Головна » Проктологія » Запор - міфи і дійсність | Проктологія


Великий сучасний письменник Габріель Гарсія Маркес в уста одного зі своїх героїв (доктора з роману "Любов під час чуми") вклав такі слова: "Світ ділиться на тих, хто випорожнюється добре, і на тих, хто випорожнюється погано". З запорами людство зіткнулося ще на зорі свого існування,але по-справжньому серйозною проблемою вони стали тільки в ХХ столітті. Перше близьке до сучасного опис цієї недуги належить Авіценні. В його "Каноні лікарської науки" запор, або констіпація, визначається як "затримання того, що повинно бути викинути" внаслідок "слабкості виганяє" або "потужності утримує сили", "закупорки проходів" і збільшення щільності вмісту ". Це визначення досить тісно переплітається з сучасними діагностичними критеріями запору,запропонованими Thomson W. G. et al.[10]. СОГ-ласно цим критеріям діагноз хронічного запору виставляється при наявності будь-яких 2 з нижченаведених симптомів, що тривають довше 3 місяців:
  • стілець рідше 3 разів на тиждень;
  • необхідність натужуватися більше 25% часу дефекації;
  • збільшення щільності калу (на Сході званого верблюжим) і зменшення його кількості (менше 35 г на добу);
  • відчуттянеповного випорожнення кишечника.

Якщо в країнах, що розвиваються закрепи зустрічаються відносно рідко, то в промислово розвинених виникла їх справжня "епідемія". Про актуальність теми свідчить той факт, що від 10 до 50% населення цих країн періодично страждає запорами (причому жінки в 3 рази частіше, ніж чоловіки), хоча тільки 3-5% людей звертаються до лікаря[8]. Про поширеність самолікування можна судити по тому, що тільки в Німеччиніщорічно продається до 39 млн. упаковок проносних, а у Великобританії на ці цілі щорічно витрачається 43 млн. фунтів стерлінгів[7]. Хоча у більшості пацієнтів з запорами тривалість життя не змінена, якість її значно страждає. До розгляду причин закрепів згадаємо механізми нормальної дефекації[3].

У нормі калові маси накопичуються в сигмоподібної кишці. Наповнення сигмовидної кишки залежить, насамперед, від кишковоїперистальтики. Пасаж кишкового вмісту здійснюється завдяки рідкісним високоамплітудних пропульсивних хвилях. Пері-стальтіка регулюється вегетативною нервовою системою (зовнішня регуляція), інтрамуральними нервовими структурами і дією нейропептидів (внутрішня регуляція). Пряма кишка до акта дефекації від калових мас вільна. При попаданні калу в останню відбувається розтягнення її стінок і підвищення внутрипросветного тиску, що в свою чергу призводить до виникненняпозиву на дефекацію. Для її здійснення необхідно підвищення внутрішньочеревного тиску і скоординоване напругу і розслаблення м'язів тазового дна, розслаблення сфінктерів, що контролюється так званим ректо-анальним рефлексом.

У здорової людини за ніч, як правило, відбувається повний перехід тонкокишечного вмісту в товсту кишку. Прийняття вертикального положення і рухова активність після пробудження сприяють товстокишковій пасажу іпереходу вмісту в пряму кишку. Тому дефекація найчастіше відбувається в ранкові години. Крім того, цьому сприяє гастроцекальний рефлекс - потрапляння їжі в шлунок викликає посилення толстокишечной перистальтики, що досягає прямої кишки. З цим фізіологічним ритмом пов'язано вислів "чим раніше дефекація, тим рідше констіпація". Як показали дослідження, у людей, оправляються в ранкові години (з 6 до 12), поширеність запорів становить 10%, у тих же, хтооговтується пізніше, запори зустрічаються в 40%.

З точки зору патофізіології все запори можна розділити на 2 групи - пов'язані з порушенням заповнення сигмовидної кишки і пов'язані з порушенням безпосередньо акта дефекації. За часом існування виділяють гострі (що тривають до 3 місяців) і хронічні (що тривають понад 3 не обов'язково послідовних місяців у році) запори.

На нашу думку, для клінічної практики оптимальною є наступнакласифікація запорів[3,8 (с изменениями)]:
Причини порушення заповнення сигмовидної кишки
  1. Зменшення обсягу кишкового вмісту:
    • аліментарні фактори (голодування, зменшення вмісту клітковини в раціоні, вживання в їжу продуктів, багатих танинами - хурма, плоди опунції);
    • дегідратація (обмеження споживання рідини, використання діуретиків, лихоманка, крововтрата, блювота, високатемпература навколишнього середовища).
  2. Уповільнення швидкості кишкового транзиту:
    • механічне перешкоду (вагітність, пухлини, спайковий процес, хвороба Крона з формуванням стенозів);
    • аномалії розвитку (мегаколон, доліхосігма, хвороба Гірш-спрунга);
    • нейрорегуляторних дисфункція (хвороби і травми ЦНС і периферичних нервів, особливо рухових нервів, що виходять з S2-S4сегментів; діабетична нейропатія вісцеральна; хвороба Гіршспрунга; трипаносомоз);
    • судинна патологія (ішемічний абдомінальний синдром, васкуліти);
    • метаболічні порушення (гіпотиреоз, гіперпаратиреоз, цукровий діабет, гіперкальціємія, гіпокаліємія);
    • медикаментозні причини (опіати, нейролептики, антихолінергічні препарати, симпатоміметики, антациди, сорбенти, холестирамін; препарати заліза;зловживання секреторними проносними);
    • гіподинамія (у тому числі постільний режим);
    • інша гастроентерологічна патологія (виразкова хвороба, холецистит).
Причини порушення акту дефекації
  1. Хвороблива дефекація (геморой, анальні тріщини, солітарна Виразка Прямої кишки, Парапроктит,запальні захворювання аноректальної зони).
  2. Неможливість підвищення внутрішньочеревного та /або внутріректального тиску (слабкість м'язового апарату передньої черевної стінки і /або тазового дна, підвищення тонусу м'язових сфінктерів, великі грижі живота, ректоцеле).
  3. Порушення іннервації і зниження чутливості аноректальної зони (систематичне придушення рефлексу дефекації, запальні захворювання кишечника, синдром подразненоїкишки).
  4. Порушення звичного стереотипу дефекації (подорожі; незручний, брудний туалет).
  5. Психічні дисфункції (депресія, Шизофренія, Деменція).
Виняток вищеперелічених причин дає підставу говорити про ідіопатичному запорі. Слід пам'ятати, що у будь-якого пацієнта як з гострим, так і з хронічним запором можливе поєднання кількох причин цієї патології.

Структурапричин запору залежить від вікової групи. Так, за даними Хаммад Е.В. (2000), серед госпіталізованих хворих у віці до 20 років 56% запорів пов'язано з анатомічними особливостями кишечнику, 19% - з аноректальной патологією, 13% - з психогенними факторами, 9% - з ендокринними захворюваннями і 3% - з іншого гастроентерологічною патологією. У віці від 20 до 40 років роль аноректальной патології зростає до 54%, психогенних факторів до 30%, ендокринних захворювань до 13%, запоряк побічна дія ліків - 3%. У віці старше 40 років 29% запорів носять ендокринний характер, 20% - нейрогенний, 23% - психогенний, 20% - прояв гастроентерологічної патології, 8% - аноректальні.

Якщо пацієнт скаржиться на запор, перш за все необхідно уточнити, що він під цим має на увазі. Міф перший - серед населення побутує думка про те, що дефекація рідше разу на день є ознакою запору, хоча нормальна частота дефекації в залежностівід характеру харчування коливається від 3 разів на добу до 3 разів на тиждень[3]. Гостро виникли запори найчастіше носять ситуаційний характер і пов'язані з подорожжю, вагітністю, зміною характеру та обсягу їжі, емоційними факторами, прийомом деяких медикаментів. Тому такі пацієнти в першу чергу потребують зміни дієти, скасування медикаментів, психоемоційної корекції.

При відсутності ефекту від цих заходів хворі з гостро виникли запорами,триваючими довше декількох тижнів, потребують виключення органічних причин, для чого доцільно використання рентгенологічних та /або ендоскопічних методів дослідження. При цьому особливу увагу слід звертати на так звані симптоми "червоних прапорів"[10], Що вказують на можливість органічної патології товстої кишки:
  • невмотивоване зниження маси тіла;
  • підвищення температури тіла;
  • анемія,особливо залізодефіцитна;
  • ознаки запалення ( лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, гострофазового реакції);
  • поява крові і гною в калі.
Найбільшу небезпеку становлять пухлини товстої кишки, факторами ризику яких є поліпи (так, при величині поліпа менше 5 мм ризик малігнізації складає 1%, а при поліпи більше 2 см - 40-50%), неспецифічний виразковий коліт, Що триваєбільше 10 років, важка дисплазія епітелію, сімейний анамнез товстокишкового раку, похилий вік. У пацієнтів з високим ризиком раку кишечника рекомендовано регулярно визначати приховану кров в калі і кожні 3-5 років робити колоноскопію. В останні роки все частіше використовується "віртуальна колоноскопія" - тривимірна реконструкція зображення кишечника при спіральної комп'ютерної рентгенівської або ЯМР-томографії. У деяких хворих для виключення ендокринних іметаболічних запорів доводиться вдаватися до додаткових лабораторних аналізів. У хворих з хронічними запорами, втім як і з гострими, в першу чергу необхідно виключення найбільш поширених (з урахуванням вікової групи) причин. Потрібен ретельний збір анамнезу. При цьому рекомендується уточнити наступні моменти:
  • характер харчування (вид їжі, обсяг і кратність харчування, питної режим);
  • залежність запорів від пори року(Аліментарні запори частіше виникають або посилюються в зимово-весняний період), відпустки, поїздок;
  • наявність супутніх захворювань та прийом медикаментів, здатних викликати запор;
  • наявність сімейно-побутових і виробничих конфліктів (характерно для функціональних запорів);
  • спосіб життя і характер праці (гіподинамія);
  • інтервал між дефекації та наявність позовів до неї;
  • консистенція калу і наявність в ньому додаткових домішок (кров, слиз, гній);
  • неприємні, хворобливі відчуття при дефекації;
  • наявність ритуалів (звичок) при дефекації;
  • використання проносних засобів та інших допоміжних методів очищення кишечника;
  • при наявності відчуття затримки калу - на якому можливому рівні відбувається затримка.
На жаль, скаргиі анамнез не дозволяють достовірно відрізнити запори, пов'язані з порушенням заповнення сигмовидної кишки, від запорів, пов'язаних з порушенням акту дефекації, а також функціональні запори від органічних. Тому необхідно ретельне обстеження пацієнта, що включає загальноклінічні та біохімічні аналізи, спеціальні інструментальні методи (рентгенологічні - ентеро-і ирригография, визначення швидкості кишкового пасажу та рівня стазу з використанням рентген-контрастних міток;ендоскопічні - ректороманоскопія, ректосігмоідоскопов, колоноскопія, ентероскопія; ультразвукові - трансабдомінальна і внутрішньокишкове сонографія). Як правило, цього обсягу досліджень достатньо для виділення групи хворих з запорами, які потребують оперативного втручання (хірургічна та онкологічна патологія).

Однак більшість пацієнтів потребує консервативному лікуванні. Міф другий - при запорі потрібно відразу призначати проносні. Насправдіперш за все необхідна модифікація способу життя[4]. Вона включає в себе:
  • адекватні обсяг і кратність харчування з обов'язковим включенням в раціон достатньої кількості рослинної клітковини;
  • вживання рідини до 2 літрів (при відсутності станів, що перешкоджають цьому - серцева недостатність, набряково-асцитичної синдром при цирозі печінки, висока артеріальна гіпертензія, гострийінфаркт міокарда і т.д.);
  • фізична активність у всіх її проявах;
  • відновлення рефлексу ранкової дефекації.
Дієта у хворих з запорами повинна включати продукти, що сприяють випорожненню кишечника. Рекомен-дуються овочі та фрукти в свіжому вигляді і сухофрукти (особливо містять антраглікозіди - інжир, чорнослив, курагу), кисломолочні продукти з підвищеною кислотністю, газовані напої (у томучислі пиво, біле ігристе вино), високомінералізовані мінеральні води, рослинне масло, соління, маринади, солона риба. Слід уникати продуктів, що містять танін (чай, какао, червоні вина, чорницю, плоди кактуса опунції), а також протертої їжі і киселів. Картопля може сприяти запору внаслідок високого вмісту в ньому крохмалю. Важливе значення має режим харчування. Традиційна для більшості ситуація, коли максимум їжі за об'ємом приймається у вечірній час, навечерю, призводить до того, що вміст в кишечнику виявляється тоді, коли його пропульсивна здатність мінімальна, і це подовжує кишковий транзит.

Міф третій - вживання великої кількості рідини (води) в більшості випадків вирішує проблему запору. В дійсності ж товста кишка володіє здатністю реабсорбіровать (всмоктувати) до 5-6 літрів на добу, тому багато пити ефективно тільки при лікуванні запорів, пов'язаних з дегідратацією. В інших випадкахводна діарея виникне тільки при прийомі всередину більше 5-6 літрів рідини на добу (ситуація, знайома великим любителям пива), що перевищить здатність товстої кишки до всмоктування[5].

Міф четвертий - висока фізична активність є універсальним методом лікування запорів. Хоча фізична активність є одним з основних немедикаментозних заходів при запорі, її максимальна ефективність відзначається в осіб, які перебували на постільному режимі, при ожирінні ічасто пов'язаної з ним гіподинамії. "Неуніверсальність" цієї рекомендації доводиться поширеністю запорів серед спортсменів, порівнянної з такою в загальній популяції, а заняття спортом не зменшують часу кишкового транзиту[9].

Вироблення або відновлення рефлексу дефекації включає в себе[2, 4]:
  • до ранкового туалету - самомасаж живота і вправи з напругою черевного преса;
  • вживання перед сніданком 200 мл газованих напоїв або фруктових соків;
  • відвідування туалету в один і той же час, бажано в ранкові години (після досить рясного сніданку, необхідного для активації гастроцекального рефлексу);
  • наявність комфортного туалету;
  • прийняття для дефекації фізіологічної пози (з підтягнутими колінами, ноги на невисокій лавочці);
  • дефекація без поспіху ізовнішніх перешкод (регулярне придушення позиву до дефекації, пов'язане з ранкової поспіхом або з небажанням відходити в некомфортному громадському туалеті, трансформується у звичні запори).
У багатьох хворих з хронічними запорами дотримання рекомендацій щодо зміни способу життя дозволяє домогтися регулярної дефекації без допомоги проносних препаратів. На жаль, відносна дешевизна і широкий безрецептурний доступ до проносних препаратів (чомучасто сприяє рекламна експансія фірм-виробників) призводять до ігнорування лікарських рекомендацій і самостійного неконтрольованого прийому проносних, що може бути небезпечним для здоров'я пацієнта. Питання про систематичному вживанні проносних і їх виборі вирішує лікар. Перехід на медикаментозну терапію хронічного запору не повинен означати відмову від немедикаментозних методів корекції.

Проносні за механізмом діїкласифікуються наступним чином[6 (с изменениями)]:
  1. Секреторні (антіабсорбтівние):
    • рослинного походження (антраглікозіди - сенна, жостір, алое);
    • синтетичні (дифенілметан - бісакоділ, пікосульфату натрію).
  2. Збільшують обсяг калових мас, в тому числі осмотичні (лактулоза, метилцелюлоза, поліетиленгліколь, клітковина, сульфат магнію, п'ятиатомний спирти -маніт, ксиліт та ін.)
  3. Засоби, розм'якшуються фекалії (масла). Найчастіше в нашій країні використовуються секреторні проносні, як рослинні, так і синтетичні. Це пов'язано з їх невисокою вартістю, широкої доступністю і достатньою ефективністю. Механізм дії цієї групи препаратів полягає в збільшенні секреції електролітів і води в просвіт кишки, що в свою чергу стимулює рецептори кишкової стінки і збуджує перистальтику. Припероральному прийомі вони зменшують час кишкового транзиту і стимулюють випорожнення за рахунок подразнення рецепторів товстої кишки; останній механізм робить можливим використання ректальних форм.

    Міф п'ятий - тривалий прийом секреторних проносних безпечний. На жаль, це не так. До недоліків даної групи слід віднести[6]:
    • мутагенну дію (в Німеччині використання настільки улюблених у нас препаратів сени і крушиниобмежено у вагітних, годуючих та дітей до 10 років);
    • втрата води та електролітів, що при систематичному використанні призводить до розвитку "інертної кишки" і необхідності підвищувати дозу препарату;
    • стимуляція рецепторів часто супроводжується посиленням больових відчуттів, особливо у пацієнтів з синдромом роздратованої кишки, що становлять, мабуть, основну групу "хронічних споживачів" проносних.

    Найбільш фізіологічно діють об'емообразующіе проносні, які збільшують об'єм кишкового вмісту і підсилюють природну пропульсивного активність кишечника, не дратуючи слизової оболонки. Аналогічно діють осмотичні проносні, в т.ч. синтетичний дисахарид - лактулоза, який, піддаючись мікробної ферментації в товстій кишці, збільшує обсяг кішечното вмісту і його кислотність, що значно стимулює перистальтику. У частини хворих, особливо зроздратованою кишкою, лактулоза і рослинні волокна також збільшують здуття кишечника і абдомінальні болі, тому рекомендують починати лікування з малих доз препаратів, забезпечуючи поступову адаптацію кишечника. Подібного побічного ефекту позбавлений синтетичний препарат поліетиленгліколю, не піддається метаболізму в кишечнику і не руйнується мікрофлорою з утворенням газів. Придушити газоутворення можна, додавши до об'емообразующіе компоненту природного походження(Клітковина, метилцелюлоза, псілліум) антіфлатулентние субстрати (наприклад, ефірні масла). До переваг сучасних представників цієї групи відноситься, як правило, відсутність звикання і значущих побічних ефектів, у тому числі водно-електролітних розладів. Єдиним протипоказанням є наявність механічних перешкод до просування калових мас (в цьому випадку можливий розвиток кишкової непрохідності). Сульфат магнію і п'ятиатомний спирти (сорбіт, ксиліт) в данийчас рекомендується використовувати при гострому запорі, часткової кишкової непрохідності (не вимагає невідкладного хірургічного втручання) та підготовці кишечника до лікувально-діагностичним маніпуляціям.

    Засоби, розм'якшуються фекалії (вазелінове, мигдальне та інші рослинні олії), самостійного значення в лікуванні хронічних запорів не мають. Їх можна використовувати як допоміжний засіб у постільних, післяопераційних хворих, а також при гострих ситуаційних запорах.

    Таке ж допоміжне значення мають препарати, що впливають на моторику кишечника (прокінетиків, спазмолітики), і фізіотерапевтичні методи лікування.

    Міф шостий - у хворих з хронічними запорами обов'язково є " Дисбактеріоз Кишечника", корекція якого призведе до нормалізації дефекації. Дійсно, склад фекальної мікрофлори в осіб, які страждають хронічними запорами, може трохи відрізнятися. Проте в переважній більшості випадків ці зміни, по-перше, носять вторинний характер (і лікувати їх - все одно що лікувати лейкоцитоз при пневмонії), а по-друге, не мають клінічно значущого впливу на перебіг запорів. Тому призначення пробіотиків цим пацієнтам недоцільно[1]. Міф сьомий - наявність у всіх пацієнтів з хронічними запорами синдрому інтоксикації, для лікування якого необхідна дезінтоксикаційна (насамперед інфузійна) терапія. Заперечуючи проти цього, зазначимо наступне. По-перше, здатність товстої кишки до всмоктування значно менше такої тонкої кишки; в структурі всмоктуваних речовин переважають неорганічні. По-друге, кров, відтікає від кишечника, до попадання в системний кровотік проходить через печінку. Остання здійснює детоксикаційну функцію[3]. Тому інтоксикація як наслідок запору може мати місце лише у пацієнтів з вираженими порушеннями функції печінки, тобто при гепатоцелюлярної недостатності. В останньому випадку пацієнт дійсно потребує нормалізації дефекації - як один із заходів профілактики печінкової енцефалопатії.

    Міф восьмий - при хронічних запорах показані процедури, які очищають кишечник (очисні клізми, гідроколонотерапія). В дійсності ж очисні клізми можуть застосовуватися у пацієнтів з гостро виникли запорами і у частини хворих з ураженням рецепторного апарату прямої кишки (хвороба Гіршспрунга). Ефективність так званої гідроколонотерапії як лікувально-профілактичної маніпуляції не доведена в жодному із серйозних досліджень. Більше того, абсолютно очевидно, що використання подібних псевдомедичних маніпуляцій може реально привести до кишковому дисбіозу і порушення фізіологічних процесів, що сприяють дефекації[1].

    Таким чином, запор є одним з найбільш поширених синдромів, що зустрічаються при багатьох органічних і функціональних захворюваннях різних органів і систем. Його лікуванням повинні займатися лікарі різних спеціальностей. Першим кроком у боротьбі з запором повинно бути уточнення його нозологічної природи, що дозволить оптимізувати немедикаментозну корекцію і, при необхідності, медикаментозну терапію цього страждання.

    Література
    1. Василенко В.В. Дисбактеріоз - синдром роздратованого кишечника: есе-аналіз проблеми. Рос.журн. гастроентерол., гепатол., колопроктол., № 6 (2000), С.10-13.
    2. Минушкин О.Н. Запори та принципи їх лікування. Тер. Архів, № 1 (2003), С.19-23.
    3. Парфьонов А.І. Ентерологіі. Москва, Тріада-Х, (2002), 744 c.
    4. Свінціцькій А.С. Закрепи та принципи їх Лікування. Мистецтво Лікування, № 2 (2003), С.20-25.
    5. Хаммад Е.В. Запор: сучасний стан проблеми. Рос.журн. гастроентерол., гепатол., колопроктол., № 5 (1999), С.61-64.
    6. Hallmann F. Toxity of commonly used laxatives. Med. Sci. Monit., № 3 V.6 (2000), P.618-628.
    7. Petticrew M., Watt I., Brand M. Whats the "best buy" for treatment of constipation? Br. J. Gen. Practice, V.49 (1999), P.387-393.
    8. Prather C.M., Ortiz-Camacho C.P. Evaluation and treatment of constipation and fecal impaction in adults. Mayo Clin. Proc., V.73 (1998), P.881-886.
    9. Robertson G., Meshkinpour H., Vendenberg K. et al. Effects of exercise on total and segmental colon transit. J. Clin. Gastroenterol., V.16 (1993), P.300-303.
    10. Thompson W.G., Longstreth G.F., Drossman D.A. et al. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut, Suppl.11 Vol.45 II, (1999), P.43.
    Medicus Amicus # 3 2005.

Джерело: журнал Медікус Амікус № березні 2005.

на сайті http://www.medicusamicus.com/index.php?action=712-3a-13g



...


1 (0,00468)