Запор - найчастіша патологія кишечника під час вагітності та в післяпологовому періоді. З нею стикаються практично всігінекологи і 50% вагітних жінок. Так, за даними Lachgar зі співавт. (1989), діскінееія товстої кишки була виявлена у 115 з 200 вагітних жінок. Настільки значне поширення цієї патології у вагітних обумовлено фізіологічними зрушеннями в системі травлення і зміна її регуляції в гестації-онном періоді.

Механізми розвитку запору у вагітних

Під час вагітності, особливо в другій її половині, кишечникпіддається здавлення збільшеною маткою, при цьому порушується його моторно-евакуаторна функція. Крім того, встановлено ослаблення автоматичної ритмічної діяльності кишечника у вагітних внаслідок підвищення порога збудливості його рецепторів до біологічно активних речовин. Простагландини, впливаючи на тонус гладкої мускулатури, активізують діяльність кишечника. Однак при вагітності він стає толерантним до звичайнихфізіологічним подразників. Це біологічно виправдано, оскільки при наявності спільної з маткою іннервації всяке надмірне підвищення перистальтики кишечника могло б порушити скоротливу діяльність матки, викликавши загрозу переривання вагітності. Прогестерон, діючий розслаблюючу на гладкомишечнуго тканину, викликає також зниження тонусу гладкої мускулатури кишечника. Таким чином, гіпотонічній стан кишечника під часвагітності - не що інше, як захисна реакція, але її наслідком є запори, які можна розглядати як патологію - порушення евакуаторної функції кишечника, його дискінезію. Це не тільки створює певний дискомфорт, але і може посилити зумовлені вагітністю такі проблеми, як диспепсія, підвищення артеріального тиску, печія. Прийом препаратів заліза також може сприяти виникненню проблем.

Дієта

Для лікування запорів у вагітних не потрібно спеціальної дієти, рекомендується лише їжа, що містить велику кількість клітковини - целюлози. У кишечнику вона не перетравлюється, а тільки набухає, і збільшує загальну масу химуса, тому вагітним рекомендується включати в раціон свіжі і кулінарно оброблені овочі та фрукти. Жінкам, які страждають запорами, не слід вживати міцний чай, чорну каву, какао, шоколад, білий хліб, особливо високосортних,борошняні та слизові супи, манну кашу, чорницю, брусницю.

Вибір проносний засіб. Основний принцип - безпека

У разі застосування проносних засобів повинні, звичайно ж, дотримуватися найвищі стандарти безпеки, що забезпечують нормальний розвиток плода. Потрібно з великою обережністю підходити до вибору проносний засіб під час вагітності. Слід також підкреслити, що клінічні випробування,присвячені вивченню безпеки та переносимості проносного препарату при вагітності, можуть проводитися за участю лише дуже обмеженого числа пацієнтів цієї категорії. Саме тому доводиться часто стикатися з фразою « досвід застосування при вагітності відсутній». Можливість застосування традиційних проносних засобів при вагітності сильно обмежена.

Дратівливі проносні (касторове масло, карловарська сіль, препаратисени, бісакоділ) можуть викликати рефлекторні сутички. Вони взаємодіють з епітеліальними структурами кишечника і викликають активну секрецію рідини в його просвіт, одночасно зменшуючи всмоктування. При тривалому прийомі виникає постійна секреторна діарея, що призводить до втрати рідини і електролітним порушень, перш за все до гіпокаліємії. Стілець частий, супроводжується різким болем в животі. Тривалий прийом сприяє розвитку звикання і посилення запорів.

Антрохінони і деривати дифенилметана діють на рівні нейронів підслизового сплетіння, викликають утворення оксиду азоту, який розслаблює гладкі м'язи та інгібує перистальтику. При тривалому застосуванні розвиваються дегенеративні зміни ентеральної нервової системи. Передбачається, що проносні цих груп роблять також мутагенну дію і володіють генотоксичностью.

Засоби, що збільшують об'єм кишкового вмісту (харчові волокна, гідрофільніколоїди) вимагають прийому великої кількості рідини, що порушує водний баланс і призводить до розвитку набряків. При об'ємі рідини менше 15 л /добу вони виконують функцію сорбентів, тобто поглинають рідину з кишечника і підсилюють запор. Недолік проносних цієї групи - повільно розвивається ефект (через 10-20 днів). У деяких хворих з вираженою гіпотонією кишки ці препарати неефективні.

Размягчающие проносні засоби (вазелінове та ін мінеральнімасла) депонуються в стінці кишечника, печінки, селезінці, що призводить до розвитку запалення і порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів.

Препаратом вибору у вагітних є Дюфалак. Чинним початком препарату Дюфалак є дисахарид лактулоза. Клінічна ефективність і безпека препарату Дюфалак обумовлена його впливом на метаболізм кишкової мікрофлори. Препарат Дюфалак метаболізується мікрофлороютовстого кишечника до коротко жирних кислот, що призводить до підвищення осмотичного тиску, зниження рН і збільшенню біомаси саха-ролітіческіх бактерій. Як наслідок посилюється перистальтика і відбувається нормалізація стільця (Рис. 1 2).

Збільшення біомаси сахароліті-чеських бактерій супроводжується активною утилізацією аміаку і азоту амінокислот, знижується виробництво аміаку, освіта аміаку протеолітичними бактеріями, часйого присутності в кишечнику і всмоктування. Це має велике практичне значення з точки зору дезінтоксикації і позитивної дії на функцію печінки, яка при вагітності несе подвійне навантаження. Таким чином, препарат Дюфалак (Лактулоза) володіє комплексним, позитивним впливом на організм вагітної жінки.

Дюфалак - Один з небагатьох препаратів для лікування запору, який дозволений до застосування учас вагітності. На графіках представлені результати клінічного дослідження ефективності та переносимості препарату Дюфалак в 1 2 і 3 триместрах вагітності. Lachar і Могег отримали хороші результати, провівши 15-денний курс лікування ла-ктулозой у 54 вагітних жінок в добовій дозі 30 мл. У 89% хворих частота дефекацій склала більше 3-х разів на тиждень, і у 87% жінок стілець був нормальної консистенції. 47 жінок спостерігалися аж до пологів. Всі новонародженінародилися здоровими і в строк. І за оцінкою доктора, і за оцінкою пацієнта ефективність і переносимість препарату в сумі наближалася до 90%.

У 62 вагітних жінок, що страждали запором і отримали 4-х тижневе лікування препаратом Дюфалак, вже на другому тижні лікування була досягнута нормалізація частоти дефекацій з 25 до 6 разів на тиждень; добова доза 20 г швидше викликала терапевтичний ефект, ніж добова доза 10 м. Вісімдесят чотири відсотки лікарів і вісімдесятодин відсоток хворих знайшли ефективність лікування «хорошою» і «дуже доброю». Переносимість лікування була оцінена 87% хворих і 84% лікарів як «дуже хороша»; основним побічним явищем був незначний транзиторний метеоризм.

Рис. 1.

Рис. 2. Щільність популяцій клостридій і біфідобактерій in vitro до, під час і після застосування лактулози.

Source: BallongueJ., Schumann С., Quignon P. Effects of Lactulose and Lacticol on Colonic Micro flora and Enzymatic Activity. ScandJ Gastroenterol 1997:32 Suppl 222:41-44.

Лікування закрепів у післяпологовому періоді

У клінічному випробуванні, проведеним Magan і Soto лікування препаратом Дюфалак дало дуже хорошийтерапевтичний ефект у жінок, що страждали запором в післяпологовому періоді: протягом трьох днів функція кишечника нормалізувалася у 617% хворих з групи, що одержувала лікування препаратом, проти 399% хворих з групи, не одержувала лікування. До п'ятого дня у групі, що приймала Дюфалак, стілець відновився у 80% пацієнток. Лише 9 пацієнток з групи Дюфалак потребували додаткової клізмі, проти 115 в контрольній групі.

Рис.3. Lachgar M., Morer l., Rev. Fr. Gynecol Obstet, 1985.

У консультаційний центр із застосування лікарських засобів під час вагітності Ульм-ського університету не надходило ніякої інформації про шкідливі дії лактулози при її призначенні вагітним жінкам. Центр проводить дослідження серед лікарів - гінекологів, що спостерігають близько 100 000 вагітних жінок. Було повідомлено, що. лактулоза є найбільш часто вживаним проносним засобом, яке вагітні жінки все частіше воліють засобів, що збільшує об'єм вмісту кишечника.

За деякими оцінками, лактулозу отримувало більше одного мільйона вагітних жінок. При цьому не було отримано даних, які б говорили про необхідність обмеження застосування лактулози під час вагітності (або в періоді лактації). У зв'язку з цим лактулоза є проносним засобом, найбільш часто вживаних під час вагітності.

Вибір проносний засіб при вагітності

Група проносних засобів	Побічні ефекти	Призначення при вагітності
Дюфалак	Незначний траізіторний метеоризм, купируется зміною дози	Оптимально
Дратівливі проносні	Можуть викликати рефлекторні сутички. При тривалому прийомі виникає постійна секреторна діарея, що призводить до втрати рідини і електролітним порушень. Стілець частий, супроводжується різким болем в животі. При тривалому застосуванні розвиваються дегенеративні зміни ентеральної нервової системи. Мутагенну дію. Геноток-січность.	Не показані
Засоби, що збільшують об'єм кишкового вмісту (харчові волокна, гідрофільні колоїди)	Вимагають прийому великої кількості рідини, що порушує водний баланс і призводить до розвитку набряків. Повільно розвивається ефект (через 10-20 днів). У деяких хворих з вираженою гіпотонією кишки ці препарати неефективні.	Можливо при дотриманні водного балансу, з обережністю
Размягчающие проносні засоби	Депонуються в стінці кишечника, печінки і селезінці, що призводить до розвитку запалення, і порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів.	Не показані

Список літератури

1. Allescher H.D., Laxatives and Prokinetics - Good or bad. -Falk symposium, N »95 1996 p. 121-129.
2. Constipation. - Ed.Kamm M.A., Lennard-JonesJ.E. - Wrightson Biomedical Publishing LTD, USA. 1994.
3. Corazziari. E., Badiali D. Approach to the patient with chronic constipation. - In: Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders. - Ed. Corazziari E. - Solvay pharmaceuticals, 2000 p. 314-354.
4. Hallmann F. Toxity of commonly used laxatives. -Med. Sci. Monit, 2000. vol.6 № 3 p. 618-628.
5. Shilier L.R. Review article: the therapy of constipation-Aliment. Pharmacol. Ther, 2001. vol.15 № 6 p.749-763.
6. Wingate D., Hongo M., KellowJ., Lindberg Q. et all. Disorders of gastrointestinal motillity: towards a new classification. -J. of Qastroenterololgy and Hepatology, 2002 vol.17 Suppl. p.Sl-S14. - Quadrenial Reviews and Working Party Reports from Congress of Qastroentcrology, Eangkok, 2002.
7. Heckers H. Obstipation in der Schwangerschaft - welche Therapie, Qynakologe 1987 20: 171-175.
8. Magan JLA, Soto CR. Lactulose (Duphalac *) in postpartum constipation. Pharmathera-peutica 1997: 1: 430-433.
9. Lachgar M., Morer I. Etude de I'efficacite et de la tolerance du lactulose dans la constipation chez la femme enceinte. RevFr Qynecol Obstet 1985; 80: 663-665.
10. Muller M.JaqnenoudE. Behandlung der Obstipation bei Schwangeren. Schw Med Wschr 1995; 125: 1689-93.

Стаття опублікована в журналеМеждународний Медичний Журнал