Головна » Реаніматологія і анестезіологія » Принципи парентерального харчування | Реаніматологія і анестезіологія


Д.м.н. А.Ю. Кота
ММА імені І.М. Сеченова

Харчування є важливим компонентом лікування багатьохзахворювань і травматичних пошкоджень.

Штучне харчування (ентеральне або парентеральне) показано хворим, які не отримують їжу протягом 7-10 діб, а також у тих випадках, коли самостійне харчування недостатньо для підтримання нормального поживного статусу.

Парентеральне харчування застосовується при неможливості або недостатності природного харчування.

Метою парентерального харчування є забезпеченняорганізму пластичними матеріалами, енергетичними ресурсами, електролітами, мікроелементами і вітамінами.

Необхідність в парентеральному харчуванні пов'язана з катаболической спрямованістю обміну при травматичних пошкодженнях, захворюваннях внутрішніх органів, важких інфекційних процесах і в післяопераційному періоді. Виразність катаболічної реакції прямо пропорційна тяжкості ураження або захворювання.

При будь-якій травмі можуть виникатирозлади гемодинаміки і дихання, що призводять до гіпоксії, порушення водно-електролітного балансу, кислотно-лужного стану, гемостазу та реологічних властивостей крові. Одночасно при стресі через гіпофіз, кору надниркових залоз, щитовидну залозу стимулюється основний обмін, підвищується витрата енергії, посилюється розпад вуглеводів і білків.

Запаси глюкози у вигляді глікогену (в м'язах і печінці) при голодуванні швидко (через 12-14 годин) виснажуються, потім відбуваєтьсярозщеплення власного білка до амінокислот, які в печінці перетворюються в глюкозу. Цей процес (глюконеогенез) неекономічний (з 100 г білка виробляється 56 г глюкози) і призводить до швидкої втрати білка.

Великі втрати білка негативно впливають на репаративні процеси, імунітет і створюють умови для розвитку ускладнень. Недостатність харчування у хірургічних хворих призводить до збільшення післяопераційних ускладнень в 6 разів, а летальності - в 11 раз (GPBuzbyі J.L.Mullen, 1980).

Оцінка стану харчування

Запропоновано багато способів оцінки поживного статусу. Деякі з них наведені в таблиці 1.

Важливе значення для оцінки харчування мають анамнез (відсутність апетиту, нудота, блювота, схуднення) і огляд хворого (атрофія м'язів, втрата підшкірного жирового шару, гіпопротеінеміческіе набряки, симптоми авітамінозів і дефіциту іншихпоживних речовин).

Вибір оптимального методу нутритивной підтримки

Штучна нутритивная підтримка хворих може здійснюватися у формі парентерального або (і) ентерального харчування.

Виділяють повне парентеральне харчування, при якому забезпечення поживними речовинами здійснюється тільки внутрішньовенними вливаннями (використовуються, як правило, центральні вени) і додаткове парентеральнехарчування через периферичні вени (призначається на короткий термін як додаток до ентеральне харчування).

Алгоритм раціонального вибору нутритивной підтримки представлений на малюнку 1.

Рис. 1. Алгоритм вибору методу нутріціонной підтримки (цит. по В.М. Луфті, 2003)

Показання до парентерального харчування

Показання до парентерального харчування можуть бути умовнооб'єднані в 3 групи: первинна терапія, при якій передбачається вплив харчування на захворювання, що стало причиною порушення нутрітивного статусу; підтримуюча терапія, при якій забезпечується нутритивная підтримка, але відсутній вплив на причину захворювання; свідчення, які знаходяться в стадії вивчення (JE Fischer, 1997 ).

Первинна терапія:

Ефективність доведена (Проведено рандомізовані проспективні дослідження. ).

1. Кишкові свищі;

2. Ниркова недостатність (гострий тубулярний некроз);

3. Синдром короткого кишечника (Після великої резекції тонкої кишки призначають повне парентеральне харчування, потім проводять ентеральне годування в невеликих кількостях, щоб прискорити адаптацію кишечника до резекції.При збереженні всього лише 50 см тонкої кишки, анастомозірованной з лівого половиною ободової кишки парентеральне харчування застосовують тривало, іноді довічно, але в деяких хворих через 1-2 роки виникає різка гіпертрофія кишкового епітелію, що змушує відмовитися від парентерального харчування (MS Levin, 1995). );

4. Опіки;

5. Печінкова недостатність (гостра декомпенсація при цирозі печінки).

Ефективність не доведена (Проведено рандомізовані проспективні дослідження. ).

1. Хвороба Крона (При хворобі Крона з ураженням тонкої кишки повне парентеральне харчування призводять до ремісії у більшості хворих. У відсутність перфорації кишечника частота ремісії становить 80% (у тому числі тривалою - 60%). Імовірність закриття норицьстановить 30-40%, звичайно ефект стійкий. При неспецифічному виразковому коліті та хворобі Крона з ураженням товстої кишки повне парентеральне харчування не має переваг перед звичайним прийомом їжі. );

2. Нервова анорексія.

Підтримуюча терапія:

Ефективність доведена (Проведено рандомізованіпроспективні дослідження. ).

1. Гострий радіаційний ентерит;

2. Гостра інтоксикація при хіміотерапії;

3. Кишкова непрохідність;

4. Відновлення нутрітивного статусу перед хірургічними втручаннями;

5. Великі хірургічні втручання.

Ефективність недоведена (Проведено рандомізовані проспективні дослідження. ).

1. Перед операціями на серці;

2. Тривала дихальна підтримка.

Показання в стадії вивчення:

1. Онкологічні захворювання;

2. Сепсис.

Абсолютних протипоказань до застосування парентерального харчування немає.

Після виявлення показань до парентерального харчування необхідно розрахувати необхідні компоненти для адекватної корекції енергетичних витрат, вибору оптимальних розчинів для вливання на основі визначення потреби в білку, жирах, вуглеводах, вітамінах, мікроелементах і воді.

Розрахунок енергетичних потреб

Енергетичнівитрати залежать від тяжкості та характеру захворювання або травми (табл. 2).

Для більш точного підрахунку енергетичних витрат використовують основний обмін.

Основний обмін являє собою мінімальні енергетичні потреби в умовах повного фізичного і емоційного спокою, комфортній температурі і при 12-14 годинному голодуванні.

Величина основного обміну визначається за допомогою рівняння Харріса-Бенедикта (Harris-Benedict):

для чоловіків: ГО = 66 + (137 хВТ) + (5хР) - (68 хв).

для жінок: ГО = 655 + (96 хВТ) + (18 ХР) - (47 хв).

ГО = основний обмін в ккал, ВТ = вага тіла в кг, Р = зріст в см, В = вік в роках.

У нормі істинний витрата енергії (ІРЕ) перевищує основний обмін і його оцінюють за формулою:

ІРЕ =ООхАхТхП, де

А - Фактор активності:

Постільний режим 11.
Напівпостільний режим 12.
Загальний режим 13.

Т - Температурний фактор (температура тіла):

38 ° С 11.
39 ° С 12.
40 ° С 13.
41 ° С 14.

П - Фактор пошкодження:

Пацієнт без ускладнень 10.
Після операції 11.
Перелом кісток 12.
Сепсис 13.
Перитоніт 14.
Політравма, реабілітація 15.
Політравма +. сепсис 16.
Опіки 30-50% 17.
Опіки 50-70% 18.
Опіки 70-90% 20.

В середньому, на частку білків припадає 15-17%, вуглеводів - 50-55% і жирів - 30-35% виділеної енергії (в залежності від конкретних умов метаболізму і дієти).

Розрахунок потреби білка

Як показник білкового обміну використовується азотистийбаланс (різниця між кількістю азоту, що надходять в організм з білками і втрачається, різними шляхами) (табл. 3).

Застосовують також визначення втрати азоту з утримання сечовини в добовій сечі (сечовина в грамах х 058).

Втрата азоту відповідає втраті білка і призводить до зменшення маси тіла (1 г азоту = 625 білка = 25 г м'язової маси)

Основною метою введення білків є підтриманнябалансу між надходженням білка і його витратою в організмі. При цьому, якщо одночасно не надходить достатньо калорій небілкового походження, то окислення білка посилюється. Тому слід дотримуватися наступне співвідношення між небілкових калоражем і азотом: число небілкових калорій /азот в грамах = 100-200 ккал /г.

Азотистий компонент в раціоні парентерального харчування може бути представлений гідролізатами білка і амінокислотними сумішами, одержуваними шляхом синтезу.Використання для парентерального харчування препаратів цілими білка (плазми, протеїну, альбуміну) малоефективно в силу занадто великого періоду напіврозпаду екзогенного білка.

Гідролізати білка, що використовуються для парентерального харчування, є розчинами амінокислот і найпростіших пептидів, одержуваних при гидролитическом розщепленні гетерогенних білків тваринного або рослинного походження. Гідролізати білків гірше (в порівнянні з амінокислотними сумішами)утилізуються організмом через наявність у них високомолекулярних фракцій пептидів. Більш виправдане використання амінокислотних сумішей, з яких потім синтезуються специфічні органні білки.

Амінокислотні суміші для парентерального харчування повинні відповідати наступним вимогам: містити адекватне і збалансоване кількість замінних і незамінних амінокислот; бути біологічно адекватними, тобто щоб організм міг трансформувати амінокислоти у власнібілки; не викликати побічних реакцій після їх надходження в судинне русло.

Протипоказання до введення гідролізатів білка і амінокислотних сумішей:

1. порушення функції печінки і нирок - печінкова і ниркова недостатність (використовуються спеціальні амінокислотні суміші);

2. будь-які форми дегідратації;

3. шокові стани;

4.стани, що супроводжуються гипоксемией;

5. гострі гемодинамічні порушення;

6. тромбоемболічні ускладнення;

7. виражена серцева недостатність.

Розрахунок вуглеводів

Вуглеводи є найбільш доступними джерелами енергії для організму хворого. Їх енергетична цінність становить 4 ккал /г.

Для парентерального харчуваннязастосовують глюкозу, фруктозу, сорбітол, гліцерол. Мінімальна добова потреба тканин у глюкозі становить близько 180 г.

Оптимально введення 30% розчину глюкози з додаванням інсуліну (1 ОД інсуліну на 3-4 г сухої речовини глюкози). У літніх хворих у перші 2 доби після операції доцільно знизити концентрацію глюкози до 10-20%.

Введення глюкози знижує глюконеогенез, тому глюкозу включають до складу парентерального харчування не тількияк енергоносій, а й для отримання белковосберегающая ефекту.

Надмірне введення глюкози, проте, може викликати осмотичний діурез, з втратою води, електролітів і розвитком гиперосмолярная коми. Передозування глюкози призводить до посилення ліпонеогенеза, при якому організм синтезує тригліцериди із глюкози. Цей процес відбувається, в основному, в печінці та жирових тканинах і супроводжується дуже високою продукцією СО 2., Що призводить до різкогозростанню хвилинного дихального обсягу і, відповідно, частоти дихання. Крім того, може виникнути жирова інфільтрація печінки, якщо гепатоцити не справляються з виведенням утворюються тригліцеридів у кров. Тому доза глюкози для дорослих не повинна перевищувати 6 г /кг ваги тіла на добу.

Розрахунок жирів

Жири є найвигіднішим джерелом енергії (енергетична цінність становить 93 ккал /г).

На частку жирів доводиться 30-35% щоденного надходження калорій, з них більшу частину складають тригліцериди (ефіри, що складаються з гліцерину і жирних кислот). Вони є джерелом не тільки енергії, але і незамінних жирних кислот, лінолевої і a-ліноленової - попередників простагландинів. Лінолева кислота бере участь у побудові клітинних мембран.

Оптимальна доза жирів в клінічних умовах складає 1-2 г /кг маси тіла за добу.

Потреба в жирах при парентеральному харчуванні забезпечується жировими емульсіями.

Введення жирових емульсій в ізольованому вигляді недоцільне (виникає кетоацидоз), тому використовують одночасне введення розчину глюкози і жирової емульсії з співвідношенням числа калорій 50:50 (в нормі 70:30; при політравмі, опіках - 60:40).

З використовуваних у нашій країні найбільшого поширення набули препарати інтраліпід і ліпофундін.Перевагою Інтраліпіду є те, що в 20% концентрації він изотоничен плазмі і його можна вводити навіть в периферичні вени.

Протипоказання до введення жирових емульсій в основному такі ж, як і для введення білкових розчинів. Недоцільно введення жирових емульсій хворим з порушеннями жирового обміну, при цукровому діабеті, тромбоемболії, гострому інфаркті міокарда, вагітності.

Розрахунок води

Потреба у воді при парентеральному харчуванні розраховується виходячи з кількості втрат (сеча, кал, блювотні маси, дихання, виділення по дренажу, виділення з свищів і т.д.) і тканинної гідратації. Клінічно це оцінюється за кількістю сечі і її відносної щільності, еластичності шкіри, вологості мови, наявності спраги і зміни маси тіла.

У нормі водні потреби перевищують діурез на 1000 мл. При цьому ендогенне утворення води не враховується.Втрата білків, електролітів і глюкозурія значно збільшують потребу організму в екзогенної воді.

При парентеральному харчуванні рекомендується вводити 30-40 мл води на 1 кг маси тіла для дорослих. Вважається, що цифрове кількість вводяться кілокалорій має відповідати цифровому значенням обсягу перелитої рідини (у мілілітрах).

Розрахунок електролітів

Електроліти є невід'ємнимикомпонентами повного парентерального харчування. Калій, магній і фосфор необхідні для оптимального утримання азоту в організмі і для утворення тканин; натрій і хлор - для підтримки осмоляльності і кислотно-лужної рівноваги; кальцій - для запобігання демінералізації кісток (табл. 4).

Для покриття потреби організму в електролітах використовуються наступні інфузійні середовища: ізотонічний розчин хлориду натрію, збалансовані розчиниелектролітів (лактосол, ацесоль, трисоль і т.д.), розчин 03% хлориду калію, розчини хлориду, глюконату і лактату кальцію, лактату і сульфату магнію.

Розрахунок вітамінів і мікроелементів

Проведення парентерального харчування передбачає використання вітамінних комплексів і мікроелементів. Кількість вітамінів і мікроелементів, достатня для задоволення добових потреб, слід додавати до основного розчину дляпарентерального харчування (табл. 5 і 6). Застосування вітамінів у раціоні виправдане при повному аминокислотном забезпеченні, в іншому випадку вони не засвоюються, а виводяться переважно з сечею. Не слід вводити надлишкових кількостей жиророзчинних вітамінів (А, D) у зв'язку з небезпекою розвитку гіперкальціємії та інших токсичних ефектів.

Для парентерального харчування застосовуються спеціальні суміші вітамінів і мікроелементів.

В останні роки виробляють комбіновані препарати, що містять амінокислоти, мінеральні елементи і глюкозу.

Умови ефективності проведення парентерального харчування

До проведення парентерального харчування стан хворого має бути стабілізована і усунена гіпоксія, тому що повне засвоєння компонентів парентерального харчування відбувається тільки в аеробних умовах. Тому в перші години після великихоперацій, травмі, опіках, при термінальних станах і шоку при централізації кровообігу можна використовувати тільки розчини глюкози.

Швидкість введення препаратів повинна відповідати швидкості їх оптимального засвоєння (табл. 7).

У розрахунку добової калорійності парентерального харчування внесок білка не повинен враховуватися, бо в іншому випадку нестача енергії призведе до спалювання амінокислот і процеси синтезу небудуть реалізовані в повному обсязі.

Введення засобів парентерального харчування слід починати з розчину глюкози з інсуліном (1 од. На 4-5 г сухої речовини глюкози). Після інфузії 200-300 мл розчину глюкози підключають амінокислотний препарат або білковий гідролізат. Надалі амінокислотну суміш або гідролізат білка вводять разом з глюкозою, електролітами та вітамінами. Амінокислоти, гідролізати білка і 30% глюкозу доцільно вводити зі швидкістю не більше 40крапель на хвилину. Жирові емульсії дозволяється переливати разом з розчинами амінокислот і гідролізатами. Не рекомендується їх введення одночасно з електролітами, оскільки останні сприяють укрупненню жирових часток і підвищують ризик жирової емболії. Швидкість введення жирової емульсії спочатку не повинна перевищувати 10 крапель на хвилину. При відсутності реакції швидкість можна збільшити до 20-30 крапель на хвилину. На кожні 500 мл жирової емульсії вводять 5000 ОД гепарину.

Для своєчасної корекції парентерального харчування використовуються клінічні і лабораторні методи оцінки ефективності харчування.

Особливості штучного харчування при деяких станах

Ниркова недостатність

Для хворих з нирковою недостатністю особливе значення мають об'єм рідини, що вводиться, кількість азоту та електролітів. При гострій нирковій недостатності, якщо непроводиться лікування діалізом повне парентеральне харчування здійснюють концентрованими розчинами (70% глюкоза, 20% жирова емульсія, 10% розчин амінокислот), що дозволяє зменшити об'єм рідини і забезпечує достатню кількість енергії. У живильної суміші зменшують вміст азоту (при розрахунку добової потреби в білках виходять з норми 07 г /кг), знижують також вміст калію, кальцію, магнію і фосфору.

На тлі лікування діалізом кількість білка можназбільшити до 10-15 г /кг /сут.

Печінкова недостатність

При печінковій недостатності страждають всі види обміну, і в першу чергу - білковий. Порушення синтезу сечовини призводить до накопичення в крові аміаку та інших токсичних азотистих сполук. Штучне харчування має забезпечувати потреби організму в білках та інших поживних речовинах, але не супроводжуватися появою або посиленням енцефалопатії.

Застосовують повне парентеральне харчування зі зниженим вмістом азоту; при розрахунку добової потреби в білках виходять з норми 07 г /кг ваги. При асциті, крім того, обмежують обсяг живильної суміші і знижують вміст натрію.

Порушення білкового метаболізму при печінковій недостатності призводять до амінокислотного дисбалансу (збільшення концентраційароматичних кислот природних амінокислот, а також зниження концентрацій розгалужених амінокислот ізолейцину, лейцину і валіну) (JE Fischer та співавт., 1976). Ці порушення викликають енцефалопатію та, разом з обмеженням в білку, є головною причиною високого катаболізму у таких хворих.

При зниженні функції печінки і шунтування портальної крові, збалансований амінокислотний склад у плазмі порушується (особливо амінокислот - попередників центральних моноаміни нейротрансмітерів), що супроводжується зниженням рівня нейротрансмітерів в ЦНС і є однією з причин енцефалопатії.

Корекція амінокислотного дисбалансу досягається введенням адаптованої амінокислотної суміші, в якій фракція ароматичних амінокислот знижена, а розгалужених - збільшена. Оскільки ці амінокислотні розчини містять всі незамінні амінокислоти і широкий спектр замінних амінокислот, вони також можуть застосовуватися для парентерального харчування при печінковій недостатності.

Парентеральне харчування при печінковій недостатності рекомендується в наступних дозах: адаптовані амінокислоти - до 15 г /кг ваги тіла на добу, глюкоза - до 6 г /кг ваги тіла на добу і жири-до 15 г /кг ваги тіла на добу.

Серцева і дихальна недостатність.

При серцевій недостатності обмежують надходження натрію і зменшують обсяг живильної суміші. Хворим з дихальною недостатністю призначають живильні суміші зі зниженим вмістом глюкози і підвищеним вмістом жирів. Заміна джерела енергії з вуглеводів на жири дозволяє знизити продукцію СО 2. і ризик гіперкапнії. Жир має менший дихальний коефіцієнт, ніж вуглеводи (07 і 10 відповідно). Хворі з гіперкапнією повинні отримувати 40% енергії у вигляді жирової емульсії.

Ускладнення парентерального харчування

При парентеральному харчуванні, як і при інших видах інфузійної терапії, можливі алергічні та посттрансфузійні реакції.

Крім того, виділяють ще кілька видів ускладнень парентерального харчування:

1. Технічні (5%):
- Повітряна емболія;
- Пошкодження артерії;
- Пошкодження плечового сплетіння;
- Артеріовенозна фістула;
- Перфорація серця;
- Емболія катетером;
- Зміщення катетера;
- Пневмоторакс;
- тромбоз підключичної вени;
- Пошкодження грудного протоку;
- Пошкодження вен.
2. Інфекційні (5%):
- Інфекція в місці венепункції;
- «Тунельна» інфекція;
- Катетер-асоційований сепсис.
3. Метаболічні (5%):
- Азотемія;
- Надлишкове введення рідини;
- Гіперглікемія;
- Гіперхлоремічний метаболічний ацидоз;
- Гіперкальціємія;
- Гіперкаліємія;
- Гіпермагнезіемія;
- Гиперосмолярная кома;
- Гіперфосфатемія;
- Гіпервітаміноз А;
- Гіпервітаміноз D;
- Гіпоглікемія;
- Гіпокальціємія;
- Гіпомагнезіємія;
- Гіпонатріємія;
- Гіпофосфатемія.
4. Порушення функції печінки.
5. Жовчнокам'яна хвороба.
6. Метаболічні порушення кісткової тканини.
7. Дефіцит мікроелементів.
8. Дихальна недостатність.

Методи контролю ефективності парентерального харчування Клінічні показники:
1) маса тіла (зважування);
2) центральний венозний тиск;
3) погодинний діурез;
4) артеріальний тиск, пульс;
5) загальна стану хворого.

Лабораторні показники:
1) азотистий баланс;
2) амінокислоти плазми крові (амінограмма);
3) білки плазми крові та їх фракцій (1 раз на добу);
4) ліпіди плазми крові (1 раз в 2-3 сут.);
5) білірубін та його фракції;
6) активність амінотрансфераз;
7) оцінка гемостазу.

Тривалість парентерального харчування визначається можливістю і доцільністю переходу на ентеральне або природне харчування (табл. 8).

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.



...


1 (0,00514)