Медичні статті » Онкологія » Рак легені | Онкологія


Демідчик Юрій Євгенович
Доктор медичних наук, професор, зав. кафедрою онкології БДМУ

У статтіпредставлена сучасна класифікація, симптоматологія, а також загальні принципи діагностики та лікування хворих на рак легені. Показано, що злоякісні новоутворення даної локалізації не мають специфічної симптоматики. В діагностиці основне значення належить рентгенологічному обстеженню і бронхоскопії. Переважний метод лікування хворих на недрібноклітинний рак легені I-IIIA стадії - хірургічний. Додаткові протипухлинні впливу (опромінення, хіміотерапія) покращуютьпоказники виживання хворих дрібноклітинною карциномою. Тривалість життя хворих на рак легені залежить від ступеня поширення пухлини, її гістологічної приналежності, функціональних ресурсів хворого і від методу лікування. Ключові слова: рак легені, класифікація, симптоми, діагностика, лікування.

Paper presents the current classification, symptoms, general principles of investigations and therapy for lung cancer patients. It has been demonstrated thatlung malignancies have no specific symptoms. The diagnosis is mainly based on radiological and endoscopic examination. Surgery is the most preferable treatment for stage I-IIIA non small cell lung cancer. Adjuvant irradiation and chemotherapy may improve the survival rates in patients with small cell lung cancer. Duration of life for lung cancer patients depends on carcinoma extent, tumor histology, functional resources of the patient and the type of therapy. Key words: lung cancer, pathology,symptoms, diagnostics, therapy.

Рак легені зазвичай виникає в літньому віці і рідко зустрічається у віковій групі до 40 років. У чоловіків легеневі карциноми зустрічаються значно частіше, ніж у жінок. Основні причини цього захворювання - зовнішні фактори: куріння, побутові та хімічні канцерогени і радіація.

У більшості випадків злоякісні пухлини розвиваються на тлі попередніх змін у бронхах і легеневій паренхімі. Частішевсього появи раку легені передують хронічний обструктивний бронхіт, Бронхоектази, пневмосклероз та пневмоконіози. Фактор ризику - рубцеві зміни паренхіми після перенесеного туберкульозу. Висока частота легеневих карцином спостерігається у ВІЛ-інфікованих, а також у хворих, які перенесли променеву та хіміотерапію цитостатиками з приводу раку інших органів.

Виділяють три варіанти раку легені: центральний (прикореневій),периферичний і атипові форми. Для центрального раку характерне ураження головного, пайової, проміжного і сегментарного бронхів. Периферичні карциноми розвиваються в субсегментарних бронхах, дистальних відділах бронхіального дерева або безпосередньо в легеневій паренхімі. Центральний варіант зустрічається частіше, ніж периферичний. Найбільш часто карцинома розвивається в верхнедолевих бронхах і їх розгалуженнях. Рак легені розвивається з епітелію слизовоїбронхів і бронхіол і дуже рідко з пневмоцитов.

В залежності від характеру росту центральний варіант поділяють на три анатомічні форми.
1. Ендобронхіальний рак. Пухлина росте в просвіт бронха, викликає звуження його просвіту і порушення вентиляції.
2. Перібронхіальний рак. Зростання пухлини відбувається назовні від стінки бронха. Порушення вентиляції виникає за рахунок здавлювання бронхіальної стінки ззовні, або відсутній.
3. Змішана форма. Пухлина розвивається як з боку слизової бронха, так і назовні від його стінки. Периферичний рак ділиться на наступні клініко-анатомічні форми:
1. куляста - найбільш часта різновид периферичного раку. Пухлина має вигляд вузла, овальної або округлої форми без капсули. Структура новоутворення буває однорідною, але нерідко в товщі вузла визначаються ділянки розпаду і крововиливів;
2. пневмоніеподобная(Або дифузна) форма характерна для бронхіолоальвеолярной аденокарциноми. Пухлина розвивається з пневмоцитов і макроскопічно виглядає як ділянка інфільтрації легеневої паренхіми, часто з вогнищами розпаду;
3. порожнинної рак являє собою вогнище деструкції, стінки якого - пухлина.

Атипові форми. Виділяють три атипових форми легеневих карцином.
1. Медіастинальної рак характеризується метастазуванням в лімфовузлисередостіння з розвитком синдрому верхньої порожнистої вени. При обстеженні первинний осередок в легкому виявити не вдається.
2. Рак верхівки легені поширюється на I-II ребра, хребці, нерви шийного і плечового сплетіння, симпатичний стовбур і підключичні судини.
3. Первинний карциноматоз легенів - вкрай рідкісне прояв раку легені з мультифокальним, найчастіше двостороннім ураженням.

Гістологічна класифікація Плоскоклітинний рак відбувається з метаплазованого бронхіального епітелію. Це найбільш частий гістологічний варіант захворювання. Його особливість - схильність до спонтанного розпаду.

Дрібноклітинний карцинома розвивається з нейроектодермальні клітин Кульчицького, розташованих в базальному шарі бронхіального епітелію. Це сама злоякісна різновид легеневого раку, що характеризується інтенсивним метастазуванням і високою метаболічною активністю.

Аденокарцинома зазвичай є периферичної субплевральной пухлиною. Розвивається з залізистих клітин слизової бронха або з рубцевої тканини після перенесеного туберкульозу. Протікає більш агресивно, ніж плоскоклітинний рак. Інтенсивно метастазує в регіонарні лімфовузли, кістки і головний мозок, утворює імплантаційних метастази, часто супроводжується злоякісним плевритом.

Бронхіолоальвеолярний рак виникає з пневмоцитов, завжди розташований влегеневій паренхімі і не пов'язаний з бронхів. Виділяють два різновиди цієї пухлини: солітарну і мультіцентріческій.

Крупноклеточний рак вважається недиференційованим з високою потенційною злоякісністю. Існує два варіанти крупноклітинних карцином: гігантоклітинний і світлоклітинний рак. Останній за морфологічною будовою нагадує нирково-клітинну карциному.

Залізисто-плоскоклітинний рак складається з залізистих і епідермоїднийелементів, зустрічається рідко.

Карціноід - нейроендокринна злоякісна пухлина, яка розвивається з клітин Кульчицького. Зустрічається у віковій групі 40-50 років з однаковою частотою у жінок і чоловіків. Особливістю цих новоутворень є здатність до секреції біологічно активних речовин: серотоніну, кальцитоніну, гастрину, соматостатину і АКТГ.

Типовий карціноід (тип I) характеризується повільним зростанням, метастазує рідко. Основнийтип зростання - ендо-бронхіальний. Найбільш часта локалізація (більше 80%) - часткові та головні бронхи. Атипові карциноїдної пухлини (тип II) складають близько 20% від загальної кількості карціноід. Зазвичай ці новоутворення є периферичними. Протікають більш агресивно у порівнянні з типовим варіантом пухлини. Регіонарні метастази спостерігаються в половині спостережень.

Мукоепідермоідная рак зазвичай виникає у великих бронхах і значно рідше в трахеях. У більшостівипадків пухлина росте екзофітної. Аденокістозная карцинома (ціліндроми) розвивається переважно в трахеї (90%), зростає вздовж її стінки, інфільтруючи підслизовий шар на великому протязі. Пухлина характеризується високим інвазивним потенціалом, але метастазує рідко. Метастази в регіонарних лімфатичних вузлах розвиваються приблизно в 10% спостережень.

Добре розвинена мережа лімфатичних і кровоносних судин в легенях сприяє широкому поширенню пухлини ворганізмі. По лімфатичних судинах бронхіального дерева ракові клітини поширюються в внутрілегочние і кореневі лімфовузли, далі в лімфатичні вузли середостіння, надключичні і шийні, лімфовузли черевної порожнини і заочеревинного простору. Метастази в лімфовузлах шиї, черевної порожнини і заочеревинні вважаються віддаленими.

При гематогенному метастазуванні уражаються багато органів: головний мозок, печінка, нирки, надниркові залози, кістки і протилежна легеню.Інтенсивність метастазування залежить від гістологічної приналежності пухлини і ступеня її диференціювання. Дрібноклітинні карциноми володіють найбільш високим метастатичним потенціалом.

Рак часто проростає вісцеральну плевру, що призводить до розсіювання ракових клітин за плевральної порожнини, їх імплантації і розвитку вогнищ пухлинного росту на плевральних листках, перикарді і діафрагмі.

Клінічне прояв раку легені залежить відлокалізації, гістологічної форми пухлини і ступеня її поширення. Симптоматика досить різноманітна, але ні один симптом не є строго специфічним для карциноми.

Первинні (локальні) симптоми спостерігаються у хворих центральним раком легені. При периферичної формі захворювання симптоми з'являються у випадках, коли пухлина досягає 5 см і більше, є централізація процесу або регіонарні метастази. До першої групи симптоміввідносяться кашель, біль у грудній клітці, кровохаркання, задишка і підвищення температури тіла. Кашель спостерігається у 75-90% хворих. Симптом пов'язаний з подразненням слизової бронхіального дерева пухлиною або супутнім ендобронхіта. На початку захворювання кашель сухий, інтенсивний, пізніше супроводжується виділенням слизової або слизово-гнійної мокроти. Кровохаркання зустрічається в 30-50% випадків у вигляді прожилок крові або густого фарбування мокротиння кров'ю. Іноді мокрота має колір малиновогожеле. Причинами кровохаркання можуть бути: розпад пухлини, виразка слизової бронхів і деструктивні зміни в ателектазі. Аррозія бронхіальних судин або гілок легеневої артерії може привести до масивного кровотечі.

Біль у грудній клітці - частий симптом раку легені, що виникає внаслідок ателектазу, зміщення середостіння і роздратування парієтальної плеври. Характер та інтенсивність больових відчуттів буває різною: поколювання в грудній клітці, гостровиникає біль, іррадіює в область серця, плече, лопатку, м'язи живота і постійна завзята при інвазії периферичного раку в грудну стінку.

Задишка розвивається у 30-60% хворих на рак легені у зв'язку з ателектазом та зміщенням середостіння, порушенням кровообігу, плевритом і перикардитом.

Підвищення температури тіла у хворих на рак легені зазвичай є наслідком обструктивного бронхіту або пневмонії, що розвивається в ателектазі. Цейсимптом рідко зустрічається при периферичної формі захворювання. Приблизно у 30% хворих центральним раком спостерігається гострий або підгострий початок хвороби: підвищення температури тіла до високих цифр, озноб і проливний піт. Рідше відзначається субфебрилітет. Гектического тип лихоманки характерний для абсцедування в ателектазі і виникнення піоторакса. Антибіотикотерапія знижує температуру тіла, але на нетривалий час. Повторна пневмонія протягом року - показання до поглибленого таретельному обстеженню.

Симптоми місцево-поширеного раку спостерігаються у хворих з метастатичним ураженням лімфовузлів середостіння або при безпосередній інвазії пухлини в органи і тканини грудної порожнини. Усі клінічні ознаки даної групи - пізні і свідчать про поганий прогноз захворювання.

Синдром верхньої порожнистої вени обумовлений здавлюванням даної судини пухлиною або її метастазами. При цьому порушуєтьсявідтік венозної крові від головного мозку і верхньої половини тіла. Венозний стаз нерідко посилюється вторинним тромбозом. Хворі скаржаться на запаморочення, головні болі, задишку, сонливість, запаморочення. Характерними ознаками синдрому є ціаноз і набряк обличчя, шиї, верхніх кінцівок, грудної клітини, набухання яремних вен, поява підшкірних венозних колатералей на грудній стінці. При раку легені оклюзія верхньої порожнистої вени спостерігається у 4-5% хворих.У половині випадків причиною синдрому є дрібноклітинні карциноми.

Синдром Горнера (птоз, міоз і енофтальм) являє собою один з характерних ознак раку верхівки легені з паравертебральним розповсюдженням і поразкою симпатичного стовбура. Зазвичай цей симптом - складова частина симптомокомплексу Пенкоста, коли в пухлинний процес втягуються I і II ребра, хребці, підключичні судини, а також нерви плечового сплетення (CVII-Th1). Клінічно синдромПенкоста проявляється інтенсивними болями в плечовому поясі, парестезіями, атрофією м'язів верхньої кінцівки на стороні пухлини і синдромом Горнера.

Дисфагія обумовлена метастазами в лімфатичних вузлах заднього середостіння або безпосереднім розповсюдженням пухлини на стравохід. Проростання пухлини в стравохід призводять до розвитку бронхопіщеводний або трахеопіщеводний свищів, які в більшості випадків є фатальним ускладненням.

Осиплістьголоси зустрічається у хворих на рак лівої легені і свідчить про залучення в пухлинний процес поворотного нерва, який огинає дугу аорти, розташовуючись на її нижній і задній стінці. Цей симптом вказує на метастатичне ураження лімфовузлів «вікна аорти» або проростання пухлини в аорту і середостіння.

Симптоми віддалених метастазів виявляються у більшості хворих на первинний рак легені. Метастатичне ураження ЦНС до моментувстановлення діагнозу спостерігається приблизно у 10% хворих на рак легені, а у 15-20% метастази розвиваються в різні терміни після лікування. Клінічна симптоматика залежить від локалізації та кількості метастазів. Солітарні поразка спостерігається вкрай рідко.

Метастази в ЦНС поділяються на внутрішньочерепні, менінгіальні і спинальні (епідуральні і інтрамедулярні).

Внутрішньочерепні і менінгіальні ураження проявляються головними болями, нудотою,блювотою, порушенням зору, розладом свідомості і мислення. Рідше розвивається вогнищева симптоматика: геміпарези і паралічі, афазія, атаксія і парестезії. Метастази в спинному мозку в 95% спостережень проявляються болями в спині, функціональними розладами і порушеннями чутливості.

Лімфогенні метастази характеризуються збільшенням периферичних лімфатичних вузлів, частіше шийних або надключичних. Лімфовузли набувають щільну консистенцію, можуть утворюватиконгломерати і споювати з оточуючими тканинами. Згідно зі статистичними даними, метастази в лімфовузлах шиї виявляються у 15-25% хворих на рак легені, а за даними аутопсії померлих від цього захворювання зустрічаються в 70-75% спостережень.

Метастатичне ураження печінки проявляється болями і почуттям тяжкості в правому підребер'ї, лихоманкою, загальною слабкістю і анорексією. Жовтяниця розвивається у випадках масивного ураження органу або при метастазах у лімфовузлах воріт. Заданими аутопсії метастази в печінці виявляються в 30-35% спостережень раку легені.

Кісткові метастази виявляються в 25% спостережень легеневих карцином. Найчастіше вражаються ребра, хребці, кістки тазу, стегнова і плечова кістка. Початковим симптомом є локалізований біль. Потім з'являються патологічні переломи.

Метастази в наднирник (і) довгостроково протікають безсимптомно і лише при значному заміщення органу пухлиною проявляютьсяклінічно. Хворі скаржаться на слабкість, стомлюваність, болі в животі, нудоту і блювоту. Іноді виявляється гіперпігментація шкіри і слизових оболонок.

Паранеопластіческіе синдроми спостерігаються у 10-15% хворих на рак легені. Вони не пов'язані з поширенням пухлини і можуть бути єдиною ознакою захворювання. Причина розвитку паранеопластичних синдромів - продукування раковими клітинами біологічно активних речовин, а також аутоімунні ітоксико-алергічні процеси. У багатьох випадках справжня природа відбуваються в організмі змін ще не ясна. Виділяють наступні шість груп симптомокомплексов: ендокринопатії, неврологічні (або нервово-м'язові), кісткові, гематологічні, шкірні та інші.

1) Ендокринопатії

Синдром Кушинга виникає внаслідок ектопічної продукції АКТГ, звичайно у хворих дрібноклітинний рак. Клінічні прояви залежать відтого, наскільки інтенсивна продукція гормонів. Класичний синдром розвивається рідко. При обстеженні часто виявляються гіперплазовані наднирники.

Синдром Швартца-Барттера. Підвищений рівень вазопресину в крові відзначається у 70% хворих на рак легені, але лише в 1-5% спостережень розвиваються клінічні прояви, частіше при дрібноклітинних карциномах. Основні симптоми - м'язова слабкість і нудота. Лабораторна діагностика дозволяє виявити підвищену концентраціюнатрію в сечі і гіпонатріємію. Функція нирок зазвичай не порушена.

Гінекомастія - наслідок ектопічної продукції гонадотропіну. Цей симптом в 75% буває одностороннім. Збільшення грудної залози зазвичай відбувається на стороні пухлини. Найчастіше гінекомастія зустрічається у хворих крупноклітинних раком легені.

Карциноїдний синдром виникає внаслідок секреції 5-гідрокситриптаміну (серотоніну), 5-гідроксітріптофана, брадикининов ікатехоламінів. Характерні наступні клінічні ознаки: астматичні напади, тахікардія, здуття живота, діарея, втрата ваги, анорексія, гіперемія обличчя та верхньої половини тіла. Діагноз підтверджується виявленням в сечі 5-гідроксііндолоцтової кислоти. Карциноїдний синдром спостерігається у хворих з нейроендокринними пухлинами: карціноід і дрібноклітинний рак.

Гіперкальціємія зустрічається у хворих з метастазами в кістках або кістковому мозку. Поява цього симптомусвідчить також про ектопічної секреції паратиреоїдного гормону. Типові наступні симптоми: анорексія, нудота і блювота, запор, м'язова слабкість, порушення мови та зору, дратівливість. Може бути поліурія, гіпостенурія і полідипсія. Гіпертензія і нефролітіаз, властиві хронічній гіперкальціємії при раку бувають дуже рідко. Підвищена секреція паратиреоїдного гормону відзначається у хворих плоскоклітинний рак.

Гіпоглікемія клінічно проявляєтьсям'язовою слабкістю, руховим і психічним збудженням, тахікардією, тремором, відчуттям голоду. Розвиток синдрому йдеться у випадках ектопічної секреції аналогів інсуліну.

2) Нервові (нервово-м'язові) паранеопластичних синдроми

Енцефалопатія клінічно проявляється деменцією, депресією, зниженням пам'яті, тривогою чи занепокоєнням. Енцефалопатія може розвиватися гостро і повільно. Вогнищеві неврологічніпорушення не характерні. Морфологічні дослідження дозволяють виявити дегенеративні зміни в лімбічної системи та скроневих частках. Видалення пухлини рідко приводить до поліпшення стану хворих.

Підгостра дегенерація мозочка супроводжується атаксією і запамороченням, тремором і дизартрией. Часто поєднується з деменцією. Морфологічне дослідження дозволяє встановити дегенеративні зміни клітин Пуркіньє в поєднанні з дистрофічними змінами ядер стовбурамозку. Лікування пухлини може привести до зникнення даного симптомокомплексу. Периферичні нейропатії при раку легені можуть бути гострими і підгострими, моторно-сенсорними або тільки чутливими. Характерними ознаками даного синдрому є слабкість і зниження чутливості в нижніх кінцівках, парестезії. В спинному мозку виявляються деструктивні зміни білої і сірої речовини.

Автономна нейропатія характерна для дрібноклітинних карцином.Виявляється клінічно ортостатическим зниженням артеріального тиску, дисфункцією сечового міхура, порушенням потовиділення і кишковими розладами, викликаними дегенеративними змінами в нервових волокнах кишкової стінки.

Синдром Ітона-Ламберта спостерігається приблизно в 1-5% випадків дрібноклітинних карцином. Характерні ознаки: слабкість сідничних і стегнових м'язів, птоз, дизартрія, порушення зору і периферичні парестезії.

Невритзорового нерва - рідкісне прояв раку легені, що характеризується прогресивним погіршенням гостроти або випаданням полів зору, обумовлене набряком соска зорового нерва.

Поліміозит проявляється прогресуючою м'язовою слабкістю, особливо в розгиначах рук. Відзначається зниження рефлексів і атрофія м'язів. При біопсії виявляється некроз м'язових волокон і запальні зміни.

3) Кістковіпаранеопластіческіе синдроми

Гіпертрофічна остеоартропатія (синдром Марі-Бамбергер) розвивається в 5% спостережень раку легені, при аденокарцинома, рідше у випадках дрібноклітинних карцином. Основними клінічними ознаками є потовщення пальців кистей рук і стоп, втрата нігтів і симетричний проліферативний періостит дистальних відділів довгих трубчастих кісток. Періостит проявляється гіперемією, болем і припухлістю на рівні ураження. Процес можепоширюватися на зап'ясті, плеснові кістки, стегнову і плечову кістку, гомілковостопні, колінні і променезап'ясткові суглоби.

Симптом «барабанних паличок» виникає внаслідок хронічної гіпоксії. Відбувається потовщення термінальних фаланг пальців і зміна форми нігтів, які стають опуклими, нагадуючи вартові скла. Симптом «барабанних паличок» може спостерігатися у хворих хронічними захворюваннями легкого непухлинної етіології.

4) Гематологічні симптоми і синдроми

Анемія зустрічається приблизно у 20% хворих на рак легені. Вважається, що розвиток даного стану обумовлено коротким періодом життя еритроцитів і порушенням метаболізму заліза. Спостерігається гіпохромія еритроцитів, анізоцитоз, кількості, зниження рівня гемоглобіну і сироваткового заліза.

При раку легені зустрічаються мегалобластної анемії, викликані дефіцитом фолієвої кислоти. Вцих випадках у кістковому мозку виявляються мегалобластов, а підвищений рівень сироваткового заліза в периферичної крові.

У хворих плоскоклітинний рак може також розвиватися аутоімунна еритроцитарна аплазія, що супроводжується вираженою анемією.

Лейкемоідние реакції виникають через продукції пухлиною колониестимулирующих факторів. Найчастіше ці стани при раку легені розвиваються по нейтрофільному типу з лейкоцитозом, зрушенням формуливліво, появою миелоцитов і проміелоцітов. Лейкемоідние реакції еозинофільного типу характеризуються відносною чи абсолютною еозинофілією на тлі лейкоцитозу.

Тромбоцитоз зустрічається в 40-60% випадків раку легенів, може супроводжувати мієлопроліферативних змін, гострим і хронічним запальним процесам, пост-геморагічним і гемолітична анемія.

Тромбоцитопенія спостерігається приблизно у 25% хворих на рак легені. За статистикою в80% випадків розвитку цього симптому кількість тромбоцитів знижується нижче 30000/mл, що супроводжується геморагічним синдромом, петехіальними висипаннями і синцями на шкірі.

ДВСсіндром характерний для багатьох локалізацій раку, часто поєднується з мігруючим тромбофлебітом або небактеріальним тромботическим ендокардитом. Зазначені патологічні стани розвиваються через здатність ряду пухлин продукувати тромбопластические і протеолітичні речовини.Відомо, що у хворих на рак легені можуть виникати складні зміни факторів згортання крові, тромбоцитоз, підвищення рівня фібриногену і зниження фібринолізу.

Мігруючий венозний тромбоз (Синдром Трюссо) зустрічається у 1% хворих на рак легені. Виявляється одночасним розвитком тромбофлебіту у великих венах, іноді мігруючого характеру. Механізм розвитку даного процесу ще не цілком ясний. Клінічні зміни розвиваються на тлідісфібріногенеміі, вивільнення прокоагулянтов пухлиною, тромбоцитоз і активації тромбоцитів.

Небактерійний ендокардит виникає внаслідок скупчення на клапанах серця м'яких стерильних фібрин-тромбоцитарних комплексів, які здатні викликати тромбози судин мозку, серця, нирки та селезінки. Подібні прояви найчастіше спостерігаються у хворих аденокарциномою легені.

5) Шкірні синдроми

Дерматоміозит - один із проявів аденокарциноми легені. На обличчі з'являється гіперемія, лущення і атрофія шкіри, висипання на тілі лілового кольору і симетрична м'язова слабкість. У крові відзначається висока активність амінотрансфераз (АСТ і АЛТ) і альдолази. Гіперкератоз часто зустрічається у хворих на рак легені. При плоскоклітинний карциномах спостерігається потовщення шкіри долонь і підошовної поверхні стопи. Може розвиватися множинний себоррейний кератоз(Синдром Лезер-трелі), частіше у хворих аденокарциномою і дрібноклітинний рак, а також чорний акантоз - гіперкератоз з пігментацією на шиї, в пахвових областях, промежини і на розгинальних поверхнях суглобів.

Гіперпігментація є вторинним ознакою ектопічної секреції АКТГ або інших гормонів, що стимулюють меланоцити. Зміна забарвлення шкіри спостерігається на відкритих ділянках тіла, в шкірних складках, навколо губ, сосків і в промежині. Гіперпігментаціянайчастіше описується як один із проявів дрібноклітинного раку легені.

6) Інші паранеопластичних синдроми

Анорексія і кахексія. Багато хворих на рак легені відзначають схуднення, зниження апетиту, загальну слабкість і низьку працездатність. Лабораторні дослідження крові в цих випадках дозволяють виявити недолік вітаміну C і низькі рівні фолієвої кислоти. Вважається, що кахексія і анорексія пов'язані з виділеннямфактора некрозу пухлин, інтерлейкіну-1 а також різних простогландинов.

Нефротичний синдром розвивається внаслідок утворення імунних комплексів в клубочковом апараті нирок. Виявляється інтенсивної протеїнурією, гипоальбуминемией, диспротеинемией (переважання альфа-2 глобулінів), гіперліпідемією та ліпідуріей, набряками, випотом в серозних порожнинах.

Діарея у хворих на рак легені розвивається вкрай рідко, зазвичай поєднується з гіпокаліємієюі гіпохлоргідрії. Причина розвитку даного синдрому залишається невідомою.

Діагностика

Згідно з даними статистики, при першому зверненні за лікарською допомогою у 30-35% хворих є симптоми віддалених метастазів і приблизно в такому ж відсотку спостережень виявляються системні зміни (слабкість, відсутність апетиту), що дозволяють запідозрити злоякісну пухлину. Тільки в 25-30% клінічна картина захворюванняпредставлена симптомами первинної пухлини.

Зазвичай дані анамнезу та фізикального обстеження не дають інформації, необхідної для встановлення діагнозу. Найчастіше виявляються симптоми хронічного захворювання легенів або супутніх позалегеневих процесів (ІХС, алкоголізм та ін.) Слід пам'ятати, що в початковому періоді розвитку пухлини клінічні симптоми мізерні або відсутні зовсім. У зв'язку з цим основний метод первинної діагностики легеневих карцином -рентгенологічне дослідження, що включає рентгенографію в переднезадней і бічний проекції, а також томографічне дослідження бронхіальної прохідності і периферичних легеневих тіней. При центральних пухлинах рентгенологічна картина в основному обумовлена порушенням вентиляції, яка відповідає рівню ураження бронхіального дерева. Гиповентиляция або ателектаз ділянки легеневої паренхіми (сег мента, частки або всієї легені) може виявитися єдиною ознакою новоутворення.У хворих з переважно ендобронхіальной формою раку тінь пухлини часто не виявляється. Спочатку, коли немає повного стенозу бронха, виникає локальна емфізема, Обумовлена затримкою повітря у відділах легені дистальніше карциноми. Якщо пухлина повністю перекриває просвіт бронха, то рентгенологічно виявляється ділянка затемнення у відповідному легеневому полі. Сегментарні і часткові ателектази зазвичай мають трикутну форму з підставою,зверненим до периферії. У хворих з ателектазом всієї легені виявляється масивне затемнення геміторакса зі зміщенням середостіння в бік ураження. При перибронхіальній формі раку часто вдається виявити зображення самого пухлинного вузла. Здавлювання бронхів ззовні сприяє гіповентиляції. Однак порушення бронхіальної прохідності можуть виявитися незначними або повністю відсутні. Найбільш важкий для первинної діагностики варіант перибронхиального зростання, коли пухлинастелиться вздовж бронхів, безпосередньо не візуалізується і не супроводжується гіповентиляції. У подібних випадках рентгенологічно визначаються тяжістие тіні, що розходяться від кореня у напрямку до периферичних відділах легені.

Запалення в ателектазі рентгенологічно проявляється ділянками просвітлення, які відповідають порожнинах деструкції. Якщо ателектаз існує тривалий час, то в ньому розвивається фіброзна тканина, яка дає інтенсивне одноріднезатемнення. Нерідко при рентгенографії виявляється плевральний випіт, який може бути викликаний запаленням у ателектазі, здавлюванням великих судинних стовбурів або ж дисемінацією пухлини за листками плеври і перикарду. На тлі ніжнедолевие ателектазів виявити рідина в плевральній порожнині буває досить складно. Якщо відсутній горизонтальний рівень, то зображення ателектазу та ексудату зливаються.

У випадках периферичного раку основним рентгенологічнимсимптомом буде візуалізація тіні пухлини, яка найчастіше являє собою утворення округлої форми з хвилястим або нерівним контуром. По периметру вузла можуть розташовуватися променисті тіні, що виникають як наслідок здавлювання лімфатичних судин і інвазії пухлини в паренхіму. Частим рентгенологічним симптомом є поява «доріжки», спрямованої в бік кореня легені, що свідчить про лимфогенном і периваскулярном поширенні карциноми. Пристеночное розташуванняпухлинного вузла може супроводжуватися реакцією з боку парієтальної плеври, а залучення в пухлинний процес дрібних бронхів призводить до гіповентиляції відповідних відділів паренхіми.

Для порожнинної форми периферичного раку характерна різна товщина стінки вогнища деструкції, яка в одних ділянках периметра новоутворення виглядає масивною, а в інших - більш тонкою. У центральних відділах порожнинної карциноми зазвичай знаходиться некротична тканина. Якщо порожнинуповідомляється з бронхів, то під впливом бактеріальної флори детрит розріджується і тоді на тлі тіні пухлини виявляється горизонтальний рівень. Великі труднощі у встановленні первинного діагнозу раку легені виникають у випадках, коли розмір пухлини не перевищує 1 см. Маленька карцинома зазвичай дає тіньове зображення низької інтенсивності, округлої або полігональної форми. Малий рак може проявляти себе рентгенологічно як ділянка тяжистість або як тонкостінна порожнину.

Другим обов'язковим методом первинної діагностики пухлин легені є бронхоскопія, мета якої состо іт в отриманні інформації про рівень ураження бронхіального дерева, верифікації діагнозу та оцінки стану слизової бронхів.

Ендоскопічними ознаками раку є: візуальне виявлення пухлини, ригидное звуження стінки бронха, сплощення Карини або шпори гирла бронха, кровоточивість слизової і так зване «мертве» гирло, коли бронх НЕбере участь в диханні.

Бронхоскопію слід виконувати незалежно від анатомічної форми росту карциноми. У хворих центральним раком легені цей діагностичний метод дозволяє верифікувати діагноз у 80-100% спостережень, а при периферичних новоутвореннях в 30-45% випадків. Для виявлення периферичних карцином використовуються катетеризація бронха і термінове цитологічне дослідження, що дозволяє збільшити відсоток верифікацій майже в 2 рази. Один із способівморфологічного підтвердження периферичних новоутворень полягає в трансторакальної пункційної біопсії, яка виконується під рентгенологічним контролем. Дане дослідження вимагає високої кваліфікації медичного персоналу, оскільки неправильні дії можуть привести до розвитку серйозних ускладнень або навіть до летального результату. При центральних карциномах для верифікації діагнозу слід призначати цитологічне дослідження мокротиння, що дозволяє підтвердити діагноз приблизно в 70%випадків. Для того щоб вибрати оптимальний метод лікування, слід отримати найбільш повне уявлення про топографію пухлини, ступеня її поширення і функціональних резервах хворого. З цією метою застосовують велике число різних діагностичних методів. Для виявлення метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах і інвазії карциноми у позалегеневі структури грудної порожнини широко використовуються: рентгеноскопія, езофагографія, комп'ютерна томографія, сканування середостіння з Ga67Медіастіноскопії і торакоскопія. Залежно від індивідуальної ситуації використовують ЯМР - томографію, ангіографію, флебографію і ларингоскопію.

Обстеження хворих дрібноклітинний рак має ряд особливостей. У всіх випадках, коли встановлений цей варіант карциноми, остеосцінтіграфія і комп'ютерна томографія головного мозку є обов'язковими методами діагностики. Крім цього необхідно виконувати біопсію кісткового мозку і ексцизії глибоких шийних лімфатичнихвузлів (операція Данієлс). Інформація, отримана в процесі первинної та уточнюючої діагностики, необхідна для того, щоб оцінити ступінь поширення карциноми за системою TNM і визначити, який з методів спеціального лікування є оптимальним стосовно конкретному хворому. Якщо встановлена I, II або IIIA стадія, то кращим лікуванням слід вважати хірургічне втручання. Оскільки хворі на рак легені часто страждають хронічними легеневими і серцево-судиннимизахворюваннями, для висновку про операбельності слід оцінити функцію зовнішнього дихання, ЕКГ і результати лабораторних досліджень.

Хірургічне лікування слід вважати стандартним при недрібноклітинному раку з поширенням cT1-3N0-1M0. Радикальними операціями слід вважати лобектомія, білобектомія (праворуч) або пневмонектомію. Основні принципи хірургічних втручань з приводу легеневої карциноми:
1. обробка елементівкореня легені або видаляється частки повинна бути роздільним. Це сприяє повному видаленню всіх тканин, які можуть бути залучені в пухлинний процес;
2. перетин бронха повинно здійснюватися суворо в межах здорових тканин, але не ближче 20 мм від візуальних кордонів пухлини;
3. легке або його частку слід видаляти разом з регіонарним лімфатичним апаратом і медіастинальної клітковиною;
4. після операції лікувальна тактика повинна грунтуватися наморфологічному вивченні лінії відсікання бронха при стандартних операціях і резектованих позалегеневих структур при комбінованих втручаннях.

Виживання хворих на недрібноклітинний рак після радикальних оперативних втручань залежить від ступеня поширення карциноми. Найкращі показники досягаються при невеликих новоутвореннях без регіонарних метастазів. Так, при карциномі TisN0M0 5-річна вилікування становить 90-95%, у хворих з T1N0M0 - 70-85%, а ввипадках T2N0M0 - близько 60%. Метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів впливає на тривалість життя. При II стадії 5-річна виживаність становить від 30 до 50%, а у хворих з IIIA (pN2) стадією цей показник не перевищує 10%. Стадії IIIB і IV вважаються неоперабельними з поганим прогнозом незалежно від методу лікування.

У хворих дрібноклітинний рак I і II стадії хірургічне лікування призводить до лікування тільки в 10% спостережень. Тому при даномуваріанті карциноми потрібна додаткова хіміопроменева або поліхіміотерапія.

Променева терапія при злоякісних пухлинах легкого широко використовується як самостійний метод або як компонент комбінованого та комплексного лікування. Опромінення не є альтернативою хірургічному втручанню, оскільки показники тривалості життя хворих після радикальної операції істотно вище, ніж після променевої терапії за радикальноюпрограмі.

Підставою для призначення тільки променевого лікування у хворих з I і II стадією захворювання слід вважати функціональні протипоказання до виконання операції або відмова від неї хворого. Значно частіше опромінення застосовують у хворих місцево-поширеним раком легені IIIA або IIIB стадії.

Обсяг тканин, що підлягають променевому впливу, завжди включає первинну пухлину, незмінену паренхіму легені по периметру новоутворення,область кореня на стороні поразки і середостіння, а у хворих дрібноклітинний рак - корінь протилежної легені і шийно-надключичні області з обох сторін.

Класичний (радикальний) варіант променевої терапії передбачає підведення до пухлини сумарної поглиненої дози не менше 60 Гр при фракціонуванні по 18-20 Гр 5 разів на тиждень. В даний час такий курс опромінення рідко буває безперервним. Найчастіше після досягнення 50-60% від запланованої сумарної дози лікування переривають на 3-4 тижні для стихання променевих реакцій в нормальних тканинах грудної порожнини.

Паліативна променева терапія (сумарна вогнищева доза становить 40-45 Гр) застосовується у хворих з декомпенсацією хронічних захворювань легенів і серця, при інтенсивних болях, дисфагії, синдромі верхньої порожнистої вени і віддалених солітарних метастазах раку. Даний варіант лікування впливає тільки на якість життя хворого, але не позбавляє його від пухлини. Разом з тим слід зазначити, що якщо паліативне опромінення призводить до вираженої резорбції карциноми, то променеве лікування слід продовжувати до досягнення канцеріцідной дози.

Опромінення за радикальною програмою (60 Гр) дозволяє досягти регресії у 30-45% хворих на недрібноклітинний рак. П'ятирічна виживаність становить 10-12% у хворих з I стадією, 3-7% - з II і 0-3% - з III стадією захворювання.

Для підвищення вибірковості променевого впливу в даний час широко використовуються неконвенціональні режими променевої терапії та модифікатори радіочутливості, що дозволяють достовірно збільшити показник виживаності.

Опромінення, як і оперативне втручання, забезпечує тільки локальний ефект, але не робить впливу на циркулюючі ракові клітини і субклінічні метастази пухлини, а тому не має самостійного значення для хворих дрібноклітинний карциномами. У цих випадках більш результативно хіміопроменеве вплив.

Протипухлинна хіміотерапія, Як самостійний метод лікування, мало ефективна у хворих дрібна-клітинним раком легені. Повної регресії практично не буває, а часткові ремісії досягаються всього у 15-20% хворих. Навіть інтенсивні високодозне курси істотно не впливають на тривалість життя хворих.

При дрібноклітинному раку лікарська терапія застосовується не тільки в самостійному варіанті, але також в поєднанні з хірургічним втручанням і опроміненням. Сучасні схеми поліхіміотерапії дозволяють досягти ремісії практично у 100% хворих, в тому числі повна регресія пухлинного вогнища спостерігається в 50% спостережень. Проте надалі розвивається системне прогресування пухлинного процесу. Показник п'ятирічної виживаності у хворих з локалізованою стадією захворювання складає 3-9% при часткових ремісії і 10-15% при повних.

Комбіноване лікування ефективно у хворих місцево-поширеним недрібноклітинний рак легені, особливо в тих випадках, коли виявляється метастатичне ураження лімфатичних вузлів середостіння і рак Пенкоста.

Основні завдання допоміжної терапії зводяться до наступного:
1. підвищення резектабельності у хворих з місцево-поширеними карциномами (неоад'ювантна променева, лікарська або хіміопроменева терапія);
2. поліпшення умов абластики під час операції (перед-операційна променева терапія при завідомо операбельною раку III стадії);
3. профілактика рецидивів (ад'ювантне опромінення, хіміотерапія або хіміопроменеве вплив).

Сучасні методи комбінованого леченіяпозволяют збільшити виживаність хворих з IIIA стадією захворювання на 15-20%.

Для локалізованих дрібноклітинних карцином (I-III стадій) використання ад'ювантної поліхіміотерапії слід вважати найкращим варіантом лікування, що дозволяє значно (на 15-25%) підвищити п'ятирічну виживаність.

Література

1. Clinical Oncology: a multidisciplinary approach for physicians and students /Ed. Ph. Rubin. - 8-th ed.-N.: W.B. Saunders Company, 2001. - 971 p.
2. Pathology /Ed. Rubin E., Farber J.L. - Lippincott, 1994. - 1578 p.
3. Thoracic Oncology /Ed. J.A. Roth, J.C. Ruckdeschel, T.H. Weisenburger. - 2-nd ed.: W.B. Saunders Company, 1995. - 613 p.

Джерело: http://www.msmi.minsk.by/



...


2 (0,9211)