Т.С. Дівакова, М.П. Фоміна, Н.Г. Батуева
Вітебський державний медичний університет

Cytomorphological character of tumors and tumor-like neoplasms of ovaries in girls and women of young childbearing age
T.S. Divakova, M.P. Fomina, N.G. Batueva

В останні роки поряд з ехографічні, ендоскопічним, імуноферментним (визначення рівня онкомаркерів в крові) і морфологічним методами діагностики пухлин яєчниківвсе більше визнання отримує інтраопераційної експрес-цитологічний метод. Цитологічна діагностика характеру пухлини яєчника (як доброякісної, так і злоякісної) заснована на тому, що злущені з поверхні капсули пухлинні клітини потрапляють в черевну порожнину і скупчуються усередині неї. За характером цих клітин можна уточнити не тільки доброякісної або злоякісної пухлини яєчника, але і її гістоструктури. Однак, за даними ряду авторів[3, 4, 8], Частотацитологічних негативних результатів досягає 40-50%, а у 10-30% пацієнток виявляється неможливим отримати перитонеальну рідина шляхом кульдоцентеза. У зв'язку з цим актуальним пошук диференційно-діагностичних цитологічних критеріїв доброякісності або злоякісності пухлини яєчника, особливо при ендохірургічного лікування хворих.

Мета цього дослідження - цитоморфологічної характеристика пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників у дівчат іжінок раннього репродуктивного віку, підданих ендохірургіческому лікуванню.

Обстежено 71 пацієнтка у віці від 15 до 34 років з пухлинами та пухлиноподібними утвореннями яєчників, піддана хірургічного лікування методом лапароскопії, і 13 здорових жінок (контрольна група), підданих лапароскопічної стерилізації. За результатами ендоскопічного огляду органів черевної порожнини і ретроспективного обліку даних гістологічного дослідження видалених тканинхворі були розділені на групи. У I групу увійшли 14 хворих із зрілими тератомами яєчників, у II - 15 жінок з ендометріоїдних пухлинами, в III - 7 хворих з серозними цистаденома, в IV - 3 пацієнтки з муцинозних цистаденома, в V - 2 хворих із злоякісними пухлинами (серозна цістаденофіброма і аденофіброма), в VI - 14 жінок з серозними кістами, в VII - 8 хворих з пароваріальних, в VIII - 8 пацієнток з ретенційних кіст (3 - з фолікулярними, 5 - з кістою жовтого тіла). Дооперації хворі були піддані загальноклінічне, ехографічної, ендоскопічного досліджень. Крім цього, виконані бактерії-скопічну, бактеріологічні та імуноферментні дослідження на інфекцію, що передається статевим шляхом. Ступінь вираженості сальпінгоофорита оцінювали на підставі даних лапароскопії за шкалою Henry-Suchet, Gayraund[2], Зовнішнього ендометріозу геніталій - відповідно до класифікації Американського товариства фертильності[6].

У всіх випадках виконано цитологічне дослідження перитонеальної рідини, отриманої напередодні операції шляхом кульдоцентеза та /або під час лапароскопії, рідинного вмісту пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників, мазків-відбитків біоптатів пухлин[5]. У разі відсутності аспірату при кульдоцентеза в позадіматочное простір по пункційної голці вводили 10 мл стерильного фізіологічного розчину, після чого рідина знову аспірувати,отримуючи змив з черевної порожнини з клітинним вмістом[1, 7]. Інтраопераційно лапароскопически завжди вдавалося отримати достатню кількість перитонеальній рідині. Рідинне вміст пухлин і пухлиноподібних утворень яєчників отримували інтраопераційно шляхом пункції цих утворень голкою, введеної через бічний троакар. При підозрі на злоякісну пухлину під час лапароскопії виробляли паркан біоптатів і готували з них мазки-відбитки.

Цитологічний статус перитонеальній рідині у здорових жінок (контрольна група) характеризувався наявністю поодиноких або групових клітин мезотелію нормального будови, а також невеликої кількості незмінених еритроцитів, що потрапили під час взяття аспірату або проникли в черевну порожнину шляхом діапедез.

В I групі при зрілих тератомах цитологічна картина перитонеальної рідини була наступною. У 11 (786%) пацієнток відзначали клітинний склад (лімфоцити, гістіоцити,білковий преципітат), що спостерігається при запальному процесі. Реактивні і дистрофічні зміни клітин мезотелію виявили у 8 (571%) хворих. За даними бактеріоскопічного та імуноферментного аналізів, у цих пацієнток виявлено генітальний хламідіоз і уреаплазмоз. За даними огляду органів малого таза, мав місце сальпінгоофорит і виражений фіброзно-спайковий процес. Гістологічно доведено наявність запального процесу статевих органів (лімфогістіоцитарніінфільтрація маткових труб, ознаки запалення в стінках пухлин). Проліферацію клітин мезотелію в перитонеальній рідині виявили в 2 (143%) випадках на тлі сальпінгоофориту і площинних свіжих желатіноподобних спайок. Безструктурне гомогенне речовина отримали у 3 (214%) хворих з супутнім ендометріозом очеревини. Тільки у 2 (143%) пацієнток 15 і 20 років, які заперечували статеве життя, була виявлена нормальна цитологічна картина (еритроцити, групи клітин мезотелію безособливостей, відсутність інших клітинних елементів) перитонеальній рідині.

В мазках з рідинного вмісту зрілих тератом у 13 (929%) пацієнток виявили краплі жиру, у 11 (786%) - жировий детрит, у 12 (857%) - макрофаги. Елементи фіброзу і фібринові волокна виявили у 3 (214%) випадках. Присутність волосся в 50% випадків супроводжувалося виявленням при цитологічному дослідженні рогових лусочок. У 2 (143%) пацієнток з цієї групи ендоскопічно пухлинавізуалізували у вигляді двокамерного освіти з прозорим рідинним і жировим компонентами. Цитологічних складу обох аспіратів включав рогові лусочки, білковий преципітат, краплі жиру, лімфоцити, аморфні маси і макрофаги. Цитограма жирового компоненту не відрізнялася від таких при однокамерних зрілих тератомах.

Ні в однієї хворої з ендометріоїдних пухлинами яєчників (II група) не було виявлено нормальної цитологічної картини перитонеальної рідини. Так,елементи крові виявили у 11 (733%) пацієнток з тривалістю захворювання більше 5 років і III-IV ступенем поширення зовнішнього ендометріозу. Безструктурне гомогенне речовина, поодинокі групи клітин циліндричного епітелію, що нагадують клітини ендометрія з дегенеративними змінами, відзначали у 9 (600%) обстежених при перфорації стінки пухлини. У 10 (667%) випадках з безпліддям виявлено велику кількість макрофагів, значна кількість груп і пластів клітин мезотелію зпроліферативними, дистрофічними та дегенеративними змінами. Поодинокі клітини мезотелію звичайного виду були виявлені лише у 2 (133%) хворих при тривалості ендометріозу менше 15 року і I ступеня поширення. Клітинні елементи, характерні для запального процесу, відзначені у 13 (867%) пацієнток. З них у 9 лапароскопічно спостерігали ознаки сальпінгоофорита, у 2 - лабораторно виявили генітальний хламідіоз і уреаплазмоз.

Фон цитологічних препаратів звмісту ендометріоїдних пухлин яєчників був взаємопов'язаний зі ступенем поширення, тривалістю ендометріозу і фазою менструального циклу. Так, детрит зустрічався в 12 (80%) випадках при II-IV ступеня захворювання та тривалості процесу більше 2 років. У лютеїнову фазу циклу у 9 (60%) пацієнток спостерігали поодинокі групи клітин призматичного епітелію з дегенеративними змінами, подібні з ендометрієм, і макрофаги в великій кількості. В періменструальний період у 6 (40%) жіноквізуалізували нормальні і реактивно змінені еритроцити, в ранню фолікулінову фазу - тільки макрофаги.

При серозних цистаденома (III група) в перитонеальній рідині в 100% випадків виявлені елементи запалення: у 4 (571%) пацієнток - невелика кількість гістіоцитів, у 7 (100%) - помірна кількість лімфоцитів, у 3 (429% ) - білковий преципітат. У 3 (429%) випадках відзначали виражене скупчення пластів клітин мезотелію з проліферативними, реактивними ідегенеративними змінами. Лабораторно генітальний хламідіоз виявлений у однієї хворої. Лапаро-скопически картина сальпінгоофорита мала місце лише у 4 кістозної дегенерації яєчників - у 2 зовнішнього ендометріозу - у 1 пацієнтки. При гістологічному дослідженні капсули пухлини тільки у двох випадках були виявлені ознаки запального процесу.

Вміст серозних цістаденом в 4 (571%) випадках включало елементи запалення: макрофаги у великій кількості, помірнекількість лімфоцитів, нейтрофільні лейкоцити, білковий преципітат. Еритроцити виявили у 3 (429%) пацієнток з серозно-геморагічним аспірату з пухлини, перекрутив ніжки кістоми, крововиливами в її стінку. Крім цього, у 6 (857%) хворих виявлено елементи вистилки капсули пухлини (циліндричні епітеліальні клітини з атрофічними та дегенеративними змінами), а в одному (143%) випадку - і текалютеіновие клітини.

У IV групі цитограми перитонеальній рідиніхарактеризувалися наявністю елементів запалення (макрофаги, лімфоцити, нейтрофільні лейкоцити, гістіоцити), груп клітин мезотелію з реактивними змінами. За даними лабораторного дослідження на інфекційний процес, гарднерельоз встановлений у однієї хворої. Лапароскопічно у 2 жінок виявлені ознаки сальпінгоофориту.

Цитологічна картина вмісту муцинозних цістаденом була представлена слизом, що лежать окремо або групами клітинами,подібними «келихоподібних» товстокишковій.

У хворих V групи в перитонеальній рідині відсутні атипові і поліморфні клітини, що свідчать про злоякісності процесу. В мазках були виявлені лише проліферація клітин мезотелію і незначну кількість макрофагів або нейтрофільних лейкоцитів.

На підставі візуальної оцінки характеру пухлини і ознак злоякісності для швидкого вибору адекватного обсягу операції використовувалицитологічне дослідження мазків-відбитків біоптатів. На тлі груп клітин циліндричного епітелію з ознаками вираженої проліферації були виявлені сосочкоподобние структури з клітин залозистого будови з ознаками атипії, що свідчило про злоякісності процесу. При терміновому гістологічному дослідженні біоптати пухлини не володіли навіть потенційно низьким ступенем злоякісності. На підставі цитологічного аналізу та лапароскопічної картини здійснено радикальнехірургічне втручання. Стандартне морфологічне дослідження пухлин надалі підтвердило правильність вибору обстеження та хірургічного лікування.

При пухлиноподібних утвореннях яєчників (VI група) цитограми перитонеальній рідині характеризувалася наявністю елементів запалення у 10 (714%) пацієнток. З них в 3 випадках лабораторно були виявлені хламідії, у 8 лапароскопічно підтверджений сальпінгоофорит з інфільтрацією і гіперемією труб, наявністюгідросальпінкс, желатіноподобних і фіброзних спайок, вираженим зміною анатомії і топографії органів малого таза. Крім того, у 2 хворих виявлений ендометріоз очеревини і яєчників. При вираженій інфільтрації і значному набряку маткових труб в рідинному вмісті черевної порожнини виявляли білковий преципітат і велика кількість гістіоцитів. У всіх випадках виявлено змінений мезотеліом. При тривалій (більше 1 року) персистенції кісти виявляли пласти реактивно,проліферативно і дегенеративно змінених клітин мезотелію. Поодинокі дегенеративно змінені клітини мезотелію відзначили у 6 (429%) хворих з серозними кістами за відсутності сальпінгоофориту і спайкового процесу.

Цитограма вмісту серозних кіст відрізнялася бідністю клітинного складу. У 9 (643%) випадках визначали домішка елементів крові, причому еритроцити були у 6 (429%) пацієнток, макрофаги - у 5 (357%), лімфоцити - у 7 (50%), нейтрофільні лейкоцити - у 1(71%). У 9 (643%) хворих виявлені також дегенеративно змінені поодинокі клітини мезотелію. В інших 5 (357%) випадках клітинні елементи взагалі відсутні.

В VII групі у 3 (375%) з 8 хворих цитограми перитонеальній рідині характеризувалася наявністю елементів запалення. Одиничні або пласти реактивно і дегенеративно змінених клітин мезотелію у 6 (75%) пацієнток свідчили як про наявність супутнього сальпінгоофориту, так і про перенесеніхірургічних втручаннях на органах черевної порожнини з формуванням спайкового процесу.

Вміст пароваріальних кіст за клітинним складом було неоднорідним. У 6 (75%) пацієнток фон мазка нагадував цитограми мазка серозної кісти: у 3 (375%) жінок клітинні елементи були відсутні, у 3 (375%) відзначена домішка елементів крові. Гістіоцити, макрофаги і лімфоцити спостерігали у 2 (25%) хворих з супутнім сальпінгоофоритом і хламідіозом. В одному (125%) випадку вміст пароваріальной кісти цитологічних було схоже з серозної цистаденома. Виявлені одиничні циліндричні епітеліальні клітини з дегенеративними змінами. В однієї (125%) пацієнтки клітинний склад пароваріальной кісти відповідав цитограмме рідинного компонента зрілої тератоми (рогові лусочки, білковий преципітат, поодинокі клітини циліндричного епітелію з дегенеративними змінами).

У пацієнток з ретенційних кіст (VIII група) змінені цитограми перитонеальній рідині виявлені в 5 (625%) з 8 випадків. Наявність макрофагів, білкового преципітату, гістіоцитів і лімфоцитів в перитонеальній рідині підтверджувало існування запального процесу в органах малого таза як за даними лапароскопічної картини, так і за даними лабораторного дослідження на інфекцію. Групи, пласти реактивно і дегенеративно змінених клітин мезотелію виявили у 4 (50%) пацієнток з безпліддям і спайковимпроцесом після чревосеченій з приводу гінекологічної або хірургічної патології.

Цитологічний склад аспірату ретенційних утворень відрізнявся відсутністю клітинних елементів при фолікулярних кістах і наявністю еритроцитів при кістах жовтого тіла. Лише в одному (125%) випадку при кісті жовтого тіла були виявлені текалютеіновие клітини.

На підставі проведеного дослідження сформулюємо наступні висновки.

1. Термінове інтраопераційне цитологічне дослідження вмісту істинних пухлин яєчників в 86-100% випадків відображає клініко-морфологічну характеристику патологічного процесу.

2. Виявлення лише поодиноких мезотеліальних або текалютеіновие клітин у вмісті яєчників при цитологічному дослідженні свідчить про наявність ретенційних кіст яєчників і доброякісності патології, за винятком пароваріальних кіст, які можуть мати цитологічну картину, властиву серозним цист-аденома або зрілим тератома.

3. Інтраопераційна і передопераційна цитологічна характеристика перитонеальній рідині у хворих з пухлинами та пухлиноподібними утвореннями яєчників обумовлена запальним процесом органів малого таза та черевної порожнини, а також видом пухлини тільки при мимовільної мікроперфорації її стінки.

4. При запальному процесі органів і структур малого таза цитоморфологічне дослідження перитонеальній рідині найбільш інформативно в порівнянні з візуальним оглядом черевної порожнини під час лапароскопії або лабораторним дослідженням мазків з уретри, цервікального каналу, піхви. Ступінь змін цитоморфологічної картини перитонеальній рідині пов'язана з характером запального та деструктивного процесів.

5. Наявність у хворих як з пухлинами, так і з пухлиноподібними утвореннями яєчників в перитонеальній рідині елементів запалення вказує на важливу роль урогенітальної інфекції в розвитку цієї патології.

ЛІТЕРАТУРА

1. Баскаков В.П. Клініка і лікування ендометріозу. - Л., 1990. - С. 38-39.

2. Гінекологічні порушення: Диференціальна діагностика і терапія. Пер. з англ. /Под ред. В.І. Кулакова. - М.: Медицина, 1985. - 590 с.

3. Мельник А.Н. Цитоморфологічне діагностика пухлин. - Київ: Здоров'я, 1983. - С. 259-263.

4. Нечаєва І.Д. Пухлини яєчників. - Л., 1987. - 120 с.

5. Петрова А.С. Цитологічна діагностика пухлин і передпухлинних процесів. - М., 1985. - 304 с.

6. American Fertility Society: Revised American Fertility Society. Classification of Endometriosis //Fertil. & Steril. - 1985. - V. 43 N 3-4. - Р. 351-352.

7. Gia-Khanh Nguyen, Tilde S. Kline, Igaku Shom. Essentials of aspiration biopsy cytology. - New York; току, 1991. - Р. 184.

8. Koss L.G. Aspiration biopsy: cytologic interpretation and histologic bases. - New York, 1992. - Р. 5-9.

Стаття опублікована в журналі Медичні новини