Академік РАМН, професор В.Н. Сєров, професор С.А. Шаповаленко
МГМСУ ім. Н.А. Семашко,Московський обласний НДІ акушерства і гінекології

В останні роки проблема інфекційно-запальних захворювань жіночих статевих органів набула особливої значущості. Це обумовлено тим, що ці хвороби мають безпосереднє відношення до репродуктивної системи і, отже, впливають на репродуктивну функцію жінки, народжуваність і здоров'я нації в цілому. Інфекційна патологія займає одне з перших місць як у структуріматеринської захворюваності та смертності, Так і в структурі перинатальних втрат, значною мірою визначаючи захворюваність дітей перших днів життя (В.Н. Сєров та ін 2003).

У структурі акушерсько-гінекологічної захворюваності на перше місце виходять такі вагінальні інфекції, як бактеріальний вагіноз, вагінальний кандидоз , Тріхомонадние вагініти. Важливо мати на увазі, що з кожним роком прогресивно збільшуєтьсячастота вульвовагінітів, цервіцитів і уретритів, що мають змішану бактеріально-грибково-трихомонадну етіологію (так звані мікст-інфекції) (Дж.А. Бальмер 2003). Епідеміологічні дослідження останніх десятиліть показали, що вагініти, викликані Trichomonas vaginalis, В більшості випадків бувають асоційовані зі змішаною бактеріальної та грибкової інфекцією, що часто є причиною невдач в лікуванні. Крім того, лабораторні результати на практиці незавжди можуть служити достатньою підставою для прийняття правильного рішення про вибір методу терапії. Таким чином, було сформовано сучасне уявлення про те, що по-справжньому ефективне лікування вагінітів може проводитися тільки препаратом, що володіє одночасно трихомонацидну, бактерицидну і протигрибкову дію (Cagnazzo G. et al., 1980).

Спроба вирішення цієї проблеми за допомогою широкого впровадження впрактику різних новітніх антибіотиків не дала очікуваних результатів і навіть ускладнила ситуацію: з одного боку, з'явилася велика кількість резистентних штамів, що не піддаються терапії, а з іншого - різко збільшилася частота розвитку дисбактеріозу піхви і різних дисбіотичних станів, як ускладнень цієї терапії. У свою чергу, розвиток дисбактеріозу призводить до зменшення кількості лакто-і біфідум-бактерій, зниженню кислотності піхвового середовища, порушення фізіологічнихмеханізмів захисту і як результат - до різкого збільшення числа рецидивів захворювань (Fionacci GC1986).

Клінічна значущість інфекційних запальних захворювань жіночих статевих органів додатково обумовлена цілим рядом серйозних ускладнень, часто виникають при неправильному або несвоєчасному проведенні терапії:

· Розвиток спаєчних процесів з формуванням трубного безпліддя;

· Ектопії шийки матки ірізні форми дисплазій;

· Ускладнений перебіг вагітності (високий травматизм в пологах, післяпологовий ендометрит);

· Невиношування вагітності та передчасні пологи;

· Інтранатальному зараження плоду;

· Внутрішньоутробні інфекції - причинний фактор номер один перинатальної смертності;

· Післяопераційні запальні ускладнення.

Лікування інфекційних вульвовагінітів змішаної етіології має ряд труднощів:

· Необхідність проведення ретельного бактеріологічного дослідження;

· Складність у правильному виборі препарату для ефективного контролю всього комплексу змішаної патогенної флори (лікування має бути комплексним і спрямованим на всі види інфекційного збудника);

· Необхідність не тільки придушенняпатогенної флори, але і відновлення нормальної флори піхви;

· Без відновлення нормоценоза піхви відзначається високий відсоток рецидивів захворювання, який може досягати 30-40%.

Проблема вдосконалення медичної допомоги жінкам, що страждають генітальної інфекцією, мають порушення в репродуктивній системі, які обумовлені запальними захворюваннями органів малого тазу інфекційної етіології, увійшла до числа найбільш важливихмедичних проблем і обумовлена високим рівнем і постійним зростанням захворюваності, хронічним перебігом і недостатньо ефективною терапією.

Поява рецидивів захворювання, як ускладнення неправильної терапії, призводить до зниження якості життя хворого, забирає у лікаря додатковий час, який він повинен витрачати на цю хвору і погіршує фармако-економічні показники лікування (відбувається подовження і подорожчання курсу лікування). Крім того, відзначається перехідгострих форм захворювання у хронічні (хронизация запального процесу) і поява занедбаних, довгостроково поточних, резистентних до терапії випадків і форм захворювання. В результаті розвиваються вищезгадані ускладнення.

Численні спостереження дозволили виявити основні причини рецидивів інфекційних запальних захворювань. У першу чергу це:

- неповна санаціяпіхви (Похибки діагностики, неповний контроль за патогенної флорою, неадекватний вибір антибактеріального препарату);

- низька комплаентность лікування (Хвора не дотримується запропонованої лікарем схеми через довгий курсу лікування, багатократності застосування препарату, незручних форм лікарського засобу і т.д.);

- дисбактеріоз піхви, як ускладнення неадекватною антибіотикотерапії (Відновлення нормоценоза, рН піхвового середовища та фізіологічного механізму захисту - неодмінна умова боротьби з рецидивами).

Все вищесказане визначає вимоги до препарату вибору для лікування інфекційних запальних захворювань, що мають змішану бактеріально-грибково-трихомонадну етіологію. Препарат вибору повинен:

- Володіти широким спектром антимікробної дії (контроль над максимальним числом патогенних агентів);

- Сприяти нормалізації піхвового мікроценоза і не повинен пригнічувати нормальну фізіологічну флору піхви (лактобактерії, біфідумбактеріі);

- Бути зручним у застосуванні та мати короткий курс лікування (не більше тижня), що дозволяє хворим легко дотримуватися приписану лікарем схему;

- Як результат перерахованого вище, лікування препаратом вибору має давати мінімальний відсоток рецидивів.

Крім вищеназваного, препарат вибору повинен:

- Бути не тільки ефективним, але й максимально безпечним, що допускають його застосування, в тому числі і у вагітних жінок і дівчаток-підлітків;

- Мати оптимальні фармако-економічні показники.

З урахуванням вищевикладених положень нами обранийпрепарат Макмірор Комплекс у вигляді вагінальних свічок і вагінального крему для місцевого застосування і препарат Макмірор у вигляді таблеток для перорального прийому.

Активно діючою речовиною препарату Макмірор є ніфуратель, що володіє широким спектром протипротозойного, протимікробної та протигрибкової дії. Препарат ефективний щодо Trichomonas v., Gardnerella v., Анаеробів (Bacterioides fragilis, Clostridium perfringens тощо), Chlamidia tr., Mycoplasma spp., А також грампозитивних і грамнегативних бактерій, грибків.

Наявність у препараті Макмірор Комплекс поряд з ніфуратель ністатину забезпечує його високу протигрибкову активність, особливо виражену відносно грибків роду Candida. Протигрибкову дію ністатину в даному випадку посилено завдякисинергізму з ніфуратель. З урахуванням принципів раціональної фармакотерапії ніфуратель має очевидною перевагою перед метронідазолом - першим системним трихомонацидну засобом і традиційним препаратом вибору для лікування інфекцій, викликаних виключно найпростішими. Значення ніфуратель в сучасній гінекологічній практиці зростає ще більше завдяки його вираженим протигрибковим властивостям, оскільки поширеність кандидозного вагініту асоційованого з трихомонадамисеред дорослих жінок постійно збільшується. Багато дослідників відзначали, що після застосування ніфуратель в таких ситуаціях не спостерігалося жодного випадку кандидозу. Ніфуратель високоактивний щодо широкого спектру бактерій, грибків і Trichomonas vaginalis. Придушення Trichomonas vaginalis досягається при концентрації ніфуратель рівною 1? мкг /мл, що еквівалентно концентрації метронідазолу в таких же експериментальних умовах.

Багатоцентрові клінічні дослідження препарату Макмірор Комплекс, проведені в 32 акушерсько-гінекологічних клініках Швейцарії, включали 4519 хворих і були присвячені вивченню ефективності та безпеки препарату при лікуванні цервіковагінітов і вульвовагінітів змішаної етіології, викликаних найпростішими, грибками і різними видами бактеріальної флори (Дж. А. Бальмер та ін, 1995). Дослідження показало високу ефективність препарату: в 97% випадків відзначалося повне одужання і лише в 3% випадків стан хворих залишилося без змін. У цих дослідженнях також була підтверджена безпека і добра переносимість препарату: лише в 2% випадків були відзначені незначні побічні ефекти, які не потребують переривання або відміни лікування.

Численними клінічними дослідженнями була також доведена висока ефективність препаратів Макмірор і Макмірор Комплекс при лікуванніінфекційних захворювань змішаної грибково-бактеріально-трихомонад-хламідійної етіології у чоловіків.

Ефективність препаратів Макмірор і Макмірор Комплекс підтверджена і в цілому ряді клінічних досліджень, проведених в різних медичних центрах Росії (Науковий Центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Центральний шкірно-венерологічний інститут РАМН, Інститут акушерства та гінекології ім. Д.О. Отта РАМН, кафедра акушерства і гінекології ФПДО МГМСУ,Клініка акушерства і гінекології ММА імені І.М. Сеченова та ін.)

Большінсто же сучасних препаратів, що застосовуються для лікування інфекційних вульвовагінітів у жінок і захворювань, що передаються статевим шляхом, у чоловіків, мають основний недолік - вузьку спрямованість на яку-небудь одну групу збудників (грибки, бактерії або трихомонади). У той же час, як уже зазначалося, в більшості випадків захворювання має змішану етіологію і обумовлено присутністюзбудників як мінімум 2-3 груп. Використання цих препаратів для лікування захворювань зі змішаною етіологією не дозволяє ефективно впливати на всі види збудників. В результаті такого лікування має місце високий відсоток рецидивів захворювання. Саме тому відповідно до сучасних стандартів для лікування інфекційних запальних захворювань зі змішаною етіологією повинні застосовуватися препарати з широким спектром дії.

Серед застосовуваних для цих цілейпрепаратів Макмірор і Макмірор Комплекс відрізняються високою ефективністю, безпекою і оптимальними фармако-економічними показниками.

На відміну від аналогічних препаратів Макмірор і Макмірор Комплекс не містять антибіотиків і не викликають дисбактеріозу піхви: у міру придушення патогенної флори спостерігається зростання лакто-і біфідумбактерій і відновлення нормоценоза піхви і нормального рівня кислотностіпіхвового середовища. Тому після курсу лікування препаратом Макмірор Комплекс не потрібно додаткового призначення препаратів для відновлення нормальної мікрофлори. Відновлення фізіологічного захисного механізму (кисла середа піхви) обумовлює швидке одужання і низький відсоток рецидивів захворювання.

На противагу цьому препарати, що містять антибіотики, пригнічують нормальну мікрофлору і вимагають призначення додаткових реабілітаційних курсів(Наприклад, ацилакт, лактобактерин або біфідумбактріном). Це подовжує загальний курс лікування до 26-34 днів і збільшує вартість усього лікування в 2-25 рази.

У складі Макмірор Комплекс відсутні антибіотики неоміцину і полімексин, що входять до складу інших аналогічних комплексних препаратів і володіють нейро-, ото-та нефротоксичну дією, в тому числі і на плід, і навіть при місцевому застосуванні (Матеріали ВООЗ: WHO, Drug Information, 1997 , 11 1) препарат МакмірорКомплекс безпечний і може бути використаний і під час вагітності.

Таким чином, препарати Макмірор Комплекс можуть успішно прімепняться для ефективного лікування інфекційних запальних захворювань і профілактики рецидивів при наступних свідченнях:

· Трихомонадний вульвовагініт

· Кандидозний вульвовагініт

· Бактеріальний вагіноз

· Вульвовагинітизмішаної етіології (препарат вибору для проведення емпіричної терапії)

· Санація родових шляхів перед пологами (профілактика інтранатального зараження плоду)

· Санація піхви перед абортами і установкою ВМС.

Метою цього дослідження було вдосконалення методу лікування та профілактики вульвовагінітів, спричинених змішаною інфекцією.

Під спостереженням знаходилося 178 жінок у віці від 17 до50 років, хворих вульвовагінітом і мали не більше одного статевого партнера, тривало лікувалися метронідазолом. Вагітність і пологи в анамнезі мали 148 (8333%), застосовували гормональну контрацепцію 105 (5897%), лікувалися з приводу анемії 71 (3989%), вказували на наявність інфекції сечовивідних шляхів 103 (5787%) , міоми матки у 34 (1910%), запалення придатків у 94 (5281%), порушення менструального циклу у 43 (2416%), медичні аборти у 82 (4607%), мали ванамнезі вказівку на ІПСШ 123 (6910%), тривалість даного захворювання від 3 до 6 місяців, були в шлюбі 52 (6666%) жінок. Проведені попередні дослідження вказували на відсутність специфічних інфекцій та наявність місячного перерви після курсу антибактеріальної терапії.

Клінічний діагноз захворювання підтверджувався при проведенні лабораторних досліджень для з'ясування грибкової, протозойні або бактеріальної етіології, визначення кислотності піхви.

Інтенсивність ознак, симптомів і характер вагінальних виділень оцінювалися по напівкількісної рейтинговою шкалою, при якій сильно виражені симптоми визначалися, як три бали, виражені симптоми - два бали, слабка симптоматика - один бал і відсутність симптомів - нуль балів.

До лікування об'єктивні симптоми виражалися наявністю еритеми у 75 (4213%), набряку слизової піхви у 159 (8933%), вагінальнимивиділеннями у 173 (9719%). З суб'єктивних ознак відзначалися свербіж у 98 (5506%), печіння у 64 (3596%), дизурія у 41 (2303%), діаспорян у 22 (1236%) жінок.

Лікування проводилося препаратом Макмірор Комплекс 500 у вигляді свічок, які вводилися глибоко в піхву на ніч протягом 8 днів.

Для статевого партнера рекомендувалося застосування крему Макмірор Комплекс, а при трихомоніазі перорально Макмірор.

Ефективністьпроведеної терапії оцінювалася за динамікою симптомів, результатів гінекологічного огляду та лабораторних досліджень вагінальних виділень через 10 днів і через 1-3 місяці після лікування.

Збудниками вульвовагініту при макроскопічному і культуральному дослідженні піхвової секреції виявилися: гриби у 24 (1348%), бактеріальна інфекція у 26 (1461%), трихомонадний інфекція у 37 (2079%), асоціації грибів з бактеріями у 62 ( 3483%), грибів з трихомонадами у 29(1629%).

На тлі проведеного лікування середня інтенсивність об'єктивних і суб'єктивних симптомів знижувалася до 3-4 діб.

Так, явища набряку слизових зникали у 174 (9775%), кількість вагінальних виділень не перевищувала норми у 163 (9157%), явища еритеми реєструвалися у 4 (228%), свербіж у 6 (337% ), печіння у 7 (393%), дизуричні явища у 3 (169%), діаспорян у 2 (112%).

Виразність виділень за данимирейтингової шкали до лікування в три бали оцінювалася у 157 (8820%), два бали у 14 (786%), один бал у 3 (168%) і нуль балів у 4 (225%) жінок.

Кислотність піхви, обумовлена до, під час і після лікування, достовірно змінювалася (при цьому показник pH знижувався з 549 од. До 434 до моменту закінчення лікування) і не перевищувала величини 437 після трьох менструальних циклів.

В процесі лікування застосування препарату призводило до незначногозниження інтенсивності паління у 3 (169%) пацієнток, вагінальних виділень у 2 (112%), свербіння у 1 (056%), сухості в піхві у 5 (281%) жінок перименопаузального періоду, що , як ми вважаємо, було більшою мірою зумовлено гормональною перебудовою і відсутністю раціональної терапії клімактеричних розладів.

Проведене лікування не впливало негативних впливів на менструальну функцію пацієнток як під час, так і після лікування.

Наші спостереження, які підтверджують дослідження, проведені Evans et Catteral, Baron, Scymidt та ін, показали високу ефективність препарату Макмірор Комплекс (його складові - ніфуратель і ністатин, взаємодіючи між собою, значно підсилюють як протигрибковий, так і антітріхомонадное дію) при лікуванні 66 (3708%) пацієнток з наявністю трихомонадно інфекції. Колись вони довго і безуспішно лікувалися метронідазолом і у них діагносціровать розвиток перехресної стійкості не тільки до метронідазолу, а й до інших препаратів цієї групи.

Після закінчення лікування протягом 8 діб повне одужання спостерігалося у 154 (8652%) пацієнток, значне поліпшення стану у 20 (1124%), а у 4 (225%) не відзначалося змін стану в порівнянні з початковим етапом.

Виразність виділень за рейтинговою шкалою в три бали оцінювалося у 6 (337%), два бали у 5 (281%), один бал у 37 (2079%) і нуль балів у 130 (7303%) жінок.

Через місяць від початку першого курсу лікування у 24 (1348%) пацієнток було проведено повторний курс лікування Макмірор Комплексом, який виключав порушення технології прийому препарату. Одужання реєструвалося у 17 (955%), значне поліпшення стану - у 2 (112%), а 5 (281%) пацієнток не з'явилися для проведення контрольних досліджень.

Висновки

Терапія, що проводиться протягом 8 днів з застосуванням комбінації ніфуратель і ністатину, проведена у 178 пацієнток, призвела до повного виліковування у 154 (8652%) пацієнток, значного поліпшення стану у 20 (1124%).

Проведення повторного курсу у 24 (1348%) призводило до одужання 17 (955%) і значного поліпшення у 2 (112%) жінок.

Лікування таким комбінованим препаратом не тільки призводить до зникнення збудника захворювання, але і сприяє розриву порочного кола переходу бактеріальної або протозойні інфекції в мікоз і назад з можливою зміною фізіологічної флори. Подібний стан виникає при застосуванні інших протибактеріальних або трихомонацидну препаратів.

В результаті застосування препарату Макмірор Комплекс до кінця курсу лікування не тільки досягається повна санація піхви від змішаної патогенної інфекції, а й створювалися умови для відновлювання нормоценоза піхвового середовища у 163 (9157%) жінок, про що свідчило відновлення нормальної концентрації лактобацили і pН піхвового вмісту.

Застосування препарату не вимагало проведення реабілітаційних курсів еубіотики при відсутності рецидивів захворювання.

Препарат має високий ступінь безпеки і переносимості при незначній частоті 5 (281%) відносних невдач.

Література:

1. Сєров ВН., Жаров Є.В., Воронін А.А., Чантурія Н.Г. Вагініти змішаної етіології; раціональна терапія і профілактика рецидивів. Ж. АГ-інфо, № 22001 с.8-10.

2. Evans DA, Catterall RDNifuratel Compared with Metronidazole in the Teatment of Trichomonal Vaginitis, Brit. Med. J. 1970.335 /

3. Baron A. Roznicz miedzy leczienem ogolnym i skojarzonym rzesistkowicy za pomoka metponidasolu i nifuralu, Wiad. Parazytol., 19739 c.511.

4. Scymidt H. Treatment of vaginal trichomoniasis and micosis with nifuratel? In F. Med. P. Periti, Firenze, Italy, 1973 119.

5. Cagnazzo G., Schonauer S., Minielli A., Vitolo F. Indagine policentrica sull eziopatogenesi delle affezioni cervico-vaginalis e loro trattemento. G. Ital. Ostet. Ginec. 198025.

6. Fiorucci G.C., Pagani E., Oriassino R., Dapiran D. Eziopatogenesi e diagnosi microbiologica. Minerva Ginecol. 31381986.

7. Бальмер Дж. А. І Група мультицентрового дослідження. Комбінація ніфуратель і ністатину (Макмірор Комплекс) у лікуванні вульвовагінітів, спричинених змішаною грибкової, бактеріальної та трихомонадно інфекціей.Мілан, Італія 1995 с 59-73.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.