Медичні статті » Стоматологія » Обгрунтування лікарської терапії при лікуванні стоматологічних захворювань у вагітних і годуючих матерів. (Частина II.)


С. А. Рабинович, доктор медичних наук, професор, Москва

Е. В. Зорян, кандидат медичнихнаук, доцент, Москва

С. А. Носова-Дмитрієва, кандидат медичних наук, Санкт-Петербург  

Вплив на плід нестероїдних протизапальних засобів, що використовуються в стоматологічній практиці.

Анальгетики при необхідності під час вагітності рекомендують застосовувати в малих дозах і короткочасно. При їх використанні в пізніх термінах можливе ускладнення у вигляді переношеної вагітності, кровотеч у плода і вагітної, передчасне закриття боталлова протоки, легенева гіпертензія і порушення функції нирок у новонародженого (В. Г. Кукес, 1999). Дані літератури протератогенності щодо плоду людини саліцилатів та індометацину нечисленні.

Проте в експериментах на тваринах була показана їх тератогенність. Призначення цих коштів в ранні терміни вагітності не рекомендовано, оскільки прийом ацетилсаліцилової кислоти, навіть симптоматично (1 раз на тиждень), моженадати наступну дію на плід:

ембріотоксичну, аж до резорбції ембріона;

тератогенна, що виявляється в постнатальному періоді серцево-судинними аномаліями (гіпоплазія лівого шлуночка, дефекти міжшлуночкової перегородки з розвитком легеневої гіпертензії), діафрагмовим грижами;

уповільнення темпів росту плода, що приводить до вродженої гіпотрофії.

Дослідження 599 випадків розвитку ущелини неба у плодів показало, що 149% таких новонароджених піддавалися впливу саліцилатів у I триместрі вагітності, 115% - у II і 8% - в III триместрі (I. Saxon, 1975).

В літературі є дані, що свідчать про наявність впливу на плід, подібного аспірину, в інших нестероїдних протизапальних засобів: індометацину, ібупрофену, напроксену, флуфенамовая кислоти і деяких інших. Прийом перерахованих препаратів в пізні терміни вагітності може стати причиною кровотечі у плода в результаті їх впливу

на функції тромбоцитів, а також сприяти переношування вагітності, завдяки їх токолітичної ефекту.

При застосуванні ацетилсаліцилової кислотиможливий ризик розвитку синдрому Рейє, регулярний прийом у великих дозах може викликати антиагрегантний ефект.

При застосуванні індометацину можуть з'явитися судоми у немовлят.

Даних про побічні ефекти на новонародженого немовляти інших ненаркотичних анальгетиків іпротизапальних препаратів при грудному вигодовуванні немає, але більшість виробників рекомендують уникати їх застосування в період грудного годування.

Вплив на плід і новонародженого антигістамінних препаратів
До призначення при вагітності антигістамінних препаратів слід ставитися з обережністю, беручи до уваги фізіологічну роль гістаміну в протіканні вагітності і розвитку плода. Гістамін забезпечує нормальні умови для імплантації і розвитку зародка. Крім того, гістамін регулює обмінні процеси між матір'ю і плодом і органогенез плода. Використання антигістамінних засобів можепорушити ці механізми, тому на початку вагітності прийом антигістамінних препаратів слід заборонити. У більш пізні терміни вагітності в клінічній практиці вони використовуються як протиблювотні засоби і засоби проти заколисування. Застосування матір'ю незадовго до пологів дифенгідраміну (димедролу) може привести до виникнення у дитини генералізованого тремору і проносу через кілька днів після народження, а також викликати прояви абстиненції (Ю. Б. Бєлоусов, М. В. Леонова, 2002).

Антигістамінні засоби слабо проникають в грудне молоко, тому не представляють небезпеки для здоров'я новонародженого. Виняток становить циметидин. При застосуванні матір'ю клемастина можливий розвиток сонливості у дитини.

Вплив на плід і новонародженого засобів, що застосовуються для знеболювання стоматологічних втручань

Для планової санації ротовоїпорожнини вагітної жінки доцільно обрати період часу між 13-й і 32-м тижнями вагітності. В цей період вже закінчено органогенез плода, закінчується формування або вже сформувалася плацента, функціонує фетоплацентарної кровообіг, певною мірою стабілізована гемодинаміка, покращилися показники імунологічного статусу.

Слід пам'ятати, щоперіод до 16-го тижня (особливо 12-15-й тиждень) та останні тижні перед пологами (37-40-й тиждень) вважаються «критичними періодами», коли підвищений ризик самовільних викиднів або передчасних пологів. Встановлено, що при різних стоматологічних втручаннях достовірно збільшується кількість викиднів: в I триместрі - 6-9%, в II - до 2-6% (А. Ф. Бізяев, С. Ю. Іванов, А. В. Лепілін, С. А. Рабинович, 2002), тобто саме II триместр вагітності (з 13-ї по 26-у тижні) найменшнебезпечний для несприятливого впливу стоматологічного втручання, особливо при фізіологічно протікає вагітності.

Екстрена стоматологічна допомога вагітним жінкам повинна надаватися в будь-які терміни, з урахуванням супутньої патології та алергологічного статусу пацієнтки!

У будь-якому періоді вагітності стоматологічні втручання повинні проводитися абсолютно безболісно (І. А. Шугайло та співавт., 1989).

Контроль над болем забезпечується використанням відповідних місцевих анестетиків, психотерапевтичної підтримки і, за показаннями, премедикації.

Місцевоанестезуючі (МА) кошти діють на нервові волокна і кінцеві апарати чутливих нервів, запобігаючи генерування імпульсів і /або блокуючи їх проведення по нервових волокнах. При резорбтивном дії всі місцеві анестетики здатні досягати плода як в ранні, так і в пізні терміни вагітності. Проте біологічне значення їх дії на плід і новонародженого зазвичай дуже незначно (Х. П. Кьюмерле, К. Брендан, 1987).

МА-засоби, які належать до групи складних ефірів (прокаїн або новокаїн), швидко біотрансформуються в крові матері і плаценті, тому до плоду переноситься невелика їх кількість. МА-засоби, що відносяться до групи амідів, метаболізуються в печінці, тому їх біотрансформація відбувається повільніше.

На активність і токсичність препарату впливає також розчинність його в ліпідах, від якої залежить проникнення анестетика через клітинні мембрани. Однак і при однаковій ліпідорозчинним місцеві анестетики можуть відрізнятися за силою і тривалістю дії, що обумовлено особливостями хімічної структури, що визначають неоднакове спорідненість їх до рецептора. За інших рівних умов чим вище розчинність місцевих анестетиків в жирах, тим краще вонивсмоктуються в кров і проходять через тканинні мембрани, що підвищує токсичність препаратів. На ефективність, тривалість дії і системну токсичність МА-засобів впливає також здатність їх зв'язуватися з білками-рецепторами мембрани нервового волокна і плазми крові. Чим краще зв'язується анестетик з білком-рецептором, тим вище його активність і більше тривалість дії, а зв'язування його з білками плазми крові перешкоджає надходженню препарату в тканини, знижуючи його системну токсичність.Ступінь зв'язування з білками у МА-препаратів наступна (Х. П. Кьюмерле, К. Брендан, 1987; SF Malamad, 1997): лідокаїн - 64%, мепівакаін - 77%, Артикаїн - 95%, бупівакаїн - 95%, етідокаін - 95%. Так як для перенесення через плаценту доступна тільки вільна частина препарату, то речовини з високою здатністю до зв'язування з білками з меншою ймовірністю будуть досягати плода і переходити в материнське молоко.

Таким чином, вирішальне значення для визначення внутрішньоутробного фетотоксичного дії місцевоанестезуючого препарату мають ступінь зв'язування з білками і жиророзчинна, що визначають токсичність та розподіл місцевоанестезуючого кошти в організмі матері та плоду (Е. В. Зорян, С. А. Рабинович, Е. Н. Анісімова, М. В. Лук'янов, 1999).

На вибір препарату можуть впливати швидкість і характер його біотрансформації, що залежать від хімічної структури, і виведення з організму.

Є повідомлення, що при використанні в період вагітностівеликих доз місцевих анестетиків можливо пригнічення дихання у новонароджених, а при використанні прокаїну і прилокаїну - також розвиток метгемоглобінемії (Ю. Б. Бєлоусов, М. В. Леонова, 2002).

Найбільшою ступенем безпеки мають артікаінсодержащіе місцеві анестетики групи амідів (Артикаїн, брілокаін, прімакаін, септонест, убістезин, Ультракаїн DS). Високий відсоток зв'язування збілками плазми крові артикаїну дозволяє утримувати 95% препарату в циркулюючому руслі в зв'язаному, фармакологічно неактивному вигляді, а порівняно невисока жиророзчинна зменшує його проникнення через тканинні мембрани. Препарати артикаїну з низьким вмістом адреналіну (1: 200000) є найбільш безпечними для вагітних жінок. В експериментальних умовах Артикаїн не виявляється в грудному молоці в клінічно значущих концентраціях, що обумовлює його перевага привиборі засобів для місцевого знеболювання у годуючих матерів.

Серед системних фармакологічних ефектів адреналіну несприятливими для вагітної жінки є наступні:

стимуляція тонічних скорочень міометрія;

ослаблення перистальтики шлунково-кишкового тракту з підвищенням тонусу його сфінктерів;

підвищення рівня цукру в крові;

почастішання серцевого ритму;

збільшення серцевого викиду та артеріального тиску.


Таблиця 3 Основні фактори акушерсько-гінекологічного та екстрагенітальної анамнезів та їх оцінка в балах
Ці властивості адреналіну в разі його системного впливу на материнський організм істотно обмежують використання артикаїну, що містить адреналін, при вагітності. У зв'язку з цим препаратами вибору можуть стати МА-засоби на основі мепівакаіна (Scandonest 3% plain і Mepivastesin - 3% мепівакаін без вазоконстриктора). Мепівакаін (мепівастезін, мепідонт, скандонест) по ефективності порівняємо з лідокаїном, малоаллергічен, володіє мінімальним вазодилатуючимефектом. В даний час створено і скоро з'явиться на вітчизняному фармацевтичному ринку карпулірованний препарат артикаїну без вазоконстриктора.

Відсутність в місцевоанестезуючу розчині сосудосуживающего компонента обмежує тривалість анестезії, що слід враховувати при плануванні стоматологічних втручань.

Групою співробітників Московського державного медико-стоматологічного університету в 1989 г. були розроблені Методичні рекомендації щодо вибору та планування знеболювання при амбулаторних стоматологічних втручаннях у вагітних жінок (І. А. Шугайло, Н. П. Васильченко, Є. Г. Шульгин та ін, 1989).

Таблиця 4 Оцінка ступеня травматичності стоматологічного втручання

Пропонована методика дозволяє оцінити ступінь ризикустоматологічного втручання у вагітних жінок. При цьому враховуються фактори акушерсько-гінекологічного, екстрагенітальної (загальносоматичної) анамнезів (див.
Табл. 3.
), Травматичності передбачуваного стоматологічного втручання (див.
Табл. 4..
) та рівня тривожності пацієнтки (див. табл. 5).


Таблиця 5. Оцінка рівня тривожності пацієнтки
Використання подібного підходу до знеболювання у вагітних жінок показало, що до групи з незначним ступенем психоемоційної напруги і ризику стоматологічного втручання відносяться 215% пацієнток, з помірним ступенем - 772% і зі значною - 13% вагітних (А. Ф. Бізяев, С. Ю. Іванов, А. В. Лепілін, С. А. Рабинович, 2002).

Таблиця 6. Ступінь ризику стоматологічного втручання для вагітної жінки

Сумарна оцінка в балах дозволяє віднести пацієнтку до однієї з трьох груп ризику стоматологічного втручання (див. табл. 6).

Після підсумовування всіх балів і визначення для вагітної пацієнтки групи ризику стоматологічного втручання здійснюється планування знеболювання і місце проведення самого стоматологічного втручання (
Табл. 7.
).

Таблиця 7

Ступінь ризику стоматологічного втручання

Місце проведення

Характер знеболювання

Незначна

В умовах стоматологічної поліклініки в повному обсязі з застосуванням адекватної місцевої анестезії

При наявності вираженого психоемоційного напруження або значної травматичності втручання показано комбінованезнеболювання (премедикація + місцева анестезія). Премедикація: перорально транквілізатором бензодиазепинового ряду - диазепамом (седуксен, реланіум, сибазон) з розрахунку 01 - 02 мг /кг маси тіла

Помірна

В умовах стоматологічної поліклініки, з обмеженням обсягу хірургічного втручання. Тривалі і найбільш травматичні втручання переносяться на післяпологовий період. Терапевтична допомога надається в повному обсязі. Показана попередня консультація акушера-гінеколога і терапевта для вирішення питання про можливість проведення стоматологічного лікування при даній патології та акушерсько-гінекологічному статусі в даний термін вагітності

Вибір схеми комбінованого знеболювання залежить від переваги тієї чи іншої патології, а також рівня артеріального тиску до і під час вагітності:
у хворих з ускладненнями вагітності, гіпотонією з непритомними станами при проведенні лікарських маніпуляцій, а також супутньої анемією (в момент огляду - АТ сист. 135 а АД диаст. - 90 мм. рт. ст.), захворюваннями щитовидної залози, нирок як премедикації використовувати поєднання діазепаму (седуксену) 01 - 02 мг /кг і баралгина 20 - 30 мг (3 мл стандартного розчину),застосовуваних per os (!)
Місцева анестезія проводиться після досягнення седативного ефекту через 20-25 хвилин після прийому лікарського препарату

Висока

Стоматологічне втручання проводиться в умовах загальносоматичної або акушерського стаціонару ззалученням терапевта і анестезіолога незалежно від травматичності та обсягу втручання

Незважаючи на молодий вік пацієнток, супутні екстрагенітальні (загальносоматичні) захворювання зустрічаються у 60-80% вагітних, а частота невиношування коливається від 10 до 25% від загального числа вагітностей (С. А. Рабинович, О. Н. Московець, Н. А. Дьоміна, 2000). Як показали дослідження цих авторів, супутня патологія вагітності визначає деякі психофізіологічні риси, що мають істотне значення приплануванні знеболювання на стоматологічному прийомі у жінок цих груп.

Так, пороги болю у вагітних безекстрагенітальної супутньої патології або з наявністю такої значно нижче, ніж у невагітних жінок або жінок з акушерською патологією в анамнезі. У той же час особливий характер сенсорної організації вагітних жінок з акушерською патологією може обумовлювати реагування пацієнтки на неболевие подразники (дотик до тканин порожнини рота під час огляду) так само, як і на больові подразники.

На підставі досліджень (І. А. Шугайло, А. П. Фінадеев, О. В. Проскурякова, Е. Г. Шульгін, О. Н. Московець, С. А. Рабинович, Н. А. Дьоміна, 1989) рекомендується наступний вибір раціонального знеболювання у різних груп вагітних при проведенні амбулаторних стоматологічних втручань:

вагітні жінки без супутньої патології (крім ефективного знеболювання відповідними способами місцевої анестезії) потребують лише невеликих дозах заспокійливих препаратів;

у вагітних жінок з компенсованими екстрагенітальними захворюваннями (крім місцевої анестезії і заспокійливих препаратів)показано застосування центральних анальгетиків;

у вагітних жінок з акушерською патологією (пацієнтки з особливо високим ризиком стоматологічного втручання) представляється доцільним застосування заспокійливих і холінолітичних препаратів, а також психотерапевтична підготовка для запобігання у них неадекватних емоційних і вегетативних реакцій.

Використання в схемах премедикації діазепаму (седуксену), метацина і баралгина обумовлює аналгетичний і вегетостабілізуючий ефекти, що особливо важливо при високому ризику невиношування. Проведена таким чином анестезія стоматологічного втручання, як правило, сприяє поліпшенню настрою та стабілізації гемодинаміки у вагітних пацієнток (А. Ф. Бізяев, С. Ю. Іванов, А. В. Лепілін, С. А. Рабинович, 2002). Задумку дослідників (І. А. Шугайло, Н. П. Васильченко, Є. Г. Шульгін та співавт., 1989), адекватна премедикація дозволяє здійснювати своєчасну і якісну санацію ротової порожнини у вагітних жінок, що знижує ризик запальних ускладнень під час вагітності, а також пологів і в післяпологовому періоді.

Література

Бізяев А. Ф., Іванов С. Ю., Лепілін А. В., Рабинович С. А. Знеболювання в умовах стоматологічної поліклініки. - М., 2002. - С. 112.

Бєлоусов Ю. Б., Леонова М. В. Основи клінічної фармакології та фармакотерапії: Керівництво для практикуючих лікарів. - М.: ВАТ Видавництво «Біоніка», 2002. - 368 стор

Зорян Є. В., Рабинович С. А., Анісімова Є. Н., Лук'янов М. В. Особливості надання стоматологічної допомоги пацієнтам з факторами ризику: Методичні рекомендації. - М., МОЗ РФ ВУНМЦ, 1999. - 44 с.

Клінічна фармакологія при вагітності /Под ред. Х. П. Кьюмерле, К. Брендан. - М.: Медицина, 1987. - Т. 2. - С. 304.

Кукес В. Г. Клінічна фармакологія. М.: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - С. 61-76.

Маркова І. В., Калінічева В. І. Педіатрична фармакологія. - Л.: Медицина, 1987. - 495 с.

Рабинович С. А., Московець О. Н., Дьоміна Н. А. Психофізіологічне стан вагітних жінок на стоматологічному прийомі //Клінічна стоматологія. - 2000. - № 4. - С. 35-37.

Керівництво по медицині. Під ред. Р. Беркоу. - М.: Мир, 1997. - II том.

Шугайло І. А., Фінадеев А. П., Проскурякова О. В., Шульгін Е. Г., Московець О. Н., Рабинович С. А., Дьоміна Н. А. Комбіноване знеболювання у вагітних при амбулаторних стоматологічних втручаннях //Стоматологія. - 1989. - № 4. - С. 25-27.

Шугайло І. А., Васильченко Н. П., Шульгін Е. Г., Рабинович С. А., Фінадеев А. П., Стош В. А. Вибір і планування знеболювання при амбулаторних стоматологічних втручаннях у вагітних: Методичні рекомендації. МОЗ РРФСР. - М., 1989. - 17 с.

Davis
P. A., Little K., Aherne W. Lancet, 1962 1 743.

Hirsch H. A. Postgrad. Med., 1971 47 567.

Malamad S. F. Handbook of local anesthesia, 1997 4 ed.
St. Louis
; Mosby, 327.

Saxon
I.
Int. J. Epidemiol., 1975 4 37-44.

Зверніть увагу!

Тератогенний ефект може бути обумовлений не тільки безпосереднім впливом потрапив в організм ембріона ліки, а й тими порушеннями метаболізму і кровопостачання матки, які воно викликало в організмі матері.

В I триместрі вагітності слід уникати застосування будь-яких лікарських засобів і вакцин.

Слабкі лугу, наприклад еритроміцин, місцеві анестетики та ін, зазвичай погано переходять в материнське молоко, а органічні кислоти (пеніцилін, сульфаніламіди та ін) - легко.

Під час вагітності може підвищуватися чутливість до антибіотиків і подовжуватися період їх елімінації з організму.

Джерело: «Лікуючий Лікар»,  

www.osp.ru


...


2 (0,91157)