Професор Ю.В. Сергєєв, Т.А. Романовська, к.м.н. А.Ю. Сергєєв
ПоліклінікаМедичного центру УД Президента РФ, Москва
Лікування кандидозу (ВВК) до теперішнього часу залишається однією з найважливіших проблем в гінекології і дерматовенерології. В останні роки спостерігалося зростання захворюваності ВВК, в результаті чого зараз ця інфекція стоїть на другому місці серед всіх інфекцій піхви і є однією з найбільш поширених причин звернення до гінеколога[1, 3].
До 25 років більшніж половині сучасних жінок хоча б один раз ставився діагноз вагінального кандидозу[2]. За даними зарубіжних досліджень, 75% жінок дітородного віку мали один епізод ВВК, а 50% і повторний епізод. Основними факторами ризику вагінального кандидозу вважаються вагітність, використання засобів контрацепції, лікування антибактеріальними препаратами та цукровий діабет. Колонізація і захворюваність зростають під час вагітності, зустрічаючись не менш ніж у 30% і 20% вагітнихвідповідно. В цілому при вагітності захворюваність ВВК зростає приблизно на 1020%. Перший епізод ВВК у багатьох жінок відзначається саме під час вагітності. Найбільш високий ступінь колонізації відзначається в останньому триместрі і у первісток.
Основною метою лікування ВВК є перш за все ерадикація збудника. Наявність специфічних симптомів поряд з лабораторним свідченням кандидної колонізації і запальних явищ має переконувати лікаря в тому, щойому необхідно лікувати в першу чергу не розлад вагінального мікроценоза і не призводять стану, а інфекцію, викликану Candida spp. Найчастіше практикуються комплексні підходи, що враховують масу супутніх факторів і передбачають одночасне вплив на них, призводять до необгрунтованої поліпрагмазії, зайвого ускладнення схеми лікування як для лікаря, так і для пацієнта, а іноді сприяють торпидной течією захворювання.
Більшість випадків ВВК піддається терапії місцевими протигрибковими засобами і антисептиками.
Перевагами місцевих засобів є відносна безпека (в порівнянні з системними препаратами), високі концентрації антімікотіков, створювані на поверхні слизової, і менша вірогідність розвитку стійкості. Крім того, багато антімікотікі місцевої дії швидше забезпечують зникнення симптомів, в основному за рахунок мазевої основи. При вираженихсимптомах захворювання місцеві засоби віддають перевагу системним.
Місцеві протигрибкові засоби випускаються в спеціальних формах вагінальних супозиторіях і таблетках, кремах (див. табл.).
Всі місцеві сучасні антімікотікі відносяться або до хіміотерапевтичних препаратів - похідних імідазолу, або до групи полієнових антибіотиків.
Препарати з групиазолів in vitro проявляють переважно фунгістатичну дію, порушуючи синтез ергостеролу, компонента мембрани грибів. Полієнових антибіотики відрізняються первинно фунгіцидною дією, безпосередньо діючи на клітинну мембрану.
З азольних антімікотіков в Росії зареєстровані вагінальні форми ізоконазолу, клотримазолу, міконазолу і еконазола, з полієнових антибіотиків використовується натаміцин (Пімафуцин), а також різні форминістатину. За спектром дії похідні імідазолу приблизно однакові.
Натаміцин протигрибковий антибіотик з ряду поліеновмакролідов, що продукується актиноміцетом Streptomyces natalensis. Подібно іншим поліеновим антибіотиків, натаміцин зв'язується з ергостеролу, порушуючи проникність мембрани. За рахунок цього створюється фунгістатичний і фунгіцидний ефект.
Широкий спектр дії дозволяє використовувати натаміцин длялікування багатьох поверхневих мікозів. Основним показанням до призначення Натаміцин залишається кандидоз шкіри і вагінальний кандидоз. Натаміцин діє також і на трихомонади і тому може призначатися при змішаній кандіднотріхомонадной інфекції. Крім того, препарат може бути призначений при дерматофітоз (на додаток до лікування системними антимікотиками), Malassezia інфекції і як засіб для лікування вторинного підшкірногоаспергільозі або феогіфомікоза, що ускладнює поранення та опіки, а також при пересадці шкіри. Місцеві форми Натаміцин застосовуються і в терапії отомікозов.
Для місцевого застосування застосовують крем, мазь і вагінальні свічки Натаміцин. Крем з 2% вмістом Натаміцин випускається в тубах по 30 г. Вагінальні свічки містять 100 мг Натаміцин кожна, до їх складу входить також етиловий спирт. В упаковці міститься 3 овулі.
Таблетки Пимафуцин застосовуютьсядля лікування і профілактики кандідного дисбактеріозу кишечника. Комбінований препарат Пімафукорт містить крім Натаміцин неоміцин і гідрокортизон.
Місцеві антисептики включають традиційно використовуються для лікування різних інфекцій кошти та їх сучасні модифікації. Широко поширені спринцювання, аплікації, промивання, ванночки з розчинами соди, борної кислоти, марганцевокислого калію, анілінових барвників. Рекомендована тривалість лікування будь-яким змісцевих антисептиків не менше 2 тижнів.
При вираженому вульвіт призначають теплі ванночки з содою, місцеві кортикостероїдні креми III класів (наприклад, з гідрокортизоном, преднізолоном). Високоактивні кортикостероїдні мазі IIIIV класів можуть призвести до загострення, посилення симптомів. Серед сучасних комбінованих препаратів, що поєднують протигрибковий компонент і кортикостероїд, звертає на себе увагу Пімафукорт.
Патогенетична терапіязагострень включає також використання антигістамінних препаратів (сумісних з пероральними азольними антимикотиками) і кетотифену.
Враховуючи, що вагітність є головним серед привертають до ВВК чинників, особливою проблемою є лікування кандидозу при вагітності. За даними порівняльних досліджень, при вагітності не встановлена необхідність в більш тривалих курсах лікування. На перший план при ВВК під час вагітності виходять питання безпеки лікування.
При вагітності та лактації системні протигрибкові препарати взагалі не використовуються. При лікуванні ВВК у вагітних місцеві імідазольного антімікотікі також не рекомендується використовувати, незважаючи на те, що вони ефективніше препаратів нистатина[5]. Натаміцин (Пимафуцин) дозволяється використовувати при вагітності[4]. Ефективність застосування Натаміцин при ВВК, за даними зарубіжних авторів, становить 8594%. Вітчизняні гінекологи вказують на клінікомікологіческую ефективність Пимафуцин, що досягає 86%.
Хронічні форми захворювання, неодноразово ліковані, що протікають на тлі цукрового діабету, хронічних захворювань та імунодефіциту, відносяться до категорії ускладненого вульвовагінальному кандидозу, погано піддається терапії.
Невдачі системної та місцевої терапії рідко бувають пов'язані з селекцією стійких штамів грибів. Однак спостерігаються випадки стійкості збудника як до системних препаратів із групи азолів, так і до місцевих антимікотиками. Останні, зокрема, клотримазол, можуть викликати і контактний алергічний вульвовагініт.
Загальною рекомендацією щодо лікування ускладнених форм кандідного вульвовагинита є подовження терапевтичної схеми. При використанні місцевих засобів тривалість лікування зростає вдвічі (10 днів замість 5 2 тижні замість 1 повторний прийом тієї ж дози через тиждень при одноразовому призначенні і т.д.). На наш погляд, місцевої протирецидивної терапії слід віддавати перевагу.
Проте у частини хворих захворювання схильне до рецидиву, незважаючи на проведені курси тривалої терапії. У цих випадках доводиться призначати тривалу протирецидивну терапію за найбільш зручним для пацієнта схемами. Тривалість терапії може досягати декількох років.
Слід пам'ятати, що серед поширених причин невдалого лікування погане дотримання пацієнтками запропонованої схеми, невиконання лікарських рекомендацій, а також самостійне використання місцевих антімікотіков ще до моменту звернення до лікаря.
Боротьба з рецидивами вульвовагінальному кандидозу включає корекцію що привертають до нього станів: хронічних інфекційних та інших захворювань, цукрового діабету, розладів імунітету. У зв'язку з частою аллергизацией хворих не рекомендується призначення імунокоректорів без попереднього дослідження імунологічного статусу і типу гіперчутливості.
Використання еубіотиків для корекції кишкового дисбіозу при вагінальному кандидозі не має наукового обгрунтування, але тим не менш поширене в лікарській практиці. Поряд з медичними препаратами, що містять концентрати бактерій, застосовуються збагачені ними біопродукти. У той же час в період розвитку клінічних проявів ВВК кандідная колонізація кишечника достовірно вище. Для ерадикації кишкового резервуара можуть бути використані неабсорбіруемие пероральні антімікотікі, зокрема таблетовані поліеновие кошти ністатин і натаміцин, що не роблять системної дії, серед них таблетирована форма Пимафуцин відрізняється найбільшою ефективністю.
Література:
1. Сергєєв А. Ю., Сергєєв Ю. В. Кандидоз: природа інфекції, механізми агресії і захисту, діагностика і лікування. М., 2000 472 с.
2. Сергєєв А. Ю., Іванов О. Л., Караулов А. В. і співавт. Вагінальний кандидоз: етіологія, епідеміологія, патогенез. //Імунопатологія, алергологія, Інфектологія, 2000; 2: 99107.
3. Прилепська В. Н., Анкирская А. С., Байрамова Г. Р., Муравйова В. В. Вагінальний кандидоз. М., 1997 40 c.
4. Тютюнник В. Л. Вагінальний кандидоз і вагітність: етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування. //2001 1 (3): 8991.
5. Young GL, Jewell D. //Cochrane Database Syst. Rev., 2001; 4: CD000225.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.