Л. М. Макаров, доктор медичних наук
Федеральний дитячий центр діагностики та лікування порушень ритмусерця на базі НДІ педіатрії та дитячої хірургії МОЗ РФ, Москва

Лікування порушень ритму серця (НРС) у дітей є однією з найсерйозніших проблем в практиці і педіатра, і «дорослого» кардіолога. Незважаючи на спільність багатьох терапевтичних підходів, особливості фізіологічного розвитку дитини, відсутність у дітей типових для дорослих причин розвитку аритмій часто визначають дещо інші патогенетичні механізми розвитку НРС та підходи до лікування.

У лікуванні НРС виділяють медикаментозні і немедикаментозні методи. До немедикаментозних відносяться хірургічні, міні-інвазивні методи електротерапії (радіочастотна катетерних аблація) і використання імплантуються антиаритмічних пристроїв. Медикаментозні методи можна умовно розділити на екстрене купірування найбільш небезпечних форм НРС і хронічну фармакотерапію.

В екстреному купировании потребують НРС з високим ризиком розвитку серцевоїнедостатності, зупинки кровообігу та раптової смерті - перш за все це шлуночкова тахікардія (ШТ), що переходить у фібриляцію, і брадиаритмии. У значно меншій мірі безпосередньою причиною зупинки кровообігу у дітей старше року може стати суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія (СПТ). Однак у дітей грудного віку СПТ являє значно більшу загрозу як можлива причина раптової смерті.

При розвитку СПТ лікування починають звагусних проб. Їх ефективність у дітей максимальна в перші 20-30 хвилин після початку нападу. Якщо напад не вдалося перервати за цей час, переходять до введення антиаритмічних препаратів - ААП. Препаратом вибору в даному випадку є аденозин (АТФ). Клінічна ефективність АТФ обумовлена швидким початком дії (до 10 с), мінімальними можливими побічними ефектами (кашель, відчуття жару, гіперемія, брадикардія), які швидко проходять. Початкову дозу вводять у вигляді 1%-ного розчинувнутрішньовенно, швидко (3-4 с), без розведення, в дозі 01 мг /кг. При екстреному купировании нападу можна орієнтуватися і на вікові дозування препарату: до 6 міс. - 05 мл; 6 міс. - 1 рік до 07 мл; 1-3 роки - 08 мл; 4-7 років - 10 мл; 8-10 років - 15 мл; 11-14 років - 20 мл. Якщо ритм не відновився протягом 1-2 хв, вводять повторно подвоєну дозу і при необхідності повторюють ще раз. При розвитку СПТ у хворих з синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта (WPW) ефективно введення гілурітмала(Аймалина) в дозі 1 мг /кг, в /в, але не більше 50 мг. Зберігає свою актуальність і купірування СПТ ізоптіном. Хоча препарат може викликати брадикардію і артеріальну гіпотонію, він ефективний у лікуванні дітей з політопної передсердної тахікардією. Використовуються такі дози ізоптіна: до 1 міс. - 02-03 мл; до 1 року 03-04 мл; 1-5 років - 04-05 мл; 5-10 років - 10-15 мл, більше 10 років - 15-20 мл. Ізоптін абсолютно протипоказаний при тахікардії неясної етіології з широкимQRS-комплексом та синдромі WPW, так як можлива трансформація СПТ в фібриляцію шлуночків внаслідок прискорення антероградного проведення за додатковими проводять шляхах. Препаратами вибору для купірування СПТ у дітей є також кордарон (в /в з 5%-ном розчином глюкози в дозі 5 мг /кг), дигоксин (в /в, повільно, на фізрозчин, в дозі 01-03 мл ), новокаїнамід (в /в, повільно, на фізрозчин, в дозі 015-02 мл /кг, максимально до 17 мг /кг). Можлива артеріальна гіпотензія попереджаєтьсявведенням 1%-ного розчину мезатону в дозі 01 мл на рік життя, але не більше 10 мл. Дія ААП при СПТ підсилюється при спільному використанні транквілізаторів з Симпатолітичні ефектом (реланіум, тазепам, радедорм).

Виявлена на ЕКГ під час нападу тахікардія з широким QRS-комплексом не завжди дозволяє визначити, що це - ЗТ або СПТ з аберації проведення або блокадою ніжок пучка Гіса. Якщо форма аритмії точно не встановлена, лікування проводять як при ШТ. Підвсіх випадках протипоказані антагоністи кальцію. Препаратом першого ряду при купировании ШТ є лідокаїн, який вводиться в /в, повільно, на 5%-ном розчині глюкози, у початковій дозі 10 мг /кг у вигляді 1-2%-ного розчину. Якщо ритм не відновлюється, можна через кожні 5-10 хв додатково вводити препарат в половинній дозуванні (до загальної дози не більше 3 мг /кг). В якості препаратів другого ряду при ЗТ можна використовувати новокаїнамід, гілурітмал, кордарон або -блокатори(Дозування вказані вище). Засобом вибору при купировании нападу тахікардії «пірует», характерної для хворих з подовженням інтервалу QT, є сульфат магнію (введення 10%-ного розчину 25-50 мг /кг, максимум 2 г протягом 1-2 хв, при неефективності - повторно через 5-10 хв).

З брадіаритмій в екстреному лікуванні потребують симптомних брадикардії, асистолія або електромеханічна дисоціація (наявність на ЕКГ синусової брадикардії при відсутності пульсової хвилі).Основні заходи при розвитку асистолії у дітей - введення адреналіну та атропіну. При неефективності невеликих доз адреналіну (001 мг /кг /в /в) і розвитку зупинки серця вводять більш високі дози (01-02 мг /кг в /в), які можна повторювати кожні 3-5 хв, поки є загроза рецидиву аритмії. Як правило, атропін використовується в лікуванні брадіаритмій після адреналіну. Доза для введення в /в - 002 мг /кг (максимальна разова 05 мг у дітей молодшого віку і 10 мг у підлітків), якуможна повторювати кожні 5 хв (до загальної дози 10 мг у дітей молодшого віку і 20 мг у підлітків).

Тривала фармакотерапія НРС у дітей заснована на корекції інтра-та екстракардіальних механізмів їх розвитку. У першому випадку мова йде про використання традиційних для кардіології ААП, які безпосередньо впливають на електрофізіологічний механізм запуску і підтримки аритмії (так звана симптоматична терапія). Їх застосування досить ефективно, проте притривалому лікуванні практично всі вони дають побічні ефекти і володіють проаритмогенну дією. З урахуванням доведеного значення вегетативної і центральної нервової системи в патогенезі розвитку НРС у дітей - у схемі лікування ідіопатичних аритмій в педіатрії значна роль належить препаратам, що нормалізує рівень кардіоцеребральних взаємодій, що складає основу так званої базисної антиаритмічної терапії. У неї входять ноотропні, мембраностабілізуючі та метаболічніпрепарати. Ноотропи (пірацетам у дозі 02 мл три рази на день; пірідітол 005-01 мл три рази на день; аміналоном 05-10 мл три рази на день; глютамінова кислота від 01 до 1, 0 мл три рази на день; фенібут 005 - 03 3 рази на день) стимулюють синтез АТФ, володіють ваголітичної ефектом. Рекомендований курс лікування - 4-6 тижнів прийому кожного препарату, при цьому призначається одночасно не більше двох препаратів. Серед інших лікарських засобів слід відзначити карнітин хлорид, коензим Q,мілдронат. Як антиоксидантний препарат в лікуванні дітей активно використовується ксідіфон. В останні роки в комплексній терапії НРС знайшли широке застосування препарати магнію, зокрема Магнерот. З'єднання магнію з оротової кислотою підсумовує їх позитивні метаболічні та антиаритмічні ефекти. Рекомендовані дозування: Діти до 6 міс 40 мг на добу, 6 міс-1 рік - 60-75 мг на добу, 1-3 роки-80 мг на добу, 4-6 років - 120 мг на добу, 7-10 років - 170 мг на добу, 11-14 років 270 мг на добу, старше15 років 280-400 мг на добу.

Призначається не більше трьох представників різних груп одночасно.

При наявності органічного ураження міокарда (кардіоміопатії, вади серця, кардити і т. д.), що зберігається понад 6 міс. ідіопатичною аритмії на фоні базисної терапії, розвитку гемодинамічних порушень або аритмогенну симптоматики до лікування підключаються класичні ААП I-IV класу. До першого класу відносяться ААП-блокуючі швидкі канали кардіоміоцити(Калієві - клас IA і натрієві IB і IC), до другого - -блокатори, до третього - кошти, що збільшують тривалість дії, і до четвертого - антагоністи іонів кальцію. Цей поділ є досить умовним, оскільки не враховує багатьох електрофізіологічних властивостей ААП і в нього не вписується ряд ефективних ААП, що виділяються додатково. Нижче ми зупинимося на основних ААП, що використовуються у дітей.

Хінідин - найбільш давно використовується з ААП класу IA. Per osзастосовується у вигляді сульфату або глюконату. При прийомі глюконату пік концентрації настає через 3-4 год (прийом три рази в день), сульфату - через 1-2 ч. (прийом чотири рази на день в дозі 30-60 мг /кг). З побічних кардіальних ефектів найбільш значущим є можливість розвитку брадіаритмій і подовження інтервалу QT. Можливі гастроентерологічні або неврологічні розлади. Практичне використання хінідину в педіатрії в даний час невелика, хоча він може бути препаратомвибору при лікуванні миготливої аритмії. Новокаїнамід використовується переважно при екстреному купировании тахіаритмій (див. вище). Прийом per os в дозі 40-100 мг /кг /день. Добова доза розбивається на шість прийомів у грудних дітей, чотири - у дітей 1-2-го року життя і три прийоми в більш старшому віці. З побічних ефектів крім брадикардії і гіпотонії може відзначатися подовження інтервалу QT, люпус-синдром, артралгія, висипи.

Неогілурітмал на відміну від хінідину іновокаїнаміду не володіє вираженим гіпотензивним дією. Він надає негативну інотропну і помірне адренолітична дію. Препарат є високоефективним при синдромі WPW. Доза насичення 20 мг кожні 6-8 год (3 дні), потім 20-40 мг на добу. Для профілактики нападів можливий одноразовий прийом 10-20 мг вранці. Ускладнення - АВ-блокади, брадиаритмии, подовження інтервалу QT.

З препаратів класу IB (місцеві анестетики) при прийомі per os перспективниймексилетин (мексітіл). Є дані про ефективність його застосування у хворих з синдромом подовженого інтервалу QT з дефектом натрієвих каналів. Стартова доза препарату 2 мг /кг, розбита на 4 прийоми на добу. Разова доза може бути збільшена до 5 мг /кг у старших дітей і до 7-8 мг /кг у грудних дітей.

Препарат класу IС флекаїнід досягає максимуму концентрації через 1-2 ч. Розрахунок дози на поверхню тіла у дітей більш тісно корелює з рівнем препарату в плазмі, ніж прирозрахунку на вагу. Стартова доза у грудних дітей становить 80-90 мг /м 2 на добу, розділена на два прийоми. У більш старшому віці доза збільшується до 100-110 мг /м 2 на добу (максимально до 200). Є дані про ефективне використання препарату в педіатрії в комбінації з кордароном і мексилетином в лікуванні стійких форм ЗТ. Ритмонорм (пропафенон) в останні роки широко використовується в педіатрії. Препарат досягає піку концентрації при прийоміper os через 2-3 год Дози препарату 10-20 мг /кг в чотири прийоми або при розрахунку на поверхню тіла 150-200 мг /м 2 на добу в максимальній дозі до 600 мг /м 2 на добу. Побічні ефекти флекаїніду і рітмонорма загальні (подовження інтервалу QT, блокади АВ, внутрішньошлуночкових блокади, парастезии і транзиторні порушення зору) і частіше проявляються у дітей з органічним ураженням міокарда.

II клас ААП складають блокатори -адренергічних рецепторів. У педіатрії вони є препаратами першого ряду при лікуванні ЗТ, але використовуються і в лікуванні передсердних НРС. Найбільш поширений в педіатрії обзидан (пропранолол). Стартова доза становить 1-2 мг /кг /добу. У дітей від 0 до 8 міс. добова доза ділиться на чотири прийоми, надалі зменшується до двох-трьох прийомів на день. Використовується також атенолол, блокуючий переважно 1 -Рецептори і є конкурентним антагоністом ендогенних катехоламінів (прийом 1-2 мг /кг, максимум до 3 мг /кг в один-два прийоми на добу). В останні роки в лікуванні ЗТ активно використовується надолол (коргард). Тривалий період елімінації (20-24 год) робить можливим його застосування (доза 1-3 мг /кг) один раз на добу. Основні побічні ефекти у всіх -блокаторів загальні - брадикардія, артеріальна гіпотензія, розвиток АВ-блокад. З екстракардіальних ефектів відзначаються запаморочення, депресії, нічні кошмари. Одним з найбільш активно використовуваних в педіатрії є ААП класу III кордарон (аміодарон). Він блокує повільні натрієві канали і надає неконкурентне антиадренергическое дію на -і -рецептори. Особливістю кордарона є тривалість досягнення терапевтичного ефекту. При прийомі per os доза насичення становить 10-15 мг /кг в день, розподілена на два прийоми на день протягом 5-10 днів. Потім дозу знижують до 2-5 мг /кг в один або два прийоми на добу. Незважаючи на високу ефективність при більшості НРС, кордарон має дуже серйозний список можливих побічних ефектів. Найбільш частими Екстракардіальні ефектами є: гіпо-і гіпертиреоїдизм, світлобоязнь, корнеальна мікровідкладення ліпофусцину, фіброз легеневої тканини, парастезии, висип. З кардіальних ускладнень найбільш значущі брадикардія, АВ-блокади, подовження інтервалу QT, гіпотензія. При одночасному використанні з іншими ААП кордарон збільшує концентрацію дигоксину в плазмі на 50-100% і на 30-50% таких ААП, як хінідин, новокаїнамід, флекаїнід. Антагоністи кальцію (IV клас ААП) не знайшли широкого застосування в хронічній терапії НРС у дітей і більше актуальні при екстреному купировании СПТ (див. вище). Крім того, при терапії НРС використовують і ряд ААП, що не ввійшли в класичну класифікацію. Так, финлепсин (карбамазепін) спочатку застосовувався як антиконвульсант, проте численні дослідження показали його високу антиаритмічну активність. Финлепсин застосовують в дозі 10-15 мг /кг, тривалість першого курсу 6 міс. Як і раніше для лікування суправентрикулярних аритмій активно призначаються серцеві глікозиди. Найбільш часто у дітей використовується дігоксин. Взаємодія дигоксину з іншими ААП (хінідин, кордарон, изоптин) здатне збільшувати його концентрацію на 50-100%. До побічних ефектів належать брадиаритмии, АВ-блокади, подовження інтервалу QT.

Ефективність та безпека терапії НРС значно підвищується при використанні Хронотерапевтіческій схем, заснованих на визначенні добового типу НРС за даними холтерівського моніторування та прийомі 2/3 добової дози ААП з розрахунком максимуму його ефекту перед очікуваним часом посилення або виникнення аритмії.

Література

1. Білоконь Н. А., Кубергер М. Б. Хвороби серця і судин у дітей. М.: Медицина, 1987 с. 448.
2. Школьникова М. А. жізнеугрожающих аритмії у дітей. М., 1999 с. 230.
3. Макаров Л. М. Холтерівське моніторування. М.: Медпрактика, 2000. 216 с.
4. Гроер К., Кавалларо Д. Серцево-легенева реанімація. Пер. з англ. М.: Практика, 1996 с. 128.
5. Luedtke S. A., Kuhn R. J., McCaffrey F. M. Pharmacologic management of supraventricular tachycardia in children //ANN Pharmacother 1997; 31: 1227-1359.
6. Kugler J. D., Danford D. A. Management of infants, children and adolescents with paroxysmal supraventricular tachycardia //J. Pediatr. 1996; 129: 324-338.