Головна » Реаніматологія і анестезіологія » Відновлення і підтримка прохідності дихальних шляхів при важкій інтубації трахеї | Реаніматологія і анестезіологія


О. І. Волков
Науковий центр профілактичної медицини МОЗ РФ. Відділенняневідкладної кардіології.
 

 

За визначенням американської асоціації анестезіологів важка інтубація це«Клінічна ситуація при якій досвідчений анестезіолог стикається зіскладнощами проведення масочної вентиляції та /або інтубації хворого більш ніж втрьох спробах або протягом більше 10 хвилин ». При звичайній анестезії частотаважкою інтубації трахеї складає від 1.8 до 2.5%,а в акушерській практиці досягає 7.9%. Труднощі при інтубації трахеї можутьпризводити до серйозних ускладнень, особливо при невдалої інтубації. Це одна знайскладніших ситуацій у анестезіологічної практиці. Якщо анестезіолог можезаздалегідь передбачити що інтубація трахеї виявиться важкою, це дозволить взначною мірою знизити ризик анестезії.

Причини виникнення важкої інтубації

 

Причинами виникнення труднощів при інтубації можуть бути як вроджені,так і придбані стану. Вбільшості випадків труднощі інтубації можутьбути передбачені під час елементарного передопераційного обстеження пацієнта.Однак навіть найбільш скрупульозне обстеження не завжди дозволяє передбачитиважку інтубацію, тому кожен анестезіолог повинен бути готовий до потенційнихтруднощів у будь-який час і при їх появі слідувати заздалегідь приготовленомуплану дій.

Важку інтубацію можна умовно розділити на очікувану (прогнозовану) інесподівану(Наприклад, в екстреній ситуації). В обох випадках експертирізних анестезіологічних асоціацій пропонують схожі алгоритми дій,викладені нижче.

Якщо у хворого передбачається важка інтубація, необхідно вибрати оптимальнийметод проведення анестезії і мати заздалегідь підготовлений план дій. У ційситуації слід віддати перевагу регіонарної анестезії, яка, однак, незавжди можлива. При протипоказаннях до регіонарноі анестезіїанестезіологповинен вирішити, чи можна починати загальну анестезію до того, як проведенаінтубація.

NB: Під час загальної анестезії ні в якому разі не можна призначати міорелаксанти,якщо анестезіолог не впевнений, що зможе адекватно проводити вентиляцію легенів. 

На тлі застосування анестетика і міорелаксантів структури глотки і гортані можутьспадати, погіршуючи, таким чином, ступінь ларингоскопічної картини по Cormackі Lehane. Тому припрогнозованої важкою інтубації для індукції в анестезіюрекомендується використовувати інгаляційні анестетики і короткодіючіміорелаксанти.

При необхідності проведення загальної анестезії в більшості випадків проводятьінтубацію у свідомості, яка дозволяє підтримувати прохідність дихальнихшляхів і найбільш безпечна для пацієнта. Попередньо потрібно за допомогою місцевогоанестетика провести анестезію верхніх дихальних шляхів, а потім спробуватиінтубувати трахею за однією з методик. Найбільш часто використовується інтубаціятрахеї через ніс, так як оротрахеальная інтубація супроводжується більшвираженою ноцицептивної стимуляцією і погано переноситься хворими. Методикавимагає наявності контакту з пацієнтом і певних навичок з бокуанестезіолога. Інтубацію у свідомості переважно виконувати за допомогою гнучкогобронхоскопа. В цьому випадку бронхоскоп з одягненою на нього ендотрахеальної трубкоюпроводиться через носовий хід іпросувається далі в трахею.

 

Після того, як бронхоскоп пройшов через голосову щілину, ендотрахеальнийтрубка проводиться по ньому в трахею. Деякі анестезіологи виконуютьназотрахеал'ную інтубацію наосліп. При цьому ендотрахеальний трубка просуваєтьсячерез носовий хід до появи дихальних шумів. В той момент, коли звукидихання набувають максимальну гучність, трубка просувається наосліп черезголосову щілину. У ряді ситуацій при цьому необхідно змінитиположення голови ішиї хворого. Дана техніка вимагає певного досвіду і протипоказана привідсутності рухливості голови і шиї.

При неможливості виконати інтубацію у свідомості (наприклад, у дітей) можнаспробувати інтубувати пацієнта на тлі використання інгаляційних анестетиківі короткодействующих міорелаксантів. Між спробами інтубації важливо не забуватипродовжувати вентиляцію і оксигенацію за допомогою лицьової маски.

Отже, алгоритм дій при прогнозованій важкою інтубації, можевиглядати наступним чином:
1. По-можливості, виконати операцію під місцевою анестезією,
2. При необхідності загальної анестезії проводиться одне з наступних заходів: 
1) Інтубація у свідомості під місцевою анестезією.
2) Індукція в анестезію за допомогою інгаляційних анестетиків. При досягненніглибокого рівня анестезії проводять пряму ларингоскопію. Якщо голосові зв'язкидобре візуалізуються, виробляють інтубацію трахеї відразу або після введеннякороткодействующих міорелаксантів. Якщо ларингоскопічна картинанезадовільна слід застосувати один з методів антеградной інтубації,альтернативних прямої ларингоскопії. Найпростіше в цій ситуації скористатисяспеціальним еластичним бужом, ще краще - інтубувати за допомогоюфібробронхоскоп.
3. Якщо інтубація безуспішна, продовжують масочний вентиляцію.
1) При достатньої оксигенації можна продовжити загальну анестезію на тлі масочноївентиляції або розбудити пацієнта, відклавши проведення операції.
2) При недостатній ефективності масочної вентиляції - налагодити вентиляцію здопомогою ларінгеальпой маски або комбітрубкі з подальшою інтубацією черезларингеальну маску або виведенням з анестезії.
4. При неможливості антеградной інтубації, виникненні обструкції дихальнихшляхів і ознаках наростаючої гіпоксії - застосовуються допоміжні пункційніметоди відновлення і підтримання прохідності дихальних шляхів, длязабезпечення вентиляції та оксигенації пацієнта.

У випадках несподіваної або екстреної важкою інтубації трахеї пріоритет завждиповинен віддаватися адекватної вентиляції та оксигенації хворого. NB! Пацієнти вцій ситуації гинуть не від неможливості інтубації, а від неадекватноїоксигенації.
Численні спроби інтубації трахеї можуть вести до кровотечі і набрякуверхніх дихальних шляхів, що ще більше ускладнює маніпуляцію.

Методи відновлення і підтримання прохідності дихальних шляхів. 

 

В даний час існує декілька методів, що використовуються дляподолання труднощів інтубації та забезпечення прохідності дихальних шляхів.Використання того чи іншого методу залежить від наявності в клініцівідповідного інструментарію та обладнання, а також від уподобань такваліфікації самого анестезіолога. Всі методи відновлення і підтриманняпрохідності дихальних шляхів можна умовно розділити на методи антеграднойінтубації, альтернативні прямої ларингоскопії і на допоміжні пункційніметоди. До перших відносять інтубацію наосліп, інтубацію за допомогою спеціальнихбужів, інтубацію з використанням фіброоптікой, інтубацію комбітрубкой, інтубаціючерез ларингеальну маску. До допоміжних пункційні методів відновленняі підтримки прохідності дихальних шляхів відноситься наступні пункційніметоди: ретроградна інтубація, крікотіреотомія з подальшою транстрахеальнойвисокошвидкісний вентиляцією, пункційна дилатаційна Трахеостомія.

На закінчення можна сказати що, хоча труднощі інтубації зустрічаються в практицідосить рідко, вони все ж являють собою серйозну клінічну проблему. Взв'язку з цим, вкрай важливим стає знання анестезіологом алгоритмів веденняпацієнтів з важкою інтубацією та сучасних методів відновлення іпідтримання прохідності дихальних шляхів. Крім того, кожне відділенняанестезіології та реанімації повинно володіти власним арсеналом засобіввідновлення і підтримання прохідності дихальних шляхів і завжди матинапоготові «рятувальний набір» інструментів, вміст якого має бутидобре відомо всім працюючим у відділенні фахівцям. Такий підхід до цієїпроблеми дозволить суттєво підвищити рівень безпеки хворого ванестезіології та реанімації.

 

Джерело інформації:  http://www.esus.ru
Стаття опублікована на сайті  http://www.medafarm.ru



...


1 (0,00293)