульоз субсегментарних бронхів, що плив з продуктивної запальної реакцією, мав більш обмежену протяжність і характеризувався формуванням ретенційних бронхіальних кіст легкого. Механізм їх утворення, патоморфологія процесу, рентгеносеміотіку, а також питаннядиференціальної діагностики з туберкуломи легкого та іншою патологією були докладно вивчені ще в 50-60-х роках в роботах як вітчизняних, так і зарубіжних авторів і представлені в численних публікаціях, в тому числі і в сучасних посібниках по рентгенодіагностиці легеневих хвороб[2, 3, 4, 7, 10, 13, 18]. Лікарі фтизіатри та рентгенологи протитуберкульозних установ знайомі з цією патологією і всі хворі з ретенційних бронхіальними кістами туберкульозної етіології направлялися в клінікуабо з уже встановленим діагнозом, або для диференціації з туберкуломи легені, а також периферичним раком легені та проведення хірургічної операції.

Рисунок 8. Томограма правої легені хворого Д. 46 років (зріз 9 см). У глибині 9-го сегмента фокусна тінь у вигляді трилисника, розташована по ходу розгалуження субсегментарних бронхів, в центральній його частині видно кальцинати. Зміни в легкому виявлено при флюорографії. Діагнозретенційної туберкульозної бронхіальної кісти легені підтверджений операцією

За останні 20 років в хірургічному відділенні клініки фтізіопульмонологіі ЦКБ МПС було прооперовано 146 хворих з ретенційних бронхіальними кістами легкого. У 70 з них до операції виникли труднощі в диференціюванні їх з туберкуломи або раком легені. У 30 випадках мова йшла про множинних затемнення фокусної характеру, деякі з них представляли собою ретенційнікісти, а ще частина - туберкуломи легенів. В інших 40 випадках відрізнити по рентгенологічної картині ретенційних кіст від туберкуломи легкого і переферического раку легені також не представлялося можливим. І тільки локалізація фокусної характеру тіні ближче до кореня легені і тяжистая характеру зміни по периферії давали підставу припустити наявність цієї патології. У 76 прооперованих до втручання рентгеносеміотіку легеневих змін була характерною для заповненоїретенційної кісти легені: тінь у вигляді реторти, грона винограду, двох-трилисника, розташована по ходу розгалуження сегментарних і субсегментарних бронхів (рис. 8).

І нарешті, в 125% випадків туберкульоз субсегментарних бронхів на нашому матеріалі характеризувався двостороннім ураженням багатьох розгалужень. Всі хворі цієї групи надійшли до клініки з симптомами інтоксикації, кашлем з виділенням слизисто-гнійної мокроти, в якій, як правило, методом бактеріоскопіївдавалося виявити мікобактерії туберкульозу.

При аускультації легень тільки у деяких хворих прослуховувалися непостійні розсіяні сухі хрипи.

Малюнок 9. Рентгенограма легень хворого Л. 38 років. Дисеміноване ураження легень з вогнищевими утвореннями та інфільтрацією інтерстицію, видно тіні розширених субсегментарних бронхів. Страждає на туберкульоз (вогнищевим, а потім дисемінований) 12 років. Прибронхоскопії - дифузний гнійний бронхіт переважно слизової субсегментарних і сегментарних бронхів, в матеріалі браш-біопсії МБТ + і клітини туберкульозної гранульоми

При рентгенотомографія на відміну від гематогенно-дисемінованого туберкульозу легень двосторонній туберкульоз субсегментарних бронхів характеризувався асиметричністю легеневого поразки з великим участю нижніх відділів легень і різким поліморфізмом змін. Тутпоряд з вогнищевими тінями середніх і великих розмірів були присутні і ущільнені стінки бронхів, і перибронхіальна їх інфільтрація при повній відсутності деструктивних змін (рис. 9).

Ендоскопія в усіх випадках виявляла локальне специфічне ураження слизової субсегментарних і (або) сегментарних бронхів, причому процес частіше був одностороннім і не завжди відповідав тій стороні, де рентгенограма виявляла більш виражені зміни в легенях.

У 263% випадків туберкульоз бронхів як провідна локалізація інфекційного процесу в легенях протікав з ураженням стінки головного, проміжного або часткового бронха. Як правило, туберкульоз великих бронхів виявлявся в ускладненою фазі його течії - або з запально-ателектатіческіе процесом в легкому, або з формуванням пневмоцирозом. При цьому нерідко запально-ателектатіческій процес лікарями диспансерів приймається за параконкрозную пневмонію або інфільтративнийтуберкульоз, а виник пневмоцироз - за їх ускладнення. Підтвердити туберкульозну, а не пухлинну природу процесу дозволяло виявлення МБТ у мокротинні, а також дані ендоскопії та біопсії.

Малюнок 10. Рентгенограма легень хворого П. 67 років. У нижньому відділі правої легені гомогенний ділянка затемнення. Зміни в легенях виявлені при профогляді. Багато років страждає хронічним бронхітом

Виключити аденогенное походження туберкульозу великих бронхів у наших хворих допомагало відсутність клініко-рентгенологічних ознак туморозного або інфільтративного бронхоаденіта бронхопульмональной групи лімфатичних вузлів. Як було доведено на прикладі прооперованих хворих, у 26 випадках при ускладненому перебігу туберкульозу великих бронхів, незважаючи на наявність гіперплазії внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, підтвердженої рентгено-томографічних дослідженням, включаючи комп'ютернутомографію, гістологічне та бактеріологічне дослідження лімфоїдної тканини виявило наявність туберкульозних горбків (місцями зі злиттям) лише у чотирьох хворих. Причому специфічні зміни були настільки незначними, що навряд чи могли бути джерелом важкого ураження бронхіального дерева, а скоріше представляли собою вогнища-відсіви. У шести хворих з гіперплазією лімфатичних вузлів гістологічно виявлялися кальцинати без ознак реактивації туберкульозу.

Вкрай рідко, всього у трьох хворих, туберкульоз великих бронхів протікав з повним перекриттям просвіту головного чи часткового бронха і розвитком ателектазу всієї частки з запально-нагноительной процесом в ній, вимагала у двох випадках невідкладної операції, що призвела до одужання хворих. У решти -

Малюнок 11. Бічна рентгенограма правої легені того ж хворого. Середня частка легкого зменшена в розмірі та гомогенно затемнена. При бронхоскопії виявлений «пухлинної» стеноз среднедолевого бронха. Оперований. Біопсія: бугорковий туберкульоз в подслизистой головного і проміжного бронхів, туберкульозна грануляційна тканина в просвіті среднедолевого бронха, фіброателектаза середньої частки з осумкованнимі вогнищами казеозного некрозу. У лімфовузлах кореня легені - гіперплазія тканини і запилення

запально-гранулематозний процес в стінці бронха стенозіровано його просвіт не повністю і запально-ателектатіческіе зміни не поширювалися цілком на все легке або його частку. Після розсмоктування свіжих запальних змін, загоєння виразок на слизовій та усунення грануляцій контрольні бронхоскопії встановлювали розвиток і наростання рубцевого стенозу крупного бронха, причому одночасно з цим виявлялися і більше старі специфічні зміни на стінці сегментарних бронхів.

Останнє давало підставу припустити, що туберкульозу великих бронхів в більшості випадків передував не розпізнаний своєчасно специфічний процес слизової сегментарних і субсегментарних бронхів.

Відрізнити запально-ателектатіческіе зміни в легкому від інфільтративного туберкульозу допомагала рентгенологічна картина у вигляді об'ємного зменшення легкого або його частки, однорідний характер затемнення і відсутність розпаду, від раку - дані бронхоскопії, що свідчили про важкий специфічному ураженні бронхіальної стінки зі стенозом просвіту бронха, причому у багатьох з ознаками як свіжих, так і старих змін у ній. Але в окремих випадках тільки операційна біопсія дозволила диференціювати туберкульоз від раку бронха (рис. 10 11).

Література

1. Абрикосов А. І. Приватна патологічна анатомія. М.: Медгиз, 1947 т. 3 с. 122-125.
2. Біленький М. С., Дронов В. С. //Пробл. туб., 1980 № 12 с. 65-66.
3. Віннер М. Г., Шулутко М. Л., Лобанов І. А. Кулясті освіти легких: клініка, діагностика, лікування. Свердловськ: Среднеуральскій кн. вид-во, 1971.
4. Жінгель І. П., Упітер М. З. У кн.: Питання диференційної діагностики. М.: Изд-во ЦОЛІУВ, 1969 с. 165-173.
5. Жінгель І. П. Туберкульоз бронхіальної системи - форма постпервинний туберкульозу органів дихання. М.: Изд-во ЦОЛІУВ, 1985.
6. Жінгель І. П., Гохберг В. П. //Пробл. туб., 1987 № 11 с. 24-27.
7. Жінгель І. П. //Пробл. туб., 1988 № 5 с. 39-43.
8. Жінгель І. П., Кудринская І. І. //Вісник рентгенологічного. і радіола., 1998 № 1-2.
9. Козак Т. І., Віннер М. Г. //Пробл.туб., 1965 № 10 с. 443-47.
10. Розенштраух Л. С., Рибакова Н. І Віннер М. Г. Рентгенодіагностика захворювань органів дихання. М.: Медицина, 1987.
11. Шестерина М. В. Зміни бронхів при туберкульозі легенів. М.: Медицина, 1976 с. 26-40.
12. Філіппов В. П. У кн.: Туберкульоз органів дихання. Керівництво для лікарів. М.: Медицина, 1981 с. 288-293.
13. Galy P., Germaine J., Raton P., Mihette A. //Rev.Tub. 1955 v.19. № 3 p. 286-294.
14. Galy P. //Schweiz Zsch. Tub., 1959 Bd. 16 s. 16-22.
15. Hartung W. В кн.: Handbuch der Tuberkulose. Bd. 1. Thieme Verlay /Stuttgart-New Jork. 1982 s. 33-36.
16. Hirsch W. В кн.: Lungenkrankheiten im Rontgenbild. Leipzig. Veb. G. Thieme. 1957 s. 340-347.
17. Huzly A. //Internist (Berlin), 11973 Bd.14 № 3 s. 88-95.
18. Kenez J., Kurucz J. //Zschr. Tub., 1961 Bd.118 № 1-2 s. 10-14.
19. Melecki S., Campura-Stizelecke H. //Pneumol. Pol., 1979 v. 47 № 9 p. 647-655 2222 22 159. 20. de Lebarthe B., Beaumond D. //Concurs med., 1977 v. 99 № 38 p. 5647-5659.



...


1 (0,0009)