Уханов М.М. - м.н.с., ЦНДІ стоматології, [email protected]
ВСТУП.
Відрадно, що розпочато створення і відкрите обговорення концепції розвитку стоматології в Росії, тому що справи у цій галузі явно йдуть «не в гору». Якість стоматологічних послуг в цілому значно не підвищується (про це побічно свідчить зростання судових справ в стоматології), високоякісних стоматологічна допомога залишається дорогою і недоступною для більшої частини населення,вітчизняне стоматологічне виробництво розвивається дуже повільно (на ринку відсутня багато необхідних високотехнологічних стоматологічних товарів). На суд громадськості була представлена «Концепція розвитку стоматології в Росії», яка обговорювалася 17 червня 2009 р. на профільній комісії спільно з Мінздоровсоцрозвитку РФ (доповідач В.К. Леонтьев):
З багатьма положеннями цієї концепціїможна погодитися, однак, на мій погляд, проведений неповний аналіз причин проблем і відповідно запропоновані шляхи вирішення в Концепції не призведуть до значних і революційним поліпшень, і можуть навіть погіршити існуючу ситуацію.
Аксіома - чи потрібні докази?
Отже, в концепції абсолютно не торкнуться ключовоюмомент стоматологічної галузі (якщо розглядати її з точки зору національних і загальнодержавних інтересів) - це стан справ у вітчизняному стоматологічному виробництві.
Смію стверджувати, що в такій прикладної області як стоматологія, розвиток фундаментальної стоматологічної науки, доступність і якість стоматологічної допомоги в цілому по країні знаходяться в прямій залежності від рівня розвитку вітчизняногостоматологічного виробництва. Це - аксіома.
На сьогоднішній день іноземні виробники повністю домінують на стоматологічному ринку. Приватні та державні клініки оснащуються в основному тільки імпортним обладнанням і матеріалами, в тому числі й тому, що багато видів товарів, особливо високотехнологічні, просто не випускаються в Росії.
Ось кілька прикладів. Це не виробляється в Росії:
А-силікони
Операційні мікроскопи
Індивідуальний артикулятор та електронну аксіограф
Нікельтітановие інструменти й ультразвукові ендодонтичні насадки
Гіпси 4-го типу
Візіограф
Список можна значно розширити.
Більше того, вітчизняні виробники не отримують державної підтримки і не можуть конкурувати з іноземними компаніями. А іноземним компаніям немає резону використовувати можливості російської науки, тому що всі їх виробництвознаходиться закордоном. Ось чому «2. невиправдано багато наукових робіт з повторення і перевірці західних технологій, матеріалів, обладнання, з експертизи і контролю, впав загальний рівень наукових робіт ».
Чи можна різко підвищити рівень вітчизняного стоматологічного виробництва? Можна, якщо провести комплекс заходів щодо його державної підтримки.
Можливі заходи державної підтримкивітчизняних виробників стоматологічної продукції:
Введення мит на імпортні товари, що мають вітчизняні аналоги
Податкові пільги і кредити для вітчизняних виробників та іноземних компаній, які відкривають виробництво в Росії
Державні клініки повинні оснащуватися імпортним обладнанням і матеріалами тільки привідсутності вітчизняних аналогів
Закупівля виробництв або патентів для створення в Росії виробництва високотехнологічної стоматологічної продукції
Державний цілеспрямований замовлення на розробку та впровадження у виробництво сучасного, конкурентно здатного обладнання та матеріалів
У разі прийняття цих заходів з'явитьсянеобхідність і фінансування фундаментальних досліджень в стоматології. Крім того, тільки при розвиненому вітчизняному виробництві можна зробити доступною високоякісну стоматологічну допомогу.
І тут необхідно відзначити ще один важливий аспект. Така комплексна державна підтримка стоматологічної галузі можлива тільки при збереженні державної власності на клініки.
Знову підемо по американському шляху?
З концепції: «5.9. МОЗ РФ пропонується забезпечити умови для поступового впровадження в номенклатуру лікарських спеціальностей і посад лікаря за фахом «лікар-стоматолог загальної практики» (сімейної стоматології) як основного фігуранта в стоматології. Даний фахівець міг би:
забезпечитиможливість надання комплексної стоматологічної допомоги з урахуванням потреб «масового прийому» населення;
підвищити ступінь доступності населення сільської місцевості, селищ і малих міст до комплексного лікування на основі надання одним лікарем терапевтичної, хірургічної, дитячої та ортопедичної стоматологічної допомоги;
при належному ресурсному забезпеченні з урахуванням вимог дитячоїстоматології (робота з медичною сестрою, адекватність виробничих площ, робота гігієніста стоматологічного та ін) створити умови для прийому дитячого населення;
забезпечити наступність і підвищити відповідальність за надання зазначених вище видів стоматологічної допомоги та роботу за принципами «сімейного лікаря-стоматолога». Надалі необхідно поступове перетворення цього фахівця в сімейного стоматолога ».
Начебто все логічно. Проте, абсолютно не враховує сучасні російські реалії.
По-перше, потрібно визначитися: який рівень кваліфікації у «сімейного стоматолога»? Цей рівень насправді значно нижче, ніж у сертифікованого фахівця в Росії. Більше того, йому дозволено виконувати тільки найпростіші маніпуляції: депульпірування однокореневих зубів, видалення зубів при відсутностіускладнень і т.п. Основне завдання такого фахівця, це надати найпростішу стоматологічну допомогу і при необхідності направити до фахівця. Таким чином, введення цієї спеціальності не підвищить якість стоматологічного лікування і не позбавить поліклініки від черг.
Більш того, в Росії зараз зовсім інша проблема вимагає першочергового рішення - не до кого направити, тобто гострий дефіцит вузьких фахівців високої кваліфікації. Впідсумку, лікарі, не мають необхідного обладнання і кваліфікації, беруться за лікування і створюють ятрогенні проблеми. До сих пір не введені де юре, але вже існують де факто в Росії, такі спеціальності як лікар-ендодонтіст, лікар-гнатології і лікар-імплантолог. Наприклад, розпломбувати канал запломбований твердим матеріалом може тільки лікар-ендодонтіст, оснащений мікроскопом і відповідним інструментарієм. Допомогти пацієнтам з дисфункцією суглоба або глобальної перебудовою прикусу можетільки лікар-гнатології, що має індивідуальний артикулятор, електронний аксіограф і т.д. Грамотно встановити імплантат може тільки фахівець в імплантології.
Концепція повинна передбачати введення вищеперелічених спеціальностей, відповідно програму створення необхідного вітчизняного обладнання і матеріалів, оснащення державних клінік і комплектацію кадрами з розрахунку потреби в висококваліфікованому лікуванні, створенняцентрів з підготовки таких фахівців.
А пропоноване запровадження «сімейного стоматолога» призведе тільки до погіршення якості лікування, і подальшого зниження доступності для населення висококваліфікованої допомоги.
Можна посперечатися
З проекту концепції: «ніяке, навіть найкраще лікування, не здатнезнизити стоматологічну захворюваність ». В такому випадку, і немає сенсу підвищувати якість стоматологічного лікування? У концепції абсолютно не враховується висока захворюваність в Росії ятрогенного характеру. Черги до державних поліклініки викликані, у тому числі й тим, що протези або реставрації мають дуже короткий термін служби.
Як покращити якість і доступність стоматологічної допомоги?
Відповідь на це питання - дуже простий. Якість лікування регулюється медичними стандартами. Якщо ми подивимося на стандарти, розроблені СТАР, там просто зафіксована ситуація на сьогоднішній день, це і є та сама стагнація. Потрібно привести російські стандарти у відповідність до стандартів розвинених країн. Відмовитися від технологій, які кордоном вивчають тільки в музеях на уроках історії розвитку стоматології. Мова йде про застосування штампованих коронок і резорцин-формалинового методу у дорослих пацієнтів.
Введення сучасних стандартів дозволить революційно підвищити якість стоматологічного лікування, збільшить термін служби протезів і реставрацій, зробить стоматологічну допомогу більш доступною.
Звичайно, революція можлива тільки при комплексному впливі: коли відродиться вітчизняне виробництво і наука, будуть змінені норми ует, оснащені обладнанням і матеріалами клініки, буде вирішено питання появи необхідних фахівців та спеціальностей.
Наприклад, вводиться обов'язкове застосування коффердама при адгезивному пломбування та ендодонтичному лікуванні, запускається вітчизняне виробництво коффердама і супутнього приладдя, вивчення коффердама вводиться в програми навчання студентів і підвищення кваліфікації лікарів, державні поліклініки оснащуються коффердамом вітчизняного виробництва.
Обов'язкове застосування мікроскопа при распломбіровке каналів або депульпірованіі багатокореневого зуба, створюється вітчизняне виробництво стоматологічних мікроскопів, нікельтітанових інструментів і ультразвукових ендодонтичних насадок, вводиться спеціальність лікар-ендодонтіст, створюються сертифіковані навчальні центри, посада лікар-ендодонтіст вводиться в штат державної клініки, всі державні клініки оснащуються тільки вітчизняними мікроскопами і матеріалами.
Знову амальгама?
У той час як Скандинавські країни відмовилися повністю від використання амальгами в рамках програми ВООЗ по зниженню впливу ртуті на здоров'я людини, розробники концепції пропонують: «збереження і розширення в практиці роботи лікарів амальгами для відновлення жувальних зубів постійного прикусу». Так, амальгама дуже невибагливий в роботі матеріал і пломби з амальгами мають тривалий термін служби. Однак, вони на 50% складаються з ртуті, шкода від якої значно перевищує всі переваги таких пломб.
Приватизація - це шлях в нікуди
Червоною ниткою проходить через запропоновану Концепцію необхідність приватизації державних стоматологічних клінік. У Росії існують глобальні проблеми в стоматології: такі як відсутність розвиненого вітчизняного виробництва, відсутність доступних високваліфікованих фахівців, відсутність фундаментальних наукових досліджень, тому рішення цих проблем може бути тільки комплексним, державним і революційним. Якщо держава втратить контроль над галуззю, то реформи здійснити буде неможливо.
Приватизація в кризу призведе до банкрутства і розпродажу клінік, які позбудуться державної підтримки. Потім відновлювати втрачене буде значно дорожче. Крім того, приватні клініки теж приховують значну частину доходу від податків, тому приватизація не вирішить завдання виведення грошей з тіньової економіки.
І навпаки, якщо держава вирішить вкласти гроші в розвиток стоматологічної галузі, то воно може отримати значну віддачу у вигляді посилення ефективності цього сектора економіки, який зараз майже повністю зайнятий західними виробниками та фірмами-дистриб'юторами. Але рішення може бути тільки комплексним, тобто коли буде створюватися виробництво і забезпечуватиметься ринок збуту його продукції (обладнання державних клінік, підготовка висококваліфікованих фахівців, впровадження сучасних медичних стандартів).
ВСТУП.
Відрадно, що розпочато створення і відкрите обговорення концепції розвитку стоматології в Росії, тому що справи у цій галузі явно йдуть «не в гору». Якість стоматологічних послуг в цілому значно не підвищується (про це побічно свідчить зростання судових справ в стоматології), високоякісних стоматологічна допомога залишається дорогою і недоступною для більшої частини населення,вітчизняне стоматологічне виробництво розвивається дуже повільно (на ринку відсутня багато необхідних високотехнологічних стоматологічних товарів). На суд громадськості була представлена «Концепція розвитку стоматології в Росії», яка обговорювалася 17 червня 2009 р. на профільній комісії спільно з Мінздоровсоцрозвитку РФ (доповідач В.К. Леонтьев):
З багатьма положеннями цієї концепціїможна погодитися, однак, на мій погляд, проведений неповний аналіз причин проблем і відповідно запропоновані шляхи вирішення в Концепції не призведуть до значних і революційним поліпшень, і можуть навіть погіршити існуючу ситуацію.
Аксіома - чи потрібні докази?
Отже, в концепції абсолютно не торкнуться ключовоюмомент стоматологічної галузі (якщо розглядати її з точки зору національних і загальнодержавних інтересів) - це стан справ у вітчизняному стоматологічному виробництві.
Смію стверджувати, що в такій прикладної області як стоматологія, розвиток фундаментальної стоматологічної науки, доступність і якість стоматологічної допомоги в цілому по країні знаходяться в прямій залежності від рівня розвитку вітчизняногостоматологічного виробництва. Це - аксіома.
На сьогоднішній день іноземні виробники повністю домінують на стоматологічному ринку. Приватні та державні клініки оснащуються в основному тільки імпортним обладнанням і матеріалами, в тому числі й тому, що багато видів товарів, особливо високотехнологічні, просто не випускаються в Росії.
Ось кілька прикладів. Це не виробляється в Росії:
А-силікони
Операційні мікроскопи
Індивідуальний артикулятор та електронну аксіограф
Нікельтітановие інструменти й ультразвукові ендодонтичні насадки
Гіпси 4-го типу
Візіограф
Список можна значно розширити.
Більше того, вітчизняні виробники не отримують державної підтримки і не можуть конкурувати з іноземними компаніями. А іноземним компаніям немає резону використовувати можливості російської науки, тому що всі їх виробництвознаходиться закордоном. Ось чому «2. невиправдано багато наукових робіт з повторення і перевірці західних технологій, матеріалів, обладнання, з експертизи і контролю, впав загальний рівень наукових робіт ».
Чи можна різко підвищити рівень вітчизняного стоматологічного виробництва? Можна, якщо провести комплекс заходів щодо його державної підтримки.
Можливі заходи державної підтримкивітчизняних виробників стоматологічної продукції:
Введення мит на імпортні товари, що мають вітчизняні аналоги
Податкові пільги і кредити для вітчизняних виробників та іноземних компаній, які відкривають виробництво в Росії
Державні клініки повинні оснащуватися імпортним обладнанням і матеріалами тільки привідсутності вітчизняних аналогів
Закупівля виробництв або патентів для створення в Росії виробництва високотехнологічної стоматологічної продукції
Державний цілеспрямований замовлення на розробку та впровадження у виробництво сучасного, конкурентно здатного обладнання та матеріалів
У разі прийняття цих заходів з'явитьсянеобхідність і фінансування фундаментальних досліджень в стоматології. Крім того, тільки при розвиненому вітчизняному виробництві можна зробити доступною високоякісну стоматологічну допомогу.
І тут необхідно відзначити ще один важливий аспект. Така комплексна державна підтримка стоматологічної галузі можлива тільки при збереженні державної власності на клініки.
Знову підемо по американському шляху?
З концепції: «5.9. МОЗ РФ пропонується забезпечити умови для поступового впровадження в номенклатуру лікарських спеціальностей і посад лікаря за фахом «лікар-стоматолог загальної практики» (сімейної стоматології) як основного фігуранта в стоматології. Даний фахівець міг би:
забезпечитиможливість надання комплексної стоматологічної допомоги з урахуванням потреб «масового прийому» населення;
підвищити ступінь доступності населення сільської місцевості, селищ і малих міст до комплексного лікування на основі надання одним лікарем терапевтичної, хірургічної, дитячої та ортопедичної стоматологічної допомоги;
при належному ресурсному забезпеченні з урахуванням вимог дитячоїстоматології (робота з медичною сестрою, адекватність виробничих площ, робота гігієніста стоматологічного та ін) створити умови для прийому дитячого населення;
забезпечити наступність і підвищити відповідальність за надання зазначених вище видів стоматологічної допомоги та роботу за принципами «сімейного лікаря-стоматолога». Надалі необхідно поступове перетворення цього фахівця в сімейного стоматолога ».
Начебто все логічно. Проте, абсолютно не враховує сучасні російські реалії.
По-перше, потрібно визначитися: який рівень кваліфікації у «сімейного стоматолога»? Цей рівень насправді значно нижче, ніж у сертифікованого фахівця в Росії. Більше того, йому дозволено виконувати тільки найпростіші маніпуляції: депульпірування однокореневих зубів, видалення зубів при відсутностіускладнень і т.п. Основне завдання такого фахівця, це надати найпростішу стоматологічну допомогу і при необхідності направити до фахівця. Таким чином, введення цієї спеціальності не підвищить якість стоматологічного лікування і не позбавить поліклініки від черг.
Більш того, в Росії зараз зовсім інша проблема вимагає першочергового рішення - не до кого направити, тобто гострий дефіцит вузьких фахівців високої кваліфікації. Впідсумку, лікарі, не мають необхідного обладнання і кваліфікації, беруться за лікування і створюють ятрогенні проблеми. До сих пір не введені де юре, але вже існують де факто в Росії, такі спеціальності як лікар-ендодонтіст, лікар-гнатології і лікар-імплантолог. Наприклад, розпломбувати канал запломбований твердим матеріалом може тільки лікар-ендодонтіст, оснащений мікроскопом і відповідним інструментарієм. Допомогти пацієнтам з дисфункцією суглоба або глобальної перебудовою прикусу можетільки лікар-гнатології, що має індивідуальний артикулятор, електронний аксіограф і т.д. Грамотно встановити імплантат може тільки фахівець в імплантології.
Концепція повинна передбачати введення вищеперелічених спеціальностей, відповідно програму створення необхідного вітчизняного обладнання і матеріалів, оснащення державних клінік і комплектацію кадрами з розрахунку потреби в висококваліфікованому лікуванні, створенняцентрів з підготовки таких фахівців.
А пропоноване запровадження «сімейного стоматолога» призведе тільки до погіршення якості лікування, і подальшого зниження доступності для населення висококваліфікованої допомоги.
Можна посперечатися
З проекту концепції: «ніяке, навіть найкраще лікування, не здатнезнизити стоматологічну захворюваність ». В такому випадку, і немає сенсу підвищувати якість стоматологічного лікування? У концепції абсолютно не враховується висока захворюваність в Росії ятрогенного характеру. Черги до державних поліклініки викликані, у тому числі й тим, що протези або реставрації мають дуже короткий термін служби.
Як покращити якість і доступність стоматологічної допомоги?
Відповідь на це питання - дуже простий. Якість лікування регулюється медичними стандартами. Якщо ми подивимося на стандарти, розроблені СТАР, там просто зафіксована ситуація на сьогоднішній день, це і є та сама стагнація. Потрібно привести російські стандарти у відповідність до стандартів розвинених країн. Відмовитися від технологій, які кордоном вивчають тільки в музеях на уроках історії розвитку стоматології. Мова йде про застосування штампованих коронок і резорцин-формалинового методу у дорослих пацієнтів.
Введення сучасних стандартів дозволить революційно підвищити якість стоматологічного лікування, збільшить термін служби протезів і реставрацій, зробить стоматологічну допомогу більш доступною.
Звичайно, революція можлива тільки при комплексному впливі: коли відродиться вітчизняне виробництво і наука, будуть змінені норми ует, оснащені обладнанням і матеріалами клініки, буде вирішено питання появи необхідних фахівців та спеціальностей.
Наприклад, вводиться обов'язкове застосування коффердама при адгезивному пломбування та ендодонтичному лікуванні, запускається вітчизняне виробництво коффердама і супутнього приладдя, вивчення коффердама вводиться в програми навчання студентів і підвищення кваліфікації лікарів, державні поліклініки оснащуються коффердамом вітчизняного виробництва.
Обов'язкове застосування мікроскопа при распломбіровке каналів або депульпірованіі багатокореневого зуба, створюється вітчизняне виробництво стоматологічних мікроскопів, нікельтітанових інструментів і ультразвукових ендодонтичних насадок, вводиться спеціальність лікар-ендодонтіст, створюються сертифіковані навчальні центри, посада лікар-ендодонтіст вводиться в штат державної клініки, всі державні клініки оснащуються тільки вітчизняними мікроскопами і матеріалами.
Знову амальгама?
У той час як Скандинавські країни відмовилися повністю від використання амальгами в рамках програми ВООЗ по зниженню впливу ртуті на здоров'я людини, розробники концепції пропонують: «збереження і розширення в практиці роботи лікарів амальгами для відновлення жувальних зубів постійного прикусу». Так, амальгама дуже невибагливий в роботі матеріал і пломби з амальгами мають тривалий термін служби. Однак, вони на 50% складаються з ртуті, шкода від якої значно перевищує всі переваги таких пломб.
Приватизація - це шлях в нікуди
Червоною ниткою проходить через запропоновану Концепцію необхідність приватизації державних стоматологічних клінік. У Росії існують глобальні проблеми в стоматології: такі як відсутність розвиненого вітчизняного виробництва, відсутність доступних високваліфікованих фахівців, відсутність фундаментальних наукових досліджень, тому рішення цих проблем може бути тільки комплексним, державним і революційним. Якщо держава втратить контроль над галуззю, то реформи здійснити буде неможливо.
Приватизація в кризу призведе до банкрутства і розпродажу клінік, які позбудуться державної підтримки. Потім відновлювати втрачене буде значно дорожче. Крім того, приватні клініки теж приховують значну частину доходу від податків, тому приватизація не вирішить завдання виведення грошей з тіньової економіки.
І навпаки, якщо держава вирішить вкласти гроші в розвиток стоматологічної галузі, то воно може отримати значну віддачу у вигляді посилення ефективності цього сектора економіки, який зараз майже повністю зайнятий західними виробниками та фірмами-дистриб'юторами. Але рішення може бути тільки комплексним, тобто коли буде створюватися виробництво і забезпечуватиметься ринок збуту його продукції (обладнання державних клінік, підготовка висококваліфікованих фахівців, впровадження сучасних медичних стандартів).
...