В. Н. Кузьмін
Кандидат медичних наук, ММСИ, Москва

Частота поширеності вірусу простого герпесу (ВПГ) серед вагітних в США становить 22-36%, в Європі - 14-19%. За період з 1966 по 1993 рік частота випадків герпесу у новонароджених також зросла з 24 до 282 випадків на 100 тис. новонароджених[19]. У Росії поширеність ВПГ серед популяції збільшилася в період з 1993 по 1997 рік з 85 до 141 випадків на 100 тис. населення[5]. Однак справжня частота вродженого герпесу і герпесу новонароджених залишаєтьсяневстановленою, так як в більшості країн світу відсутні правила обов'язкової реєстрації герпетичної інфекції[17].

Герпетична інфекція може протікати атипово, латентно, що представляє великі труднощі для своєчасного її розпізнавання і є причиною діагностичних помилок.

Загальноприйняті бактеріологічні і мікробіологічні дослідження не завжди дозволяють виявити збудника в гострій фазі захворювання, і нерідкохвороба приймає хронічний перебіг, а жінки стають носіями вірусної інфекції. Специфічна локалізація ВПГ призводить до хронічних запальних процесів (ендометриту, цервіцити, вульвовагініту), а під час вагітності - до ураження плаценти, плода та невиношування[2, 3, 7].

• Встановлено, що внутрішньоутробне інфікування плода ВПГ може відбуватися:

• трансплацентарно, трансцервікально або висхідним шляхом зінфікованого родового каналу і геніталій;
• трансоваріально - з порожнини малого таза по маткових трубах. Інфікування немовляти може відбуватися:
• в процесі пологів - при проходженні плода через родові шляхи;
• після пологів (аерогенним або при контакті з інфікованою медичним персоналом, інструментарієм, при порушенні санітарно-протиепідемічного режиму, через молоко)[1, 9].

Внутрішньоутробна герпетична інфекція в ранній період вагітності зазвичай закінчується розвитком потворність плоду і мимовільним викиднем. Інфікування плода в II-III триместрах вагітності може призвести до розвитку клінічно маніфестує герпесу у новонародженого у вигляді генералізованих або локальних проявів (ураження ЦНС, очей, шкіри, ротової порожнини) і латентного носійства[2, 4, 7, 10].

Вплив герпетичної інфекції на перебіг вагітності істан плода обумовлено двома основними механізмами.

По-перше, можливе інфікування плаценти, навколоплідних вод і оболонок, а також самого плоду. Це може привести до пошкодження плаценти, оболонок, тератогенна змін у тканинах ембріона і плода, до розвитку локальних або генералізованих уражень, а також до латентної інфекції плода, з подальшими клінічними проявами в постнатальному періоді.

По-друге, можливо вплив ГИ зрозвитком у вагітної лихоманки, порушень функції фетоплацентарної системи, гомеостазу, гормонального балансу. Зазначені причини можуть приводити до ранніх і пізніх викиднів, затримці розвитку вагітності, передчасних пологів, антенатальної гіпотрофії, гіпоксії, каліцтва та загибелі плоду, розвитку вроджених форм інфекції у новонароджених[6, 8, 11].

Різноманіття клінічних проявів обумовлено тривалістю і формою маніфестації інфекції у вагітної, властивостями івірулентністю вірусу, станом плацентарного бар'єру і захисних сил як матері, так і плода[6].

Вивчення впливу герпетичної інфекції на перебіг вагітності, розвиток плода та новонародженого показало, що найбільш серйозну небезпеку в будь-якому триместрі вагітності представляють генералізовані форми ГІ у жінок і первинна інфекція під час пологів.

Частота інфікування новонародженого при наявності у вагітної первинної герпетичноїінфекції досягає 40-50%, тоді як при рецидивирующей - 5%[12, 15, 20]. Така відмінність обумовлена тим, що при рецидивуючій формі інфекції інтенсивність і тривалість виділення вірусу менше, ніж при первинній. Крім того, захисну дію надають специфічні антитіла, пасивно що передаються немовляті від матері, яка страждає рецидивирующей формою герпетичної інфекції. Слід мати на увазі, що внутрішньоутробне інфікування плода може відбуватися як при первинній, так і прирецидивуючої герпетичної інфекції. При масивної вірусемії створюються сприятливі умови для трансплацентарного проникнення ВПГ в плід.

Оскільки вагітність супроводжується імуносупресією, вона може бути одним з природних факторів реактивації латентної герпетичної інфекції і сприяти більш частого рецидивування, дисемінації ВПГ в організмі, розвитку генералізованої інфекції. Основні функціональні системи виявляються в"Режимі граничної завантаженості" і не можуть адекватно і надійно реагувати на розвиток інфекції. Вирішальне значення в цьому складному патологічному процесі, мабуть, належить станом імунологічної реактивності організму вагітної.

За особливостями клінічної картини перебігу захворювання виділяють: первинний (гострий) і рецидивуючий (хронічний) герпес [1].

Первинний генітальний герпес в типових випадкахпочинається з локальних симптомів: болю, висипань на шкірі великих і малих статевих губ, промежини, слизової піхви і шийці матки, дизурії, уретральних і вагінальних виділень, болю в паху. Інкубаційний період, як правило, коливається від трьох до семи діб. Дуже високий відсоток (до 60%) атипового перебігу, коли єдиним симптомом інфекції є вагінальні виділення. Зміни можуть виявлятися у вигляді свербежу, печіння, еритеми , Набряклості, поодиноких абозгрупованих везикул і папул, ерозії і виразок, які дозволяються до 6-12 дня. Після відторгнення скоринок відбувається епітелізація уражених ділянок без істотних змін шкіри і слизових оболонок. Іноді в області бульбашок деякий час зберігається гіперемія і пігментація[1, 6].

Хворі з генітальним герпесом нерідко скаржаться на погане загальне самопочуття, швидку стомлюваність, головні болі, безсоння, субфебрильна температура. Ці симптоми максимальновиражені в продроме і в перші два дні після появи елементів поразок, і поступово слабшають протягом першого тижня захворювання.

Середня тривалість активного виділення ВПГ з шийки матки і уретри - 5-6 днів від моменту появи елементів ураження. У той же час слід мати на увазі, що виділення вірусу може відбуватися досить тривало і за відсутності видимих змін слизової оболонки.

Рецидивуючий герпес характеризуєтьсятривалим і наполегливим течією. Постійні загострення процесу чергуються з періодами ремісії різної тривалості. Загострення рецидивуючого герпесу відбувається після різного роду зовнішніх впливів або зниження захисних сил організму.

Частота рецидивів і тривалість ремісій вельми варіабельна: від одного разу на два-три роки до щомісячних загострень.

Клінічна картина при рецидивуючому генітальному герпесі нагадує варіантгострого його перебігу. При рецидивах зазвичай слабше, ніж при первинній гострої інфекції, виражені ексудативні процеси, більш довгостроково протікає загоєння[1, 5, 6].

Багаторічна протягом генітального герпесу може зумовити виникнення стійких локальних змін у вигляді гіперпігментації шкіри і слизових оболонок. Часті рецидиви генітального герпесу, що супроводжуються свербінням, відчуттям печіння, болями, найбільш важко переносяться хворими і нерідко призводять до розвиткуневротичних станів. В залежності від локалізації генітальної герпетичної інфекції виділяють такі рівні герпетичного ураження органів малого таза:

• поразка зовнішніх статевих органів;
• герпетичні кольпіти, цервіцити, уретрити, цистити;
• герпетичні ендометрити, сальпінгоофорити.

Клінічні прояви герпетичних уражень внутрішніх статевих органів немають специфічних особливостей в порівнянні з запальними процесами невірусних етіології. Хворі відзначають біль і відчуття важкості внизу живота і в крижах, помірні серозні виділення зі статевих шляхів. Як первинний, так і рецидивуючий генітальний герпес можуть поєднуватися з іншими видами герпетичної інфекції. Однак первинна інфекція під час вагітності становить велику загрозу для життя самої жінки і плоду, оскільки зростає ризик дисемінації ВПГ та розвиткугерпетичного енцефаліту , Гепатиту.

Найбільш важкий перебіг генералізована форма герпетичної інфекції, що характеризується множинним ураженням органів і систем організму.

Аналіз спостережень свідчить про те, що генералізована герпетична інфекція у жінок розвивається переважно в III триместрі вагітності і майже завжди асоціюється з первинним зараженням вірусом простого герпесу. Генералізаціяінфекції відбувається поступово. Першими втягуються в патологічний процес статеві органи, піхва і шийка матки, що є вхідними воротами інфекції. В 1/3 випадків первинний осередок локалізується на губах, в порожнині рота, гортані, іноді на шкірі[1, 3].

Від моменту первинного зараження або peaктіваціі латентної герпетичної інфекції до генералізації проходить від одного-двох днів до тижня і більше. Така варіабельність порівнянна з основними етапами патогенезуВПГ-інфекції: міграцією вірусу, вірусемія різної тривалості та інтенсивності, ураженням шкіри або слизової оболонки. Клінічна картина генералізованого герпесу характеризується бурхливим і поліморфним течією. Проте чітко можна виділити виражені симптоми загальної інтоксикації: лихоманку, озноб, м'язові болі, загальну слабкість.

Майже завжди першою вражається печінка. Розвивається гепатит (у 80-90% випадків), мабуть, характеризує класичне протягомгенералізованого герпесу і вимагає уважного ставлення при проведенні диференціального діагнозу з вірусними гепатитами, холециститом і ураженням печінки на тлі нефропатії. Рідко виявляються клінічні ознаки міокардиту , панкреатиту , Енцефаліту, нефриту [13, 18, 21].

Часто генералізована герпетична інфекція під час вагітності супроводжується помірною лейкопенієюна тлі нейтрофилеза, тромбоцитопенією, підвищенням рівня ферментів печінки. При відсутності специфічної терапії летальність дуже висока (до 70 - 85%).

Герпетична інфекція у немовляти може бути проявом як внутрішньоутробного (вроджена), так і перинатального (інтра-і постнатального) інфікування. В результаті анте-, інтра-або постнатального інфікування може розвинутися генералізована або локальна форма захворювання, які проявляються симптомами ураженняЦНС, очей, шкіри, ротової порожнини. Вроджена герпетична інфекція характеризується широким поліморфізмом і виявляється при народженні або в перші 24 - 48 год життя новонародженого.

Інкубаційний період герпетичної інфекції, придбаної новонародженим під час або після пологів, коливається від 2 до 30 днів[1, 12].

• Клінічна картина в основному характеризується синдромних патогномонічними ураженнями:

• шкіри таслизових оболонок;
• центральної нервової системи (підвищення внутрішньочерепного тиску, гіпотонія, гіпорефлексія, апное, порушення терморегуляції, рухова гіперреактивність, судорожний синдром);
• органів дихання (ціаноз, задишка, пневмонія);
• печінки (гепатоспленомегалія, жовтяниця , підвищення рівня трансаміназ, прогресуюча гіпербілірубінемія, вроджені вади розвитку печінки і жовчовивіднихшляхів);
• ДВС-синдромом (кровотечі).

Локалізовані ураження шкіри, слизової оболонки очей або порожнини рота зазвичай проявляються на 10 - 11-у добу після народження і становлять 20 - 30% всіх форм маніфестації герпетичної інфекції у новонароджених. При локалізованої формі хвороби є поодинокі або згруповані везикулярне висипання, розташовані частіше на шкірі обличчя і кінцівок. Везикули швидко розкриваються, і утворюютьсядрібні ерозії. Крім везикулярний ушкоджень, може бути плямиста еритема. Іноді спостерігається повторне поява свіжих висипань.

Шкірні прояви герпетичної інфекції у новонароджених зазвичай протікають сприятливо, однак у ряді випадків (до 20%) спостерігаються неврологічні порушення. При цьому клінічні ознаки ураження ЦНС чітко виявляються в більш пізні терміни. Поразки очей проявляються кератокон'юнктивіти і хоріоретінітом.Герпетичні прояви інфекції в порожнині рота у недоношених спостерігаються в три рази частіше, ніж у новонароджених, які народилися в строк. При цьому в більшості випадків характерним є ураження слизової оболонки неба у вигляді ділянок поверхневого некрозу епітелію, які переважно локалізуються на кордоні твердого та м'якого піднебіння, симетрично з обох сторін, рідше - на піднебінних дужках. Інкубаційний період захворювання коливається від 2 до 12 днів. У деяких дітей герпес в порожнині рота можевиявлятися в більш пізні терміни - від 10 до 30 днів[8, 19, 22].

Елементи ураження можуть локалізуватися також на слизовій оболонці ясен, на червоній облямівці губ, на піднебінних дужках, вкрай рідко - на мові у вигляді одиничних везикулярний висипань. Ерозії епітелізіруются на слизовій оболонці порожнини рота на 4 - 8-й день від початку їх появи. Температурна реакція, як правило, відсутня, рідко має місце субфебрильна температура.

Локалізованіураження ЦНС зустрічаються у 30 - 35% новонароджених, проявляються в основному в 15 - 17-денному віці і характеризуються більш високою летальністю - до 50 - 70%. Поєднання симптомів ураження герпетичної інфекцією ЦНС з локалізованими формами є несприятливим прогностичним ознакою.

Особливо важко протікає генералізована герпетична інфекція у недоношених дітей. Летальність сягає 80 - 95%. При цій формі захворювання виявляються ушкодженняпрактично в кожному органі дитини, однак найбільш виражені вони в головному мозку, печінці, легенях, надниркових. Приблизно у 60 - 70% дітей генералізована інфекція характеризується ураженням ЦНС.

При аналізі клінічної картини генералізованої герпетичної інфекції і локалізованого ураження ЦНС у новонароджених необхідно враховувати той факт, що 20% з них можуть не мати ніяких ознак ураження шкіри, а це значною мірою ускладнює діагностику захворювання.

Таким чином, у вагітних з герпетичною інфекцією повинен бути передбачений комплекс діагностичних, профілактичних і лікувальних заходів, спрямованих на виключення або зменшення випадків виникнення вродженої внутрішньоутробної інфекції, що повинно бути обов'язковою умовою створення ефективної системи профілактики та охорони здоров'я матері і дитини.

Література

1. Козлова В. І., Пухнер А. Ф. Вірусні, хламідійні і мікоплазмові захворювання геніталій. М., 1997. С. 515.
2. Кузьмін В. Н., Сєров В. Н., Музикантова В.С. Клініко-морфологічні аспекти внутрішньоутробної герпетичної і цитомегаловірусної інфекції //АІГ Інформ. 1998. № 2. С. 34-35.
3. Кузьмін В. Н., Музикантова В. С., Семенова Т. Б., Ільєнко Л. Н. Герпетична інфекція в акушерстві та перинатології. М., 1999. С. 27.
4. Мінасянц В. М. Перебіг і результати вагітності на тлі вірусної, мікоплазменної та хламідійної інфекцій: Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1991. С. 21.
5. Семенова Т. Б. Клініко-епідеміологічні особливості генітального герпесу //ЗПСШ. 1995. № 3. С. 8-11.
6. Сухих Г. Т., Ванько Л. В., Кулаков В. І. Імунітет і генітальний герпес //М., 1997. С. 221.
7. Цінзерлінг А. В., Видумкіна С. П. Про частоті внутрішньоутробних інфекцій, викликаних респіраторними вірусами і Herpes simplex, і ролі серологічного дослідження в їх діагностиці //Арх. Патології. 1982. Вип. 1. С. 24-29.
8. Brown Z. A., Beneditti J., Ashley R., Burchett S., Berry S. et al. Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labour //NEJM. 1991. 324. P. 1247-52.
9. Arvin A.M. Relationship between maternal immunity to herpes simplex virus and the risk of neonatal herpesvirus infection //RID. 1991; 13: 953-956.
10. Dwyer D. E., Cunningham A. L. Herpes simplex virus infection in pregnancy //Baillieres clinical Obstetrics and Gynecology. 1993 Mar., 7 (1). P. 75-105.
11. Henderson J. L., Weiner C. P. Congenital infection //Curr. Opin. Obstet, Gynecol. 1995. vol. 7 № 2. P. 130-134.
12. Jenkins M., Kohl S. New aspects of neonatal herpes. Infectious disease clinics of North America. 1992. № 6. P. 59-74.
13. Kaufman B., Gaundhi S. A., Louie E., Rizzi R., Illei P. Herpes simplex virus hepatitis: case report and review //Clinical Infections Diseases. 1997 Mar., № 24 (3). Р. 334-338.
14. Mertz G. J. Epidemiology of genital herpes infections //Infect Dis Clin North. Am. 1993; № 7. Р. 825-839.
15. Mertz G. J., Benedetti J., Ashley R., Seike S.A., Corey L. Risk factors for the sexual transmission of genital herpes //Ann. Int. Med. 1992; № 116. Р. 197-202.
16. Nahmias A. J., Lee F. K., Beckman-Nahmias S. Sero-epidemiological and-sociological patterns of herpes simplex virus infection in the world //Scand. J. Infect. Dis. 1990; № 69. Р. 19-36.
17. Randolph A. G., Washington A. E., Prober C. H., Cesarean delivery for women presenting with genital herpes lesions //JAMA - 1993; 270. Р. 77-82.
18. Shornick J. K. Herpes gestations //Dermatologic Clinics 1993 Jul., 11 (3). Р. 527-533.
19. Whitly R. J. Neonatal herpes simplex virus infections //J. Med. Virol. Suppl. 1993 № 1. Р. 13-21.
20. Wood M. J., Conant M. Management Strategies in Herpes: HIV and herpesvirus infections. Worthing: PPS Europe //Ltd, 1995. Р. 25-37.
21. Yaziji H., Hill T., Pitman T. C., Cook C. R., Schrodt G. R. Gestational herpes simplex virus hepatitis //Southern Medical Journal. 1997 Mar., № 90 (3). Р. 347-351.
22. Young E. J., Chafizadeh E., Oliveira V. L., Genta R. M. Disseminated herpesvirus infection during pregnancy. //Clinical Infections Diseases 1996 Jan., № 22 (1). Р. 51-58.