Головна » Реаніматологія і анестезіологія » Розчини амінокислот в парентеральному харчуванні | Реаніматологія і анестезіологія


Професор А.Є. Шестопалов, професор А.В. Бутров Головний військовий клінічний госпіталь ім. М.М.Бурденко РУДН, Москва

Повноцінне харчування становить основу життєдіяльності організму людини і є важливим фактором забезпечення резистентності до патологічних процесів різного генезу.

Численні дослідження свідчать, що більша частина хворих і постраждалих, що надходять в стаціонари, мають істотні порушення харчового статусу, які проявляються у 20% як виснаження і недоїдання, у 50% порушеннямиліпідного обміну, до 90% мають ознаки гіпо та авітамінозу, більше 50% виявляють зміни імунного статусу.

Вихідні порушення харчування в значній мірі знижують ефективність лікувальних заходів, особливо при травмах, опіках, обширних оперативних втручаннях тощо, збільшують ризик розвитку септичних та інфекційних ускладнень, негативно впливають на тривалість перебування хворих у стаціонарі, погіршують показники летальності.

Накопичений досвід розвитку основних клінічних дисциплін свідчить про те, що в стратегії лікувальних заходів у хворих терапевтичного і особливо хірургічного профілю одне з центральних місць займає корекція порушень обміну і повноцінне забезпечення енергетичних і пластичних потреб.

Стресові ситуації (травма, опіки, хірургічне втручання) призводять до різкого зсуву обмінних процесів у бік підвищеного катаболізму. Операційна травмавикликає суттєві метаболічні розлади в організмі оперованого: порушення белковоамінокіслотного, вуглеводного і жирового обмінів, водноелектролітного балансу, метаболізму вітамінів. Особливо це стосується білкового обміну.

В залежності від тяжкості патологічного процесу білки організму катаболізуються в кількості 75-150 г /добу. Руйнування білків веде до певного дефіциту незамінних амінокислот, до негативного азотистого балансу, навіть якщо втратибілка компенсуються.

Хірургічні втручання, різні патологічні стани, гострі інфекційні захворювання можуть бути причиною прямої втрати білка изза крововтрати, виділень з рани, некрозу тканин і т.д.

Наслідками дефіциту білків є дисфункція органів і систем, уповільнене одужання, ослаблення репаративних процесів, зниження опірності організму до інфекцій, анемія.

Таким чином,стрес, у тому числі операції, травми, опіки, важкі інфекційні захворювання, сепсис, Супроводжується підвищеним споживанням енергії та білка. Уже через 24 години без живильної підтримки фактично повністю вичерпуються запаси власних вуглеводів і організм отримує енергію з жирів і білків. Відбуваються не тільки кількісні, а й якісні зміни метаболізму. У хворих з вихідним порушенням харчування життєві резерви особливо знижені. Все це вимагаєдодаткової нутрітивного підтримки в загальній програмі лікування тяжкохворих.

Нутритивная підтримка (НП) відноситься до категорії високоефективних методів інтенсивної терапії і спрямована на запобігання у хворих, які перебувають у важкому (або вкрай важкому) стані, втрати маси тіла і зниження синтезу білка, розвитку імунодефіциту, електролітного та мікроелементного дисбалансу, дефіциту вітамінів і ін нутрієнтів. ВЗалежно від клінічної ситуації можуть бути використані різні види штучного харчування: Повне або часткове парентеральне харчування; ентеральне харчування (зондове); змішане харчування.

Ентеральне зондове харчування здійснюється за збереження функцій шлунково-кишкового тракту, відсутність ж цих функцій залишає єдино можливим парентеральний шлях штучного харчування.

Незважаючина різні шляхи доставки живильних компонентів обидва види штучного лікувального харчування мають ряд базових положень, які слід враховувати при призначенні того чи іншого виду нутрітивного підтримки:

  • своєчасність початку проведення штучного лікувального харчування, тому що попередити кахексию легше, ніж її лікувати;
  • оптимальність терміну проведення штучного лікувального харчування проводити його слід до моменту стабілізаціїосновних параметрів поживного статусу метаболічних, антропометричних, імунологічних;
  • адекватність проведення повноцінне забезпечення хворого усіма необхідними нутрієнтами (білки, жири, вуглеводи, вітаміни, мінеральні речовини).

Парентеральне харчування (ПП) спосіб забезпечення хворого поживними речовинами минаючи желудочнокишечного тракт. При цьому спеціальні інфузійнірозчини, здатні активно включатися в обмінні процеси організму, можуть вводитися через периферичну або центральну вену.

Основна мета, яку переслідують при призначенні схем ПП забезпечення необхідною кількістю калорій і збереження білка за допомогою інфузії амінокислот, вуглеводів і жирів. Амінокислоти, в першу чергу Lамінокіслоти, спрямовуються переважно на синтез білка, а вуглеводи і жири на забезпечення організму необхідною кількістю енергії. ППповинно включати ті ж поживні речовини, що і природне харчування (білки, жири, вуглеводи, вітаміни, мінеральні речовини).

Основною причиною призначення ПП є неможливість використання нормального перорального способу харчування, тобто хворий протягом тривалого часу в силу різних обставин не хоче, не може чи не повинен приймати їжу природним шляхом.

У практиці ПП застосовують:

  • повне парентеральне харчування (ППП), яке передбачає введення всіх поживних інгредієнтів у кількостях, повністю покривають потреби організму, і здійснюється тільки через центральні вени;
  • часткове парентеральне харчування (ПВП) носить допоміжний характер, застосовується для вирішення проблем недовгострокові нутритивной підтримки організму, включає окремі поживні компоненти.
  • додаткове ПП введення всіхінгредієнтів харчування в кількостях, що доповнюють ентеральне харчування.

Кахексія, тривала відсутність ентерального харчування, захворювання і травми, що супроводжуються гіперметаболізмом, неможливість природного харчування при ряді захворювань (запальні захворювання кишечника, Панкреатит, Кишкові свищі, синдром укороченою тонкої кишки, стан після операції на шлунково-кишковому тракті, сепсис, челюстноліцевая травма тощо) все цеє показанням для застосування парентерального способу введення поживних речовин.

Традиційним є використання парентерального харчування в інтенсивній терапії хворих, що зазнали хірургічним втручанням у плановому або екстреному порядку. Парентеральне харчування обмежує катаболические реакції, нормалізує обмін речовин, підвищує резистентність організму.

Створення поживних сумішей спрямованої дії дозволяє з успіхомзастосовувати парентеральне харчування при лікуванні хворих з патологією печінки і нирок.

Сучасним стандартом є застосування в якості білкової складової тільки розчинів кристалічних амінокислот. Гідролізати білків в даний час повністю виключені з клінічної практики парентерального харчування.

Загальна доза вводяться амінокислот - до 2 г /кг ваги тіла на добу, швидкість введення до 01 г /кгваги тіла в годину.

Штучно створені розчини збалансованих кристалічних амінокислот з розчинами жирових емульсій та концентрованими розчинами вуглеводів дозволяють керувати метаболічними процесами організму в умовах різних патологічних станів, таких як важка механічна травма, великі опіки, стан, після операцій на органах травного тракту, при значному зниженні ваги і виснаженні хворих, у пацієнтів з панкреатитами іперитоніту різного генезу, у хворих з кишковими норицями, при важких інфекційних захворюваннях і ін

Сучасні інфузійні розчини для ППП мають широкий спектр фармакологічної дії на системному, органному, клітинному і субклітинному рівнях. Парентеральне харчування має проводитися строго за показаннями з дотриманням всіх методичних і технологічних рекомендацій, з обов'язковим динамічним контролем показників гомеостазу та біохімічного складуплазми крові.

Розчини амінокислот, застосовувані для ППП, підрозділяються на стандартні та спеціальні.

Найважливішим компонентом сучасного ПП є збалансовані амінокислотні розчини.

На сьогоднішній день основними джерелами амінного азоту при проведенні ППП є розчини кристалічних амінокислот. Головна вимога, Що пред'являється до даного класу інфузійнихсередовищ, обов'язкове зміст усіх незамінних амінокислот, Синтез яких не може здійснитися в організмі людини (ізолейцин, фенілаланін, лейцин, треонін, лізин, триптофан, метіонін, валін).

Однак перераховані вище амінокислоти є незамінними лише для здорового і дорослого організму. Слід враховувати, що 6 амінокислот аланін, гліцин, серин, пролін, глутамінова та аспарагінова кислоти синтезуються ворганізмі з вуглеводів. Чотири амінокислоти (аргінін, гістидин, тирозин і цистеин) синтезуються в недостатній кількості.

До условнонезаменімимі амінокислот відносяться L аргінін і Lгістідін, так як в їх відсутність процеси синтезу білка значно знижені. Організм може їх синтезувати, але при деяких патологічних станах і у маленьких дітей вони можуть синтезуватися в недостатній кількості.

Амінокислоти, введені в організмвнутрішньовенно, входять в один з двох можливих метаболічних шляхів: анаболічний шлях, в якому амінокислоти зв'язуються пептидними зв'язками в кінцеві продукти специфічні білки; метаболічний шлях, при якому відбувається трансамінація амінокислот.

Амінокислота Lаргінін особливо важлива, тому що вона сприяє оптимальному перетворенню аміаку в сечовину. Так, Lаргінін пов'язує токсичні іони амонію, які утворюються при катаболізмі білків в печінці. Lяблочнаякислота необхідна для регенерації Lаргініна в цьому процесі і як енергетичне джерело для синтезу сечовини.

Наявність в препаратах замінних амінокислот Lорнітін аспартату, Lаланіна і Lпроліна також важливо, тому що вони зменшують потребу організму в гліцин. Оскільки ця амінокислота слабо засвоюється, при її заміні розвиток гіперамоніємії стає неможливим. Орнитин стимулює глюкозоіндуцірованную вироблення інсуліну і активність карбамоілфосфатсінтетази, щосприяє збільшенню утилізації глюкози периферичними тканинами, синтезу сечовини, в поєднанні з аспарагін зменшення рівня аміаку. Що міститься в розчинах фосфор активізує глюкозофосфатний цикл.

В деяких розчинах амінокислот є компоненти енергетичного забезпечення (сорбітол або ксилітол). Сорбітол фосфорилюється у печінці під фруктозо6фосфат. Інсулін не діє ні на сорбітол, ні на фруктозу, щоробить їх інсуліннезалежний джерелами енергії. При їх застосуванні не виникає гіперглікемічних ацидоз, який зустрічається у випадках, коли для парентерального харчування використовуються препарати, що містять глюкозу. Крім того, сорбітол є кращим, ніж глюкоза, розчинником амінокислот, тому що не містить альдегідних і кетонових груп, тим самим відсутня їх комбінування з аміногрупами амінокислот в комплекси, які знижують дію амінокислот.

Ряд стандартних розчинів амінокислот містять катіони Na +., К +., Мg +. і аніон Сl -. Іон натрію основний катіон екстрацелюллярной рідини, який разом з аніоном хлориду є найважливішим елементом для підтримки гомеостазу. Іон калію основний катіон інтрацеллюлярной рідини. Також було виявлено, що позитивногобалансу азоту в організмі при загальному парентеральному харчуванні можна досягти тільки при додаванні в інфузійний розчин іонів калію.

Іон магнію важливий для збереження цілісності мітохондрій і для порушення імпульсу в мембранах нервових клітин, міокарді і м'язах скелета, а також для передачі високоенергетичних фосфатів при синтезі АТФ. У хворих на тривалому парентеральному харчуванні гіпомагнезіємія часто супроводжуєтьсягіпокаліємією.

Доповнення стандартних розчинів амінокислот вітамінами комплексу В: Рибофлавін, нікотинамід, пантенол і піридоксин, обумовлено їх обмеженими резервами в організмі і необхідністю щоденного введення, особливо при тривалому ППП.

Нікотинамід переходить в депо у формі піридин нуклеотиду, який грає важливу роль в окиснихпроцесах організму. Спільно з лактофлавін нікотинамід бере участь в проміжних процесах метаболізму і у формі тріфосфопірідіна нуклеотиду бере участь у синтезі білка. Нікотинова кислота зменшує рівень сироваткових ліпопротеїнів дуже низької щільності та низької щільності і в той же час підвищує рівень ліпопротеїнів високої щільності, тому використовується в терапії гиперлипидемий.

Dпантенол, Як коферменти, є фундаментальною основою проміжних процесів метаболізму, бере участь у метаболізмі вуглеводів, глюконеогенезі, катаболізмі жирних кислот, а також у синтезі стеролу, стероїдних гормонів і порфина.

Піридоксин є складовою частиною груп багатьох ферментів і коферментів. Він відіграє значну роль у процесах метаболізму вуглеводів і жирів. Цей вітамін необхідний для утворення порфина, синтезу гемоглобіну і міоглобіну.

В даний час існує велика кількість стандартних препаратів, збалансованих за вмістом незамінних і замінних амінокислот полиамин, аміностеріл КЕ 10%, Вамін, Гламін, Інфезол 40 Аміноплазмаль 5%, 10% Е, Аміносол 600 800 КЕ, фреамін III 85%, неонутрін 5 10 і 15%. Так, Аміносол ("Хемофарм", Югославія) містить 14 амінокислот, в т.ч. 8 незамінних, а також електроліти, вітаміни групи В і сорбітол джерело енергії, що володіє сильним антікетонним ефектом. Аміносол швидко відновлює негативний азотистий баланс, значно підвищує опірність організму і сприяє швидкому одужанню при важких травмах, операціях, інфекціях і захворюваннях шлунково-кишкового тракту.

При різних патологічних станах є особливості у прояві обмінних порушень, характерні для даної патології. Відповідно змінюється кількісна та якісна потреба в амінокислотах, аж до виникнення виборчої недостатності окремих амінокислот. У зв'язку з цим для патогенетично спрямованого метаболічного лікування та парентерального харчування були розроблені і широко застосовуються в клінічній практиці спеціальні розчини амінокислот (амінокислотні суміші спрямованого дії).

Відмінною особливістю розчинів амінокислот для хворих з печінковою недостатністю (аміностеріл Nгепа 5% і 8%, Аміноплазмаль Гепа 10%, гепатамін) є зниження вмісту ароматичних (фенілаланін, тирозин) амінокислот і метіоніну з одночасним збільшенням вмісту аргініну (6-10 г /л) і розгалужених незамінних амінокислот (валін, лейцин, ізолейцин) 432 г /л. Кількість аргініну збільшується для забезпечення функції сечовинного циклу (цикл Кребса) і тим самим активації детоксикації аміаку в печінці та попередження гіперамоніємії. Виняток ароматичних амінокислот із сумішей обумовлено тим, що при печінковій недостатності в плазмі підвищується концентрація ароматичних амінокислот і метіоніну. Одночасно концентрація розгалужених амінокислот знижується. Збільшення транспорту ароматичних амінокислот в головний мозок підсилює синтез патологічних медіаторів, які викликають симптоми печінкової енцефалопатії. Введення препаратів з підвищеним вмістом розгалужених незамінних амінокислот зменшує ці прояви. Оскільки ці амінокислотні розчини містять всі незамінні і широкий спектр замінних амінокислот, вони надають коригуючий вплив на метаболічні процеси і застосовуються для парентерального харчування.

Для парентерального харчування та лікування хворих з гострою та хронічною нирковою недостатністю застосовують спеціальні розчини амінокислот: аміностеріл КЕ нефро, нефростеріл, нефрамін з певним співвідношенням амінокислот. Співвідношення незамінних амінокислот і замінних становить 60:40. Крім того, препарати цієї групи містять вісім незамінних амінокислот і гістидин (5 г /л), що дає можливість при їх введенні знизити азотемію. За рахунок взаємодії спеціально підібраного спектру амінокислот з азотистими шлаками організму відбувається вироблення нових замінних амінокислот і синтез білка. В результаті зменшується уремія. Концентрація амінокислот в межах 57%. Відсутні вуглеводи і електроліти або кількість електролітів в розчині мінімально.

При правильному застосуванні побічні дії відсутні. При порушенні правил введення розчинів амінокислот можливі нудота, пітливість, Тахікардія, підвищення температури тіла. Необхідна обережність при лактацидозу у випадку, якщо до складу препарату входить сорбітол.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.



...


1 (0,00529)