Медичні статті » Педіатрія » Вегето-вісцеральні порушення у новонароджених дітей з перинатальними ураженнями мозку | Педіатрія


Г. В. Яцик
Доктор медичних наук, професор, Державнийнауково-дослідний інститут педіатрії та дитячої хірургії РАМН

Під вегето-вісцеральними порушеннями у новонароджених мається на увазі широкий спектр морфологічних і функціональних зрушень в багатьох органах і системах, що позначаються як соматоневрологические, нейросоматической або нейроендокринні. Переважно маються на увазі судинні, шлунково-кишкові порушення, а також порушення терморегуляції.

При будь-якому зклініко-неврологічних синдромів можуть відзначатися соматичні порушення різного ступеня вираженості. Так, синдром загального пригнічення, як правило, супроводжується розладами дихання, порушеннями судинного тонусу і терморегуляції, синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості і гіпертензійного-гідроцефальний - дисрегуляція сфінктра, порушенням моторики шлунково-кишкового тракту. Синдром вегето-вісцеральних порушень часто відносять до відбудовного періоду енцефалопатії, Коли на тлі стихання власне неврологічних порушень, нормалізації м'язового тонусу і рефлекторної сфери вказані порушення виступають на перший план, домінують в клінічній картині енцефалопатії. За даними нашої клініки, частота синдрому вегето-вісцеральних порушень у дітей першого року життя, які перенесли перинатальну енцефалопатію, становить близько 10%, а проте і при інших синдромах відновного періоду поряд з переважаючими неврологічнимирозладами (руховими або психоемоційними) можуть бути відзначені окремі соматовегетативних відхилення.

У практиці лікаря-педіатра особливе значення надається наступним функцій вегетативної системи: регулювання тонусу судин і серцевої діяльності, регуляції секреторної діяльності залоз внутрішньої секреції, терморегуляції, регуляції метаболізму, впливу на гладку мускулатуру,адаптаційно-трофічного впливу на рецептори і синапси

Провідне ланка у формуванні вегето-вісцеральних порушень - поразка діенцефальних структур мозку, лімбічної системи, довгастого мозку, подальше розлад нейроендокринної регуляції. У новонароджених, особливо у недоношених дітей, вищі вегетативні центри розвинені недостатньо, в тому числі симпатична система спинного мозку і прикордонногосимпатичного стовбура і парасимпатичні ядра середнього мозку. У зв'язку з цим значно зростає роль гіпоталамуса і лімбіко-ретикулярної системи (паравентрикулярного і супраоптіческіе ядра, гіпокамп і мигдалеподібне ядро). Гіпоталамус через систему регуляції «Гіпофіз - щитовидна залоза - наднирники» здійснює інтеграцію адаптаційних процесів. Кожен відділ гіпоталамуса здійснює регуляцію певної функції симпатичної і парасимпатичної нервової системи.

Експериментальними дослідженнями встановлено, що роздратування задніх відділів гіпоталамуса призводить до симпатикотонії, підвищенню артеріального тиску, зниження температури тіла; патологічні процеси в задніх відділах гіпоталамуса сприяють трофічною порушень, статевою інфантилізму. Передні відділи гіпоталамуса (перш за все лімбічна система) пов'язані з регулюванням водного і сольового обміну, сну і неспання.

У практиці лікаря-педіатра особливе значення надаєтьсянаступним функціям вегетативної системи: регулювання тонусу судин і серцевої діяльності, регуляції секреторної діяльності залоз внутрішньої секреції, терморегуляції, регуляція метаболізму, впливу на гладку мускулатуру, адаптаційно-трофічного впливу на рецептори і синапси.

Показники стану вегетативної нервової системи у новонароджених дітей
  1. Визначення вегетативного статусу заклінічним симптомам (адаптована схема А. М. Вейна)
  2. Проведення ЕКГ (ЧСС, порушення ритму)
  3. Визначення артеріального тиску на правій і лівій руці
  4. Визначення частоти дихання
  5. Проведення функціональних проб:
    ортостатичної,
    епігастральній,
    очі-серцевої
  6. Визначення шкірної температури в12 симетричних точках
  7. Визначення терморегуляції
  8. Визначення електрошкірна опору

Порушення будь-якої з цих функцій (ізольоване або в поєднанні з іншими порушеннями) можливе при перинатальних енцефалопатіях. Морфологічним субстратом ураження може бути як минуще порушення кровообігу в діенцефальних-гіпоталамічної області, так і стійкіішемічні порушення і крововиливи. Як правило, мова йде про порушення кровообігу в басейнах середньої і задньої мозкових артерій. Важкі сомато-вегетативні порушення розвиваються при внутрішньошлуночкових крововиливах, типових для перинатальних уражень мозку у вкрай маловагих дітей (глибоке коматозний стан, розлади дихання, гіпо-і Гіпертермія, Порушення серцевої діяльності, трофічні дисфункції). Серед крововиливів інших локалізацій слідзгадати субепендімальние, які можуть відзначатися при розриві дрібних вен між хвостатим ядром і зоровим бугром, вони можуть руйнувати головку хвостатого ядра, що призводить до виражених розладів вегетативно-трофічних функцій.

Клінічним проявом синдрому вегетативно-вісцеральних порушень у новонароджених є вегето-судинні дисфункції (лабільність судинного тонусу і серцевого ритму). Дитина має «мармуровий» малюнок шкіри, минущий ціаноз. Унедоношених дітей внаслідок незрілості центрів регуляції судинного тонусу більш різко, ніж у доношених, виражені зміни забарвлення шкіри, ціаноз стоп і кистей. Вважається, що навіть практично здорові недоношені діти в перші тижні життя схильні до гіпостазам, тобто до скупчення крові в нижележащих відділах. У глибоконедоношені дітей може спостерігатися симптом Фінкельштейна (або Арлекіно). Якщо цей симптом спостерігається у більш зрілих дітей, він свідчить про поразку діенцефальнихсудиноруховий центрів або про недостатність функції надниркових залоз.

Описані вище порушення судинного тонусу при синдромі вегетативно-вісцеральних порушень супроводжуються зміною показників артеріального тиску і лабільністю частоти пульсу. Рівень артеріального тиску при одноразовому вимірі може виявитися як підвищеним, так і зниженим: для адекватної оцінки АД необхідно його вимірювання не менше 8 разів на добу, в денний і нічний час.

Не менш важливим є вимірювання СО2 і рСО2. Встановлено, що у здорових дітей в перші тижні життя відбувається поступове становлення біоритму АД - підвищення його амплітуди, зміщення максимальних показників АТ на другу половину дня. При легких і середньо проявах перинатальної енцефалопатії можлива затримка становлення добових і тижневих ритмів в гемодинамічних показниках, при важких - значне порушення формування біоритмів, зниження середньодобовихпоказників зі зміщенням систолічного і діастолічного артеріального тиску - дуже маленька амплітуда, різкі коливання амплітуд АТ; все це свідчить про порушення авторегуляції кровообігу. Лабільність АТ при синдромі вегетосудинні порушень супроводжується лабільністю серцевого ритму і ЧСС.

Число серцевих скорочень варіюється від хвилини до хвилині в межах 5-10%. На відміну від тахікардій, пов'язаних з порушеннями серцевої провідності, немаєвідповідних зубців R і Т на ЕКГ і жорсткої стабільності інтервалів R-R. Підвищення внутрішньочерепного тиску може супроводжуватися стійкою брадикардією. Іноді вказані порушення серцевого ритму при перинатальних енцефалопатіях супроводжуються метаболічними змінами в міокарді (за даними ЕКГ), систоло-діастолічний шумами (при відсутності персистуючих фетальних комунікацій).

Найбільшінформативними показниками стану вегетативного статусу дитини є: стан шкірних покривів, ЧСС, АТ на правій і лівій руці, частота дихання

Дихальні порушення при синдромі вегето-вісцеральних дисфункцій зазвичай поєднуються з серцево-судинними (напади брадіпное та періодичними апное, або відповідно тахікардія і тахіпное) і з лабільністю судинного тонусу. Це обумовленозагальними механізмами порушення нейроендокринної регуляції в системі «гіпоталамус - гіпофіз - наднирники» і щитовидної залози. Важкі форми дихальних порушень[синдром дыхательных расстройств (СДР) центрального генеза], Як правило, не відносять до вегето-вісцеральним розладів. До останніх відносять більш легкі функціональні зміни, які не супроводжуються серйозними порушеннями гомеостазу. У недоношених дітей апное 10 - 12 секунд в поєднанні з періодами брадикардії може пояснюватися загальної незрілістю.

Тіснопов'язане з порушеннями судинного тонусу такий прояв вегето-вісцерального синдрому, як порушення терморегуляції. У доношених дітей воно може проявлятися у вигляді тривалого субфебрилітету, перекручення характеру температурної кривої (ранкова вище вечірньої); у недоношених, що знаходяться в інкубаторах, - частіше у вигляді схильності до перегрівання. Можлива також локальна гіпотермія (холодні кінцівки при нормальній або підвищеній температурі тіла) і асиметрія шкірної температури (рис. 1).

Рисунок 1. Показники шкірної температури (° C) у недоношених новонароджених дітей

Одне з найбільш частих проявів синдрому вегетативно-вісцеральних дисфункцій - різні дискінезії шлунково-кишкового тракту. Залежно від переважного ураження симпатичних і парасимпатичних відділів вегетативної нервової системи може спостерігатися гіпер-і якгипомоторная тип дискінезії кишечника, різніпорушення функції сфінктерів (зяяння або спазм).

Часто зустрічаються такі форми дисфункцій шлунково-кишкового тракту, як персистуючі блювоти і зригування (функціональна непрохідність), які можуть бути обумовлені Халаза кардії і дискоординацией стравохідно-шлункового сфінктера. Стійке розширення кардіального сфінктера призводить до шлунково-стравохідного рефлюксу та езофагіту. У свою чергу езофагіт може викликати серцево-судинну недостатність, оскількипосилює властиву новонародженим симпатикотонії і провокує вісцеро-вісцеральні рефлекси, що знижують коронарний кровотік.

Блювоти і зригування при перинатальної енцефалопатії можуть бути також обумовлені відсутністю гальмування моторики шлунка під час і відразу після годування, як показують ультразвукові дослідження та електрогастрографія. Небезпечне ускладнення зригування і блювота - аспіраційний синдром з подальшим розвитком аспіраційної пневмонії. До синдромузригування і рвот може привести також пілороспазм, рідше - дуоденоспазм; як правило, ці види дискінезій шлунково-кишкового тракту супроводжуються затримкою стільця.

При подразненні парасимпатичних відділів можливі почастішання стільця, посилення перистальтики кишечника, для спинальних уражень більше характерні метеоризм і ослаблення перистальтики. Як правило, при виражених вегето-вісцеральних порушеннях зміни з боку шлунково-кишковоготракту швидко втрачають чисто функціональний характер - нашаровуються дисбактеріоз, Вторинна ферментативна недостатність, порушення всмоктування, розлади харчування. Всі вищеописані системні порушення при перинатальної енцефалопатії можуть відзначатися як в комплексі, так і ізольовано.

Провідне значення у встановленні діагнозу синдрому вегетативно-вісцеральних порушень церебрального генезу мають відповідна клінічна картина і виключенняорганної патології (пилоростеноза при синдромі зригування; кардіопатій - при серцево-судинних порушеннях і т. п.). Проте в неонатології можуть бути використані додаткові способи діагностики та оцінки ступеня тяжкості вегетативних дисфункцій.

Найбільш інформативними показниками стану вегетативного статусу дитини є: стан шкірних покривів, ЧСС, АТ на правій і лівій руці, частота дихання (ЧД). Виявити особливості вегетативних порушень допомагаютьпроби: ортостатична, епігастральній, очі-серцева (проба Ашнера).

Більш важкі форми енцефалопатії супроводжуються більш вираженою асиметрією шкірної температури (і в центральних, і в периферичних ділянках, тоді як при більш легких формах - тільки у верхній половині тіла). Найбільш стійкі та виражені зміни функціональних проб відмічені у найменш зрілих (глибоконедоношені) дітей.

З метою оцінки характеру вегетативних дисфункцій, підбору терапії та прогнозування віддаленій патології доцільно тривалий моніторування показників гемодинаміки, УЗД-контроль динаміки мозкового кровотоку, особливо в басейні середньої і задньої мозкових артерій (допплєрівське дослідження). У зв'язку з широким використанням УЗД у новонароджених РЕГ-дослідження відходить на другий план, хоча за допомогою РЕГ можна оцінювати реакції дитини на ортостатичну пробу.

Катамнестические спостереження при важкій енцефалопатії показали, що вегетативні порушення можуть зберігатися протягом декількох років, при цьому поєднуючись з різними руховими порушеннями, астено-невротичними станами, мінімальними мозковими дисфункціями (ММД). Ці порушення характеризуються найчастіше вегетосудинною дистонією за гіпертонічним (рідше гіпотонічному) типу, термоневроз, викривленими реакціями на функціональні проби. Майже у всіх дітей довгостроково зберігається асиметрія шкірної температури; у деяких є стійкі порушення серцевого ритму, негрубий систолічний шум. Більшість цих дітей відноситься до групи часто і тривало хворіють на ГРВІ.

У недоношених дітей, народжених матерями з ВСД і мають у періоді новонародженості різку «мармуровість» шкіри, у віці 6 - 14 років висока ймовірність розвитку функціонально-гіпоталамічних синдромів, що супроводжуються емоційно-вольовими і нейроендокринними розладами (дисфункція щитовидної залози, ожиріння, затримка статевого дозрівання і т. п.).

У лікуванні вегетативно-вісцеральних дисфункцій новонароджених поєднуються два підходи - патогенетичний і посіндромную. Перший включає впливу, спрямовані на корекцію метаболічних порушень, розладів мозкового кровотоку і на поліпшення реологічних властивостей крові. При важких ураженнях з вираженими зрушеннями метаболізму, дихальними і серцево-судинними порушеннями проводиться інтенсивна терапія, що включає оксигенацію, антиоксидантну терапію, інфузії антігеморрагіческій і антигіпоксичну засобів, гормонів та антибіотиків, вітамінно-енергетичних сумішей.

Провідне місце в патогенетичній терапії належить немедикаментозних впливів. Комплексне регулюючий вплив на механізми нейроендокринної регуляції і вегетативні центри надають різні види лікувального масажу, вправи у воді і суха іммерсія.

З традиційних фізіотерапевтичних способів лікування використовується електрофорез (з магнезією, еуфіліном, вітамінами), частіше на шийну («комірну») зону.

Умовно до фізичних методів впливу може бути віднесена аероіонотерапія (лампа Чижевського), ароматерапія, можливе використання музикотерапії, вибір якої визначається переважанням у дитини гноблення (зокрема, з аритмічність дихання) або збудження (наприклад, при синдромі зригування). У першому випадку використовується програма активізує музики (Моцарт, перша частина «Маленької нічної серенади», Шуберт і т. п.), у другому - заспокійлива програма (колискові пісні, деякі твори Баха і т. п.). При чергуванні млявості і збудження встановлена ефективність програми В. В. Кирюшина (чергування різних за характером звуковисотного вправ).

Посіндромная терапія деяких вегето-вісцеральних порушень припускає використання різних медикаментів. Так, при синдромі дискінезії шлунково-кишкового тракту використовуються засоби, що впливають на діенцефальні структури і периферичні рецептори, - церукал, біморал, но-шпа, ноуспазм, піпольфен, аміназин. При гипомоторная типі дискінезії шлунка і кишечника іноді застосовується прозерин. Для корекції супутнього дисбактеріозу використовуються препарати-еубіотики, ферменти. При поєднанні уповільнення мозкового кровотоку, за даними УЗД, і лабільності загального судинного тонусу («мармуровість» шкіри) використовуються кавінтон або вінпоцетин, пірацетам. Однак слід зауважити, що лікарська терапія рідко є основною. Для корекції легких вегето-вісцеральних порушень іноді буває досить нормалізації умов середовища (режим, харчування, прогулянки, спокійна обстановка).

Стаття опублікована в журналі Лікар



...


2 (0,62561)