Т.Г. Федоскова, Н.І. Ільїна.

Алергічні захворювання з кожним рокомзалучають все більш пильну увагу лікарів різних спеціальностей. Незважаючи на те, що алергічні хвороби відомі людині більше двох з половиною тисяч років, в сучасному світі проблеми, пов'язані з питаннями діагностики, терапії та профілактики аллергопатологии залишаються дуже актуальними. За останні ж десятиліття проблема алергії прийняла масштаб глобальної медико-соціальної проблеми. Цьому сприяють наступні чинники: -значна поширеність алергічних хвороб (в даний час алергічні захворювання за своєю поширеністю посідають третє місце після серцево-судинних і онкологічних, а в деяких екологічно несприятливих регіонах виходять на перше місце); - прискорюється зростання захворюваності (за останні 30 років протягом кожного десятиліття показники захворюваності алергією в усьому світі подвоювалася); - незважаючи на вражаючі успіхи фундаментальних розділів біології тамедицини, більш поглиблене вивчення природи алергії і створення нових способів протиалергічного лікування та профілактики, відзначається обваження перебігу алергічних захворювань, що неминуче призводить до зростання рівня тимчасової непрацездатності, інвалідизації населення, а отже - зниженню якості життя пацієнтів. Алергію називають "хворобою цивілізації». У високорозвинених країнах відсоток страждаючих алергією, переважно серед молодого населення, значно вище, ніж врозвиваються і слаборозвинених країнах. Забруднення навколишнього середовища відходами промислового виробництва, несприятливі соціальні умови, зростання споживання різних лікарських препаратів, інтенсивне використання засобів дезінфекції в побуті та на виробництві, застосування пестицидів і гербіцидів в сільському господарстві, зміна якості харчування, використання генетично змінених продуктів - поєднане вплив даних чинників на організм сучасної людини створює умови длявисоких алергенних навантажень[3,10]. Згідно зі статистичними даними багатьох країн світу (Німеччини, Англії, Франції та ін) від 10 до 30% міського і сільського населення, що проживає в регіонах з високорозвиненим економічним потенціалом, страждає алергічними захворюваннями.

За даними епідеміологічних досліджень, проведених в ГНЦ - Інституті імунології МЗ РФ, в різних регіонах Росії поширеність алергічних захворюваньколивається від 15 до 35% [5]. Економічні збитки від алергічних захворювань досить високий і визначається не тільки безпосередньо витратами на лікування пацієнтів з алергопатологією, а й тими витратами, які потрібні для лікування ускладнених алергією вірусних та інших інфекцій. Враховуючи той факт, що алергією страждає наймолодший, працездатного віку контингент населення, алергічні хвороби призводять до величезних трудопотерь, значногосоціально-економічного збитку, вираженого зниження рівня здоров'я населення і нації в цілому. В рамках широкого спектра протиалергічних заходів, з позицій доказової медицини, що вимагає від лікаря регулярного критичного перегляду не тільки нових даних наукових дослідників, а й особистого досвіду, найважливіше місце займає постійне оновлення і поповнення наукових знань серед медичного персоналу. Практично кожен лікар, незалежно від спеціальності, неминуче стикається залергічними захворюваннями, з випадками нестерпності лікарських препаратів, харчових продуктів, незвичайними реакціями на хімічні речовини побутового або професійного оточення, включаючи одяг, косметику (в т.ч. і лікувальну) і багато іншого. Якщо стан хворого дозволяє, його направляють на консультацію до фахівця-алерголога. Однак у більшості гострих випадків, коли не представляється можливим направити хворого в алергологічний кабінет, весь комплекс діагностичних ітерапевтичних питань доводиться вирішувати лікаря.

Лікарі поліклінік і стаціонарів стикаються з пацієнтами, у яких є або запідозрено алергічне захворювання, що лежить в основі наявних у них порушень. Але, кожному лікарю-клініцисту, яка не є алергологом і не володіє достатнім досвідом, що дозволяє вільно орієнтуватися у всьому різноманітті клінічних проявів алергії, необхідна інформація по зазначеній проблемі для постійноговдосконалення власних практичних знань. Щоб уникнути діагностичної помилки практикуючим лікарям необхідно в належній мірі вивчити різноманіття особливостей клінічного перебігу алергічних захворювань, принципів діагностики і терапії зазначених станів і враховувати їх у своїй професійній діяльності. Поняття « алергія »Було запропоновано в 1906 році австрійським педіатром Clemens von Pirquet для визначення стану змінених реакцій організму навплив різних речовин. Введення цього поняття поклало початок розвитку нової науки - алергології. Термін «алергія» походить від двох грецьких слів: «аллос» - інший, інший і «Ергос» - дія. Буквальний переклад слова означає, таким чином, «дія по-іншому». У сучасній науці дане поняття визначається наступним чином: алергія - це стан патологічно підвищеної реакції організму на будь-які речовини чужорідної природи, в основі якої лежать імунологічнімеханізми. Патологічні стани, що характеризуються утворенням антитіл і специфічно реагують лімфоцитів, розвиваються у відповідь на контакт з відповідним алергеном (або алергенами), який розглядається як етіологічний фактор (або фактори) хвороби. Алергени прийнято ділити на дві групи: ендоалергени, що утворюються в самому організмі, і екзоалергени, що потрапляють в організм ззовні.

Ендоаллергенамі (Аутоаллергенов) є змінені під впливом різних факторів (віруси, бактерії та ін агенти) компоненти клітин тканин організму людини (тиреоглобулін щитовидної залози, мієлін м'язових волокон, кришталик ока та ін), які в нормі ізольовані від систем, що продукують антитіла і сенсибілізовані лімфоцити. В умовах патологічного процесу відбувається порушення фізіологічної ізоляції, що сприяє утворенню ендо (ауто) алергенів і розвитку алергічної реакції[1].

Екзогенні алергени діляться на алергени неінфекційного та інфекційного походження (за А.Д. Адо, 1963). У таблиці 1 представлений спектр основних алергенів неінфекційного походження, що розрізняються за способом надходження в організм людини: інгаляційні (алергени, які потрапляють в організм при диханні), ентеральне (алергени, які потрапляють всередину через травний тракт), парентеральні (при підшкірному,внутрішньом'язовому або внутрішньовенному введенні алергену). Інфекційні екзоалергени: - бактеріальні (непатогенні й патогенні бактерії і продукти їх життєдіяльності); - грибкові (непатогенні й патогенні грибки і продукти їх життєдіяльності); - вірусні (різні види риновірусів та продукти їх взаємодії з тканинами організму); - паразитарні (екзогенні та ендогенні антигени гельмінтів, токсокар, лямблій та ін.) На впровадження алергену організм реагує підвищеною чутливістю -сенсибілізацією. При повторному попаданні алергену в організм утворюються специфічні білки - антитіла з особливими біологічними властивостями, які фіксуються на поверхні клітин шокових органів. Всі алергени мають широкий спектр своєї активності. Так, наприклад, алерген, що викликає прояви атопічного дерматиту, здатний спровокувати розвиток нападу бронхіальної астми; алерген, відповідальний за розвиток алергічного риніту може покласти початокрозвитку харчової алергії і т.д. Крім того, в більшості випадків у одного пацієнта має місце сенсибілізація одночасно до кількох алергенів, що відносяться до різних груп.

Дані властивості алергенів, названі перехресними, обумовлені наявністю тотожних ділянок (епітопів) у будові молекул різних алергенів. Саме з цього все частіше зустрічаються хворі, які страждають поливалентной (чутливістю одночасно до кількох алергенів) формою алергії.Однак алергічні реакції здатні викликати не тільки перераховані вище речовини, що володіють властивостями «повноцінних» алергенів (макромолекулярної, білкова природа тощо), але і речовини, що не володіють цими властивостями, але є також чужорідними організму людини. Ці речовини називають гаптенами. До гаптеном відносяться багато мікромолекулярна з'єднання (деякі лікарські препарати), прості хімічні речовини (бром, йод,хлор, нікель та ін), більш складні білково-полісахаридних комплекси пилку рослин та інших факторів навколишнього середовища природного або антропогенного походження. При попаданні в організм вони не призводять до запуску імунних механізмів. Проте вони стають алергенами після з'єднання з білками тканин організму. При цьому утворюються так звані кон'юговані, або комплексні, антигени (алергени), які і сенсибілізує організм. При повторному надходженні в організм ці гаптени частоможуть з'єднуватися з антитілами і /або сенсибілізованими лімфоцитами вже самостійно, без попереднього зв'язування з білками, провокуючи розвиток алергічної реакції. Необхідно також враховувати, що роль гаптена може виконувати не вся хімічна речовина, а певна його частина, угруповання. Однакові угруповання можуть перебувати в складі різних хімічних речовин. Тому при сенсибілізації до одного хімічній речовині можливі алергічні реакції і наінші хімічні речовини, що мають аналогічні угруповання[6]. Це має значення при аналізі алергічних реакцій на лікарські та промислові алергени. Незважаючи на безліч оточуючих нас алергенів, алергопатологією страждає лише певний відсоток людей, що зумовлено, з одного боку, ступенем алергенності впливають факторів, з іншого - зміненою реактивністю організму, яка нерідко буває пов'язана з генетичною схильністю до алергії.

В даний час існують наступні основні форми участі алергічних процесів в патології в цілому[1]: - Власне алергічні захворювання, що протікають по імунологічним механізмам істинних алергічних реакцій (ІАР); - захворювання, в патогенезі яких алергія бере участь, як обов'язковий компонент основного патологічного процесу. Алергічні реакції і процеси беруть участь як вторинні абосупутні механізми в патогенезі дуже багатьох захворювань. Серед них в першу чергу слід назвати більшість інфекційних хвороб. Це не тільки такі типові інфекційні захворювання, як туберкульоз , бруцельоз , ревматизм , скарлатина та ін, але і хвороби, в патогенезі яких значення алергії до теперішнього часу оцінюється по-різному і є предметом наукових досліджень. До такихзахворювань відносяться кишкові інфекції, пневмонії різної етіології, вірусні захворювання та ін; - захворювання, при яких алергія не є обов'язковим компонентом патогенезу основного патологічного процесу, але бере участь як один з механізмів, що впливають на перебіг основного захворювання або його ускладнення (гіпертонічна хвороба, виразкова хвороба тощо). Значна група хвороб є різні ускладнення, викликані алергічними реакціями. До них відносятьсясироваткова і лікарська хвороба, ускладнення при вакцинації та аутоіммуннихілі аутоаллергических процесах[2]. Найважливішими імунологічними процесами при істинної алергії є сенсибілізація і імунну відповідь при повторному контакті з алергеном. ІАР проходять три стадії розвитку[3].

I. Стадія імунних реакцій (Імунологічна). Починається з першого контакту організму з алергеном і полягає восвіта та накопиченні в організмі алергічних антитіл (або сенсибілізованих лімфоцитів). В результаті організм стає сенсибілізованим або підвищено чутливим до специфічного алергену. При повторному попаданні в організм специфічного алергену відбувається утворення комплексу алерген-антитіло (або алерген - сенсибілізований лімфоцит), які і обумовлюють наступну стадію алергічної реакції[10].

II.Стадія біохімічних реакцій (Патохімічна). Суть її полягає у виділенні готових і утворенні нових біологічно активних речовин (медіаторів алергії) в результаті складних біохімічних процесів, запускаються комплексами алерген-антитіло або алерген-сенсибілізованим лимфоцитом. З даної стадії відбувається взаємодія клітин-мішеней алергії, несучих комплекси IgE або антитіл інших класів, зі специфічним алергеном.

III. Стадія клінічних проявів (Патофизиологическая). Являє собою відповідну реакцію клітин, органів і тканин організму на утворилися в попередній стадії медіатори. Вивільнення медіаторів, що володіють високою біологічною активністю, супроводжується підвищенням їх рівня в крові, що призводить до розвитку ряду клінічних симптомів (гіперемія шкіри, свербіж, шкірні висипання, відчуття жару, головний біль, утруднення дихання та ін)[8]. Середчисленних класифікацій істинних алергічних реакцій найбільшого поширення набула класифікація, запропонована Cooke в 1930 р., згідно з якою всі алергічні реакції поділяються на дві великі групи: реакції негайного і реакції уповільненого типу[6,10]. В основу класифікації покладено час прояву реакції після повторного контакту з алергеном. Реакції негайного типу розвиваються через 15-20 хв, уповільненої - через 24-48 годин. До реакцій негайного типу відносяться анафілактичний шок, атопічна форма бронхіальної астми, поліноз , Набряк Квінке, алергічна кропив'янка , Сироваткова хвороба, феномен Овері та ін До реакцій уповільненого типу відносяться алергічний контактний дерматит , Реакція відторгнення трансплантата, поствакцинальний енцефаломієліт, тиреодит Хашимото.Гіперчутливість сповільненого типу супроводжує туберкульоз, бруцельоз, сифіліс , Грибкові захворювання, протозойні та інші інфекції. Поняття про алергічні реакції негайного й уповільненого типу, що виникло в клініці, не відображає всього різноманіття проявів та механізмів розвитку алергії[1]. В даний час широке поширення набула класифікація, запропонована P. Gell, R. Coombs (1969), заснована на патогенетичному принципі. Відповідно до цієїзагальноприйнятої класифікації в залежності від механізму імунної реакції виділяють п'ять основних механізмів пошкодження тканин, п'ять основних типів алергічних реакцій (по Г.В. Порядин і співавт., 1998):

I тип, До якого відносяться алергічні реакції негайного типу, включає 2 підвиди: 1 - реагиновий, Пов'язаний з виробленням антитіл IgE-класу і лежить в основіатопічних захворювань; 2 - анафілактичний, Обумовлений в основному IgG 4 антитілами і спостерігається при анафілактичному шоці. Реакції негайного типу є основними в патогенезі розвитку атопічної бронхіальної астми, полінозу , Анафілактичного шоку, алергічної кропивниці та ін

II тип - цитотоксичний.Пов'язаний з утворенням IgG (крім IgG 4) і IgM-антитіл до детерминантам, наявним на власних клітинах. З цього типу протікають деякі гематологічні захворювання, наприклад, аутоімунна гемолітична анемія, міастенія , Алергічний лікарський агранулоцитоз, тромбоцитопенія і деякі інші.

III тип - імунокомплексний, Пов'язаний з утворенням імунних комплексівалергенів і аутоаллергенов з IgG (IgG 1 IgG 3) або IgM-антитілами і з шкідливою дією цих комплексів на тканини організму. З цього типу розвиваються сироваткова хвороба, анафілактичний шок, екзогенні алергічні альвеоліти («легке фермера», «легке голубівника» тощо), гломерулонефрити та ін

IV тип - клітинно-опосередкований (Інша назва - гіперчутливість уповільненого типу, ГЗТ) - пов'язаний зутворенням сенсибілізованих лімфоцитів (Т-ефекторів). З цього типу розвиваються алергічний контактний дерматит, реакція відторгнення трансплантата та ін Цей механізм бере участь як компонент і в інфекційно-алергічних захворюваннях, таких як туберкульоз, лепра , бруцельоз , Сифіліс, грибкові захворювання шкіри і легенів, протозойні інфекції та ін

V тип - антірецепторний - Пов'язаний з наявністю антитіл до фізіологічно важливим детерминантам клітинної мембрани. Різні типи алергічних реакцій наочно демонструють участь алергії у механізмах розвитку різних патологій, у тому числі і не відносяться, по А.Д. Адо, до «власне алллергіческім захворювань». Неінфекційні та інфекційні алергени обумовлюють розвиток алергічних захворювань по перерахованим вище типам алергічних реакцій як ізольовано, так і в різних поєднаннях, що з особливостямиформування підвищеної реактивності органів і систем організму обумовлює виникнення клінічних симптомів алергії вже після припинення впливу алергену, тим самим визначаючи різноманіття варіантів клініки хвороби[2]. Однак для патогенетично обгрунтованої терапії завжди важливо встановити основний, провідний механізмаллергіческого захворювання. Найбільш вивчені механізми форміроваанія алергічних реакцій I типу, які лежать в основі істинних алергічних захворювань,таких як поліноз, анафілактичний шок, алергічний рінокон'юнктівіт, алергічна кропив'янка, набряк Квінке, контактний дерматит, атопічна форма бронхіальної астми, атопічний дерматит. Термін «атопія» (від грец. Atopos - незвичайний) був введений в 1923 р., щоб виділити поняття «ненормального» стану підвищеної чутливості, відмінного від реакцій підвищеної чутливості у «нормальних» осіб, що виникають при впливі різноманітних факторів. Тим самим підкреслювалося наявність утакої категорії осіб генетично опосередкованої передумови (відсутньої у більшості людей) до розвитку захворювання[6,11]. У сучасному розумінні алергія включає в себе всі форми імунологічно опосередкованих реакцій підвищеної чутливості, в той час як під атопією увазі клінічні форми, зараховують до алергічних реакцій I (негайного) типу з гіперпроліферативних синдромом - підвищенням окремих ланок імунограми (IgE, B-лімфоцитів та ін .).

Природа атопії комплексна, в її розвитку беруть участь як генетичні, так і зовнішнього середовища[14]. В основі атопії лежать порушення імунітету, при яких спостерігається дисбаланс між Th-1 і Th-2 клітинами в сторону підвищення активності останніх. Th-2 клітини синтезують ІЛ-4 ІЛ-13 ІЛ-5 які стимулюють В-клітинну продукцію IgE, індукують активність і проліферацію еозинофілів, збільшуючи експресію антигенів гістосумісності II класу, служать фактором зростаннятучних клітин. Гладкі клітини опосредуют ранню фазу алергічного відповіді шляхом викиду біологічно активних речовин (медіаторів алергії) і тріптази, яка активує специфічні рецептори на ендотеліальних і епітеліальних клітинах. Активація цих рецепторів запускає каскад реакцій, що підвищують експресію молекул адгезії, викликають хемотаксис еозинофілів, які, в свою чергу, запускають пізню фазу алергічного відповіді і беруть участь у підтримці запальної реакції в тканинах.Клінічні прояви атопічних захворювань виникають при природному впливі алергенів лише у деяких людей з ознаками сімейної схильності до таких реакцій. При наявності атопічних захворювань в обох батьків ймовірність прояву у дитини симптомів атопії дорівнює 75%. Якщо захворювання є у одного з батьків, то частота виникнення атопічного захворювання знижується до 50%. Підвищена чутливість у дитини може виникнути як до тих же алергенів, що й убатьків, так і до інших алергенів. Таким чином, успадковується не саме конкретне захворювання, а лише схильність до атопії. Дана схильність може реалізуватися у вигляді підвищеної проникності тканин до алергенів і високої чутливості периферичних тканин до медіаторів алергії[12]. У пацієнтів зі схильністю до атопії при впливі речовин, що володіють гістаміноліберірующей активністю (тобто провокують вивільнення медіаторів алергії,переважно гістаміну) медіатори вивільняються швидше і легше, ніж в осіб з необтяженим атопічним анамнезом, що призводить до виникнення гіперергіческім реакцій з боку різних органів і систем. Такий підвищений відповідь тканин на біологічно активні речовини може бути одним з чинників, що провокують клінічний прояв атопії.

Діагностика алергічних захворювань

У зв'язку з тим, що алергічніреакції різних типів можуть відзначатися при найрізноманітніших патологіях, практичному лікарю будь спеціальності необхідно мати уявлення про симптоми алергії та основних принципах аллергодиагностики. Клінічні прояви власне алергічних захворювань, що протікають по механізмах ІАР, відрізняються різноманіттям. Вивільнення медіаторів алергії приводить до розвитку місцевих і системних реакцій (виникнення судинних реакцій з бокушкіри - гіперемія, свербіж, висипання та ін, органів дихальної системи - утруднення дихання та ін, органів шлунково-кишкового тракту - блювання, абдомінальні болі, проноси та ін, сечовивідних шляхів - прискорене і хворобливе сечовипускання і ін, серцево- судинної системи - болі в області серця, порушення серцевого ритму та ін, центральної нервової системи - головний біль та інші). Однак до аллергопатология не слід відносити захворювання, що виникають на основі псевдо-чи ложноаллергіческіхреакцій (ПАР), які за клінічними симптомами нагадують справжню алергію, але не мають основного імунологічного механізму, характерного для ІАР. Етіопатогенетичні аспекти розвитку ПАР вимагають окремого висвітлення. ПАР часто є одним з проявів якого-небудь захворювання, що не є за своїм патогенезу алергічних. У зв'язку з цим необхідно насторожено ставитися до таких синдромних діагнозами, які об'єднуються під назвами «лікарська алергія», «харчоваалергія »,« кропив'янка »і ін Щоб уникнути діагностичної помилки необхідно підтверджувати алергічну природу захворювання в кожному конкретному випадку[6,7]. Діагноз алергічного захворювання встановлюється на підставі алергологічного анамнезу, клінічних проявів, тестування з передбачуваним алергеном[11,13]. Головним структурним підрозділом, в якому проводиться комплексна діагностика алергічних захворювань, є алергологічнийкабінет. Проведення діагностики алергічних захворювань здійснюється лікарем-алергологом з обов'язковим урахуванням показань і протівопоказанійдля кожного конкретного хворого. Специфічна діагностика алергічних захворювань є комплексом методів, спрямованих на виявлення алергену чи групи алергенів, що викликають захворювання у даного хворого. Специфічне алергологічне обстеження включає: - збір алергологічного анамнезу; - постановкушкірних алергічних проб; - проведення провокаційних тестів; - проведення специфічної аллергодиагностики in vitro.

Аллергоанамнез

Правильний збір аллергоанамнеза має велике, іноді вирішальне, значення в діагностиці алергії. При зборі анамнезу звертається особлива увага на сімейну схильність до розвитку алергічного захворювання[12]. Під час розпиту з'ясовують, як реагуєхворий на введення сироваток, вакцин, прийом ліків (яких саме коштів, оцінюється ефективність проведеного лікування, виникнення реакцій на прийом препаратів, в чому саме вони виявлялися), а також на вживання харчових продуктів. При підозрі на наявність харчової алергії у хворого пацієнта рекомендують ведення так званого харчового щоденника. У ньому необхідно ретельно записувати день і час прийому їжі, її склад, кількість вживаних продуктів, спосіб кулінарноїобробки, а також дані про зміни самопочуття, появі загальних і місцевих симптомів (шкірний свербіж, висипання, блювота, болі в животі, задишка та ін.) Якщо одночасно застосовувалися лікарські препарати, то про це необхідно вказати в примітці. Ведення подібного щоденника протягом 2-3 тижнів дозволить визначити продукт, який є потенційним алергеном. При зборі анамнезу відзначають наявність або відсутність сезонності захворювання, його зв'язок із застудою, зі зміною кліматичних, житловихабо робочих умов. Виявлення сукупності факторів, що ведуть до появи респіраторних проявів алергії (ринорея, закладеність носа, напади задухи та ін) в періоди полінації (цвітіння) рослин, характерно для пилкової астми, полінозу. Погіршення стану в сиру погоду, у вологому кліматі може вказувати на підвищену чутливість до цвілевих грибів. Поліпшення стану хворого при зміні місця проживання, не вдома (ефект елімінації) свідчить про побутову сенсибілізації.Для хворих з інфекційно-алергічної формою бронхіальної астми характерно загострення алергічного захворювання на тлі перебігу гострих респіраторних вірусних або бактеріальних інфекцій, особливо в холодну пору року. Необхідно також розпитати пацієнта про житлово-побутових умовах проживання, наявності в квартирі м'яких меблів, книг, домашніх тварин, риб, птахів. Правильно зібраний анамнез дозволить не тільки з'ясувати характер захворювання, а й припустити його етіологію, тобто виявитиМожливий алерген або групу алергенів. Ці припущення повинні бути підтверджені специфічними методами обстеження - шкірними, провокаційними та іншими тестами.

Шкірні проби

Постановка шкірних алергічних проб є діагностичним методом виявлення специфічної сенсибілізації організму шляхом введення через шкіру алергену та оцінки величини і характеру розвинувся при цьому набрякуабо запальної реакції. Показаннями для проведення шкірних тестів є дані анамнезу, що вказують на роль причинно-значимого фактора того чи іншого алергену чи групи алергенів. Протипоказанням для проведення обстеження є: загострення основного захворювання, наявність гострих інтеркурентних інфекціоннние захворювань, туберкульозу і ревматизму в період загострення процесу, нервових і психічних захворювань, хвороби серця, печінки, нирок і системи кровів стадії декомпенсації, анафілактичного шоку в анамнезі, вагітності і періоду лактації. Не рекомендується проведення алергологічного обстеження в повному обсязі дітям до 3-х річного віку. Не проводять шкірні проби в період лікування стероїдними гормонами, бронхоспазмолітичну засобами та антигістамінними препаратами (ці медикаменти можуть знижувати шкірну чутливість), а також після гострої алергічної реакції, тому що в цей період проби можуть виявитися негативними за рахуноквиснаження шкірно-сенсибілізуючих антитіл. Шкірні проби бувають: краплинні, аплікаційні, скаріфікаціонние або методом уколу (prick-тест), внутрішньошкірні. Вибір шкірної проби залежить від передбачуваної етіології захворювання, ступеня сенсибілізації хворого. Шкірні проби ставлять на внутрішній поверхні передпліч. При шкірних алергічних захворюваннях їх постановку здійснюють на ділянках шкіри, не порушених пошкодженням (спині, животі, стегні). Обстеженню з інфекційними алергенами (шляхомпостановки внутрішньошкірних проб) підлягають хворі з підозрою на інфекційно-алергічну форму бронхіальної астми, хронічного бронхіту і т.д. Специфічне обстеження таких пацієнтів представляє певні труднощі у зв'язку з тим, що основне захворювання часто має безперервно рецидивуючий перебіг, а також у зв'язку з наявністю множинних вогнищ хронічної інфекції. Перш ніж приступити до алергологічному обстеженні з інфекційними алергенами, необхідно домогтися ремісіїпроцесу. З цією метою попередньо проводиться санація вогнищ хронічної інфекції. При виявленні грибкової сенсибілізації необхідно за 2 дні до постановки внутрішньошкірних проб з грибковими алергенами виключити з харчування продукти, що містять мікроскопічні гриби. До даних продуктів відносяться цвілеві сорти сирів, кефір, сир, пиво, шампанське, квас та ін Не можна вживати ці продукти в день постановки проб і наступного дня, тому що при цьому можлива активація місцевих реакцій через 24години. Небажано також проводити постановку проб на фоні прийому антибактеріальних препаратів.

Провокаційні тести

Провокаційні тести є досить достовірним методом діагностики. Їх використовують у разі розбіжності даних анамнезу і результатів шкірного тестування. В залежності від виду алергену і способу його введення в організм розрізняють такі провокаційні тести:кон'юнктивальний, назальний, інгаляційний, під'язичний. Протипоказання для їх проведення такі ж, що і для кожного тестування. Провокаційний інгаляційний тест з карбахоліном (Ацетилхоліном) є діагностичним критерієм бронхіальної астми. Провокаційний інгаляційний тест з холодним повітрям застосовується для дослідження неспецифічної гіперреактивності бронхів. Під'язичний провокаційний тест використовується для діагностики харчової і лікарської алергії. Для діагностики лікарської алергії застосовується також тест гальмування природної еміграції лейкоцитів (ТТЕЕЛ).

Специфічна алергодіагностика in vitro

Лабораторні методи аллергодиагностики застосовуються досить широко, тому що вони мають ряд переваг: - можливістюпроведення дослідження в ранньому дитячому віці; - дозволяють обстежувати пацієнтів з високим ступенем сенсибілізації, при безперервно рецидивуючому перебігу захворювання без періодів ремісії, а також при неможливості скасування антигістамінних препаратів; - сприяють виявленню поливалентной сенсибілізації, коли немає можливості провести тестування in vivo відразу усіма передбачуваними алергенами в обмежені терміни обстеження; - можливістю дослідження при різко зміненої реактивностішкіри (хибнопозитивний або помилково негативні результати при шкірному тестуванні, а також у хворих з позитивним дермографізм шкіри); - безпекою для хворого, тому що не викликають додаткової сенсибілізації; - можливістю проведення дослідження у випадку, коли хворий знаходиться від алерголога на великій відстані і доставлена лише сироватка хворого. З цією метою застосовуються: - метод імуноферментного аналізу (ІФА) для визначення специфічних IgE; - радіоаллергосорбентний тест(РАСТ) для визначення специфічних IgE; - непрямий базофільний тест (тест Шеллі); - прямий базофільний тест (тест Шеллі); - реакція специфічного вивільнення гістаміну з базофілів периферичної крові хворого (по P. Scov, S. Norne, B. Weeke) на вплив специфічного алергену (РСВГ). ІФА, радіоаллергосорбентний тест, непрямий і прямий базофільні тести є допоміжними методами специфічної аллергодиагностики при реакціях I-го (негайного) типу. Дані методи виявляютьтільки стан сенсибілізації, тобто наявність антитіл при негайному типі гіперчутливості, і свідчить про те, що в обстежуваного пацієнта мав місце контакт з даним алергеном. Зазначені тести не можуть бути безперечним доказом того, що на даний алерген розвинеться алергічна реакція, тому що для виникнення і прояви алергічної реакції недостатньо лише наявності сенсибілізації і алергену, необхідний ще ряд додаткових умов. Методи лабораторноїдіагностики розглядають в якості додаткових заходів, що дозволяють уточнити сумнівні результати тестування in vivo. Постановка діагнозу повинна базуватися в основному на даних аллергоанамнеза, огляду хворого, результатах постановки шкірних проб і провокаційних тестів, а також даних загальноклінічного обстеження пацієнта.

Загальні принципи лікування алергічних захворювань

Багато алергічні захворювання маютьважкий перебіг, важко піддаються терапії, викликають ускладнення супутніх патологій неалергічного генезу. У хворих на алергію в процесі діагностичних та інструментальних досліджень, при операціях можуть розвиватися непрогнозовані реакції, що призводять до гострих станів типу анафілактичного шоку. У зв'язку з цим наявність алергічного захворювання у паціентазатрудняет проведення терапії та оперативних втручань при серцево-судинних, онкологічних та інших захворюваннях.Виникають проблеми при призначенні лікарських препаратів для лікування супутніх запальних процесів. Допустимість призначення лікарських препаратів слід узгодити з лікарем-алергологом. Підхід до терапії алергічних захворювань повинен бути системним, а лікування - комплексним і етапним. Традиційно склалися такі принципи лікування алергічних захворювань: - елімінація алергену з оточення пацієнта - усунення причини сенсибілізації; - використання коштів,неспецифічно пригнічують клінічні прояви алергічних реакцій без урахування характеристики конкретного алергену; - проведення специфічної гіпосенсибілізації або алерген-специфічної імунотерапії[11,12]. Елімінація (Усунення) алергенів можлива не завжди. Однак у тих випадках, коли вдається цього домогтися, терапевтичний ефект зазвичай буває вираженим. При істинної лікарськоїалергії дає ефект припинення прийому лікарського алергену і всіх препаратів, що викликають перехресні реакції. При істинної харчової алергії необхідно припинення прийому харчового алергену і всіх продуктів, в яких цей алерген може бути присутнім. При алергії до побутових і епідермальних алергенів показані часте вологе прибирання приміщення, припинення контакту з тваринами, зміна пір'яний подушки і т.д. При поллинозах рекомендується зміна кліматичної зони в період цвітінняпричинно-значущих рослин. При інфекційно-залежних формах алергічних захворювань показана санація вогнищ хронічної інфекції (каріозні зуби, гнійні синусити та ін.) Проведенню неспецифічної гіпосенсибілізації сприяє використання засобів, що роблять переважний вплив на патохимическую і патофизиологическую фази алергічної реакції. Перш за все це відноситься до антигістамінних препаратів, що захищає організм пацієнта віднадлишкового викиду біологічно активних речовин, що згладжують ранні (швидкі) реакції, блокуючи H 1-гістамінові рецептори[11]. У сучасній клінічній практиці широко використовуються антигістамінні препарати - блокатори Н 1-гістамінових рецепторів 1-го і 2-го покоління як вітчизняних, так і зарубіжних фармацевтичних компаній. Вибір антигістамінного препарату, спосіб введення та доза залежать від віку, ступеня тяжкості захворювання і стадії його розвитку, від наявностісупутніх захворювань, індивідуальної переносимості препаратів та ін Серед «класичних» антигістамінних препаратів 1 покоління (Що характеризуються низькою селективністю і тривалістю дії в межах 4-12 годин) найбільш часто використовують такі групи: - етаноламін (дифенгидрамин, клемастин, тощо); - етілендіаміни (хлоропирамин тощо); - піперидиніл (ципрогептадину та ін); - алкіламіни (диметинден тощо); - фенотіазини(Прометазин та ін.) Поява нового (другого) покоління антигістамінних препаратів (тривалість дії після одноразового прийому від 18 до 24 годин), не проникають через гематоенцефалічний бар'єр і позбавлених побічних небажаних центрального, холінолітичну і седативного ефектів, розширило можливості використання цієї групи препаратів у осіб, професія яких вимагає підвищеної уваги і активності. У сучасній клінічній практиці використовують наступні антигістамінні препарати 2 покоління: - Піперідінового похідні (терфенадин та ін); - піперидин-імідазолові похідні (астемізол та ін); - Піперазинові похідні (цетиризин тощо); - азатідіновие похідні (лоратадин (Кларитин) тощо); - оксіпіперідіни (ебастин) ; - інші хімічні групи (Фексофенадин, меквітазін та ін.) Клінічний досвід застосування антигістамінних препаратів 2-го покоління довів їх високу ефективність і безпеку[4,7]. Одне з напрямків пошуку нових підходів до лікування алергічних захворювань полягає в спробі створення лікарських засобів, які впливають на різні ланки алергічного каскаду. Підсумком наукових розробок стала поява дезлоратадину (Еріус) - Нового антигістамінного препарату, наступника Кларитину, який, крім блокади Н 1-гістамінових рецепторів, чинить протиалергічну та протизапальну дію. Еріусє конкурентним антагоністом Н 1-рецепторів і по антигистаминной активності істотно (в 10-50 разів) перевершує лоратадин, терфенадин, фексофенадин та ін Дезлоратадин володіє більш високою спорідненістю до H 1-гістамінових рецепторів, ніж інші представники цієї групи. Афінність ж до Н 2-гістамінових і мускаринових рецепторів в 15-50 разів менше, ніж до Н 1-рецепторів, що свідчить про його високу селективності. Додаткові антиалергічні ефекти Еріус не пов'язані зблокадою Н 1-гістамінових рецепторів. Дезлоратадин в терапевтичних концентраціях інгібує експресію молекул адгезії, вироблення і вивільнення медіаторів запалення і цитокінів, факторів хемотаксису еозинофілів, вироблення супероксиду аніону. Антиалергічні та протизапальні властивості обумовлюють його унікальну клінічну ефективність. Дані про вплив на широкий спектр запальних медіаторів та клінічні результати цього впливу дозволяють ефективно використовувати Еріус в лікуванні як гострих алергічних реакцій, так і хронічних алергічних захворювань на системному рівні. Еріус не проникає через гематоенцефалічний бар'єр, не чинить седативної дії і не пригнічує психомоторні функції, не потенціює дію алкоголю. У численних дослідженнях дезлоратадин показав себе як неседатівних препарат, позбавлений також Антімускаріновие і антихолінергічної ефектів. Еріус маєвинятковий, порівняно з іншими антигістамінними препаратами, профіль безпеки, не викликає подовження інтервалу QT і не впливає на інші параметри серцевої провідності як у якості монотерапії у високих дозах, так і в поєднанні з кетоконазолом або еритроміцином. Дезлоратадин не викликає значущих побічних впливів на шлунково-кишковий тракт. Еріус можна застосовувати незалежно від прийому їжі (навіть натще) в будь-який зручний для пацієнта час. На відміну від багатьох новихантигістамінних препаратів, прийом жирної їжі, фруктових соків (грейпфрутовий сік тощо), чаїв, солодких фруктових вод не впливає на фармакологічні параметри дезлоратадину. Прийом антацидних засобів не впливає на абсорбцію препарату. Оскільки дезлоратадин вже є активним метаболітом, його виражений терапевтичний ефект при різних алергічних симптомах спостерігається відразу після всмоктування препарату з шлунково-кишкового тракту. Еріус у вигляді таблеток призначається дорослим і дітям з 12років по 5 мг (1 таблетка) 1 раз на добу. Для застосування у дітей з 2-річного віку використовується форма сиропу. Фармакотерапія алергічних захворювань, що протікають по різним механізмам, включає також використання глюкокортикостероїдів системного та місцевого дії. Дана група препаратів має здатність пригнічувати місцеву запальну реакцію, зменшувати ексудацію та проліферацію, знижувати проникність капілярів, пригнічуватипроліферацію лейкоцитів і секрецію медіаторів, що призводить до придушення різних фаз алергічної реакції з високим терапевтичним ефектом[12]. Однак при тривалому застосуванні цієї групи препаратів можливі прояви побічних ефектів: ендокринопатії, діабет, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, захворювання опорно-рухового апарату, а також інших органів і систем. Поряд з антигістамінними і гормональними препаратами для лікування алергічних захворюваньвикористовують кошти, спрямовані на відновлення порушеної інактивації біологічно активних речовин (гистаглобулин, аллергоглобулін тощо), проводять протизапальну терапію препаратами кромогліціевой кислоти (кромогліцієвої натрію, недокроміл натрію), застосовують інгібітори лейкотріенових рецепторів (зафірлукаст тощо), широко використовують такі засоби, як вітаміни, біопрепарати і т.д. В якості симптоматичних засобів широко використовують антіхолінергіческіе кошти,? -Агоністи,метилксантини, холінолітики, відхаркувальні засоби, симпатоміметики. Однак з огляду на конституціональні особливості пацієнтів, які страждають на алергічні захворювання (наявність атопії, що характеризується підвищеним відповіддю тканин на біологічно активні речовини), слід уникати поліпрагмазії і, отже, підвищеної алергенної навантаження на організм хворого. На жаль, в даний час відсутній єдиний підхід до лікування алергічних захворювань. Досить часто застосовуютьсялікарські препарати, ефективність яких при лікуванні алергічних хвороб не доведена і застосування яких можна вважати невиправданим (глюконат і хлорид кальцію, активоване вугілля, петльові діуретики та ін.) Досить рідко використовуються топічні та системні глюкокортикостероїди при важких алергічних реакціях, часто при цих станах призначаються тільки Н 1-гистаминоблокаторов і т.д. Тим самим знижується ефективність медичної допомоги.

Алерген-специфічна імунотерапії (Асіта)

Наявний арсенал протиалергічних препаратів дозволяє успішно лікувати гострі прояви алергічних захворювань, а також здійснювати проведення адекватної базисної терапії. Правильний підбір базисної терапії з урахуванням індивідуальних особливостей дає можливість контролювати стан хворих, попереджати загострення і проводити алерген-специфічну імунотерапію (Асіта)прічіннозначімимі алергенами[12]. Специфічна імунотерапія може призначатися і проводитися тільки фахівцями алергологами-імунологами, які володіють знаннями з аеробіології[9], Алергології і імунології, крім того, що мають досвід проведення цього лікування в умовах алергологічного кабінету або стаціонару. Алерген-специфічна імунотерапія починає свою історію з 1911 р., коли вона вперше була використана саме для лікування полінозу. З тих пір вона широко іуспішно застосовується в алергологічної практиці. Цей метод лікування полягає у введенні в організм пацієнта зростаючих доз того алергену, до якого у хворого виявлена підвищена чутливість і який відповідальний за клінічні прояви захворювання. Асіта є єдиним прикладом протиалергічного лікування, що впливає на всі патогенетично значущі ланки алергічного процесу і володіє тривалим профілактичним ефектом після завершення курсу. Асіта тимефективніше, ніж раніше розпочато її проведення[8]. Проводять Асіта в період ремісії захворювання. При сезонних (пилкових) проявах алергічного захворювання проведення Асіта починають з жовтня-листопада і продовжують до сезону цвітіння растеній.Заканчівают лікування, як правило, за два тижні до початку цвітіння прічіннозначімих рослин. Показанням до проведення Асіта є ті стани, коли повне і постійне припинення контакту зі специфічним алергеном неможливо: при наявностіпобутової, пилкової, інсектної алергії. Метою Асіта є зменшення (аж до зникнення) клінічних симптомів при природній експозиції алергену, що досягається внаслідок зниження чутливості організму пацієнта до даного алергену. Своєчасно проведена Асіта попереджає перехід захворювання в більш важку стадію алергічного процесу. Основоположним фактором проведення Асіта є наявність клінічних проявів, що визначають підвищену чутливість пацієнта доконкретному алергену, неможливість повної елімінації причинно-значимого фактора, наявність позитивних шкірних тестів і специфічних IgE-антитіл до даного алергену[9,10]. Вибір методу і схем проведення Асіта визначається лікуючим лікарем-алергологом в залежності від особливостей клінічного та алергічного статусу пацієнта: віку, тривалості захворювання, спектра етіологічних алергенів, ступеня тяжкості хвороби, особливостей професійної діяльності та ін Для досягненнястійкого і гарного клінічного ефекту рекомендується проведення не менше 3 курсів Асіта. Як і будь-який метод лікування, Асіта має свої протипоказання: - важкі імунопатологічні стану та імунодефіцити; - онкологічні захворювання; - важкі психічні розлади; - лікування? -Блокаторами, навіть топічними їх формами; - погана переносимість Асіта; - важка астма, погано контрольована фармакологічними препаратами, та /або обструктивний синдром (FEV1 <70% нормальних величин післяадекватного медикаментозного лікування); - важкі захворювання органів серцево-судинної системи; - діти молодше 5 років. Вагітність є відносним протипоказанням: у разі настання вагітності на тлі проведення Асіта припиняти курс не слід, але починати Асіта на тлі вже настала вагітності не рекомендується[9,12]. Своєчасно проведена Асіта дозволяє, по-перше, попередити перехід більш легких форм захворювання у більш важкі, по-друге, знижує (або навітьповністю усуває) потреба у лікарських препаратах, по-третє, Асіта попереджає розширення спектра алергенів, до яких формується підвищена чутливість, по-четверте, після завершення Асіта вдається домогтися багаторічної ремісії, чого не можна досягти прийомом лікарських засобів[8].

Крім того, Асіта поширює дії на всі ланки алергічного процесу: - На власне імунологічнеланка, на ефекторні клітини (на огрядні клітини) ранньої фази, на клітини-учасники пізньої фази алергічного відповіді; - знижує не тільки алерген-специфічну тканинну чутливість, але і неспецифічну тканинну гіперреактивність; - попереджає розширення спектра алергенів, до яких формується підвищена чутливість. Жодне фармакологічне лікарський засіб не володіє таким поліфункціональним дією. Саме в силу цих важливих обставин у вітчизнянійалергології давно склалася думка про необхідність якомога більш раннього початку проведення алерген-специфічного лікування, що забезпечує профілактику загострень захворювання. Тому найважливішим завданням спеціалізованих алергологічних відділень є подальша розробка методичних підходів до специфічної імунотерапії у хворих алергічними захворюваннями, що дозволить розширити показання до проведення патогенетичного лікування при різних формах і стадіях аллергопатологии, ускладнення та супутніх захворюваннях. Для лікування при Асіта використовують стандартизовані алергени (пилкові, побутові та інші атопічні алергени), які вводять різними способами (парентерально, інтраназально, сублінгвально, перорально). В даний час найбільш часто використовують водно-сольові екстракти алергенів, аллергоіди і алерговакцини[10]. Сучасні дослідження спрямовані як на створення нових форм лікувальних алергенів, так і на вдосконалення методів і способів їх введення. Так, зниження алергенної активності при збереженні високої імуногенності досягається шляхом модифікації алергенів полімеризацією, отриманням сорбованих і пролонгованих форм алергенів. У ГНЦ - Інституті імунології з метою підвищення ефективності Асіта розроблені нові лікувальні форми аллерговакцин з пилку тимофіївки і берези на основі кон'югатів аллергоіди з полімерним імуномодулятором - Поліоксидонію. Ці препарати в даний час проходять клінічні випробування[12]. Таким чином, Асіта є в даний час одним з найбільш ефективних методів патогенетичної терапії при атопічних захворюваннях. Впровадження в широку клінічну практику комбінованої імуно-та фармакотерапії дозволить істотно поліпшити якість життя хворих, знизить потребу в препаратах базисної терапії.

Профілактика алергічних захворювань

Профілактика алергічних захворювань грунтується на обліку факторів ризику їх розвитку, часу та інтенсивності впливу етіологічних і провокуючих факторів. Розрізняють первинну профілактику, спрямовану на усунення причин і умов, що сприяють виникненню захворювань, і вторинну профілактику, спрямовану на попередження рецидивів та ускладнень вже наявного захворювання. Враховуючи, що схильність до алергії передається в спадщину, первинну профілактику слід починати з підготовки майбутніх батьків до народження здорового потомства. З цією метою необхідно: - виявляти групи ризику по виникненню аллергопатологии; - проводити санітарно-просвітницьку роботу серед молоді; - здійснювати раннє виявлення вагітності жінок з групи ризику по спадкуванню і формуванню алергічних захворювань у їх потомства; - здійснювати планомірне спостереження за вагітними і за дітьми групи ризику. Вторинна профілактика багато в чому збігається з протирецидивний лікуванням алергічних захворювань, так як саме правильна тактика ведення хворого попереджає можливі загострення і ускладнення захворювань. Основними принципами вторинної профілактики аллергозаболеваемості є: - боротьба з несприятливими факторами зовнішнього середовища; - елімінація алергенів; - медикаментозне лікування; - удосконалення Асіта; - широке впровадження загальноосвітніх програм для медпрацівників та пацієнтів. Навчання хворих основам лікування алергічних захворювань є важливим аспектом профілактики даних станів[12]. У всьому світі, також як і в нашій країні, стає все більш поширеною особлива форма медичної допомоги хворим - навчання в аллергошколе і в астма-школах. У програму занять входить доступне роз'яснення причин, механізмів розвитку алергічних захворювань, принципів і способів лікування, навчання методам контролю свого стану. Такі школи сприяють розумінню і усвідомленню пацієнтом значущості проблеми алергічних захворювань. Таким чином, алергічні реакції грають важливу роль у формуванні багатьох відомих захворювань. У разі виявлення у пацієнта симптомів алергічного захворювання необхідним є проведення ретельної аллергодиагностики і терапії даних станів, навіть у тих випадках, коли мова йде не тільки про власне алергічних захворюваннях (поліноз, Бронхіальна астма Тощо), а й у разі розвитку патологічного процесу, в патогенезі якого алергічні реакції не грають провідну роль. У цих випадках своєчасно проведені діагностика та лікування алергії сприятимуть підвищенню ефективності терапії основного захворювання (туберкульозу, пневмонії та інших).

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.