Головна » Реаніматологія і анестезіологія » Мозковий кровообіг при лапароскопічних втручаннях нові аспекти підвищення безпеки хворого | Реаніматологія і анестезіологія


Б.З. Аронов, І.Г. Бобринська, А.І. Сапанюк, Е.М. Левіте, Е.А. Тишков
Кафедра анестезіології та реаніматології МГМСУ

Введення.

За останнє десятиліття абдомінальний ендохірургія пройшла шлях від методики, що застосовувалася тільки в лабораторіях і на тварин, до однієї з найбільш прогресивних і поширених методик в хірургії[8]. Виконуються всі більш складні операції, розширюються показання до застосування даної хірургічної техніки. Це, в свою чергу,сприяє як розширенню вікових критеріїв для хворих, які піддаються ендохірургіческім втручанням, так і збільшення кількості хворих з супутніми захворюваннями. Чи є межі застосування ендохірургіческой техніки? Чи можливо підвищити безпеку хворого, що приходить для лікування в клініку малоінвазивної абдомінальної хірургії?

Відомо, що вплив внутрішньочеревної гіпертензії (ВБГ) внаслідок накладення карбоксіперітонеум має двояку природу. Цебезпосередня дія підвищеного (до 12-14 мм. рт. ст.) тиску в черевній порожнині і резорбтивну дію СO2 на органи і системи. При ВБГ спостерігається зростання середнього артеріального тиску (САТ), падіння серцевого викиду[5,6]- До 50% від вихідного (при гіповолемії) з ростом загального периферичного судинного опору (ЗПСО), причому зростання ОПСС пропорційний тиску СО2 в черевній порожнині[5]. Відбувається зменшення венозного повернення[7]. Компресія черевноїпорожнини викликає венозний стаз в нижніх кінцівках з ростом тиску в системі стегнової вени[1]. знижується нирковий кровообіг як у зв'язку зі здавленням паренхіми нирок, так і у зв'язку зі збільшенням вироблення антидіуретичного гормону (АДГ).[2,3] Найскладнішим залишається питання про вплив ВБГ і резорбції СO2 на церебральний кровотік. Нечисленні дослідження показали, що він не залишається інтактним. Є повідомлення про збільшення об'ємної швидкості церебрального кровотоку учас лапароскопічних операцій[9]та підвищенні внутрішньочерепного тиску[10]. Однак, це питання в цілому в даний час знаходиться, в основному, в області теоретичних припущень, а не практичних доказів. При цьому дослідники лише не рекомендують застосування лапароскопічної техніки у пацієнтів з цереброваскулярними проблемами та /або внутрішньочерепної гіпертензією. ВБГ впливає і на систему дихання - зміни вентиляційно-перфузійних відносин зі збільшеннямшунтування крові в легенях[7,15]. Все вищесказане говорить про те, що ми вже багато знаємо про реакцію органів і систем людини на ВБГ. Проте, багато що залишається неясним

Мета дослідження.
1. Дослідити динаміку змін мозкового кровотоку під час лапароскопічних хірургічних втручань з метою попередження потенційно небезпечних ускладнень в интраоперационном і ранньому післяопераційному періодах. 2. Вивчити особливостікисневого забезпечення головного мозку під час лапароскопічних втручань і в найближчому післяопераційному періоді. 3. Оцінити можливості неінвазивного моніторингу мозкового кровотоку і кисневого забезпечення мозку.

Матеріал і методи. Обстежено 36 хворих у віці від 28 до 57 років (середній вік 473 ± 123 років), з яких 26 жінок і 10 чоловіків (72 і 28%% відповідно). Всім хворим була виконана лапароскопічнахолецистектомія з приводу хронічного калькульозного холециститу. Анестезія проводилася в умовах міоплегії з ШВЛ і застосуванням діпрівана і фентанілу. Тривалість карбоксіпері-тонеума з тиском в черевній порожнині 14 мм рт.ст. склала 322 ± 124 хв.

Дослідження краниоцеребральной гемодинаміки проводилося з використанням реографічного комплексу Медасс та комп'ютерної програми обробки даних «Корона», мозкова оксиметрії (rSO2)вивчалася за допомогою оксиметра INVOS 3100 параметри КЩС і гази крові визначалися газоаналізатором ABL 500.

Ми проводили дослідження мозкового кровотоку на наступних етапах: 1. До накладення карбоксіперітонеум після інтубації трахеї і вступного наркозу. 2. Відразу після накладення карбоксіперітонеум. 3. Через 15 хвилин після накладення карбоксіперітонеум. 4. Відразу після зняття карбоксіперітонеум. 5. За окончанііопераціі, до закінчення анестезії. Матеріал обробленийстатистично за допомогою пакету комп'ютерних програм Statistica 6.O.
Результати дослідження.
Параметри мозкової гемодинаміки змінювалися по етапах наступним чином (наводяться дані з р < 0,05): Артериальный приток рос вплоть до середины операции — сначала на 21% в момент наложения карбоксиперитонеума, затем - еще на 19% к середине операции. В момент снятия карбоксиперитонеума мы наблюдали некоторое снижение значения этого показателя. Однако, после снятия карбоксиперитонеума, артериальный приток вновь увеличился. Таким образом, в течение всего периода существования карбоксиперитонеума и после уменьшения внутрибрюшной гипертензии объем крови, притекающей к мозгу был увеличен.
Венозний відтік також не залишився інтактним. Ми спостерігали різке утруднення венозного відтоку - майже на 40% в момент накладення карбоксіперітонеум, потім цей показник стабілізувався, повернувшись до нормальних цифр. Однак, після зменшеннявнутрішньочеревної гіпертензії та зняття карбоксіперітонеум знову відзначено утруднення венозного відтоку, який зберігав до кінця операції.

Закономірно змінювалася і об'ємна швидкість кровотоку - збільшуючись більш, ніж на 50% до середини операції і потім - на 56% (порівняно з вихідною) до її закінчення. Зміни показника РаСО2 в артеріальній крові повністю відповідає опублікованим дослідженням - воно росте протягом всієї операції, досягаючи свого максимуму до моменту зняття карбоксіперітонеум.
Цікаві дані були отримані в ході мозкової оксиметрії. Як відомо, цей показник відображає, в основному, венозну сатурацію коркових відділів мозку. З'ясувалося, що в критичні моменти - а саме в моменти накладення та зняття карбоксіперітонеум - падало насичення крові киснем - на другому етапі - на 15%, на четвертому - на 10%. Ці дані поки не знайшли свого пояснення. Можливо, ми маємо справу з моментами гіпоксії і як наслідок - підвищеної екстракцією кисню мозком з артеріальної крові.


Рис. 1. Динаміка змін артеріального припливу до мозку, венозного відтоку, об'ємної швидкості мозкового кровотоку, РаСО2 rSO2 на етапах дослідження, у%% до вихідних показників, прийнятим за 100%.

Таким чином, отримані нами дані змін мозкового кровотоку свідчать про те, що при накладенні карбоксіперітонеум збільшується як артеріальний, так і венозний кровонаповнення мозку, що є одним з факторів ризику внутрішньочерепної гіпертензії з розвитком ішемії і гіпоксії мозку. Ми вважаємо, що пусковим механізмом цих змін є, головним чином, вплив зростання РаСО2 на мозкові судини. Незалежно від характеру змін тиску в черевній порожнині - і при його підвищенні, і при зниженні, відбувається однотипна реакція з боку rSO2-різке зниження цього показника. На нашу думку, це пов'язано з дією позамозкових чинників, що вимагають подальшого ретельного вивчення.

Висновки.

1. Внутрибрюшная гіпертензії створює умови для підвищення артеріального і венозного кровонаповнення мозку, що може стати причиною внутрішньочерепної гіпертензії з розвитком набряку мозку та ішемії тканини мозку.
2. У моменти різкої зміни тиску в черевній порожнині (його підвищення або зниження) відбуваються однотипні зміни показника rSO2
3. Неінвазивні дослідження мозкової гемодинаміки і мозковий оксиметрії є простими, безпечними, доступними для широкого клінічного застосування та високоінформативними методами моніторингу в лапароскопічної хірургії.

Список літератури.

1. ВЕЕВЕ DS, McNEVIN MP, BELANI KG, LETOURNEAU JG, GRAIN MR. GOODALE RS. Evidence of venous stasis after abdominal insufflation for laparoscopic choiecyslectomy. Anesthesiology. 1992; 77: A 148.
2 3. CELORIA G. STEINGRUB J, DAWSON JA, TERES D. Oiiguria from high intra-abdominal pressure secondary to ovarian mass. Grit Care Med. f 987; 15: 78-79.
3 5. HARGREAVES DM. Raised intra-abdominal pressure and renal failure, (lettre) Anaesthesia. 1991: 46: 796.
4 6. IVANKOVITCH AD, MILETICH DJ, ALBRECHT RF, HEYMAN HJ, BONNET RF. Cardiovascular effects of intrap-eritoneal insufflation with carbon dioxide and nitrous oxide in the dog. Anesthesiology, 1975; 42: 281-287.
5 8. KASHTAN J, GREEN JF, PARSONS EQ, HOLCROFT JW. Hemodynamic effects of increased abdominal pressure. J SurgRes, 1981; 30: 249-255. •
6 12. LYNCH FP, OCHI T, SCULLY JM, WILLIAMSON ML, DUDGEON DL. Cardiovascular effects of increased intra-abdominal pressure in newborn piglets. J Fed Surg, 1974; 9: 621-626.
17 липня. SCHOEFFLER P, HABERER JP, MANHES H, HENRY C, HABOUZ1T JL. Repercussions circufatoires et ventilatoires de la coelioscopie chez I'obe-se. Ann Fr Anesth reanim, 1984; 3: 10-15.
20 серпня. P. SCHOEFFLER. ANAESTHESIA IN LAPAROSCOPIC SURGERY. Anaesthasia-Intcnsive Care Department CHU-Clermont-Ferrand
21 вересня. ABE K., HASHIMOTO N., TANIGUCHI A., YOSH1YA 1. Middle cerebral artery blood How velocity during iaparoscopic surgery in head-down position. Surg. Laparosc. Endosc., 1998 8 (1): 1-4.
22 жовтня. JOSEPHS LG, ESTE-MCDONALD JR, BIRKETT DH, HIRSCH EF Diagnostic laparoscopy increases intracranial pressure J Trauma 1994 Jun; 36 (6) :815-8; discussion 818-9

Стаття опублікована на сайті: http://www. trimm. Ru /



...


1 (0,0033)