Н.А. Щукіна, С.Н. Буянова, О.К. Федорович, І.А. Аполіхін, Л.А. Колесникова, Т.А.Мітюшкіна, Е.О. Пєскова Московський обласний НДІ акушерства і гінекології
Центр акушерства, гінекології та перинатології, Москва
Кубанська державна медична академія, Краснодар
Жіноча консультація № 6 Краснодар
НДІ дитячої гематології, Москва

Запальні захворювання органів малоготазу (ЗЗОМТ) у жінок являють собою складну і недостатньо вивчену проблему, заподіює серйозні медичні, соціальні та економічні втрати в усьому світі[8]. У Росії пацієнтки з запальними захворюваннями складають 60-65% серед амбулаторних і до 30% - серед стаціонарних гінекологічних хворих[4].

Результатом запальних захворювань є не тільки ектопічна вагітність, невиношування вагітності, внутрішньоутробне інфікування, алеі повна втрата репродуктивної функції.

Навіть наслідки «банального» сальпінгіту залишаються досить серйозними: після одноразового епізоду гострого гнійного запалення органів малого тазу 40% пацієнток в подальшому стають безплідними[9].

За даними H. Buchan і М. Vessey[7], Пацієнтки з діагнозом запальних захворювань органів малого таза в 10 разів частіше, ніж в популяції, страждають хронічним больовим синдромом, у них в 6 разівчастіше діагностується ендометріоз , Їх у 10 разів частіше оперують з приводу позаматкової вагітності.

Незважаючи на всі досягнення клінічної фармакології і оперативної гінекології, лікування запальних захворювань органів малого таза залишається однією з найактуальніших проблем медицини.

Сучасні підходи до консервативного лікування гінекологічних захворювань неможливо уявити без антибактеріальної терапії. У той же часпроблема раціональної антибіотикотерапії гінекологічних хворих представляє серйозні труднощі і залишається одним із найскладніших питань практичної гінекології. Це пов'язано із змінним спектром збудників інфекційних захворювань (наявністю змішаної аеробної, анаеробної і атипової мікрофлори), а також збільшенням і розповсюдженням резистентності мікроорганізмів (зокрема, продуцірущіх b-лактамази), що викликають інфекції в гінекологічній практиці.

Якщопроблема антибіотикопрофілактики та антибіотикотерапії в умовах акушерсько-гінекологічного стаціонару досить добре висвітлена у вітчизняній і зарубіжній літературі[1–3,5–6], То питання раціональної антибіотикотерапії в умовах поліклініки ще чекають свого вирішення. Тому метою проведення нашої програми була оцінка ефективності використання амоксициліну /клавуланату 1000 мг (Амоксиклав ®, Лек) ± рокситроміцин (Рокситроміцин Лек, Лек) при запальних захворюваннях органівмалого тазу у амбулаторних гінекологічних хворих.

Матеріали і методи

У програму було включено 77 жінок у віці 18 і більше років із запальними захворюваннями органів малого тазу: гострим (8 пацієнток), підгострим (10 пацієнток) або хронічним сальпінгоофоритом в стадії загострення (59).

Усі хворі звернулися в поліклініку зі скаргами на болі внизу живота, зміна загального стану (появаслабкості, нездужання, дизуричні розладів), наявність патологічних виділень із статевих шляхів.

Відомо, що відбір пацієнток із запальними захворюваннями органів малого тазу для амбулаторного лікування являє собою значні труднощі, пов'язані насамперед з оцінкою стадії (тяжкості) запалення.

Тому до критеріїв виключення були віднесені наявність у пацієнток запальних захворювань, що вимагають госпіталізації (гнійнихзапальних захворювань, захворювань, що розвилися на тлі носіння ВМК, після пологів, абортів, а також після будь-яких внутрішньоматкових втручань; післяопераційних інфекційних ускладнень, а також патології, яка потребує проведення диференціального діагнозу з гострими хірургічними захворюваннями). З програми також були виключені пацієнтки з важкою екстрагенітальною патологією, а також хворі, що мають підвищену чутливість до препаратів або їх компонентів (амоксициліну, клавулановоїкислоті, рокситроміцину).

Пацієнтки отримували терапію амоксиклавом 1000 мг х2 рази на день (під час їжі) протягом 7-10 днів. Амоксиклав 1000 мг є комбінацією 875 мг амоксициліну (амінопеніцилін з широким спектром антибактеріальної активності) і 125 мг клавуланової кислоти (необоротного інгібітора b-лактамаз). До свідчень до додавання до терапії рокситроміцину Лек в дозі 300 мг на день за 1-2 прийоми. per os належали: вказівка наінфікування атиповими мікроорганізмами (C. trachomatis ) в анамнезі, інфікування атиповими мікроорганізмами на момент початку дослідження, первісна неефективність терапії.

Результати.

Середній вік хворих з запальними захворюваннями органів малого тазу склав 289 ± 78 років.

Відомо, що в гінекології превалює висхідний шлях інфекції, тому у 37 нашихпацієнток (481%) був супутній ендоміометрит.

Всі пацієнтки обстежуваної групи мали регулярні статеві контакти. Множинні статеві зв'язки в анамнезі відзначалися у 19 (247%) жінок. Захворювання, що передаються статевим шляхом, зустрічалися у 41 (532%) пацієнток. Велика кількість статевих партнерів і незахищені статеві контакти стали однією з основних передумов розвитку запальних захворювань органів малого таза.

ЗЗОМТ в анамнезібули у 49 (636%) жінок, хірургічне втручання в анамнезі відзначалося у 14 (182%).

Терапію різними видами антибіотиків раніше отримували більшість - 60 (779%) пацієнток.

Тривалість захворювання до звернення до лікаря в середньому склала 120 ± 125 днів. Слід зазначити, що у більшості хворих з ЗЗОМТ була субфебрильна температура (середнє значення температури тіла до початку терапії склало 372 ± 05 ° C).

Основним клінічним симптомом у переважної більшості пацієнток був больовий. Біль локалізувалася переважно в нижній частині живота у 71 (922%) пацієнтки.

При піхвовому дослідженні у хворих з запальними захворюваннями придатків матки найбільш часто визначалися наступні симптоми:

· Хворобливість при пальпації шийки матки - у 54 (701%) пацієнток;

· Хворобливість або чутливість придатківматки при дослідженні - у 65 пацієнток (844%).

Патологічні виділення з піхви були у 60 (779%) хворих. При дослідженні цервікального відокремлюваного до початку терапії 10 і більше лейкоцитів у полі зору в мазку по Граму визначалися у 69 (896%) пацієнток.

Аналіз результатів клінічного аналізу крові у хворих з ЗЗОМТ показав, що середній вміст лейкоцитів в периферичної крові до початку терапії склало (83 ± 25) х10 9. л. Середній вміст паличкоядерних форм до початку терапії склало 48 ± 33%.

Показником, що зберіг свою інформативність, стала швидкість осідання еритроцитів, середнє її значення до початку терапії склало 147 ± 69 мм /ч.

Таким чином, клінічна картина у всіх обстежених пацієнток відповідала I стадії запальних захворювань органів малого таза. Виразність симптомів до початку терапії склала 29 ± 06 бала (1- Розцінювалося як відсутність симптомів ЗЗОМТ, 2 - як слабка вираженість цих симптомів, 3 - їх помірна вираженість, 4 - виражені симптоми ЗЗОМТ).

Середня тривалість терапії амоксиклавом 1000 мг склала 98 ± 14 днів. У 45 випадках (584%) до терапії був доданий рокситромицином Лек в дозі 300 мг на день за 1-2 прийоми. per os. Середня тривалість терапії рокситромицином Лек склала 90 ± 22 днів.

Врезультаті проведеного лікування симптоми ЗЗОМТ (вираженість яких до початку терапії склала 29 ± 06 бали) купірувався. Виразність їх після лікування склала 11 ± 04 бали (1 бал відповідає відсутності симптомів ЗЗОМТ).

Температура тіла нормалізувалася у всіх пацієнток, і її значення по закінченні терапії склало 366 ± 02 ° C. В середньому для нормалізації температури тіла знадобилося 32 ± 22 дня. Середнє число днів до отримання клінічного ефекту склало69 ± 27.

На тлі терапії нормалізувалися показники крові: середня кількість лейкоцитів після закінчення терапії склало (60 ± 16) х10 9. л, тобто спостерігалося достовірне зниження в порівнянні з вихідними показниками (83 ± 25 х10 9. л). Позитивні зміни зазнали і інші досліджувані показники: середній вміст паличкоядерних форм нейтрофілів після закінчення терапії склало 29 ± 17% (до початку терапії - 48 ± 33%). Середнєзначення ШОЕ після закінчення терапії - 79 ± 33 мм /год (до початку терапії - 147 ± 69 мм /год).

Після закінчення антибіотикотерапії при дослідженні цервікального відокремлюваного 10 і більше лейкоцитів у полі зору в мазку по Граму визначалися лише у 6 (78%) пацієнток[до лечения – у 69 (89,6%)].

Всім пацієнткам проводилося ультразвукове дослідження до і після закінчення лікування. За даними ультразвукового дослідження ефективність проведеної терапії розподілилася наступнимчином: лікування - у 56 пацієнток (727%), поліпшення - у 21 пацієнтки (273%).

Клінічна ефективність терапії розподілилася наступним чином: лікування у 63 (818%) хворих, поліпшення - у 14 (182%).

Обговорення

В ході багатьох досліджень показано[1–6,9], Що етіологія запальних захворювань органів малого таза характеризується змішаною флорою. Антибактеріальна терапія єбазовим лікувальним заходом, спрямованим на купірування гострих проявів запалення і придушення мікробного збудника. Її доцільно починати якомога раніше після маніфестації захворювання.

Природно, що вибір антибактеріальних препаратів для лікування ЗЗОМТ повинен бути орієнтований на ймовірних збудників інфекції, її природу і тяжкість. Повинен також враховуватися характер резистентності мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів.

У своїй практиці ми дотримуємося наступних принципів вибору препарату для антибактеріальної терапії в поліклінічних умовах:

· Вплив на основні патогени: препарат повинен володіти широким спектром антибактеріальної активності (застосування антибіотиків вузького спектру дії доцільно в окремих випадках, підтверджених адекватним мікробіологічними дослідженням).

Роль трансмісивних інфекцій у розвитку запальних захворювань органів малого таза спірна і не до кінця вивчена. Мікроорганізми нерідко виділяються в асоціативної флорі укупі з іншими патогенами, і об'єктивно судити про їх справжньої ролі складно. І якщо C. trachomatis в даний час вважають безумовним патогеном, то ставлення до менш патогенним мікоплазмам, які виділяються в асоціації з іншими, набагато більш вірулентними мікроорганізмами, неоднозначно (від визнання їх збудниками запального процесу до так званого паразитизму)[2,3,6].

Ми вважаємо за доцільне проведення специфічного лікування, спрямованого на придушення атипових (внутрішньоклітинних) збудників при їх виявленні у пацієнток з активним запальним процесом внутрішніх статевих органів.

· Необхідна терапія середніми разовими і добовими дозами з дотриманням кратності введення, тривалість терапії повинна складати не менше 7-10 діб.

· Доцільно застосування препаратів в пероральної формі, бажано у вигляді монотерапії. З метою кращого комплайенса переважно використання препаратів з меншою кратністю прийому на добу.

· Для ефективного лікування та виключення повторної контамінації необхідно виключення статевого життя (або суворе використання способів бар'єрної контрацепції) на період лікування, а також обов'язкове лікування партнера. Виходячи зі знань клінічної фармакології та спектру мікробних збудників, для лікування хворих із запальними захворюваннями придатків матки як стаціонарно, так і в амбулаторних умовах в останні роки ми широко використовуємо фіксовані комбінації пеніцилінів з інгібіторами b-лактамаз, зокрема, амоксицилін /клавуланова кислота (Амоксиклав ®, Лек). Перевага даного препарату полягає в його високій активності відносно аеробних і анаеробних бактерій, у тому числі продукуючих b-лактамази. У той же час у порівнянні з багатьма іншими препаратами цей препарат ефективний відносно ентерококів - мікроорганізмів, які грають важливу роль у розвитку запальних гінекологічних захворювань. В ході програми була показана ефективність антибіотика при ЗЗОМТ.

Таким чином, отримані результати ще раз підтверджують, що при ретельному відборі пацієнток з ЗЗОМТ, а також при адекватно-широкому спектрі антибактеріальної активності застосовуваного антибіотика можливо амбулаторне лікування пацієнток під суворим клінічним, лабораторним і ультразвуковим контролем.

Література:

1. Буянова С.Н., Щукина Н.А. Антибактеріальна терапія в гінекології. //Фарматека, 2002 № 2[65], Стор 68 - 72.

2. Краснопольський В.І., Буянова С.Н. Щукина Н.А. Гнійна гінекологія (практичне керівництво). - М.: «МЕДпресс», -2001. -282 С.

3. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Інфекції в акушерстві та гінекології //Практичний посібник з діагностики та антимікробної терапії, М., 2003 вид-во «Боргес», 55 с.

4. Савельєва Г.М., Антонова Л.В. Гострі запальні захворювання внутрішніх статевих органів жінок. - М.: Медицина, 1987 160 с.

5. Яковлєв С.В., Яковлєв В.П. Короткий довідник по антимікробної хіміотерапії, М., 2002 вид-во «Центр з біотехнології, медицині та фармації», 127 с.

6. Dodson M.G. Antibiotic regimens for treating acute pelvic inflammatory disease. An evaluation. //J. Reprod. Med., 1994; 39 (4): 285-96.

7. Buchan H. , Vessey M. , Goldacre M. , Fairweather J. Morbidity following pelvic inflammatory disease //Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1993. - Jun. - V. 100. - N 6. - P. 558-562.

8. Velebil P, Wingo PA, Xia Z, Wilcox LS, Peterson HB. Rate of hospitalization for gynecologic disorders among reproductive-age women in the United States. //J. Obstet. Gynecol. 1995 V. 86. - (5). - P. 764-769.

9. Wolner-Hanssen P, Kiviat NB, Holmes KK. Atypical pelvic inflammatory disease: subacute, chronic, or subclinical upper genital tract infection in women. In: Holmes KK, March P-A, Sparking PF, eds. Sexually Transmitted Diseases. 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 1990. P. 614-620.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.