Головна » Реаніматологія і анестезіологія » Принципи знеболювання в післяопераційному періоді | Реаніматологія і анестезіологія


 

Д.м.н. А.Ю. Кота, А.В. Бабаянц
ММА імені І.М. Сеченова, МКЛ № 7 Москва

Боротьба з болем є однією з найбільш важливих завдань в післяопераційномуперіоді. Ефективне знеболення сприяє ранньої реабілітації хворого,знижує частоту виникнення післяопераційних ускладнень і хронічних больовихсиндромів.

 

В даний час є широкий вибір лікарських препаратів і методівнемедикаментозного знеболювання, проте численні дослідження,проведені в різних країнах, виявили недостатню Анальгезію ранньогопісляопераційного періоду майже у 50% хворих[6,7,11]. Тому знаннясучасних принципів знеболювання після операції має велике практичнезначення.

 

Етапами адекватного знеболення є:

 

1. Передопераційна оцінка інтенсивності та тривалості больового синдрому(Табл. 1 табл. 2).

 

 

 

 

 

2. Побудова плану лікування болю (анальгетик (і), шляху введення,частота іт.д.) (табл. 3).

 

 

 

3. Лікування болю.

 

4. Післяопераційна оцінка ефективності знеболювання (для коригуванняплану лікування болю при недостатньому знеболюванні).

 

Для визначення якості знеболювання після операції найбільшупоширення набула візуальна аналогова шкала (Рис. 1).Хворий ставить на лінії вертикальну відмітку,відповідає рівню болю.Знеболювання визнається адекватним, якщо хворий не зазначає болю в спокої, апри русі, кашлі виникає помірний біль, не обмежує їх.

 

 

  

Рис. 1. Візуальна аналогова шкала

 
 

Опіоїдні анальгетики реалізують свою дію через опіатні рецептори,розташовані на спинальном і супраспинального рівнях, і є основноюгрупою лікарських засобів длялікування болю в післяопераційному періоді.

 

У той же час після великих внутрішньопорожнинних хірургічних втручань длядосягнення адекватного знеболення у кожного третього хворого потрібновведення опіоїдів в дозах, що перевищують стандартно рекомендовані[3]. Збільшеннядози опіоїдних анальгетиків супроводжується вираженими побічними реакціями(Сонливістю, пригніченням дихання, нудотою, блювотою, парезом шлунково-кишковоготракту, порушеннямисечовипускання), тому в даний час визнано, щомонотерапія опіоїдними анальгетиками не завжди достатньо ефективна, а інодінавіть небезпечна.

 

Крім того, при традиційному підшкірному і внутрішньом'язовому введенні важкопідтримувати оптимальну концентрацію опіоїдів в плазмі, що можесупроводжуватися або пригніченням дихання, або недостатнім знеболюванням.

 

Болюсне введення опіоїдних анальгетиків інтратекально абоепідурально забезпечує хороше знеболення до 24 годин, проте навітьневеликі дози вводяться препаратів (в десятки разів менше, ніж при внутрішньом'язовомувведенні) можуть супроводжуватися побічними і токсичними ефектами.

  

Трамадол (Трамал) - Це опіоїдний агоніст, що стоїть особняком середвсіх представників опіоїдів цього класу, перш за все тому, що на відміну відних він не належитьдо наркотичних засобів. Це підтверджено великимклінічним досвідом його використання у всьому світі і спеціальними науковимидослідженнями його наркотичного потенціалу.

 

На відміну від інших опіоїдних агоністів трамадол має подвійний механізмдії. Встановлено, що аналгезія, викликана трамадолом, повністю неусувається опіоїдним антагоністом налоксоном і поряд з опіоїдним механізмомреалізується шляхом додаткового гальмування больовий імпульсації зучастюсеротонін-і адренергічної систем. Тобто за механізмом анальгетичної діїтрамадол не повністю ідентичний іншим опіоїдним агоністів.

 

Анальгетический потенціал трамадолу за даними різних авторів, становить від01 до 02 від потенціалу морфіну, він дорівнює або декілька перевершує потенціалкодеїну; по ефективності 50 мг трамадолу еквівалентні 1000 мг метамізолу, тобтотрамадол належить до анальгетиків, які призначені для лікування болю сильною іпомірної інтенсивності.

 

У численних дослідженнях не встановлено значущого пригнічення дихання упісляопераційних пацієнтів під впливом Трамала в діапазоні терапевтичних дозвід 05 до 2 мг на 1 кг маси тіла навіть при внутрішньовенному введенні болюсному, тодіяк морфін у терапевтичній дозі 014 мг /кг статистично достовірно ізначно знижує частоту дихання та підвищує напругу СВ 2. ввидихуваному повітрі.

  

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) маютьаналгетичними і протизапальними властивостями. Механізм дії пов'язаний зінгібуванням циклооксигенази, яка каталізує розщеплення арахідоновоїкислоти на різні простагландини, які є основними медіаторамизапалення. Крім того, НПВП впливають на проведення больових імпульсів уцентральній нервовій системі. НПЗП вважаються ефективними анальгетикамиприлегкого або помірного болю. Побічні ефекти пов'язані з основною дією НПЗП -придушенням синтезу простагландинів і розвиваються, як правило, при триваломузастосуванні. До них відносять НПЗП-гастродуоденопатій (диспептичні розлади,ерозії та виразки шлунка та дванадцятипалої кишки); нефротоксичність; порушеннязгортання активності крові (гальмування аггрегаціі тромбоцитів і освітипротромбіну в печінці); гематотоксичність (зниження кількості еритроцитів ілейкоцитів вкрові). Виразність побічних ефектів зменшується привикористанні селективних інгібіторів циклооксигенази-2[8].

 

Методи регіонарної анестезії широко застосовуються при виконанніоперативних втручань для зменшення побічних ефектів системногознеболювання і можуть бути використані в післяопераційному періоді.

 

Існує кілька способів застосування місцевих анестетиків:

- Інфільтраційна анестезія ран;

 

- Блокада периферичних нервів і сплетінь;

 

- Епідуральна або інтратекально (спинномозкова, спінальна) анестезія.

 

Інфузія місцевих анестетиків дозволяє забезпечити ефективну Анальгезію,проте може супроводжуватися гіпотензією, моторним блоком, нудотоюі розладами сечовипускання.

 

При вираженому больовому синдромі застосовуютькатетеризацію епідуральногопростору для багаторазового введення анальгетика - тривала епідуральнаанестезія (рідше застосовується тривала спінальна анестезія).

 

Клонідин є агоністом a-норадренергічну рецепторів і гальмуєпередачу больових імпульсів за рахунок впливу на постсинаптичні рецептори. 

 

Кетамін і сульфат магнію знижують проведення больових імпульсів і перешкоджаютьзбудливості нейронів на різних рівняхцентральної нервової системи (ЦНС). 

 

Незважаючи на велику кількість знеболюючих препаратів, застосування кожного зних пов'язане з ризиком розвитку побічних ефектів, тому в даний часодним з основних принципів післяопераційного знеболювання є принципзбалансованого знеболювання, коли використовується комбінація опіоїдниханальгетиків, нестероїдних протизапальних засобів, місцевих анестетиків іпрепаратів інших груп (кетамін, сульфат магнію).

  

Одночасне застосування препаратів різних груп (Трамадол таацетамінофен (Залдіар)) дозволяє блокувати проведення ноцицептивних (больових)імпульсів на всіх рівнях, зменшує дозу кожного з анальгетиків, покращуєякість знеболювання і значно знижує число побічних ефектів. Препаратможе застосовуватися після малотравматичних оперативних втручань (грижеченіе,секторальна резекція молочної залози,резекція щитовидної залози і т.д.), прицьому багато авторів до сих пір вважають, що монотерапія НПЗП достатня дляефективного знеболювання[3,12].

 

При більш травматичних операціях (більшість порожнинних операцій) найбільшоптимальним є поєднання НПЗП з опіоїдними анальгетиками (Залдіар).Синергізм анальгетичної дії опіоїдів та НПЗП дозволяє на 20-60%. знизитипотреба в опіоїдниханальгетиків і зменшити їх побічні ефекти (поліпшенняфункції зовнішнього дихання, швидке відновлення моторики шлунково-кишковоготракту)[5,6,9].

 

Трамадол і ацетамінофен (парацетамол) - два анальгетика, які довели своюефективність при широкому спектрі захворювань, і послужили основою для створеннякомбінованого препарату Залдіар (Трамадол 375 мг /ацетамінофен325 мг). Використання такої комбінаціїпрепаратів виправдано, в першу чергу,з точки зору фармакокінетичних і фармакодинамічних особливостейпрепаратів.

 

Механізм дії ацетамінофену (парацетамолу) недостатньо зрозумілий.Припускають, що він має центральну дію, при цьому аналгезія досягаєтьсяза рахунок підвищення порога болю, а антипіретичну дія - через гальмуванняпростагландин-синтетази в гіпоталамусі. Ацетамінофен призначають при слабких іпомірних болях, частіше при артрозі великихсуглобів при невеликій вираженостізапалення.

 

Час досягнення максимальної концентрації в сироватці крові (Т Max )у ацетамінофену і у трамадолу різні. Виходячи з фармакокінетичнихособливостей, застосування комбінації препаратів є обгрунтованим:ацетамінофен розвиває ранній аналгетичний ефект, в той час як трамадолреалізує свою дію пізніше, і, володіючи великим періодом напіввиведення,забезпечує пролонгацію аналгезії.Використання зазначеної комбінаціїлікарських засобів проявило велику клінічну ефективність, ніж прийомтрамадолу 75 мг в якості монотерапії.

 

За результатами проведеного рандомізованого подвійного сліпогоплацебо-контрольованого дослідження у 1783 хворих (одонтогенний больовий с-м,післяопераційні хворі ортопедичного, гінекологічного профілю),комбінація трамадол /ацетамінофен виявилася більш ефективна, ніж застосуванняобох препаратів вокремо[6]. За даними інших авторів, застосування 2таблеток Залдиара (трамадол 75 мг + ацетамінофен 750 мг) у хворих приодонтогенних оперативних втручаннях надавало більш швидкий і тривалийефект, ніж монотерапія трамадолом.

 

Найбільш часто принцип збалансованої аналгезії застосовується післяхірургічних втручань, що супроводжуються великою травматичністю(Розширені онкологічні операції з лімфаденектоміей; операції, що виконуютьсяторакоабдомінальної доступом; резекція стравоходу з пластикою шлункової трубкоюабо товстою кишкою; великі резекції печінки і т.д.).

 

Для підвищення якості післяопераційного знеболення в останні рокизастосовується методика контрольованої пацієнтом анальгезії (КПА).Пристрій для КПА являє собою автоматичний шприц з мікропроцесорнимуправлінням, що приводиться в дію кнопкою, що знаходиться в рукаххворого.

 

Застосування КПА дозволяє знизити дозу анальгетиків (і їх побічних ітоксичних ефектів) і нівелювати індивідуальні особливості діїпрепаратів у різних хворих.

 

КПА на основі внутрішньовенного введення морфіну показана хворим з низьким ризикомрозвитку серцево-легеневих ускладнень і потрібно введення опіоїдниханальгетиків, як мінімум, протягом 2 діб після операції. У даній методиціпотребують від 10 до 30% хворих[6].

 

Умовою проведення КПА є відновлення свідомості і адекватністьхворого, а також обов'язкове моніторування життєво важливих функцій, щоразом з високою вартістю пристроїв для КПА обмежує застосування методу. 

 

Традиційна концепція післяопераційного знеболювання передбачалавикористання анальгетиків тільки після появи сильних болів. Однак вНині доведено, що знеболювання досягти набагато важче, якщовідчуття болю вже сформувалося.

 

Під час оперативного втручання виникає травма тканин, якасупроводжується формуванням великої кількості ноцицептивних (больових)імпульсів. Потім з пошкоджених тканин виділяються медіатори запалення та іншібіологічно активні речовини, які, взаємодіючи з мембраною нервовихзакінчень ноцицептивних рецепторів, підвищують їх чутливість до механічнихі термічним факторами. Розвивається сенситизация (підвищення чутливості)ноцицепторов в області пошкодження, що проявляється зниженням порога їхактивації (периферична сенситизация)[1,2].

 

Потік ноцицептивних імпульсів, зрослий внаслідок периферичноїсенситизации, призводить до збільшення збудливості спінальних нейронів,беруть участь в проведенні больових імпульсів (центральна сенситизация).

 

При виникненні стану сенситизации стимули, які в нормі не викликалиб болю, починають сприйматися, як больові, а больові стимули починаютьсприйматися, як гіперболевие (гиперальгезия).

 

Виникла внаслідок пошкодження тканин сенситизация ноцицептивних нейронівЦНС може зберігатися кілька годин або днів після припинення надходженняноцицептивних імпульсів з периферії.

  

Принцип застережливого знеболювання (Профілактика болю)полягає в застосуванні анальгетиків (як правило, НПЗП) до початку операції,що дозволяє запобігти виникненню периферичної та центральноїсенситизации (рис. 2)[4,10].

 

 

  

Рис. 2. Стратегія лікування болю (цит. по Kissin I., 2000 ззмінами) Товщина стрілок відповідає ефективності впливу

 
 

Оптимального методу післяопераційного знеболювання в даний час неіснує. Вибір лікарських препаратів і методів знеболювання визначаєтьсядосвідом анестезіолога, матеріальними можливостями та іншими факторами.

 

Наводимо приклад можливої схеми знеболювання при операції гастректомія зрозширеної лімфаденектоміей в обсязі D2.

 

Премедикація - напередодні операції в 22:00 і за 20-60 хвилин до операціївнутрішньом'язово вводиться мідазолам (007-01 мг /кг) і 100 мг кетопрофену.Катетеризація епідурального простору здійснюється на рівні Th VII -Th IX.Початкова доза місцевого анестетика становить 6-10 мл ропівакаїну (абобупівакаїну 025%) з додаванням 50-100 мг фентанілу, потім постійна інфузіяропівакаїну (8-12 мл /год) і фентанілу (2-25 мкг /кг /год). Підтримання анестезіїздійснюється будь-яким доступним способом (нейролептоанестезія, тотальнавнутрішньовенна анестезія). В післяопераційному періоді для епідуральної анестезіїзастосовуються менші концентрації місцевих анестетиків (02% ропівакаін або 02%бупівакаїн). Мінімально ефективна доза підбирається шляхом титрування (швидкістьінфузії при цьому може варіювати від 4 до 12 мл на годину). При недостатнійаналгезії не слід збільшувати швидкість інфузії або концентрацію анестетика,а необхідно застосувати НПЗП, інші ненаркотичні анальгетики або опіоїди.

 

Важливо відзначити, що некупирующейся больовий синдром у післяопераційномуперіоді вимагає виключення ускладнень після операції (неспроможності швів,панкреонекрозу та ін.)

 

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського    Медичного Журналу. 



...


1 (0,00554)