Головна » Акушерство, вагітність і пологи » Артеріальна гіпертонія і вагітність: механізми формування, ефективність амлодипіну | Акушерство, вагітність і пологи


І.М. Давидович, І.А. Блощинська, Т.А. Петричко
Далекосхідний державний медичний університет, ММУ № 3 Хабаровськ

В даний час під гестаційною гіпертензією розуміють підвищення артеріального тиску (АТ), викликане вагітністю у раніше здорових жінок[1]. Встановлено, що гіпертензивні порушення при вагітності складають основну причину перинатальної захворюваності і смертності, найчастіше внаслідок крововиливу в головний мозок[1,2]. У зв'язку з цим вивченнярізних механізмів формування артеріальної гіпертензії при вагітності, а також підбір ефективної і безпечної терапії є дуже актуальними і заслуговують найпильнішої уваги.

На сьогоднішній день більшість авторів одностайні в тому, що гестаційна гіпертонія, як складова частина гестоза, пов'язана з дисфункцією ендотелію, що виникає при патології вагітності[3,4,5,6].

Мета роботи вивченняендотелійзалежної вазодилатації (ЕЗВД) плечової артерії, визначення вмісту ендотеліну 12 в плазмі крові і стабільних метаболітів оксиду азоту (NO) в сечі у жінок з нормально протікає вагітністю та при вагітності, що ускладнилася різними клінічними варіантами гестозу та оцінка ефективності впливу амлодипіну (Нормодипіну) на показники артеріального тиску і ЕЗВД.

Матеріали і методи дослідження

Обстежено 59 першовагітнихжінок у віці від 18 до 32 років (середній вік 261 ± 17 року), в терміни вагітності 3439 тижнів, розділених на три групи. 1ю (основну) групу склали 23 жінки, перебіг вагітності у яких ускладнився розвитком нефропатії III ступеня з провідним синдромом артеріальної гіпертонії. Середнє значення систолічного артеріального тиску (САТ) у пацієнток цієї групи було 1568 ± 47 мм рт.ст, діастолічного (ДАТ) 959 ± 21 мм рт ст. З пацієнток 1ой групи 11 жінок якгіпотензивної терапії приймали амлодипін ("Нормодипін" Gedeon Richter), одноразово в дозі 5 мг /добу протягом 3х тижнів. Під 2ю групу (16 осіб) були включені жінки, гестоз у яких проявлявся тільки набряками I і II ступеня. У цій групі САД склало 1185 ± 31 мм рт.ст, ДАТ 752 ± 11 мм рт.ст. В 3ю (контрольну) групу включили 20 жінок з фізіологічним перебігом вагітності. САД у них було 1157 ± 38 мм рт.ст, ДАТ 738 ± 17 мм рт.ст. Крім того, в якості ще однієїконтрольної групи обстежували 12 здорових невагітних жінок (ЗНБ) відповідного віку.

Стан ЕЗВД плечової артерії оцінювали за допомогою лінійного датчика 75 МГц ультразвукової системи "Simens Sonoline 1700"[7,8]. Дослідження проводили в триплексному режимі. Діаметр плечової артерії та швидкість кровотоку в ній вимірювали початково і після 5мінутной оклюзії (реактивна гіперемія). Розраховували відсоток приросту зазначених показників після оклюзії.Зміст ендотеліну 12 (ЕТ1 2) в плазмі визначали радіоімунним методом за допомогою комерційних наборів фірми "Amersham" (England). Активність NOсістеми оцінювали за сумарною екскреції з сечею стабільних метаболітів NOнітратов і нітритів. Відновлення нітратів до нітритів в порції сечі проводили в реакторевосстановітеле "Nitrate reduktor" (фірма "World Preciston Instruments, Inc.", США). Інтенсивність забарвлення вимірювали спектрофотометричним методом при довжині хвилі 540 нм. За калібрувальноїкривої визначали концентрацію нітритів. Сумарну екскрецію стабільних метаболітів NO розраховували на об'єм добової сечі[9]. Отримані результати статистично обробляли з використанням пакета прикладних програм "Statistica". Достовірність змін на тлі лікування оцінювали з застосуванням парного критерію Стьюдента.

Результати дослідження та обговорення

Вивчення показників ЕЗВД у вагітних різних групвиявило наступне (таблиця 1). У контрольній групі ЗНБ вихідний діаметр артерії був достовірно менше, ніж у вагітних всіх трьох груп. Здається, більший діаметр артерії при вагітності обумовлений підвищеним вмістом в крові у цих жінок естрогенів, які, як відомо, мають вазодилатуючим ефектом[10,11]. Аналогічні зміни стосувалися і вихідної швидкості кровотоку в артеріях. Через 15 сек після припинення оклюзії у ЗНБ спостерігалося достовірне, майже на 30%, збільшеннядіаметра артерії, і більш ніж в два рази зростала швидкість кровотоку. У здорових вагітних (3я група) проба з реактивною гіперемією також приводила до достовірного збільшення діаметру плечової артерії і зростанням швидкості кровотоку в ній у порівнянні з вихідним станом. Необхідно зазначити, що відсоток збільшення діаметра судини і швидкості кровотоку в ньому у жінок 3й групи в порівнянні зі ЗНБ був дещо меншим, хоча абсолютні значення даних показників були достовірно вищими.

У пацієнток 2-ї групи з набряками вагітних і нормальними значеннями АТ реакція плечової артерії на реактивну гіперемію була аналогічна тій, що спостерігалася у жінок 3-ї групи.

Разом з тим у вагітних 1й (основний) групи з нефропатією і наявністю артеріальної гіпертензії відзначалася парадоксальна реакція плечової артерії у відповідь на реактивну гіперемію. Через 15 сек післяприпинення оклюзії у них не виникала дилатація судини, а відбувався подальший спазм артерії. Відзначали зменшення діаметра судини в середньому на 9% від вихідної величини. Зростання швидкості кровотоку у них було майже в два рази менше, ніж у вагітних 3й групи і в 15 рази ніж 2й.

Визначення вмісту ЕТ1 2 в плазмі показало (таблиця 2), що середній рівень даного пептиду у жінок 2й і 3й груп був приблизно однаковий більш ніж в два рази менше, ніж у контролі(ЗНБ). Однак у вагітних 1-ї групи, на відміну від двох попередніх, його зміст було значно вище, хоча і не відрізнялося від контролю.

Разом з тим зміст метаболітів NO в сечі у здорових вагітних (3-я група) майже в три рази перевищувала аналогічний показник у контролі. У жінок з нефропатією і набряками (2-я група) відмічено достовірне зниження їх у порівнянні з 3-ю групою вагітних. Однак саменизький вміст стабільних метаболітів NO спостерігалося у вагітних з нефропатією з провідним синдромом АГ. Вміст нітратів /нітритів в сечі у них було достовірно менше, ніж у вагітних двох інших груп.

Для корекції підвищеного АТ 11 жінок, в терміни вагітності 36 тижнів і вище, брали амлодипін (Нормодипін). Встановлено досить висока ефективність препарату, оскільки вже через 2448 год від початку прийому відзначали нормалізацію АД у 9 з 11вагітних. До періоду пологів у всіх обстежуваних спостерігали АД в межах фізіологічної норми. САД до цього часу склало в середньому 1192 ± 47 мм рт.ст., ДАТ 741 ± 13 мм рт.ст. (P <0,01). Наряду с клинической эффективностью у женщин этой группы наблюдали и восстановление вазорегулирующей функции сосудистого эндотелия (таблица 3). После пробы с "реактивной гиперемией" во всех наблюдениях происходило возрастание диаметра плечевой артерии. Средняя величина прироста диаметра составила 7,43±1,48 % (р<0,05), скорости кровотока 60,57±6,94% (р<0,05). Вместе с тем необходимо отметить, что эти показатели были несколько меньше, чем в группе здоровых беременных.

В даний час більшість дослідників розглядають гестоз і його різні клінічні прояви з точки зору системної ендотеліальної дисфункції[3,4,5,6] Встановлено, що ендотелій володіє унікальною здатністюреагувати на різні гуморальні зміни навколишнього середовища продукцією судинозвужувальних і судинорозширювальних факторів, баланс яких визначає тонус гладком'язових клітин і є досить важливим у регуляції артеріального тиску[10,12]. Доведено, що артеріальна гіпертонія супроводжується порушенням ЕЗВД[7,11]. Отримані нами дані свідчили про те, що і при гестаційної гіпертонії також спостерігалася дисфункція ендотелію. Можливо, відсутність адекватної реакціїплечової артерії у вагітних з АГ було пов'язано з наявністю у них дисбалансу в основних вазорегулюючу системах - ендотелін - оксид азоту. Певним підтвердженням цьому могли служити низький рівень стабільних метаболітів NO в сечі, що вказує на дефіцит оксиду азоту, і підвищений вміст ЕТ-1 2 у жінок 1-ї групи з гестаційною гіпертензією, на відміну від пацієнток двох інших груп. Раніше ряд авторів також відзначали аналогічні зміни у змісті ЕТ-1 при АГ вагітних іпрееклампсії[13,14,15]. Більше того, окремі дослідники[16]вважають, що підвищений рівень ЕТ-1 у вагітних з АГ, поряд з гіперурикемією, може служити маркером ступеня тяжкості гестозу. Необхідно відзначити, що в наших спостереженнях рівень ЕТ-1 2 у здорових вагітних також, як і у жінок з набряками, але нормальним АТ, був майже в два рази нижче, ніж в контролі. Ми вважаємо, що в даному випадку зниження вмісту ЕТ-1 2 в плазмі було фізіологічним адаптаційним процесом.Встановлено, що в малих концентраціях ЕТ-1 через активацію рецепторів типу ЕТ-В, призводить до вивільнення з ендотелію вазодилатирующих факторів, сприяючи тим самим розширенню судин[10]. Аналогічні адаптаційні зміни відзначали деякі автори і в змісті інших ендогенних хімічних регуляторів[6,13]. Це, в свою чергу, могло сприяти зниженню системного судинного опору, що спостерігається у вагітних з нормотензіі[2]. Таким жефізіологічним адаптаційним процесом можна вважати і підвищений рівень метаболітів NO у здорових вагітних і пацієнток 2-ї групи в порівнянні з контролем. Разом з тим встановлене нами зростання вмісту ЕТ-1 2 і зниження метаболітів NO у жінок з гестаційною гіпертензією (у порівнянні з двома іншими групами) не тільки було свідченням наявності у них ендотеліальної дисфункції, а й певною мірою могло призводити до виникнення парадоксального відповіді плечовийартерії на оклюзію. Відомо, що на відміну від малих доз, субпорогових концентрації ЕТ-1 впливаючи на рецептори ЕТ-А, викликають вазоконстрикцію і підвищують чутливість гладких м'язів судин до катехоламінів[10,13]. На нашу думку, дана концентрація ЕТ-1 2 у вагітних з АГ мала субпорогових величину, по відношенню до здорових вагітним. Таким чином, виявлений дисбаланс провідних вазорегуляторних систем міг бути одним з механізмів формування у вагітних з АГгіпертензивно-гіподінаміческой дисоціації. Саме для неї характерне поєднання високого периферичного судинного опору з низьким серцевим викидом[17,18]. Даний тип гемодинамічних розладів найбільш часто спостерігається при гестаційної гіпертонії[18]. При цьому важливо відзначити, що своєчасна і адекватна антигіпертензивна терапія при гестаційної гіпертонії - найбільш реальний спосіб профілактики перинатальних ускладнень у матері, плода та новонародженого. ВНині при проведенні протівогіпертензівного терапії перевагу віддають препаратам, що дозволяє не тільки ефективно контролювати артеріальний тиск, але і впливати на основні патогенетичні ланки при формуванні АГ, надаючи органопротектівное дію. Однак тільки відносно невелика кількість простих і добре переносите гіпотензивних препаратів дозволено до застосування під час вагітності, і амлодипін (Нормодипін) в їх числі.

Висновки

1. Для фізіологічної вагітності характерний баланс основних вазоактивних факторів ендотеліального походження, а саме низький рівня ЕТ1 2 в плазмі і високий вміст стабільних метаболітів NO в сечі, що сприяє підтримці адекватної реакції плечової артерії у відповідь на "напруга зсуву".

2. У вагітних з гестозом виявлено порушення ЕЗВД плечової артерії, яке залежить від форми гестозу. При водянці вагітнихспостерігається неадекватна реакція артерії у відповідь на короткочасну оклюзію, а при нефропатії вагітних з симптомом артеріальної гіпертонії має місце парадоксальна реакція у вигляді спазму, що супроводжується дворазовим зменшенням швидкості кровотоку.

3. У вагітних з гестаційною гіпертонією порушення ЕЗВД поєднується з високим вмістом у них в плазмі крові ЕТ1 2 поряд з низьким рівнем стабільних метаболітів NO в плазмі крові та сечі.

4. Застосування амлодипіну (Нормодипіну) при гестаційної гіпертонії сприяє нормалізації артеріального тиску і відновленню ЕЗВД.

Література:

1. Валленберг Х.С.С. Профілактика прееклампсії: чи можливо це //Нові підходи до термінології, профілактики та лікування гестозів: Тез. Докл. 1го Міжнар. сімпоз. М: 1997; 9196.

2. Кулаков В.І., Мурашко Л.Є. Нові підходи до термінології, профілактики та лікування гестозу. Акушерство і гінекологія 1998; 5:39.

3. Аляутдіна С.А., Смирнова Л.М., Брагінська С.Т. Значення дослідження системи гемостазу при неускладненому перебігу вагітності та прогнозуванні тромбогеморрагіческіх ускладнень. Акушерство і гінекологія 1992; 2:1823.

4. Зайнуліна М.С., Петрищев Н Н. Ендотелітальная дисфункція і її маркери при гестозі. Журн акушерських та жіночих хвороб 1997; 3:1822.

5. Макацарія А.Д, Міщенко А.Л. Питання циркуляторної адаптації системи гемостазу при фізіологічної вагітності і синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Акушерство і гінекологія 1997; 1:3841.

6. Супряга О.М. Роль ендотеліальної дисфункції в генезі гіпертензивних станів у вагітних. Акушерство і гінекологія 1995; 6:59.

7. Іванова О.В., Балахонова Т.В., Соболєва Г.М та ін Стан ендотелій залежної вазодилатації плечової аретеріі у хворих на гіпертонічну хворобу, що оцінюється за допомогою ультразвуку високого дозволу. Кардіологія 1997; 7:4145.

8. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Gooch V.M. et al Noninvasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. Lancet 1992; 340:[17,18]

9. Ляміна Н.П., Сенчихін В.М., Покідишев Д.А., Манухін Є.Б. Порушення продукції окису азоту у чоловіків молодого віку з артеріальною гіпертензією та немедикаментозний метод її корекції. Кардіологія 2001; 9:1721.

10. Гомазков О.В. Молекулярні та фізіологічні аспекти ендотеліальної дисфункції. Роль ендогенних хімічних регуляторів. Успіхи физиол наук 2000; 31:4:4862.

11. Затейщіков Д.А., Мінушкіна Л.О., Кудряшова О.Ю. Функціональний стан ендотелію у хворих на артеріальну гіпертонію та ішемічну хворобу серця. Кардіологія 2000; 40:2:1417.

12. Kinlay S., Creager M. A., Fukumoto M. EndotheliumDerived Nitric Oxide Regulates Arterial Elasticity in Human Arteries In Vivo. Hypertension 2001; 38:104954

13. FerreiradeAlmeida JA, Amenta F., Cardoso F., Polonia JS Asosciation of circulating endothelium and noradrenaline with increased calcium channel binding sites in the placental bed in preeclampsia. Br J Obstet Gynecol 1998; 105 (10): 11041112.

14. Paarlberg KM, de Jong CL, van Geijn HP, van Kamp GJ et al. Vasoactive mediators in pregnancyindust hypertensive disorders: a longitudinal study. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 6 Pt1: 15591564.

15. Zafirovska K.J., Maleska V.T. Bogdanovska S.V., Lozance L.A. et al. Plasma human atrial natriuretic peptide, endothelin1 aldosterone, and plasmarennin activity in pregnancyindust hypertension. J Hypertense 1999; 17 (9): 13171322.

16. Barden AE, Beilin LJ, Walters BN, Michael C. Does a predisposition to the metabolic syndrom sensitive women to develop preeclampsia? J Hypertence 1999; 17 (9): 13071315.

17. Садчиков Д.В., Елютін Д.В. Системний підхід в оцінці перебігу вагітності і гестоза. Проблеми вагітності 2001; 3:2628.

18. Шехтман М.М., Єлохіна Т.Б., Петрова С.Б. та ін Антигіпертензивна ефективність бетаблокаторов при гестозах у вагітних з різними типами центральної гемодинаміки. Гінекологія 2001; 3:2:6869.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.



...


1 (0,00151)