Головна » Реаніматологія і анестезіологія » Типи штучної вентиляції легенів | Реаніматологія і анестезіологія


1. Що таке штучна вентиляція легенів?

Штучна вентиляція легенів (ШВЛ) - це форма вентиляції, покликанавирішувати ту задачу, яку в нормі виконують дихальні м'язи. Завдання включає в себе забезпечення оксигенації та вентиляції (видаленні вуглекислого газу) пацієнта. Існує два головних типи ШВЛ: вентиляція з позитивним тиском і вентиляція з негативним тиском. Вентиляція з позитивним тиском може бути інвазивної (через ендотрахеальну трубку) або неінвазивної (через лицьову маску). Можлива також вентиляція з перемиканням фаз за обсягом і по тиску (див. питання 4). Дочисленним різним режимам ШВЛ відносяться керована штучна вентиляція (CMV в англійській абревіатурі - ред.), допоміжна штучна вентиляція (ВІВЛ, ACV в англійській абревіатурі), переміжна примусова (мандаторная) вентиляція (IMV в англійській абревіатурі), синхронізована переміжна примусова вентиляція (SIMV), вентиляція з контрольованим тиском (PCV), вентиляція з підтримуючим тиском (PSV), вентиляція з інвертованим ставленням вдиху івидиху (іІВЛ, IRV), вентиляція скиданням тиску (PRV в англійській абревіатурі) і високочастотні режими.

Важливо робити відмінність між ендотрахеальної інтубацією і ШВЛ, оскільки одне необов'язково має на увазі інше. Наприклад, хворий може мати потребу в ендотрахеальної інтубації для забезпечення прохідності дихальних шляхів, проте при цьому залишатися ще здатним самостійно підтримувати вентиляцію через ендотрахеальну трубку, обходячись без допомоги ШВЛ.

2. Які показання до ШВЛ?

ШВЛ показана при багатьох розладах. У той же час, у багатьох випадках свідчення не є чітко окресленими. До головних причин застосування ШВЛ відносяться нездатність до достатньої оксигенації і втрата адекватної альвеолярної вентиляції, що може бути пов'язано або з первинним паренхіматозних ураженням легень (наприклад, при пневмонії або набряку легенів), або з системними процесами, опосередковановражаючими функцію легенів (як це відбувається при сепсисі або порушення функції центральної нервової системи). Додатково до цього, проведення загальної анестезії часто має на увазі ШВЛ, тому що багато препарати роблять гнітючий ефект на дихання, а міорелаксанти викликають параліч дихальних м'язів. Головне завдання ШВЛ в умовах дихальної недостатності - підтримання газообміну до тих пір, поки не буде усунений патологічний процес, що викликав цю недостатність.

3. Що таке неінвазивна вентиляція і які показання для неї?

Неінвазивна вентиляція може проводитися або в режимі негативного, або в режимі позитивного тиску. Вентиляція з негативним тиском (зазвичай за допомогою танкового - «залізні легені» - або кірасного респіратора) зрідка застосовується у пацієнтів з нейром'язовий розладами або хронічним втомою діафрагми внаслідок хронічного обструктивного захворюваннялегень (ХОЗЛ). Оболонка респіратора обхоплює тулуб нижче шиї, а створюване під оболонкою негативний тиск призводить до виникнення градієнта тиску і газотока з верхніх дихальних шляхів в легені. Видих відбувається пасивно. Цей режим вентиляції дозволяє відмовитися від інтубації трахеї і уникнути пов'язаних з нею проблем. Верхні дихальні шляхи повинні бути вільні, однак це робить їх уразливими для аспірації. У зв'язку з застоєм крові у внутрішніх органах може виникатигіпотонія.

Неінвазивна вентиляція з позитивним тиском (NIPPV в англійській абревіатурі - ред.) Може проводитися в декількох режимах, включаючи масочний вентиляцію з безперервним позитивним тиском (НПД, CPAP в англійській абревіатурі), з дворівневим позитивним тиском (BiPAP), масочний вентиляцію з підтримуючим тиском або комбінацію цих методів вентиляції. Цей тип вентиляції може бути використаний у тих хворих, яким небажана інтубаціятрахеї - хворі з термінальною стадією захворювання або з деякими типами дихальної недостатності (наприклад, загостренням ХОЗЛ з гіперкапнією). У хворих з термінальною стадією захворювання, мають дихальні розлади, проведення NIPPV є надійним, ефективним і більш комфортним, в порівнянні з іншими методами, засобом підтримки вентиляції. Метод не настільки складний і дозволяє пацієнтові зберігати самостійність і словесний контакт; закінчення неінвазивної вентиляції, коли вонобуде показано, пов'язане з меншим стресом.

4. Опишіть найбільш поширені режими ШВЛ: CMV, ACV, IMV.
Ці три режими зі звичайним перемиканням за обсягом, по суті, являють собою три різні способи откліканія респіратора. При CMV вентиляція пацієнта цілком контролюється за допомогою попередньо встановленого дихального об'єму (ДО) і заданої частоти дихання (ЧД). CMV застосовується у пацієнтів, повністювтратили здатність здійснювати спроби дихання, що, зокрема, спостерігається під час загальної анестезії при центральному пригніченні дихання або викликаному міорелаксантами паралічі м'язів. Режим ACV (ВІВЛ) дозволяє пацієнтові викликати штучний вдих (чому і містить слово «допоміжний»), після чого здійснюється подача заданого дихального об'єму. Якщо з якихось розвивається брадіпное або апное, респіратор переходить на резервний керований режим вентиляції. Режим IMV, спочаткузапропонований як засіб відучення від респіратора, допускає спонтанне дихання пацієнта через дихальний контур апарату. Респіратор проводить ШВЛ до встановлених ДО і ЧД. Режим SIMV виключає апаратні вдихи під час триваючих спонтанних дихань.

Дебати навколо переваг та недоліків ACV і IMV продовжують залишатися жаркими. Теоретично, з причини того, що не кожен вдих відбувається з позитивним тиском, IMV дозволяє знизити середній тиск вдихальних шляхах (Рaw) і зменшити, таким чином, вірогідність баротравми. Крім того, при IMV хворого легше синхронізувати з респіратором. Можливо, що ACV частіше викликає респіраторний алкалоз, оскільки пацієнт, навіть відчуває тахіпное, отримує з кожним вдихом заданий ДО повністю. Будь-який з типів вентиляції вимагає певної роботи дихання від пацієнта (зазвичай більшою при IMV). У пацієнтів же з гострою дихальною недостатністю (ОДН) роботу дихання на початковому етапі і до тихпір, поки патологічний процес, що лежить в основі розлади дихання, не почне регресувати, доцільно зводити до мінімуму. Зазвичай в таких випадках необхідно забезпечити седацию, зрідка - миорелаксацию і CMV.

5. Які початкові налаштування респіратора при ОДН? Які завдання вирішуються за допомогою цих налаштувань?
Більшість пацієнтів з одн потребують повної замісної вентиляції. Головними завданнями при цьомустають забезпечення насичення артеріальної крові киснем і запобігання пов'язаних зі штучною вентиляцією ускладнень. Ускладнення можуть виникати через збільшеного тиску в дихальних шляхах або тривалого впливу підвищеної концентрації кисню на вдиху (FiO 2. ) (Див. нижче ).

Найчастіше починають з режиму ВІВЛ, Що гарантує надходження заданого обсягу. Однак все більшепопулярними стають прессоцікліческіе режими.

Необхідно вибрати FiO 2. . Зазвичай починають з 10 повільно знижуючи до мінімальної концентрації, яку переносять пацієнтом. Тривала дія високих значень FiO 2. (> 60-70%) може проявитися токсичною дією кисню.

Дихальний обсяг підбирається з урахуванням маси тіла і патофізіологічних механізмівушкодження легенів. В даний час прийнятним вважається установка обсягу в межах 10-12 мл /кг маси тіла. Однак при станах, подібних гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС), об'єм легенів знижується. Оскільки високі значення тисків та обсягів можуть погіршувати перебіг основного захворювання, використовують менші обсяги - в межах 6-10 мл /кг.

Частота дихання (ЧД), як правило, встановлюється в діапазоні 10 - 20 подихів у хвилину.Для пацієнтів, які потребують у великому обсязі хвилинної вентиляції, може знадобитися частота дихання від 20 до 30 подихів у хвилину. При частоті> 25 видалення вуглекислого газу (СO 2. ) Істотно не поліпшується, а частота дихання> 30 привертає до виникнення газової пастки внаслідок скороченого часу видиху.

Позитивне тиск в кінці видиху (ПДКВ; Див. питання 6. ) На початковому етапі зазвичай встановлюєтьсяневисоким (наприклад, 5 см Н 2. О) і може бути поступово збільшена при необхідності поліпшення оксигенації. Невеликі значення ПДКВ в більшості випадків гострого пошкодження легенів допомагають підтримувати легкість альвеол, схильних до колапсу. Сучасні дані свідчать про те, що невисока ПДКВ дозволяє уникнути впливу протилежно спрямованих сил, що виникають при повторному розкритті і спадання альвеол. Ефект від дії таких сили може посилюватипошкодження легенів.

Об'ємна швидкість вдиху, форма кривої надува і співвідношення вдиху і видиху (I /E) часто встановлюються лікарем респіраторної терапії, проте зміст цих установок повинен бути також зрозумілий і лікаря інтенсивної терапії. Пікова об'ємна швидкість вдиху визначає максимальну швидкість надува, здійснюваного респіратором під час фази вдиху. На початковому етапі задовільним зазвичай вважається потік, рівний 50-80 л /хв. Співвідношення I /E залежить відвстановленого хвилинного об'єму і потоку. При цьому, якщо час вдиху визначається потоком та ДО, то час видиху - потоком і частотою дихання. У більшості ситуацій виправдане співвідношення I: E від 1/2 до 1/3. Однак пацієнти з ХОЗЛ можуть потребувати навіть у більш тривалому часу видиху для його адекватного здійснення.

Зниження I: E можна добитися збільшенням швидкості надува. При цьому висока швидкість вдиху може збільшувати тиск в дихальних шляхах, а інодіпогіршувати розподіл газу. При більш повільному потоці можливе зниження тиску в дихальних шляхах і поліпшення розподілу газу за рахунок зростання I: E. Збільшене (або «зворотне», як буде згадуватися нижче) ставлення I: E підвищує Рaw, а також посилює побічні прояви з боку серцево-судинної системи. Вкорочене час видиху погано переноситься при обструктивних захворюваннях дихальних шляхів. Крім іншого, тип або форма кривої надува мають незначний вплив на вентиляцію.Постійний потік (прямокутна форма кривої) забезпечує надувши з встановленою об'ємної швидкістю. Вибір низхідній або висхідній кривій надува може приводити до поліпшення розподілу газу при зростанні тиску в дихальних шляхах. Пауза на вдиху, уповільнення видиху і періодичні подвоєні за обсягом вдихи - все це також можна встановити.

6. Поясніть, що таке ПДКВ. Як підібрати оптимальний рівень ПДКВ?

ПДКВдодатково встановлюють при багатьох типах і режимах вентиляції. У цьому випадку тиск у дихальних шляхах в кінці видиху залишається вище атмосферного. ПДКВ направлено на запобігання колапсу альвеол, а також відновлення просвіту спали в стані гострого пошкодження легень альвеол. Функціональна залишкова ємність (ФОЕ) і оксигенація при цьому збільшуються. Спочатку ПДКВ встановлюють приблизно на рівні 5 см Н 2. О, а збільшують до максимальнихзначень - 15-20 см Н 2. О - невеликими порціями. Високі рівні ПДКВ можуть негативно позначитися на серцевому викиді ( Див. питання 8. ). Оптимальне ПДКВ забезпечує найкращу артеріальну оксигенацію з найменшим зниженням серцевого викиду і прийнятним тиском в дихальних шляхах. Оптимальне ПДКВ відповідає також рівню найкращого розправлення спали альвеол, що можна швидко встановити біля ліжка хворого, збільшуючи ПДКВ до того ступеняпневматізаціі легких, коли їх розтяжність ( див. питання 14. ) почне падати.

Відстежувати тиск в дихальних шляхах після кожного підвищення ПДКВ нескладно. Тиск у дихальних шляхах має рости тільки пропорційно встановлюється ПДКВ. Якщо тиск в дихальних шляхах почне рости швидше, ніж встановлюються значення ПДКВ, це буде вказувати на перерозтягання альвеол і перевищення рівня оптимального розкриття спали альвеол.Безперервне позитивний тиск (НПД) є формою ПДКВ, що реалізується за допомогою дихального контуру при спонтанному диханні пацієнта.

7. Що таке внутрішнє або ауто-ПДКВ?

Вперше описане Pepe і Marini в 1982 р., внутрішнє ПДКВ (ПДКВвн) означає виникнення позитивного тиску і руху газу всередині альвеол в кінці видиху при відсутності штучно створюваного зовнішнього ПДКВ (ПДКВн). У нормі об'єм легенів вкінці видиху (ФОЕ) залежить від результату протиборства еластичної тяги легень і пружності грудної стінки. Зрівноважування цих сил в звичайних умовах призводить до відсутності градієнта тиску або повітряного потоку в кінці видиху. ПДКВвн виникає внаслідок двох головних причин. Якщо ЧД зайво висока або час видиху занадто укорочені, при ШВЛ здоровим легким залишається недостатньо часу для того, щоб закінчити видих до початку наступного дихального циклу. Це призводить до накопиченняповітря в легенях і появі позитивного тиску в кінці видиху. Тому пацієнти, вентильовані великим хвилинним об'ємом (наприклад, при сепсисі, травмі) або з високим I /E співвідношенням, мають загрозу розвитку ПДКВвн. Ендотрахеальна трубка невеликого діаметра також може ускладнювати видих, сприяючи ПДКВвн. Інший головний механізм розвитку ПДКВвн пов'язаний з ураженням самих легенів.

Хворі з підвищеним опором дихальних шляхів і розтяжністю легких (наприклад,при астмі, ХОЗЛ) мають високий ризик ПДКВвн. Внаслідок обструкції дихальних шляхів і пов'язаним з цим утрудненням видиху, такі пацієнти схильні відчувати ПДКВвн і при спонтанному диханні, і при ШВЛ. ПДКВвн володіє тими ж побічними ефектами, що і ПДКВн, однак вимагає відносно себе більшої настороженості. Якщо респіратор, як це зазвичай буває, має відкритий в атмосферу вихід, то єдиний спосіб виявлення і вимірювання ПДКВвн полягає у закритті вихідного отвору видиху начас моніторингу тиску в дихальних шляхах. Така процедура повинна стати звичною, особливо щодо пацієнтів високого ризику. Лікувальний підхід спирається на етіологію. Зміна параметрів респіратора (на зразок зниження ЧД або збільшення швидкості надува зі зниженням I /E) може створити умови для повного видиху. Крім того, може допомогти терапія основного патологічного процесу (наприклад, за допомогою бронходилататорів). У пацієнтів з обмеженням потоку видиху при обструктивномуураженні дихальних шляхів позитивний ефект був досягнутий застосуванням ПДКВн, який забезпечив зменшення газової пастки. Теоретично ПДКВн може діяти як розпірка для дихальних шляхів, що дозволяє здійснити повний видих. Однак, оскільки ПДКВн додається до ПДКВвн, можуть виникати важкі розлади гемодинаміки і газообміну.

8. Які побічні дії ПДКВн і ПДКВвн?

  1. Баротравма - черезперерозтягнення альвеол.
  2. Зниження серцевого викиду, яке може бути обумовлено з кількома механізмами. ПДКВ підвищує внутрішньогрудних тиск, викликаючи зростання трансмурального тиску у правому передсерді і падіння венозного повернення. Крім того, ПДКВ веде до підйому тиску в легеневій артерії, що ускладнює викид крові з правого шлуночка. Наслідком дилатації правого шлуночка може стати пролабування міжшлуночкової перегородки в порожнину лівогошлуночка, що перешкоджає наповненню останнього і сприяє зниженню серцевого викиду. Все це проявить себе гіпотонією, особливо важкої у хворих з гіповолемією.

    У звичайній практиці термінова ендотрахеальний інтубація проводиться у пацієнтів з ХОЗЛ і дихальною недостатністю. Такі хворі перебувають у важкому стані, як правило, кілька днів, протягом яких вони погано харчуються і не заповнюють втрати рідини. Після інтубації легкіпацієнтів енергійно роздуваються для поліпшення оксигенації та вентиляції. Ауто-ПДКВ швидко наростає, і в умовах гіповолемії виникає важка гіпотонія. Лікування (якщо превентивні заходи не увінчалися успіхом) включає інтенсивні інфузії, забезпечення умов для більш тривалого видиху та усунення бронхоспазму.
  3. Під час ПДКВ можлива також помилкова оцінка показників серцевого наповнення (зокрема, центрального венозного тиску або тискуоклюзії легеневої артерії). Тиск, що передається з альвеол на легеневі судини, може приводити до помилкового збільшення цих показників. Чим більше податливі легкі, тим більший тиск передається. Поправку можна зробити за допомогою емпіричного правила: з виміряної величини тиску заклинювання легеневих капілярів (ТЗЛК) треба відняти половину величини ПДКВ, що перевищує 5 см Н 2. О.
  4. Перерозтягнення альвеол надлишковим ПДКВ скорочуєкровотік в цих альвеолах, збільшуючи мертвий простір (МП /ДО).
  5. ПДКВ може збільшувати роботу дихання (при тригерних режимах ШВЛ або при спонтанному диханні через контур респіратора), оскільки хворому доведеться створювати більше негативний тиск для включення респіратора.
  6. До інших побічних ефектів належать збільшення внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) і затримка рідини.

9.Опишіть типи вентиляції з обмеженням по тиску.
Можливість проведення обмеженою по тиску вентиляції - в тригерній (вентиляція з підтримуючим тиском) або примусовому режимі (вентиляція з керованим тиском) - з'явилася на більшості респіраторів для дорослих лише в останні роки. Для вентиляції новонароджених застосування режимів з обмеженням по тиску є рутинною практикою. При вентиляції з підтримуючим тиском (PSV)пацієнт починає вдих, чим викликає подачу газу респіратором до заданого - покликаного збільшити ДО - тиску. Штучний вдих закінчується після того, як потік на вдиху впаде нижче встановленого рівня, зазвичай - нижче 25% від максимального значення. Зверніть увагу, що тиск підтримується до тих пір, поки потік не стане мінімальним. Такі характеристики потоку добре відповідають вимогам зовнішнього дихання пацієнта, в результаті чого режим переноситься з більшимкомфортом. Даний режим спонтанної вентиляції може бути використаний у хворих, що знаходяться в термінальному стані, для зниження роботи дихання, що витрачається на подолання опору дихального контуру і збільшення ДН. Підтримка тиском може застосовуватися разом з режимом IMV або самостійно, з ПДКВ або НПД і без них. Крім того, було доведено, що PSV прискорює відновлення спонтанного дихання після ШВЛ.

При вентиляції з керованим тиском (PCV)фаза вдиху припиняється після досягнення заданого максимального тиску. Дихальний об'єм залежить від опору дихальних шляхів і податливості легенів. PCV може застосовуватися самостійно або в комбінації з іншими режимами, наприклад, іІВЛ (IRV) (Див. питання 10. ). Характерний для PCV потік (високий початковий з наступним падінням), ймовірно, має властивості, які поліпшують податливість легенів і розподіл газу. Було висловлено думку, що PCV можнавикористовувати в якості безпечного і зручного для пацієнта початкового режиму вентиляції хворих з гострою гипоксической дихальною недостатністю. В даний час на ринок почали надходити респіратори, які забезпечують мінімально гарантований обсяг при режимі з керованим тиском.

10. Чи має значення при вентиляції пацієнта зворотне співвідношення вдиху і видиху?
Тип вентиляції, що позначається акронімом іІВЛ (IRV),застосовується з певним успіхом у хворих Солпа. Сам режим сприймається неоднозначно, оскільки передбачає подовження часу вдиху понад звичайного максимуму - 50% часу дихального циклу при прессоцікліческіе або Волюметричний вентиляції. У міру збільшення часу вдиху, співвідношення I /E стає інвертованим (наприклад, 1/1 1.5 /1 2/1 3/1). Більшість лікарів інтенсивної терапії не рекомендують перевищувати співвідношення 2/1 через можливе погіршення гемодинаміки і ризикубаротравми. Хоча і було показано поліпшення оксигенації при подовженні часу вдиху, на цю тему не виконано жодного проспективного рандомізованого дослідження. Поліпшення оксигенації може пояснюватися декількома факторами: збільшенням середнього Рaw (без збільшення пікового Рaw), розкриттям - в результаті уповільнення струс потоку і розвитку ПДКВвн - додаткових альвеол, які мають більшу тимчасову константу вдиху.

Більш повільний потік на вдиху можезнижувати ймовірність розвитку баро-і волотравми. Тим не менш, у хворих з обструкцією дихальних шляхів (наприклад, з ХОЗЛ або астмою), через посилення ПДКВвн, даний режим може мати негативний вплив. Враховуючи те, що при іІВЛ хворі часто відчувають дискомфорт, може знадобитися їх глибока седація або міорелаксація. В кінцевому рахунку, не дивлячись на відсутність незаперечно доведених переваг методу, слід визнати, що іІВЛ може мати самостійне значення в терапіїзапущених форм Солпа.

11. Чи надає ШВЛ вплив на різні системи організму, крім серцево-судинної системи?

Так. Підвищений внутрішньогрудних тиск може викликати або сприяти піднесенню ВЧД. В результаті тривалої назотрахеальной інтубації можливий розвиток синуситів. Постійна загроза для хворих, які перебувають на штучній вентиляції, укладена в можливості розвитку госпітальної пневмонії. Доситьпоширеними є шлунково-кишкові кровотечі з стресових виразок, що вимагає профілактичної терапії. Збільшене утворення вазопресину та знижений рівень натрійуретичного гормону можуть призвести до затримки води та солі. Нерухомо лежать хворі, які перебувають в критичному стані, піддаються постійному ризику тромбоемболічних ускладнень, тому тут цілком доречні профілактичні заходи. Багато хворих потребують седації, а в деяких випадках - в міорелаксації ( см. питання 17. ).

12. Що таке керована гиповентиляция з допустимою гіперкапнією?

Керована гиповентиляция - це метод, який знайшов застосування у пацієнтів, які потребують такої ШВЛ, яка могла б запобігти перерозтягання альвеол і можливе пошкодження альвеолярно-капілярної мембрани. Сучасні дані свідчать, що високі значення обсягів і тисків можуть викликати або привертатидо пошкодження легень внаслідок перерозтягнення альвеол. Керована гиповентиляция (або допустима гіперкапнія) реалізують стратегію безпечною, обмеженою по тиску вентиляції легенів, що надає пріоритетне значення тиску роздуття легень, а не рівнем рСО 2.. Проведені у зв'язку з цим дослідження хворих з Солпа і астматичним статусом показали зменшення частоти баротравми, числа днів, що зажадали інтенсивної терапії, і летальності. Для підтримки пікового Рawнижче 35-40 см вод.ст., а статичного Рaw - нижче 30 см вод.ст., ДО встановлюють приблизно в межах 6-10 мл /кг. Малий ДО виправданий при Солпа - коли легкі вражені негомогенной і вентилюватися здатний лише невеликий їх обсяг. Gattioni та ін описали три зони в уражених легень: зону ателектазірованних патологічним процесом альвеол, зону коллабірованних, але ще здатних розкритися альвеол і невелику зону (25-30% від обсягу здорових легенів) здатних вентилюватися альвеол.Традиційно задається ДО, істотно перевищує доступний для вентиляції об'єм легенів, може викликати перерозтягання здорових альвеол і цим посилити гостре пошкодження легенів. Термін «легкі дитини» був запропонований саме у зв'язку з тим, що лише мала частина обсягу легень, здатна вентилюватися. Цілком припустимо поступовий підйом рСО 2. до рівня 80-100 мм рт.ст Зниження рН нижче 7.20-7.25 може бути усунуто введенням буферних розчинів. Інший варіант -почекати, поки нормально функціонуючі нирки компенсують гіперкапнія затримкою бікарбонату. Допустима гіперкапнія звичайно добре переноситься. До можливих несприятливих наслідків відноситься розширення мозкових судин, підвищує ВЧД. Дійсно, внутрішньочерепна гіпертензія є єдиним абсолютним протипоказанням для допустимої гіперкапнії. Крім того, при допустимій гіперкапнії можуть зустрічатися підвищений симпатичний тонус, легенева вазоконстрикція і серцеві аритмії,хоча всі вони рідко набувають небезпечне значення. У пацієнтів з вихідним порушенням функції шлуночків може мати серйозне значення пригнічення скоротливості серця.

13. Якими ще методами контролюють рСО 2. ?

Існує декілька альтернативних методів контролю рСО 2.. Знижений освіта СО 2. може бути досягнуто глибокої седацией, міорелаксацією,охолодженням (природно, уникаючи гіпотермії) і зниженням кількості споживаних вуглеводів. Простим методом збільшення кліренсу СО 2. є трахеальная інсуффляція газу (ТІГ). При цьому через ендотрахеальну трубку вводять невеликий (як для проведення відсмоктування) катетер, проводячи його до рівня біфуркації трахеї. Через цей катетер подають суміш кисню та азоту зі швидкістю 4-6 л /хв. Це призводить до вимивання газу мертвого простору при незмінних хвилинноївентиляції і тиску в дихальних шляхах. Середнє зниження рСО 2. становить 15%. Даний метод добре підходить тієї категорії хворих з травмою голови, щодо якої може бути з користю застосована керована гиповентиляция. У рідкісних випадках використовують екстракорпоральний метод видалення СО 2..

14. Що таке податливість легенів? Як її визначити?
Податливість - це мірарозтяжності. Вона виражається через залежність зміни об'єму від заданого зміни тиску і для легких обчислюється за формулою: ДО /(Рaw - ПДКВ). Статична розтяжність дорівнює 70-100 мл /см вод.ст. При Солпа вона менше 40-50 мл /см вод.ст. Податливість є інтегральним показником, не відображає регіонарних відмінностей при Солпа - стан, при якому уражені ділянки чергуються з відносно здоровими. Характер зміни податливості легень служить корисним орієнтиром у визначеннідинаміки ОДН у конкретного хворого.

15. Чи є вентиляція в положенні на животі методом вибору у хворих зі стійкою гіпоксією?

Дослідження показали, що в положенні на животі у більшості пацієнтів з Солпа істотно поліпшується оксигенація. Можливо, це пов'язано з поліпшенням вентиляційно-перфузійних відносин в легенях. Тим не менш, через ускладнення сестринського догляду вентиляція в положенні на животі не сталазвичною практикою.

16. Якого підходу вимагають хворі, «борються з респіратором»?
Порушення, розлад дихання або «боротьба з респіратором» повинні бути серйозно прийняті до уваги, оскільки ряд причин є жізнеугрожающімі. Для того, щоб уникнути незворотного погіршення стану хворого, необхідно швидко визначитися з діагнозом. Для цього спочатку окремо аналізують можливі причини, пов'язані зреспіратором (апарат, контур і ендотрахеальний трубка), і причини, пов'язані з станом хворого. Причини, пов'язані зі станом хворого, включають гіпоксемію, обструкцію дихальних шляхів мокротою або слизом, пневмоторакс, Бронхоспазм, інфекційні процеси, подібні пневмонії або сепсису, легеневу емболію, ішемію міокарда, шлунково-кишкова кровотеча, наростаючу ПДКВвн і занепокоєння.

До причин, пов'язаних з респіратором, відносять витік або розгерметизацію контура, неадекватний обсяг вентиляції або недостатню FiO 2., Проблеми з ендотрахеальної трубкою, включаючи екстубацію, обструкцію трубки, розрив чи деформацію манжетки, неправильну настройку чутливості тригера або об'ємної швидкості вдиху. До тих пір, поки з ситуацією не вдалося повністю розібратися, необхідно проводити ручне вентиляцію хворого 100% киснем. Без зволікання слід провести аускультацію легень і перевірити показники життєво важливих функцій (включаючи дані пульсоксиметр і СО 2. В кінці видиху). Якщо дозволяє час, слід виконати аналіз газів артеріальної крові і рентгенографію грудної клітини.

Для контролю прохідності ендотрахеальної трубки і видалення мокротиння і слизових пробок допустимо швидке проведення катетера для відсмоктування через трубку. При підозрі на пневмоторакс з гемодинамічними розладами, слід невідкладно, не чекаючи рентгенографії грудної клітини, виконати декомпресію. У разі адекватної оксигенації та вентиляції пацієнта, а також стабільної гемодинаміки, можливий більш ретельний аналіз ситуації, а при необхідності - седация хворого.

17. Чи слід використовувати міорелаксації для поліпшення умов ШВЛ?
Міорелаксація широко використовується для полегшення ШВЛ. Це сприяє помірного поліпшення оксигенації, знижує пікове Рaw і забезпечує кращу спряженість хворого і респіратора. А в таких специфічних ситуаціях, як внутрішньочерепна гіпертензія або вентиляція в незвичайних режимах (наприклад, іІВЛ або екстракорпоральний метод), міорелаксація може приносити ще більшу користь. Недоліками міорелаксації є втрата можливості неврологічного обстеження, втрата кашлю, можливість ненавмисної міорелаксації хворого в свідомості, численні проблеми, пов'язані із взаємодією препаратів і електролітів, і можливість продовженого блоку.

Крім того, немає наукових доказів, що міорелаксація покращує результати критичних станів пацієнтів. Використання міорелаксантів варто добре продумати. Ще не виконана адекватна седацию хворого, миорелаксацию слід виключити. Якщо ж міорелаксація представляється абсолютно показаної, її слід проводити тільки після остаточного зважування всіх за і проти. Щоб уникнути продовженого блоку, застосування міорелаксації, по можливості, слід обмежувати 24-48 годинами.

18. Чи справді є користь від роздільного вентиляції легенів?
Роздільна вентиляція легенів (Рівли) являє собою незалежну один від одного вентиляцію кожного легкого зазвичай за допомогою двухпросветной трубки і двох респіраторів. Спочатку виникла з метою поліпшення умов проведення торакальних операцій, Рівли була поширена на деякі випадки в практиці інтенсивної терапії. Тут кандидатами для роздільного вентиляції легенів можуть стати пацієнти з одностороннім ураженням легень. Показано, що даний вид вентиляції покращує оксигенацію у пацієнтів з однобічними пневмоніями, набряками і ударами легенів.

Захист здорового легені від попадання вмісту ураженої легені, що досягається ізоляцією кожного з них, може стати рятівною для життя пацієнтів з масивною кровотечею або абсцесом легень. Крім того, Рівли може виявитися корисною у хворих з бронхоплевральним свищем. Стосовно до кожного легкому можуть бути встановлені індивідуальні параметри вертіляціі, включаючи значення ДО, швидкості потоку, ПДКВ і НПД. Немає ніякої необхідності в синхронізації роботи двох респіраторів, оскільки, як показує практика, стабільність гемодинаміки краще досягається при асинхронної їх роботі.

Стаття опублікована на сайті http://www.trimm.ru



...


1 (0,00444)