К.м.н. Г.Л. Осипова
НДІ пульмонології МЗ РФ, Москва
Алергічні захворювання є одними з найбільш поширених нозологічних форм у всьому світі. Приблизно кожен п'ятий-четвертий житель планети має ті чи інші прояви цих хвороб[1]. У більшості індустріально розвинених країн три основні форми алергічних захворювань - астма, риніт і атопічний дерматит - Ізольовано або в різних поєднаннях вражають до 25% населення. Поширеністьцих нозологічних форм за останні 30 років збільшилася в 3 рази[12]. Вважається, що від 4 до 8% дорослого населення[8]і 10-15% дітей[3]страждають на бронхіальну астму (БА).
В даний час досягнуто суттєвого прогресу в розумінні механізмів розвитку алергічних процесів. Є серйозні успіхи в фармакотерапії алергічних захворювань, однак сучасні методи лікування не дозволяють ні обірвати перебіг захворювання, ніпопередити його трансформацію в більш важкі клінічні форми при припиненні лікування ліками[2]. На відміну від цього імунотерапія діє на патогенетично значущі ланки алергічного процесу. Імунотерапія можлива при проведенні специфічної гіпосенсибілізації (ЗВТ) з допомогою алергенів, або інших специфічно активних препаратів (аллергоіди, алерговакцини тощо) або при використанні імуномодуляторів широкого спектра дії, якими є бактеріальнівакцини. В цьому випадку створюється захист від умовнопатогенна бактерій, що є пусковим механізмом при багатьох проявах алергічної патології. Цей захист створюється за рахунок формування протективного імунітету проти конкретних патогенів і за рахунок корекції вторинних імунодефіцитів, асоційованих з алергічними хворобами.
Слід зазначити, що в літературі є нечисленні дані про проведення довготривалої імунореабілітації при алергози, в той жечас з'являються повідомлення про резистентності хворих до стандартної базисної терапії[9-11]серед хворих БА. Пошук нових препаратів, що сприяють підвищенню ефективності тривалої імунореабілітації при алергічних захворюваннях, є актуальним в даний час. У цьому аспекті нами був вивчений ефект дії препарату рузам в комплексній терапії БА, полінозу , кропивниці , Атопічного дерматиту.
Препарат Рузам(Реєстраційне посвідчення № 95/277/5 від 04.10.95.), Являє собою безбарвну прозору рідину витяжку з термофільного штаму золотистого стафілокока. Рузам має антиалергічною і протизапальну активність, сприяє активації клітинної ланки імунітету[4,5].
Методи дослідження
З 1995 року терапію рузамом отримали в НДІ пульмонології МЗ РФ близько 7000 хворих БА,поліноз, кропив'янка, атопічний дерматит. На цьому великому числі пацієнтів була виявлена добра переносимість препарату. У даній роботі представлені дані про клінічну ефективність терапії рузамом при тривалому спостереженні у 257 хворих; групу порівняння склали 198 хворих. Більшість хворих введення рузама переносили без небажаних реакцій. При введенні препарату відзначалися болі в суглобах у 2 хворих, загострення БА у 2 і у 3 в місці ін'єкції спостерігалося появакороткочасного набряку і гіперемії. Це дозволяє віднести рузам до категорії малореактогенних препаратів, добре переносяться навіть хворими з тяжкими алергічними захворюваннями. У більшості хворих були поєднані алергічні захворювання.
Ефективність терапії оцінювали за даними клінічної картини: тяжкості симптомів, тривалості ремісії, обсягом лікарської терапії. При цьому відмінним ефектом вважали значне поліпшення, повне або майже повна відсутністьсимптомів; гарним часткову ремісію симптомів; задовільним слабке поліпшення, не впливає на статус хворого; без ефекту відсутність змін. Лікування рузамом отримували хворі, у яких не вдавалося добитися стійкої ремісії за допомогою традиційних препаратів і ЗВТ.
Пацієнти з БА отримували базисну терапію, рекомендовану формулярної системою 1999 року для лікарів Росії, решта хворих в гострому періоді короткочасно (до 5 днів) використовували антигістамінніАГП або ГКС в залежності від тяжкості стану. У підгострому періоді допускалося лише епізодичне застосування зовнішніх засобів (при шкірної алергії)[6].
Дослідницька програма складалася з загальноклінічних і спеціальних методів обстеження. Алергологічні методи дослідження включали в себе збір алергологічного анамнезу, огляд, постановку шкірних алергологічних проб методом пріктеста (тест уколом) з побутовими, епідермальними, пилковими, харчовимиалергенами. Для диференціальної діагностики кропив'янки використовували холодової тест, теплової тест, тест з джгутом[7]. Визначали сироватковий IgE радіоаллергосорбентним або радіоіммуноферментним методами. Проводили дослідження функції зовнішнього дихання у динаміці: оцінку ОФВ 1. (Обсягу форсованого видиху за 1 с), бронходілатаціонние тести з b 2. агоністом, пікфлоуметрію (визначення ПСВ пікової швидкості видиху).
Препарат вводили в разовій дозі 01-02 мл 1 раз в 5-7 днів. Курс лікування включав від 6 до 10 ін'єкцій. Курси лікування повторювали, на рік хворий отримував від 2 до 4 курсів рузама з інтервалом 3-6 міс.
Клінічний перебіг алергічних захворювань при терапії рузамом оцінювали за кількістю днів загострення, обсягом лікарської терапії, тяжкості симптомів в балах, оцінюваної хворим і лікарем при регулярному моніторингу по щоденному щоденнику (0 немаєсимптомів, 1 слабкі симптоми, 2 середньої сили, 3 дуже сильні симптоми), тривалості ремісії, частоті госпіталізацій.
Результати.
Використання рузама при БА
Введення рузама хворим на бронхіальну астму проводили на фоні базисної терапії в період ремісії або відразу після зняття загострення, при показниках ОФВ 1. 70%;окремі хворі з легкою БА отримували терапію тільки рузамом. Всього з легкої БА було 34 хворих, з середньою тяжкістю перебігу 81 у 2 хворих відзначалося интермиттирующее протягом БА. 22 хворих з легкої БА одержували базисну терапію кромоглікатом натрію, 12 хворих недокромілом натрію, 2 хворих з інтермітуючій БА не потребували базисної терапії. При середній тяжкості БА велика частина хворих (66 осіб) отримували лікування беклометазону дипропіонату в середній добовій дозі 400 мкг і 15 хворихфлютиказону пропіонатом у добовій дозі 375 мкг. Поряд з базисними препаратами хворі отримували симптоматичні препарати: сальбутамол за потребою та препарати теофіллінового ряду.
У групі хворих БА, не отримували рузам, було 100 осіб. З них з легкої БА 21 хворий, з среднетяжелой 79. 10 хворих з легкої БА одержували кромогліцієвої натрію, 11 недокроміл натрію. 55 хворих з среднетяжелой БА отримували беклометазон 400 мкг /добу, 24 пацієнти 600 мкг /добу.
Усі хворі вели щоденники, де відзначали число нічних пробуджень изза симптомів астми, кількість днів з наявністю ранкових симптомів астми, значення ПСВ, частоту застосування b 2. агоністів протягом дня, а також оцінювали за минулі 24 години симптоми астми: кашель, хрипи, задишка, нічні напади задухи, кратність використання полегшують препаратів.
Дані суб'єктивної оцінки хворими, одержувані з щоденників, іоб'єктивного моніторингу за хворими лікарем у різні терміни після проведеної терапії підсумовувалися, і всі показники оцінювалися в балах за наступною шкалою:
0. = Відсутність симптомів у пацієнта немає ніяких симптомів астми.
1. = Легкі симптоми симптоми не заважають нормальній активності (наприклад, легке утруднення дихання).
2. = Помірні симптомисимптоми заважають деяким видам діяльності (наприклад, не дозволяли напружено працювати).
3. = Сильні симптоми симптоми перешкоджають більшості видів діяльності (наприклад, змушують хворого знаходитися вдома).
Через 6 місяців після курсу лікування рузамом відзначено, що з хворих з легкою БА 12 не потребували щоденної базисної терапії протягом цього часу, так як симптоми астми їх не турбували. 20 хворих (59%)зменшили обсяг терапії в 2 рази. У 2 хворих (6%) ефекту не було. З 81 хворого з середньою тяжкістю перебігу БА 68 зменшили дози інгаляційних ГКС (ІГКС) в 2 рази, а 5 хворих, які отримували ІГКС, стали лікуватися недокромілом. Лікування не змінилося у 8 хворих. Через рік після лікування рузамом у 65% хворих виникла необхідність збільшити дозу базисних препаратів практично до вихідної. Двоє хворих, які отримували після лікування рузамом недокроміл, знову були переведені на лікування ІГКС. Проте 28хворих (35%) і в цей період брали зменшений обсяг лікарських препаратів. Динаміка клінічних показників, що характеризують перебіг захворювання, представлена в табл. 1.
Початково показники ОФВ 1. і ПСВ перевищували 70%, тобто на тлі базисної терапії домагалися стабілізації стану хворого, після чого хворий отримував лікування рузамом. Після курсу лікування рузамом ці показники впротягом року практично не змінювалися.
Аналіз перебігу захворювання показав, що після лікування рузамом відзначається полегшення симптомів астми: з 55 04 балів до 21 03 через 6 міс (через 12 міс 40 01); значно збільшується тривалість ремісії. На тлі лікування препаратом хворі рідше потребують госпіталізації і в зверненні до поліклініки (табл. 1).
Оцінка ефективності терапії у хворих з атопічною БАпоказала, що після 12 курсів рузама відмінний ефект спостерігався в 5% випадків (6 хворих), хороший в 30% випадків, задовільний в 27%. Однак залишалася значна кількість хворих, у яких виражених зрушень ми не відзначили. Після 34 курсів значно збільшилося число хворих з відмінним ефектом і зменшилося число хворих, у яких введення рузама було неефективним. Хворим, у яких відзначалася тенденція до поліпшення, продовжували курси терапії рузамом. Терапія рузамом простежено у 56хворих, які отримали 5 і більше курсів протягом кількох років, і у всіх відзначений виражений позитивний ефект.
У контрольній групі хворих, які отримували тільки базисну терапію, лише в поодиноких випадках спостерігали позитивну динаміку клінічних показників. У значної частини хворих зменшити обсяг застосовуваних препаратів не вдавалося, так як це призводило до обважнення симптомів астми.
Таким чином, показано, що лікування рузамомефективно після 1-2 курсів в 62%, після 3-4 х курсів рузама ефект становить 91%, після 5 і більше курсів терапія була ефективна у всіх хворих (у разі неефективності перших 2 курсів лікування рузамом припиняли).
Аналіз результатів аллергопроб показав, що після курсів рузама у хворих знижується чутливість до прічіннозначімим алергенів, що збігається з клінічними даними.
Застосування рузама при кропивниці
Нами був випробуваний рузам у хворих з хронічною рецидивуючою атопічною, інфекційної і ідіопатаческой кропив'янкою. Всього з атопічною кропивницею рузам отримували 14 хворих, з ідіопатичною 20 і з вірусною 4 хворих. Діагноз вірусного кропив'янки підтверджувався неодноразовим появою кропив'янки у хворих під час піку вірусної інфекції. Хворі з вірусною кропивницею отримували рузам в передепідемічний період гострої респіраторної вірусноїінфекції (ГРВІ). При інших видах кропив'янки 1-2 рази на рік, з метою попередження загострення захворювання. Усього хворі отримували до 3-6 курсів рузама. Групу порівняння склали хворі, що одержували лікування без рузама. Ефективність проведеного лікування оцінювали за такими показниками в балах: свербіж шкірних покривів, кількість і розмір пухирів.
Аналіз отриманих даних показав, що у хворих, які отримували комплексну терапію, що включає рузам, практично в 4 разизростає тривалість ремісії (з 09 01 до 39 02 міс, p <0,001), снижается объем лекарственной терапии и уменьшается число обострений (с 2,9ｱ0,3 до 0,8ｱ0,2, p<0,05) в год. Уменьшается зуд кожных покровов и количество волдырей.
Групу порівняння склали хворі, що одержували базисну терапію. Антигістамінні препарати отримували 22 хворих, і 2 хворих отримували лікування системними глюкокортикостероїдами в зв'язку з важким перебігом захворювання. Проведена терапія сприяла зниженню свербежу та кількості пухирів, інші показники мали лише слабку тенденцію до зниження. У більшості хворих (70%) зберігалися часті рецидивикропив'янки, тривалість ремісії протягом року спостереження не змінювалася (з 09 03 до 15 03 місяців, p <0,001).
Рузам при атопічному дерматиті
Тривале спостереження проведено за 27 хворими з атопічним дерматитом (АД). Лікування рузамом проводили в період нестійкої ремісії. Групу порівняння склали 19 хворих. Базисна терапія включала в себе топічні нефторірованниеглюкокортокостероіди, антигістамінні препарати II покоління.
Для об'єктивної оцінки ефективності терапії у хворих з АД і ступеня тяжкості шкірного процесу був використаний напівкількісний метод шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), який був розроблений і затверджений в 1993 р. Європейським товариством дерматовенерологів. Шкала SCORAD передбачає бальну оцінку шести об'єктивних і суб'єктивних симптомів.
У хворих під час курсу лікуваннярузамом значно зменшувався показник SCORAD (c 496 37 до 146 33 p <0,05), уменьшался объем используемой лекарственной терапии, длительность ремиссии увеличивалась до 67 месяцев, уменьшалась частота госпитализаций, у ряда больных снижался уровень IgE.
На тлі базисної терапії в групі порівняння також мала місце позитивна динаміка клінічних показників захворювання, однак вона була виражена значно менше , ніж при лікуванні рузамом. Так, показники коефіцієнта SCORAD, що складали до лікування рузамом 539 72 знизилися до 512 68 p <0,05.
Застосування рузама приполінозі
Хворі на поліноз отримували рузам зазвичай за 15 місяці до цвітіння рослин, щорічно в середньому протягом 5 років, всього 610 ін'єкцій у дозі 01 мл 1 раз на тиждень. Простежено динаміка клінічного перебігу захворювання у 75 хворих на поліноз, які отримували рузам. Групу порівняння, які отримували лікування антигістамінними препаратами IIIII покоління, склали 55 хворих.
Всі хворі протягом кількох років вели щоденники, де оцінювали в балах тяжкість симптомів захворювання під час цвітіння прічіннозначімих рослин.
В результаті лікування хворі відзначали істотне зниження числа днів загострень та їх важкість у період цвітіння рослин, відповідно з чим знижувався обсяг лікарської терапії, в якій потребував хворий до терапії рузамом; відзначалося значне зниження частоти госпіталізацій (табл. 2).
Аналіз клінічних показників у хворих, які отримували тільки базисну терапію, показав, що у них на тлі лікування полегшуються симптоми полінозу в значно меншій мірі, ніж при включенні в комплексну терапію препарату рузам. Частота госпіталізацій на рік і обсяг лікарської терапії - практично без динаміки (табл. 2).
Висновок
Наведені матеріали свідчать про значне позитивному ефекті рузама при терапії хворих з алергічними захворюваннями. Хороша переносимість препарату цією категорією хворих дозволила використовувати багаторазові курси терапії, що призводило до значного підвищення клінічного ефекту. Позитивна дія рузама при бронхіальній астмі проявилося в зниженні ваги і частоти нападів ядухи, подовженні ремісії та зниженні обсягу використовуваних лікарських препаратів, у тому числі гормональних. Зазначений позитивний ефект тривав в середньому протягом 6-7 місяців після кожного курсу, після чого симптоми починали наростати, у зв'язку з чим і було рекомендовано застосування декількох курсів терапії рузамом.
Аналогічні результати рузам забезпечив і при інших нозологічних формах (кропив'янка, атопічний дерматит, поліноз). При цих захворюваннях значно знижувалися вираженість симптомів, обсяг лікарської терапії, тривалість і тяжкість загострень, частота госпіталізацій. Перевагою рузама є те, що він застосовний при різних видах алергії, в тому числі при полівалентної алергії. Рузам може застосовуватися у випадках, коли хворому протипоказана специфічна імунотерапія (СІТ). Лікування рузамом добре поєднується з препаратами базисної терапії алергічних захворювань.
Перевагою рузама є його здатність попереджати перехід алергічного захворювання в більш важкі форми з полісиндромних перебігом хвороби.
Література:
1. Гущин І.С. Алергія і алергічні хвороби. Алергія, астма та клінічна імунологія, 1998 № 11 с. 116.
2. Гущин І.С. Алерген специфічна імунотерапія. Int. J. Immunorehabilitation 1997 7: 6878.
3. Гущин І.С. Лікування сезонного та хронічного риніту Алергія, астма та клінічна імунологія, 1998 т. 9 № 3 с. 532.
4. Інструкція по застосуванню рузама, 1995.
5. Колганова Н.А Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук.
6. Паттерсон Р. і ін Алергічні хвороби, діагностика та лікування М.: 2001 с. 106108 с. 132135.
7. Стандарти лікування алергічних та імунодефіцитних станів і захворювань. Алергія, астма та клінічна імунологія, № 4 2000 с. 2436.
8. Чучалин А.Г. Consilium medicum, 2000 т. 2 № 10 с. 411.
9. Difficult /therapyresistant asthma. ERS Task Force on difficult /therapy resistant asthma. Eur. Respir. J. 1999; 13: 1198.
10. Leung D.Y., Spahn J.D., Szefler S.J. Immunologic basis and managment of steroidresistant asthma. Allergy Asthma Proc. 1999; 20: 914.
11. Leung D.Y., Szefler S.J. Diagnosis and management of steroidresistant asthma. Clin. in Chest Med. 1997; 18 (3): 611625.
12. Wesk А.L. Алергологія та імунологія, 2000 т. 1 № 3 с. 510.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу