Професор В.А. Вирує, к.м.н. Е.Н. Коноводова Науковий центракушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва

Міома матки одне з найбільш поширених доброякісних пухлинних захворювань статевої системи, яке діагностується у 20-30% жінок репродуктивного віку.

Характерні клінічні прояви росту і розвитку міоми матки нерідко супроводжуються підвищенням менструальної крововтрати, іноді й матковими кровотечами, які ряд дослідниківвважають «дисфункціональними», в основному залежать від «нейроендокринних розладів»[4]. Інші - пов'язують генез патологічної крововтрати, перш за все із зростанням і локалізацією вузлів пухлини, а також з нейроендокринними і гуморальними зрушеннями, що викликають глибокі метаболічні порушення[9]. Маткові кровотечі, що не припиняються після неодноразових вискоблювання слизової матки, гормонотерапії та інших консервативних методів лікування часто створюють проблеми, як дляхворий, так і для лікаря. Повторювані рясні крововтрати найчастіше пов'язані з субмукозній або інтерстиціальної міомою і вимагають оперативного лікування, незважаючи на те, що матка може і не досягати великих розмірів. Клініцисти вважають це показанням для термінового оперативного лікування[6]. Хронічна постгеморагічна анемія фігурує серед показань до гістеректомії більш ніж у 70% хворих страждають міомою[9]. Добре відомо, що ЗДА часто є тим патологічнимфоном, на якому виникають ускладнення при оперативному лікуванні: виникає ризик збільшення крововтрати під час операції та інфекційних ускладнень в післяопераційному періоді, тривалість післяопераційного періоду та час загоєння рани, що є одним з важливих моментів, що впливають на позитивний результат лікування.

Головною і очевидною причиною розвитку ЗДА у хворих з міомою матки є патологічна крововтрата з ураженого хворобою органу. Тому,патогенетичним лікуванням ЗДА у хворих з міомою слід вважати хірургічне видалення джерела кровотечі - матки.

Однак патогенетичне лікування анемії у хворих з міомою матки, нерідко представляє важко здійсненне завдання, оскільки на тлі рецидивуючих менометрорагій, формується порочне коло, коли через тяжкості стану хворої - немає умов для видалення матки, а лікування анемії, за короткий період до початкучергового кровотечі - неефективно.

Таким чином, в лікування ЗДА у хворих з міомою матки доцільно виділяти 2 етапи. Завдання першого етапу - це усунення ЗДА, Яка є наслідком крововтрати, за короткий термін (2-3 тижні), з метою підготовки до операції. Завдання другого етапу - це видалення матки або міоматозного вузла, які є причиною крововтрати.

В даний час оперативного лікування міоми матки приділяється велика увага, що сприяє його вдосконаленню. Існують модифікації оперативного доступу, що дозволяє індивідуально підбирати найбільш прийнятний метод. При виборі обсягу оперативного втручання і доступу (лапаротомія-лапароскопія) доводиться брати до уваги ступінь анемізації, розмір пухлини, клінічну картину захворювання, локалізацію міоматозного вузла, вік пацієнтки, наявністьневиношування вагітності і бажання жінки мати дітей[13,14].

Хворим з міомою матки виробляють радикальні і консервативні операції. До кожного з цих методів є показання та протипоказання.

На сьогоднішній день є велика кількість публікацій, які повідомляють, що обгрунтованим є наступний підхід - у жінок молодших вікових груп лікування міоми матки необхідно починати з застосування комплексу малої функціональної хірургіївідразу ж після виявлення пухлинних вузлів, незалежно від їх розмірів[9].

Використання сучасної лапароскопічної хірургії може дозволити провести повноцінне хірургічне втручання функціонального характеру мінімум у 80% хворих.

У порівнянні з лапаротомією (ЛТ), при лапароскопії (ЛЗ) затрачається менше часу, менше крововтрата, нижче відсоток післяопераційних ускладнень. Мінімізація тотальної хірургічної травми зарахунок виключення порушення цілісності передньої черевної стінки, зведення до мінімуму операційної крововтрати, виключення травматизації петель кишечника серветками, профілактика «висихання» очеревини - все це дозволяє хірургові домогтися більш гладкого перебігу післяопераційного періоду і прискореної реабілітації хворих з міомою матки, ускладненою анемією[9,13,14].

Багато клініцисти відзначають, що в післяопераційному періоді після ЛЗ, на відміну від ЛТ, значно знижуєтьсяпотреба у лікарських препаратах, анальгетиків і антибіотиках.

Однак необхідно враховувати протипоказання до проведення ЛС при міомі матки - діаметр міоматозного вузла більше 10 см, розташування вузла в перешеечной або шеечной області. Свідченням до міомектомії ЛС-доступом є наявність невеликих, (не більше 25-50 см) переважно субсерозних або інтерстиціальних вузлів, локалізованих в тілі і дні матки. Частина показань до ЛС надпіхвова ампутації матки абоекстирпації матки при наявності поодиноких і порівняно невеликих субмукозних вузлів може бути замінена на гістерорезектоскопіческій метод лікування[13,14].

Практично всі дослідники дотримуються тієї точки зору, що чим більший об'єм патологічного процесу в матці, тим важче і небезпечніше стає операція, тим складніше евакуювати віддалений орган з черевної порожнини, тим більше операційна крововтрата, тривалість операції і тим менше її перевагиперед типовою ЛТ технікою[9].

Основою терапії ЗДА є застосування лікарських препаратів заліза всередину. Необхідно, щоб добова доза двовалентного заліза (всмоктується тільки двовалентне залізо) становила 100-300 мг. У зв'язку з цим при виборі препарату заліза і визначенні добової його дозування слід орієнтуватися не тільки на загальний вміст в ньому заліза, а й на кількість двовалентногозаліза, що міститься в даному препараті. Рекомендованими препаратами заліза для перорального застосування в даний час є: «Ферро-Фольгамма» (Німеччина), «Тардіферон» (Швейцарія), «Сорбіфер Дурулес» (Угорщина), «Мальтофер» (Швейцарія), «Феррум-лек» (Швейцарія), «Фенюльс» (Індія), «Ферретаб», «Ферлатум» ( Італія), «Хеферол», «Актіфферін», «Гіно-тардиферон» (Швейцарія). З парентеральних препаратів прийнятний «Венофер» (Швейцарія) длявнутрішньовенного введення, що представляє собою залізо у формі гідроксид сахарозний комплексу.

Переважно призначення препаратів з більш високим вмістом двовалентного заліза в зв'язку зі зручністю прийому для хворих (1-2 рази на добу замість 3-4 разів). Що входять до складу багатьох лікарських форм аскорбінова і бурштинова кислоти, фруктоза, цистеїн, мальтоза та інші посилюють всмоктування заліза. Для кращої переносимості препарати заліза слід приймати під час їжі[5].

Вдалим препаратом заліза є «Ферро-Фольгамма» - Мультифакторна гемопоетік, що включає, всі необхідні компоненти, що забезпечують стимуляцію структурного синтезу гемоглобіну (Hb) і підвищують репродукцію еритроцитів червоним паростком кісткового мозку. Універсальність препарату пов'язана з його вибірково-стимулюючу дію на синтез железосодержащей і білкової частин Hb. Так, сульфат заліза володієвисоким коефіцієнтом всмоктування в шлунково-кишковому тракті і практично не утворює в останньому малодоступних складних з'єднань. Абсорбційний ефект в значній мірі посилений присутністю в препараті аскорбінової кислоти. Раніше нами була виявлена висока ефективність застосування Ферро-Фольгамми в акушерській практиці[7].

Прийом препаратів заліза в достатній дозуванні у хворих міомою матки і ЗДА починається, як правило, дооперації і продовжується після хірургічного усунення причини кровотечі. Тривалість прийому препаратів заліза визначається ступенем тяжкості ЗДА і дефіциту заліза в організмі, об'ємом крововтрати при місячних, у разі збереження менструальної функції після операції. В середньому, прийом заліза безперервно повинен здійснюватися не менш 3 місяців.

Так як анемія нерідко супроводжується гіпопротеїнемією, пригніченням імунної системи, обмінуелектролітів, зниженням активності ряду ферментів багато клініцистів рекомендують поряд з терапією препаратами заліза і вітамінотерапією призначати дієту з метою заповнення дефіциту білка, заліза, мікроелементів, вітамінів.

В останні роки в сучасній вітчизняній і зарубіжній літературі все частіше звучить думка про те, що традиційна терапія препаратами заліза має побічні ефекти частіше за все з боку шлунково-кишкового тракту, і часто не дає бажаногорезультату, а так же прийом препаратів повинен проводиться тривалий час[1,5].

Найбільш раціонально проведення антианемічний терапії в передопераційному періоді за короткі терміни, тому що чергова менометроррагія знижує її ефективність.

Гемотрасфузіі в даний час в гінекологічній практиці, зі зрозумілих причин, виробляються в рідкісних випадках і тільки за життєвими показаннями.

В останні роки, завдякинакопиченому в світі досвіду щодо застосування у хворих з анемією різного генезу людського рекомбінантного еритропоетину (РЕПО) почалися дослідження, спрямовані на вивчення перспектив застосування його в гінекології. В даний час багато дослідників вважають лікування анемії рекомбінантним еритропоетином альтернативою традиційним видам терапії.[10,12].

За своїм біологічній дії еритропоетин (ЕПО)відповідає гормонів: він виробляється в нирках і надає свій стимулюючий ефект на віддалений орган - кістковий мозок. ЕПО є унікальним білком. Він сприяє проліферації ранніх еритроїдних попередників, підтримує виживання (перешкоджає апоптозу) пізніх стадій до їхнього дозрівання, надає стимулюючий ефект на синтез Hb і на включення заліза клітинами кісткового мозку[8].

В останні роки РЕПО широко використовується у хворих з анемієюрізного генезу. В останнє десятиліття з'явилися роботи про успішне застосування РЕПО для профілактики і лікування анемій у новонароджених, вагітних і породіль[8].

Накопичено досвід застосування РЕПО з досягненням хороших результатів при підготовці пацієнтів з анемією до великих хірургічних втручань (ортопедія, онкологія), для стимуляції еритропоезу в післяопераційному періоді, при термічних опіках, в онкогематології[8]. Застосовують РЕПО і вгінекології в основному для підготовки пацієнток з ЗДА для операції[11].

Основним завданням лікування ЗДА у хворих з міомою є усунення анемії за короткий термін, що дозволило б провести операцію в оптимальних умовах і з мінімальним ризиком розвитку ускладнень у перед-і післяопераційному періоді.

Патогенетичним обгрунтуванням застосування РЕПО у хворих з міомою матки і ЗДА стало недавнє відкриття в 2003 роців НЦ АГ і П РАМН, в лабораторії клінічної біохімії (керівник проф. В.А. Бурле) Синдрому Неадекватною Продукції еритропоетину у відповідь на анемію у хворих з міомою матки [2,3].

Визначення в сироватці ЕПО і адекватності його рівня щодо ступеня анемії у хворих з міомою матки є необхідною процедурою для планування терапії РЕПО. Тільки хворим з неадекватною продукцією ЕПО у відповідь на анемію слід проводитизамісну терапію за допомогою стандартних доз РЕПО.

Технологією виробництва РЕПО має декілька фармацевтичних компаній США, Німеччини, Швейцарії та Японії. Рекомбінантний людський еритропоетин відноситься до числа дорогих медикаментів. Проводиться за кордоном за ліцензіями фірм «Амджен» і «Берінгер» наступними компаніями: «Цілаг« Швейцарія (препарат «ЕПРЕКС»), «Орто» США, «Кирин-Амджен» Японія, «Чугай» Японія, «Берінгер-Манхейм» Німеччина (препарат«Рекормон»). Вітчизняними препаратами РЕПО є «Епокрін», що випускається ТОВ «Протеїновий контур» (Санкт-Петербург) і «Еритреї» (Москва).

Вітчизняні препарати РЕПО не поступаються закордонним аналогам, а по ряду властивостей - перевершують їх, що підтверджено клінічними дослідженнями в Росії і за кордоном. Для визначення активності ЕПО в сироватці крові в Санкт-Петербурзі підприємством «Протеїновий контур» випускається набір для імуноферментного аналізу. Оцінкаадекватності продукції ЕПО на основі визначення рівня ЕПО в сироватці крові в поєднанні із застосуванням РЕПО у хворих з анемією дозволяє досягати найбільш оптимальних результатів лікування.

Важливою складовою і невід'ємною частиною лікування препаратами РЕПО є одночасне призначення достатніх доз елементарного заліза.

Наш досвід застосування «Епокріна» в поєднанні з препаратом заліза Ферро-Фольгамма у хворих з анемією і міомою матки впередопераційному і післяопераційному періодах показав його високу ефективність[2,3].

Матеріал і методи. 33 жінки з залізодефіцитною анемією (ЗДА) напередодні гістеректомії з приводу міоми матки отримували 2 тижні до операції препарат «Ферро-Фольгамму» (Вьорваг Фарма, Німеччина), що містить сульфат заліза 100 мг, ціанокобаламін 10 мкг, фолієву кислоту 5 мг, аскорбінову кислоту 100 мг, по 1 капсулі 3-4 рази на день іРЕПО (препарат «Епокрін» «Протеїновий контур» С-Петербург) з розрахунку: 30-40 МО /кг, 2-3 рази на тиждень, підшкірно. Hb, кількість еритроцитів, Ht, ЕПО, залізо, трансферин сироватки і коефіцієнт насичення трансферину залізом (КНТ) визначали початково, через 2 тижні на тлі лікування і при виписці. У 1-у групу ввійшло 19 хворих з анемією легкого ступеня тяжкості, у 2-у 14 хворих з ЗДА середнього та тяжкого ступеня тяжкості. Ступінь анемії оцінювали за А.А. Мітереву[1].

Результати. . Як випливає з таблиці 1 і 2 у 1-ій і 2-ий групах було достовірне підвищення гематологічних показників і КНТ через 2 тижні після лікування та через 2 тижні після операції по відношенню до вихідного рівня (p <0,001). Уровень сывороточного ЭПО, был достоверно ниже у больных со средней и тяжелой анемией по сравнению с больными с легкой анемией. ЭПО в сыворотке достоверно повысился в результате лечения РЭПО только у пациенток со средней и тяжелой анемией.

У групі хворих з анемією, які отримували в передопераційному періоді «Епокрін» і «Ферро-Фольгамму» не було гнійно-септичних ускладнень і гемотрансфузій.Відновлення рухової активності наставало раніше, і післяопераційний койко-день був менший, на відміну від хворих з міомою, що не отримували РЕПО.

Висновки. При залізодефіцитної анемії у хворих міомою матки розвивається синдром неадекватної продукції еритропоетину, ступінь вираженості якого залежить від тяжкості анемії. Лікування ЗДА у хворих міомою матки препаратами рекомбінантного еритропоетину патогенетичнообгрунтовано і може застосовуватися в клінічній практиці в поєднанні з препаратами заліза. Застосування в передопераційному періоді «Епокріна» в поєднанні з препаратами заліза у хворих міомою матки і ЗДА, є швидким і ефективним способом лікування ЗДА.

Таким чином, застосування РЕПО в поєднанні з насиченням організму залізом - це нове, ефективне та патогенетично обгрунтоване напрямок в лікуванні анемії у хворих з міомою матки .

Вважаємо, що застосування препаратів рекомбінантного людського еритропоетину - перспективний напрямок, якісно новий рівень у лікуванні залізодефіцитних анемій у хворих міомою матки в передопераційному і післяопераційному періодах.

Наш досвід застосування «Епокріна» і. «Ферро-Фольгамми» у хворих з анемією показав його високуефективність і дозволив сформулювати основні принципи лікування ЗДА у хворих з міомою матки.

Основні принципи лікування ЗДА у хворих з міомою матки із застосуванням препаратів рекомбінантального еритропоетину

1. При хірургічному лікуванні хворих міомою матки і ЗДА найбільш раціонально застосування ендоскопічних методів лікування, в зв'язку з меншою травматичністю і крововтратою, що підвищуєефективність антианемічний терапії.

2. Хворим з міомою матки для лікування ЗДА особливо середнього та тяжкого ступеня тяжкості, в перед-і післяопераційному періоді слід застосовувати препарати РЕПО, оскільки у них може розвиватися синдром неадекватної продукції еритропоетину у відповідь на анемію, вираженість якого прямо пропорційна ступеню тяжкості анемії.

3. Протипоказаннями до призначення РЕПО є неконтрольована артеріальна гіпертензія;стан після інсульту, інфаркту міокарда.

4. Оптимальним є послідовне застосування РЕПО спочатку в передопераційному, потім - в післяопераційному періоді, в дозі 60-85 МО /кг /тиждень підшкірно (розділити на 2-3 ін'єкції).

5. Призначення достатніх доз заліза (200 мг елементарного заліза на добу) одночасно з препаратами РЕПО - є важливою складовою і невід'ємною частиною лікування ЗДА у пацієнток з міомою матки в перед-іпісляопераційному періодах. Рекомендуються наступні препарати заліза для прийому всередину: Ферро-Фольгамма по 3 капсулі на день; Мальтофер по 2-3 таб. /В день; Феррум-Лек по 2-3 таб. /В день; Тардіферон, Гіно-тардиферон, Сорбіфер Дурулес, по 2 таб. /в день; Ферлатум по 3-4 флак. /в день, Хеферол по 2-3 капсулі в день; Актіфферін по 2-3 капсулі в день. З парентеральних препаратів використовується Венофер для внутрішньовенного введення по 5-10 мл в 100-200 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно, крапельно,повільно протягом 15-30 хвилин, 2-3 рази в тиждень.

6. Дозування та моніторинг РЕПО і заліза при лікуванні ЗДА у хворих міомою матки в перед-і післяопераційному періоді повинні грунтуватися на динамічній оцінці клінічних проявів анемії та визначенні наступних лабораторних показників:

Перед початком введення РЕПО:

- Загальний аналіз крові з підрахунком кількості еритроцитів,ретикулоцитів, тромбоцитів, рівня гемоглобіну, гематокриту.

- Концентрація сироваткового заліза, феритину, трансферину, коефіцієнта насичення трансферину залізом.

- Еритропоетин в сироватці (при наявних лабораторних можливості).

На тлі лікування:

- Загальний аналіз крові з підрахунком ретикулоцитів, тромбоцитів, гематокриту - 2 рази на тиждень.

Після закінчення введення РЕПО:

- Концентрація сироваткового заліза, феритину, трансферину, коефіцієнта насичення трансферину залізом.

7. Корекція дози РЕПО проводиться з урахуванням наростання рівня Hb або Ht. Необхідно збільшувати дозу в 2 рази при недостатньому ефекті (немає збільшення Ht на 5-6% або рівня Hb на 15-20 г /л після 4 тижнів лікування). Якщо рівень Hb підвищується надмірно швидко (більш ніж на 20 г /л на тиждень) або його концентрація перевищує 130 г /л, слід припинити введення препарату.

8. Після нормалізації рівня Hb та припинення менометрорагій, після операції, слід продовжувати прийом препаратів заліза не менше 3-6 місяців під контролем рівня сироваткового феритину і коефіцієнта насичення трансферину залізом 1 раз на місяць до досягнення нормальних значень цих показників, що свідчать про відсутність дефіциту заліза в організмі. Рекомендовані дози і препарати заліза: Ферро-Фольгамма по 1 капсулі в день, Ферретаб по 1 таб. /в день; Актіферрін по 1 капсулі на день.

Отримані результати показують, що унікальне співвідношення між оптимальним вмістом двовалентного заліза, фолієвої кислоти і ціанокобаламіну в одній капсулі «Ферро-Фольгамми» у поєднанні з препаратом рекомбінантного еритропоетину «Епокрін», дозволяє добитися відмінних результатів у лікуванні ЗДА у хворих з міомою матки. Наявність у препараті «Ферро-Фольгамма» фолієвої кислоти і ціанокобаламіну є його додатковою перевагою, так як при ЗДА часто має місце дефіцит цих вітамінів, що беруть участь в кровотворенні. Наявність аскорбінової кислоти поліпшує всмоктування і засвоєння заліза. Мікрокапсульована форма препарату виключає місцеве подразнення шлунка і кишечника. Ми переконалися в доцільності і високої ефективності застосування Ферро-Фольгамми для лікування залізодефіцитних станів в гінекологічній практиці.

Література:

1. Аркадьева Г.В. Діагностика та лікування залізодефіцитних станів. //Навчально-методичний посібник. Москва 1999. - С.22-25.

2. Вирує В.А., Коноводова Е.Н., Гаспаров А.С., Барабанова О.Е., Коробіцина Л.П. Рекомбінантний еритропоетин в передопераційному лікуванні анемії у хворих міомою маткі.-Проблеми репродукціі.-2003.-N5.-C.23-27.

3. Вирує В.А., Гаспаров А.С, Коноводова Е.Н., Барабанова О.Е., Коробіцина Л.П. Епокрін в лікуванні залізодефіцитної анемії у хворих міомою матки після гістеректоміі.-Проблеми репродукціі.-2003. - N6.-С.59-64.

4. Вихляева Е.М.Молекулярно-генетичні детермінанти пухлинного росту і обгрунтування сучасної стратегії при лейоміомі маткі.-Питання онкологіі.-2001.-47 (2-3) С.

5. Дворецький Л.І. Залізодефіцитні анемії. - М., 1998.-37 стор

6. Кулаков В.І., Голубєв В.А. Реконструктивна хірургія в сучасній гінекології. //Сб статей «Реконструктивна хірургія та реабілітація репродуктивної функції у гінекологічних хворих». -1992. - С.11-17.

7. Коноводова Е.Н., вирує В.А. Ефективність застосування препарату Ферро-Фольгамма у вагітних та породіль із залізодефіцитною анемією. - Російський медичний журнал.-2003.-Т.11.-N16.-С.899-901.

8. Румянцев А.Г., Морщакова Є.Ф., Павлов А.Д. - Еритропоетин в діагностика, профілактиці та лікуванні анемій-М., 2003.-447 С.

9. Савицький Г.А., Савицький А.Г. Міома матки: проблеми патогенезу та патогенетичної терапіі.-СПб.-2000.

10. Шевченко Ю.Л., Данильченко В.В. та ін Еритропоетин у профілактиці та лікуванні анемії. //Огляд літератури. Військово-медичний журнал-1996. - № 5.-С.45-47.

11. Bachmann G.A. Epoetin alfa use in gynecology. Past, present and future. - J Reprod Med.-2001.-V.46 (5 Suppl). - P.539-44.

12. Dicato M., Duhem C., Berchem G., Ries F. Clinical benefit from erythropoietin.-Curr Opin Oncol.-2000.-12 (4) :297-302.

13. Guarnaccia M.M., Rein M.S. Traditional surgical approaches to uterine fibroids: Abdominal myomectomy and hysterectomy.-Clinical Obstet Gyn.-2001.-V.44.-N2.-P.385-400.

14. Milad M.P., Sankpal R.S. Laparoscopic approaches to uterine leiomyomas.-Clin Obstet Gyn.-2001.-V.44.-N2.-P.401-411.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.