Медичні статті » Фармакологія та фармація » Антибіотикотерапія: як уникнути помилок




В даний час налічується понад 150 оригінальних антибактеріальних препаратів і більшість з них входить в номенклатурулікарських засобів нашої країни. Якщо врахувати, що багато препаратів випускаються різними фірмами під різними назвами, то це число збільшується до багатьох сотень. Лікарю важко розібратися в цій різноманітності
.  

Практика роботи лабораторії профілактики і лікуваннябактеріальних інфекцій Інституту хірургії ім. А. В. Вишневського РАМН підтверджує, що тільки комплексний підхід до проведення раціональної антибактеріальної терапії, заснований на детальній оцінці стану хворого, даних про збудника інфекції та його чутливості до антибіотиків, знань про особливості властивостей різних антибактеріальних препаратів, їх активності, фармакокінетики, токсичності може принести успіх. Які ж дослідження проводить цей підрозділ Інституту? Розповідаєкерівник лабораторії, президент «Альянсу клінічних хіміотерапевтів і мікробіологів» професор Володимир Петрович Яковлєв.

- Наша лабораторія була організована в 50-х роках академіком АМН І. Г. Руфанова, хірургом за фахом. Це була перша в країні лабораторія,яка стала займатися клінічної апробацією нових антибіотиків. Поряд з клінічною оцінкою антибіотиків, вивчалася їх антимікробна активність, фармакокінетика і побічні ефекти. Більшість вітчизняних і зарубіжних антимікробних препаратів для системного та місцевого застосування пройшли клініко-лабораторне вивчення в Інституті. В даний час лабораторія об'єднує три раніше самостійних підрозділи і складається з групи мікробіології, групи хіміотерапії та групи імунології.

Особливості нашої роботи полягають у тому, що Інститут хірургії ім. А. В. Вишневського в епідеміологічному сенсі ділиться як би на дві частини. Одна частина це «чиста» в мікробному відносно хірургія - серцева, судинна і т. д., де інфекція не повинна бути і де вона завжди є побічним явищем. А інша частина в більшості випадків свідомо пов'язана з інфекцією - це відділення гнійних ран і раневоїінфекції та термічних уражень. У нас клініка не швидкопомічними, в ці відділення надходять хворі, у багатьох випадках вже лікувалися в інших установах і отримували там антибіотики, часто безсистемно і не адекватно. І, на жаль, що виділяються у цих хворих мікроби звичайно стійкі до багатьох антимікробних препаратів.

Отже, при клінічних проявах інфекції або підозрі на інфекцію наша задачаполягає в тому, щоб з різних біологічних субстратів (кров, сеча, ранові відокремлюване і т. п.) виділити мікроорганізми, ідентифікувати їх і визначити чутливість до антибактеріальних препаратів. Причому, в зв'язку зі стійкістю виділяється мікрофлори у переведених до нас хворих, ми визначаємо чутливість мікробів не до 5-6 препаратів, як звичайно, а до значно більшого числа - до 20-ти. Труднощі підбору адекватних антибіотиків полягають в тому, що у зв'язку з високоюстійкістю виділяються у хворих мікробів, багато відомих і широко застосовуються антибіотики, такі як ампіцилін, гентаміцин і деякі інші поті

рялі свою клінічну значимість і доводиться підбирати інші, більш сучасні ліки. Слід зазначити, що поряд з аеробними мікробами, в лабораторії виділяють іідентифікують анаеробні мікроорганізми.

Інше наше мікробіологічне напрямок - здійснення постійного планового бактеріологічного контролю санітарного стану операційного блоку, відділення реанімації, перев'язувальних, аптеки та інших підрозділів Інституту. При виявленні порушень стерильності обстежуваних об'єктів і навколишнього середовища уточнюється джерело інфікування і, відповідно з цим,проводяться санітарні заходи.

Ми в своїй роботі використовуємо комп'ютерну програму, що дозволяє щодня вносити результати бактеріологічних досліджень, які після роздруківки передаються у відповідні підрозділи. Програма містить експертну систему, яка коригує визначення чутливості мікробів до антибактеріальних препаратів. Крім того, програма дозволяє провестиепідеміологічний аналіз виділених культур, виявити госпітальні штами мікроорганізмів і отримувати за потребою статистичні дані за будь-який проміжок часу з будь-якого напрямку роботи.

Результати повного бактеріологічного аналізу ми отримуємо на третю-четверту добу. На жаль, прискорених методів поки немає. Є, звичайно, автоматизовані системи, засновані на тому, що апарат трохираніше вловлює наявність росту мікробів, але, по-перше, це не набагато прискорює роботу, а по-друге, ці прилади поки малодоступні у зв'язку з їх дорожнечею.

Другий напрямок роботи - клініко-лабораторне вивчення нових антибактеріальних препаратів, які до нас надходять за рішенням Фармакологічного комітету МОЗ Росії. Вступники препарати ми проводимо відповідно до правил GCP, позатвердженим протоколом із заповненням індивідуальних реєстраційних карт. Крім того, враховуючи тяжкість захворювання хворих, ми з метою оптимізації терапії вивчаємо особливості фармакокінетики препаратів, їх фармакодинаміку, намагаємося на основі лабораторних досліджень виявляти небажані побічні ефекти. На підставі зіставлення всіх цих даних визначаються прогностичні критерії ефективності препаратів і ризик розвитку резистентності мікробів. У лабораторії апробуються нові методипризначення лікарських засобів. Спеціально вивчаються можливості застосування антимікробних препаратів з метою профілактики інфекційних ускладнень при оперативних втручаннях у важких хворих з різними захворюваннями.

Ми розробили Програми емпіричної антибактеріальної терапії (до встановлення збудника) різнихінфекцій.

І, нарешті, третій напрямок нашої роботи - вивчення стану захисних сил організму (включаючи показники клітинного та гуморального імунітету) у тяжких хворих. Отримані дані можуть, з одного боку, сприяти призначенню в разі необхідності додаткової іммуннокоррігірующей терапії, а з іншого - пояснити в ряді випадків недостатню ефективність антибіотикотерапії. Крім того, вразі необхідності, проводиться вивчення індивідуальної переносимості лікарських засобів.

Таким чином, все, що відноситься до хіміотерапії (хворий - мікроб - препарат) - входить в сферу наших інтересів.

- Які помилки найчастіше допускають практикуючі лікарі при призначенні антибіотиків?

- В даний час налічується понад 150 оригінальних антибактеріальних препаратів і більшість з них входить до номенклатури лікарських засобів нашої країни. Якщо врахувати, що багато препаратів випускаються різними фірмами під різними назвами, то це число збільшується до багатьох сотень. Лікарю важко розібратися в цій різноманітності і бувають випадки призначення одного й того ж препарату, який має різні торгові назви. Інодіантибіотики призначаються при захворюваннях, викликаних збудниками, які від природи стійкі до антимікробних препаратів, наприклад, вірусами. У ряді випадків призначається неадекватна терапія - не в тих дозах, не такий тривалістю, призначаються при такій локалізації інфекцій, куди даний препарат не може проникнути і т. д. Врахувати всі ці особливості може лише лікар-хіміотерапевт, який, на мій погляд, повинен бути в штаті кожної великої багатопрофільної лікарні.

Створена нами міжрегіональна громадська організація «Альянс клінічних хіміотерапевтів і мікробіологів» ставить своїм завданням сприяти впровадженню новітніх досягнень в області хіміотерапії бактеріальних інфекцій в клінічну практику. З цією метою ми організуємо конференції, симпозіуми, школи для практикуючих лікарів. Видаємо спеціальний журнал «Інфекції та антимікробна терапія», випускаємо довідники, навчальні посібники,монографії. Одну зі своїх головних завдань «Альянс» бачить у підготовці лікарів-хіміотерапевтів, а також у тому, щоб довести необхідність введення такої посади в штат великих багатопрофільних лікарень.

- Чи вдається знайти взаєморозуміння вМОЗ?

- Це дуже непросто. Потрібна велика підготовча робота. Керівники великих лікарень на власному досвіді повинні переконатися в тому, що це клінічно та економічно вигідно. По-перше, підвищується якість лікувального процесу. По-друге, лікар-хіміотерапевт, знаючи профіль мікроорганізмів, що виділяються в його установі, і рівень їх резистентності до препаратів, може регулювати закупівлю препаратів (рекомендувати закуповувати одних менше, інших більше, а від деяких на час взагалі відмовитися). Це дозволить оптимізувати витрати на придбання лікарських засобів, що, як показує практика, приносить істотну економічну вигоду, адже антибактеріальні препарати за вартістю відносяться до дуже дорогим засобам. І, нарешті, адекватне лікування дозволить уникнути ускладнень, скоротить терміни перебування хворих в лікувальному закладі, що теж економічно вигідно.

- Володимир Петрович! Так вже вийшло, що ви з'явилися родоначальником медичної династії. Ось вже і ваш внук починає цей шлях. У чому сенс і цінність медичної династії?

- Я вважаю, що в медицині, так, напевно, і в інших професіях теж, династія річ дуже потрібна і корисна. Тому що спілкування всередині сім'ї значно прискорює становлення фахівця. Тут і обговорення наукових новин, і суперечки, і розбір важких випадків. Це не можна порівняти із читанням книги і навіть з лекціями в аудиторії - за годину-два по темі не все скажеш. Слід зазначити, що династія в медицині - не таке вже рідкісне явище. Так вийшло, що мій син Сергій (С. В. Яковлєв - професор кафедри внутрішніх хвороб Московської медичної академії ім. І. М. Сеченова - ред.) Після ординатури та аспірантури спеціалізувався по кардіології. У процесі спілкування зі мною і моїми колегами по спеціальності, відвідування семінарів та конференцій з антимікробної хіміотерапії, знайомства зі спеціальною літературою, він проявив зацікавленість, захопився, став багато читати і безпосередньо займатися застосуванням антибактеріальних препаратів в клініці, розробляти теоретичні і практичні проблеми хіміотерапії.

Ми працюємо в різних установах, ніяк один від одного не залежимо. Хоча іноді доводиться чути «Ну, йому легко, йому батько допомагає!» Так, я йому допомагав: підказував, що прочитати, в якому напрямку провести дослідження. Але в його науковій кар'єрі я ніякої ролі не грав - я людина в цьому сенсі делікатне. Те, чого він досяг - він домігся своєю власною працею, знанням і вмінням. Зараз він один з провідних клінічних хіміотерапевтів, автор великої кількості публікацій і цілого ряду монографій.

Його відмінність і перевага переді мною в тому, що він практикуючий лікар, який безпосередньо працює з хворими, а я все ж клінічний фармаколог.

Область медицини, якою ми займаємося невичерпна. Коли-то давно, коли я працював над кандидатською дисертацією, мій шеф, професор Г. Я. Ківман, сказав: «Тут вистачить роботи і вам, і вашим дітям, і онукам». Ось уже більше 60 років постійно з'являються нові й нові антимікробні препарати, Недавно я написав статтю про перспективи створення нових антимікробних препаратів. Що виходить? Здавалося б, є більше 150 препаратів, сфера дії яких охоплює всі групи збудників інфекцій. Але кожен рік з'являється один-два нових препарату. У розробників ліків у кожній групі фармакологічних засобів є перспективні речовини, інтенсивно ведеться пошук нових хімічних сполук. І цей процес не можна зупинити: проблема резистентності мікроорганізмів змушує вчених продовжувати шукати кошти для її подолання. Цей процес нескінченний. Ось чому так необхідні фахівці за методами ведення боротьби з мікробами. І я буду радий, якщо мій онук піде цим шляхом. Але це вирішувати йому.


...


2 (0,79515)