Головна » Кардіологія » Атеросклероз: факти, гіпотези, спекуляції. У пошуках істини


Академік Євген Чазов 
генеральний директор Російського кардіологічного науково-виробничого комплексу

Не так багато робіт російських вчених-медиків визнано пріоритетними. Але успіхи в області вивчення атеросклерозу завжди пов'язують з іменами Н.Анічкова, А.Мяснікова та інших, які працювали пізніше, дослідників. Ще в 1912 році Аничков запропонував"Холестеринову" теорію виникнення атеросклерозу, в основі якої лежало уявлення про цей процес як інфільтрації холестерину в стінку посудини.

Минуло понад 85 років, але, скажемо відверто, ми до сих пір не можемо відповісти досить точно на сакраментальне питання медицини - що ж все-таки являє собою атеросклероз? Але якщо за часів Анічкова було вкрай далеко до його рішення, то сьогодні медична наука, як ніколи,близька до з'ясування суті цього процесу.  
У полоні инфильтративной теорії  
На початку XXI століття ми отримаємо відповідь на поставлене запитання. Чому я так упевнений у цьому? Зараз накопичені колосальні наукові дані, на перший погляд навіть суперечливі, про механізми формування атеросклерозу. В науці рішенням будь-якої проблеми передують певний період накопичення даних і їх осмислення. Зрештою кількісне накопиченнядослідного матеріалу переходить у якісне його узагальнення з конкретними висновками. Гіпотеза перетворюється в істину, шлях до якої тернистий. Історія вивчення атеросклерозу - цьому підтвердження.  
атеросклероз
Ймовірно, ми були б ближче до з'ясування суті цього процесу, якщо б довгі рокине залишалися під гіпнозом авторитету школи Н.Анічкова і не вірили сліпо у "інфільтративну" теорію його розвитку. Звичайно, як просто і заманливо пояснити механізм формування атеросклерозу тим, що в крові людини з'являється надлишок холестерину, а це обумовлює його відкладення в стінку посудини.  
У 50-60-ті роки, будучи молодим науковцем, разом з такими ж колегами я намагався підробити на життя, читаючи лекції Санпросвета в модному тоді суспільствіпо поширенню наукових знань. Специфічна аудиторія пенсіонерів вимагала точних роз'яснень, що таке "склероз" і як з ним боротися. Рятували посилання на кроликів, яких Аничков годував холестерином і при цьому отримував його відкладення в стінці судин, і слідували за цим рекомендації не є яйця, ікру, свинину і т.п. Виступи, природно, закінчувалися оплесками, і слухачі йшли з твердою вірою, що тепер-то вони вбережуть себе від атеросклерозу. Молоді лікарі не пам'ятають тойперіод, коли яєчня вважалася ворогом людства. Як сказав М. Лермонтов:  

Все це було б смішно, Коли б не було так сумно.  

Звичайно, Анічков - великий вчений, який назавжди залишиться в історії медицини як перший дослідник, що зв'язав розвиток атеросклерозу з холестерином. Однак питань, які виникали взв'язку з "инфильтративной" теорією формування атеросклерозу і його "кролячої" моделлю, було предостатньо, і багато хто став замислюватися про істинну суть цього патологічного процесу. Серед них був і А.Мясніков. І хоча у нас в Інституті терапії, яким він керував, молоді аспірантки продовжували сотнями знищувати кроликів і штампувати кандидатські дисертації, все частіше і частіше стали звучати дискусійні питання. Чому годуванням холестерином не можна викликати атеросклероз у собак і мавп?Чому у кроликів ніколи не формуються атеросклеротичні бляшки і не виникає тромбоз? Чому в рибалки з Охотського моря, який протягом 10 років харчувався ікрою, щодня споживаючи її до 2 кг, не було ніяких ознак атеросклерозу? І ще десятки "чому"? Треба було шукати нові шляхи вивчення атеросклерозу.  
Приїзд в нашу країну після смерті Сталіна іноземних вчених - П.Уайта, А.Кісса із США і особливо Г.Шеттелера із Західної Німеччини, - їхвиступи і дискусії прискорили розуміння необхідності нових підходів до вивчення атеросклерозу. Перелом настав на початку 60-х років.  
Точно не пам'ятаю, з якого приводу, здається, у зв'язку з 75-річчям Н.Анічкова, в Ленінграді була організована Всесоюзна конференція. А.Мяснікову, пов'язаному тісною дружбою з Н.Анічковим, мабуть, було незручно ставити питання на конференції, яка повинна була пройти за задумом організаторів під знаком торжества"Инфильтративной" теорії. Він запропонував мені, в той час далекого від розуміння складних "закулісних" взаємин, виступити з отриманими мною даними про взаємовідносини атеросклерозу та тромбозу, про роль стану судинної стінки. І хоча матеріали були тепло прийняті більшою частиною аудиторії, який шквал критики обрушився на мою голову після доповіді! Виходили по черзі співробітники і близькі Анічкова професора С.Вайль, Т.Сініцина та інші звинувачували мене у всіх смертних гріхах.
Але що для молодості чиясь критика, їй абсолютно все одно, що хтось сказав, для неї немає авторитетів, її переповнює творчий порив! Ідеї, які вона виношує, на думку молодих, повинні перевернути якщо не весь світ, то принаймні медичну науку. А тішиться вона заповітами минулого, що шлях до слави не посипаний трояндами. Говорячи словами А.Швейцера: "Доля всякої істини - спочатку бути осміяної, а потім вже визнаної".  
Меніздається, що і А.Мясніков спокійно поставився до цієї необ'єктивної критики, тому що, повернувшись до Москви, не тільки привітав мене з хорошим доповіддю, але й запропонував розширити дослідження і провести їх на мавпах. Тоді ж вийшла його монографія "Атеросклероз", де він, мабуть, вперше поставив питання про роль стану судинної стінки в розвитку атеросклерозу.  
Це був початок нового етапу досліджень атеросклерозу в нашій країні. Визначаються та основнінапрямки - поглиблення і розширення вивчення порушень ліпідного і білкового обміну, роль гуморальних, зокрема гормональних порушень в цьому процесі, значення функції печінки у формуванні атеросклерозу, місце і роль стану судинної стінки у виникненні атеросклеротичних змін. У 1965 році виходить монографія А.Мяснікова "Гіпертонічна хвороба і атеросклероз", узагальнююча нові дані, отримані його учнями.  
Основні положення, яківисуваються школою А.Мяснікова (цитую по монографії):
- Порушення в метаболізмі ліпідів - лише одна, хоча і дуже важлива, сторона патогенезу атеросклерозу;
- Значення самої артеріальної стінки в розвитку атеросклерозу потрібно визнати досить важливою;
- Безперечно, артеріальна стінка не є пасивним об'єктом відкладення холестерину, ліпоїдоз артерій виникає не без активної участі самих артерій;
- Ліпоїдоз і атеросклеротичні бляшкиутворюються саме в тих місцях судинного русла, які піддаються більш значного фізичного впливу під час кровообігу;
- Хвороба обумовлена генетичними особливостями обміну, які поки залишаються нез'ясованими і потребують нових методів дослідження.  
Навіть просте перерахування деяких положень, висунутих на початку 60-х років школою А.Мяснікова, дає уявлення про ту революцію, яка відбулася в наших уявленнях промеханізми виникнення атеросклерозу.  
Дивно, як часто підтверджуються слова про те, що немає пророка у своїй Вітчизні. Монографія А.Мяснікова була заслужено висунута на здобуття Державної премії. Але, як часто буває, заздрість або ворожість до талановитого і незалежній людині зіграли свою роль, і робота школи А.Мяснікова була відкинута Комітетом з премій. Вирішальним став виступ (як мені казали, з особистих причин) академікаА.Бакулева. Своєрідною ляпасом Комітету з премій було рішення в тому ж році Міжнародного товариства кардіологів, куди входили провідні вчені світу, присудити А.Мяснікову за цикл робіт по атеросклерозу свою премію "Золотий стетоскоп". Це було міжнародне визнання пріоритетності та значущості наших досліджень.  
Перемога здавалася такою близькою

З тих часів минуло понад 30 років. Невпізнанно змінилися нашіметодичні можливості вивчення атеросклерозу. На початку 70-х років, створюючи Кардіологічний центр, ми запросили для розширення масштабу фундаментальних і експериментальних досліджень в області кардіології велику групу молодих талановитих учених з Московського державного університету та інститутів Академії наук. Ми свідомо залучили фахівців, що освоїли найсучасніші методики молекулярної і клітинної біології, але ніколи раніше не займалися нашими проблемами. Чи незациклені на усталених догмах, далекі від преса авторитетів, вони, на нашу думку, могли по-новому підійти до вивчення цікавлять нас питань, і в першу чергу до з'ясування механізмів розвитку атеросклерозу. Ми виявилися праві. Їхні роботи не тільки були високо оцінені вченими багатьох країн світу, а й по цілому ряду напрямів виявилися пріоритетними. Нові дані були отримані вченими ленінградської школи (А.Клімов), науковими установами Москви (Ю. Лопухін).  
У всьому світі в останні роки в області вивчення атеросклерозу, пошуку нових засобів її лікування та профілактики відзначається певний науковий бум. Кожен рік приносить нові дані, що розкривають механізми формування атеросклерозу. Так що ж ми знаємо сьогодні? Що таке атеросклероз?  
Перш за все, ясно, що в його виникненні та формуванні можна виділити чотири визначають механізми:
- Спадковий генетичний фактор,
- Порушення ліпідного обміну, - Стан судинної стінки, - Порушення рецепторного апарату.  
У кожному з них виявлено не одне патологічне ланка, що формує в кінцевому підсумку той комплекс патогенетичних факторів, які визначають виникнення атеросклеротичних змін в стінці судини. Слід підкреслити, що всі чотири основні визначальні атеросклероз фактора пов'язані один з одним. Відомі, наприклад, спадкові,генетично обумовлені форми гіперхолестеринемії, так звані сімейні форми. Ці порушення ліпідного обміну пов'язані з мутацією генів, що кодують рецептор ліпопротеїнів низької щільності. У випадках наявності одного мутантного гена виникає так звана гетерозиготна форма, якщо мутантних генів два, - гомозиготна. В обох випадках страждають рецептори до ліпопротеїнів низької щільності на поверхні гепатоцитів. Ці рецептори відіграють важливу роль в метаболізмі холестерину, враховуючи, щосаме ліпопротеїни низької щільності є одним з його переносників.  
Слід підкреслити, що сьогодні вивчені не тільки гени, що кодують рецептори ліпопротеїнів низької щільності, а й гени, що кодують, наприклад, білкову частину ліпопротеїнів - білки А і Б. грають важливу роль в транспортній функції цих частинок з перенесення холестерину.  
Восени 1964 року перша куца делегація радянських кардіологів, що складається лише зА.Мяснікова і мене, відвідала Інститут серця, легенів і крові в Вашингтоні, щоб обговорити питання про можливу співпрацю. Природно, кожна сторона хотіла продемонструвати високий рівень проведених досліджень і в якійсь мірі здивувати іншу новими даними. Ми привезли повідомлення про перші 30 випадках лікування інфаркту міокарда тромболітичними засобами. Американці піднесли нам доповідь про клінічний вивченні ліпопротеїнів.  
Ми з А.Мясніковим звеликим інтересом і певної заздрістю слухали доповідь заступника директора інституту Д.Фредріксона про зміст виділяються в той час ліпопротеїнів двох класів - і - у хворих з атеросклерозом. Здавалося, що нарешті знайдено найважливіший механізм формування атеросклерозу, враховуючи, що, за їхніми даними, підтверджують дослідження англійських авторів М.Олівера і Г.Бойда, активність цього патологічного процесу корелює зі збільшенням вмісту-ліпопротеїнів і зниженням змісту -ліпопротеїнів.  
Якими ми були наївними! З тих пір пройшло більше 30 років, але і сьогодні триває дискусія про роль тих чи інших елементів ліпідного обміну у розвитку атеросклерозу. Іноді вивчення цієї системи нагадувало мені роботу фізиків щодо з'ясування таємниць атома і атомного ядра. Кожні два-три роки приносили нові дані, які, здавалося б, ось-ось дадуть відповідь на питання, які порушення в ліпідному обміні призводять до відкладення холестерину в стінку посудини. 
Може бути, суть в збільшенні вмісту ліпопротеїнів низької та дуже низької щільності, що забезпечують перенесення холестерину в клітку? Може бути. цей процес пов'язаний зі зменшенням вмісту ліпопротеїнів високої щільності, що відіграють провідну роль у видаленні холестерину з тканин? З'являються все нові й нові запитання. Дослідники звертаються до вивчення білкової частини ліпопротеїнів - так званих апо-білків.  
Але вивченняполіморфізму ліпопротеїнів та їх роль у формуванні атеросклерозу на цьому не закінчилися. Дослідження їх складу. в тому числі і білкової частини, активно тривало. З'явилися повідомлення про вміст у липопротеинах апо-білка Е. Більше того. виділяються його ізоформи - 1 2 3 і 4 при цьому з изоформой Е2 пов'язують нормальний шлях проникнення в клітину холестерину, а з появою ізоформи Е4 - підвищення ризику розвитку атеросклерозу. І нарешті, виділяють ліпопротеїн а-мале, з яким пов'язуютьнайбільш агресивне протягом атеросклерозу, причому зміни в змісті цього ліпопротеїну, що вказують на активність атеросклеротичного процесу, можуть з'являтися на тлі нормального рівня холестерину і тригліцеридів.  
Здавалося, що дослідження вчених, проведені на найсучаснішому молекулярному рівні, вибудували чітку схему формування атеросклерозу як хвороби порушеного ліпідного обміну. Підтверджували як-ніби цю гіпотезу і результати лікуванняантиатеросклеротичний препаратами, мішенню яких був холестерин. Препарати, що впливають на різні ланки ліпідного обміну, зменшували частоту ускладнень атеросклерозу, попереджали його подальший розвиток.  
В який раз здавалося, що проблема атеросклерозу вирішена. Більше того, ми, як і інші, представили критерії активності даного патологічного процесу. Це підвищення вмісту в крові холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїнів низької та дуженизької щільності, апо-білка В, ізоформи апо-білка Е4 ліпопротеїну а-мале, зниження вмісту ліпопротеїнів високої щільності і апо-білка А.  
Але залишилися питання, відповіді на які не було. Їх досить багато, і перш за все питання практичних лікарів: чому атеросклероз розвивається в осіб з нормальним вмістом холестерину в крові хворих, а нерідко, як повідомила, наприклад А.Калинина з співробітниками з Центру профілактичної медицини, і при низькому йогозмісті? Пригадую доповідь М.Дебейкі, в якому була простежена доля хворих, які зазнали операції коронарного шунтування, протягом 20-25 років. Виявилося, що у багатьох з них при нормальному та низькому вмісті холестерину настільки прогресував атеросклеротичний процес, що потрібна повторна операція.  
Або як пояснити існування в судинах певних зон, схильних до ліпоїдоз і формуванню атеросклеротичних бляшок? І зновупитання, на які чисто "холестеринова", або, вірніше, "ліпідна", теорія не дають відповіді.  
Нові наукові дані - це роки життя  
Ще з часів А.Мяснікова в кардіологічному центрі йшов пошук інших факторів, відповідальних за виникнення атеросклерозу. І перш за все очевидно, що той субстрат - судинна стінка, в якій відбуваються патологічні зміни при атеросклерозі, не може бути просто індиферентнимсвідком формування в ній атеросклерозу.  
На жаль, існували методичні можливості не дозволяли з'ясувати справжню суть того, що відбувалося в ендотелії і гладком'язових клітинах судин людини при формуванні атеросклерозу. Такі можливості з'явилися у нас з організацією в кардіологічному центрі на початку 70-х років досліджень на культурі клітин із судин людини.  
До честі наших експериментаторів, вони булипершими дослідниками, які докладно вивчили особливості змін морфології і функції ендотеліальних і гладком'язових клітин судинної стінки людини, я підкреслюю, людини, а не експериментальних тварин, при розвитку атеросклерозу.  
Виявилося, що в місцях, схильних до формування атеросклерозу, відбувається, перш за все, трансформація клітин. В цих областях судин замість диференційованих, чітко відмежованих клітин з'являютьсявеликі багатоядерні клітини неправильної форми. Змінюються і гладком'язові клітини - збільшуються в розмірах, навколо їх ядер накопичується колаген.  
Всього дві-три строчки нових наукових даних, а скільки ховається за ними творчої праці десятків наукових співробітників, їх сумнівів, пошуку, переживань, дискусій! Це не просто нові дані, це роки життя. Кожен новий факт вимагає не тільки оцінки, а й осмислення. Чому в стінці аорти з розвиткоматеросклерозу з'являються стовбурові клітини крові, макрофаги? Що це - відповідна реакція на дію пошкоджуючих факторів або захисна реакція, враховуючи здатність макрофагів захоплювати холестерин? Ясно одне - в процесі формування атеросклерозу стан судинної стінки відіграє не меншу роль, ніж порушення ліпідного обміну. Саме цей факт має велике значення в розумінні процесу розвитку атеросклерозу у хворих з нормальним і навіть зниженим вмістом холестерину в крові. 
Тут, як і при вивченні особливостей ліпідного обміну в процесі формування атеросклерозу, дослідники не зупинилися на висновках загального характеру з приводу зміни клітинних елементів судинної стінки. Візьмемо тільки деякі фрагменти зі звіту 1995-1997 рр з проблеми "Атеросклероз", які дають уявлення про глибину проведених досліджень стану судинної стінки при розвитку атеросклерозу. "Вперше показана особлива роль кластерівгігантських (поліплоїдних) ендотеліальних клітин в трансендотеліальной міграції клітин крові при формуванні доліпідні лейкоцитарних інфільтратів в інтимі судини ". Зверніть увагу, що лейкоцитарні інфільтрати у стінці судини з'являються до відкладення холестерину.  
Нас, звичайно, цікавило, що обумовлює трансформацію клітин, які процеси в них передують утворенню атеросклерозу. Витяг з того ж звіту: "Вивчено локалізація і розподілдвох ізоформ трансформуючого фактора росту - бета ТФР - в клітинах інтими на різних стадіях формування атеросклеротичної бляшки. Вперше показано, що вплив ТФР, що виділяється макрофагами інтими, призводить до активізації синтезу і гіперсекреції компонентів позаклітинного матриксу модифікованими гладком'язовими клітинами інтими артерій, що веде до необоротних змін судини при атеросклерозі ". Можна продовжувати перерахування отриманих даних, переконливо доводять значимістьзмін клітинних елементів судинної стінки в розвитку атеросклерозу.  
кровоносні судини, серце, клітини крові
Я згадую дискусію, яка розгорілася на нашому спільному з американськими вченими симпозіумі в 1995 році в Далласі з приводу характеру змін в судинній стінці приформуванні атеросклерозу. Американці вважали, що основу цього процесу становить проліферація гладком'язових клітин. Наші фахівці, погоджуючись з можливістю проліферації, вважали, що найважливіший фактор, що визначає утворення атеросклеротичних змін, - це зміна самої клітини (набухання, гіперсекреція колагену і фібрінонектіна).  
На перший погляд суперечка здасться схоластичним. Але тільки на перший погляд. В цілому це дуже важливе питання длявирішення проблеми боротьби з атеросклерозом вже в найближчому майбутньому. Так, сьогодні ми не маємо і не застосовуємо препарати, які могли б впливати на клітинну ланку в розвитку атеросклерозу. Але я впевнений, що створення подібних препаратів принесе успіх у лікуванні хворих з активним атеросклеротичним процесом.  
Інфекції як фактор ризику  
Ще в 30-40-і роки обговорювалася можлива зв'язок розвитку атеросклерозу з інфекцією іревматизмом. В одному з журналів можна навіть зустріти статтю з інтригуючою назвою "Атеросклероз - не ревматизм чи що?" І тут немає нічого дивного, враховуючи, що багато змін в судинній стінці при цих захворюваннях схожі. А роль інфекції? Сьогодні на міжнародних конгресах мало не як сенсація підносяться доповіді, що стосуються можливої ролі інфекційного чинника - вірусного (цитомегаловірус), бактеріального (хламідії) характеру в розвитку атеросклерозу. Більш того, звучатьзаклики, в тому числі і через засоби масової інформації, до широкого застосування антибіотиків для лікування атеросклерозу.  
Що можна сказати з цього приводу? Кажуть, що нове - це добре забуте старе. Я б сформулював інакше - нове - це не просто забуте старе. а й старе, побачене по-новому. Для мене це найкраще асоціюється з вивченням згідно з нашою домовленістю з професором М.Дебейкі можливої ролі вірусного інфікування у формуванніатеросклерозу, яке вже протягом ряду років ми ведемо разом з лабораторією Бейлорского коледжу в Х'юстоні (США).  
В результаті цієї спільної роботи вперше було охарактеризовано розподіл клітин з цитомегаловірусом в різних шарах артеріальної стінки й описані закономірності вірусних антигенів на різних стадіях атерогенезу. Я більш стриманий в оцінці можливої етіологічної зв'язку вірусу і атеросклерозу, ніж наші співробітники, що працюють в ційобласті, але ясно, що віруси є одним з найважливіших факторів ризику, а вірніше, найважливішим патологічним ланкою у формуванні атеросклеротичного процесу.  
Інша справа - спекуляції навколо хламідій. В останні роки їм приписується участь у виникненні цілого ряду захворювань. Але хламідії - часта знахідка у абсолютно здорових людей. Ось чому потрібні ретельні дослідження, досить об'єктивні дані і зіставлення типу тих, що отриманіпри вивченні ролі цитомегаловірусу, перш ніж висловлюватися щодо їх провідною активної ролі у формуванні атеросклерозу. І звичайно, передчасно закликати до лікування атеросклерозу антибіотиками, як це запропонували деякі учасники Європейського конгресу кардіологів. Та й який може бути методика цього лікування, враховуючи хронічний характер даного патологічного процесу? Навряд чи хто-небудь зважиться прирікати людини з атеросклеротичними змінами в судинах на тривалийвикористання антибіотиків, що володіють, як правило, при такому застосуванні побічними ефектами. А які критерії ефективності подібної терапії, схеми лікування й маса інших подібних питань, зрозумілих кожному лікарю, який призначає антибіотики? Ми все більше і більше схиляємося до думки про те. що будь-які зміни ендотеліальних або гладком'язових клітин судинної стінки, що супроводжуються порушенням їх метаболізму і функції рецепторного апарату, сприяють, а може бути, і визначають розвитокатеросклеротичного процесу.  
Рецепторний апарат - ключ до пошуку  
Не так давно я втратив свого колегу і близького товариша по роботі. Будь-яку смерть лікар переносить важко, а смерть товариша, якого лікував, - трагедія. Природно, ми ще раз ретельно вивчили історію хвороби і оцінили всі можливі причини його загибелі. Наш відомий патологоанатом Ю. Постнов, який за своє життя вивчив тисячі сердець і судин, сказавмені, що такого бурхливого розвитку виразкового атеросклерозу з такими змінами з боку серця і аорти він ніколи не бачив. Виявилося, що наш пацієнт тривалий час перебував на зараженій території в період ліквідації наслідків чорнобильської аварії. Я згадав, що білоруські колеги розповідали мені, що вони виявляють незвичайно активний розвиток атеросклерозу серед осіб, що знаходилися в зоні зараження радіонуклідами. Це зміцнює думку про те, що не тільки запальні, але йтоксичні, дегенеративні процеси в судинній стінці сприяють розвитку атеросклерозу.  
Клітинні порушення, що спостерігаються при формуванні атеросклерозу, тісно пов'язані зі станом рецепторного апарату. І, якщо говорити про перспективи подальших досліджень механізмів розвитку атеросклерозу, то, безсумнівно, з'ясування ролі порушень функції рецепторного апарату представляється нам одним з найважливіших. І не тільки з точки зору з'ясування механізмівцього процесу, але і з позицій пошуків нових підходів до його лікування.  
Перші дослідження вивчення ролі рецепторного апарату у виникненні атеросклерозу були пов'язані з відкриттям рецепторів ліпопротеїнів низької щільності на поверхні гепатоцитів. За їх відкриття А.Брауну і А.Гольдштейну була присуджена Нобелівська премія. Сьогодні досить точно відомі рецептор-опосередковані шляхи транспорту ліпопротеїнів, а отже, і холестерину в клітини,виведення їх з кровотоку і з клітки.  
За останні 10 років отримано чимало нових цікавих даних про стан різного характеру рецепторів при розвитку атеросклерозу. Вони не тільки розширюють наші уявлення про його патогенезі, але і пояснюють виникнення деяких ускладнень. Це стосується насамперед рецепторів, пов'язаних з симпатоадреналовой системою. Виявилося, що в місцях формування атеросклерозу в судинній стінці, особливо ватеросклеротичної бляшці, зменшується число-рецепторів і збільшується число-рецепторів. В результаті такої трансформації створюються умови для вазоконстрикції.  
Для з'ясування механізмів змін судинної стінки при розвитку атеросклерозу, формування атеросклеротичної бляшки важливі дані про підвищення активності рецепторів ростового фактора. Відомо, що ростової фактор активно впливає на стан клітин судинної стінки і порушення його функції. Зурахуванням ролі клітинних змін у розвитку атеросклерозу це не може не позначитися на активності атерогенезу. Таким чином, можна вважати доведеною роль чотирьох механізмів, про які ми говорили вище, - спадковість, порушення ліпідного обміну, стану судинної стінки та рецепції у формуванні атеросклеротичних змін в судинах.  
Сучасні можливості антиатеросклеротической терапії.  
Певноюступеня антиатеросклеротическая терапія підтверджує наші уявлення про собирательности поняття "атеросклероз". Широко застосовуються антиатеросклеротичні препарати - статини, фібрати, коригуючі порушений ліпідний обмін, - виявляються неефективними у випадках "сімейної гіперхолестеринемії". Тільки пряме видалення ліпопротеїнів низької щільності за допомогою іммунофоретіческого методу, в розробці якого провідна роль належить співробітникам Кардіоцентру, рятує цих хворих від загибелі. 
Безсумнівно, великим досягненням сучасної медицини є створення засобів, активно впливають на перебіг атеросклеротичного процесу. І перш за все у зв'язку з тим, що руйнується уявлення про атеросклероз як про патологічний процес, на який неможливо активно впливати. Деякі автори навіть доводять, що в умовах використання сучасних антиатеросклеротичні препаратів можлива регресія атеросклерозу.  
Але сьогодні ми можемо впливати лише на один з чотирьох механізмів формування атеросклерозу - порушений ліпідний обмін. Ця терапія досить добре відома широким медичним колам, та й багатьом нашим пацієнтам. Ми лише нагадаємо її основні положення.  
Дія цієї терапії опосередковується через:
- Всмоктування і реабсорбцію в кишківнику холестерину, ліпідів і залежних від них жовчі і жовчних кислот;
- Блокаду синтезухолестерину, регуляцію порушених ферментативних процесів, що сприяють виникненню дисліпідемії;
- Вплив на рецептори ліпопротеїнів низької щільності.  
У клініці для попередження і лікування атеросклерозу використовується п'ять груп лікарських засобів.  
1. Ентеросорбенти - холестирамін, колестипол, гуарем.
2. Статини - ловастатин (мевакор), симвастатин, правастатин, флувастатин, Зокор.
3. Фібрати - гемфіброзил (гевінол), клофібрат, фенофібрат, безафібрат.
4. Нікотинова кислота - ідурацін, аципимокс, ніацин.
5. Пробукол - фенбутол.  
Лікуванню гіполіпідемічними препаратами підлягають пацієнти з високим рівнем холестерину в крові (240 мг /дл і вище) або особи з так званої групи прикордонно високого ризику (200-239 мг /дл), які страждають на ішемічну хворобу серця або мають два фактори ризику з нижчеперелічених:. 
- Чоловіча стать, - Звичка до паління (звичайно більше 10 сигарет в день), - Гіпертонія, - Низька концентрація холестерину ЛВП (нижче 35 мг /дл, що підтверджено повторним визначенням), - Цукровий діабет, - Діагностоване захворювання судин мозку або периферичних судин, - Сильне ожиріння (перевищення нормальної ваги більш ніж на 30 проц.).  
У випадках, коли рівень холестерину в крові досягає загрозливих в плані розвитку атеросклерозу цифр, бажано визначення вмісту холестерину ліпопротеїнів низької щільності, яке дозволяє остаточно вирішити питання про антиатеросклеротической терапії.  
Будь-якому лікарському лікуванню гіполіпідеміі і атеросклерозу повинна передувати дієтотерапія, особливо у випадках неправильного харчування або ожиріння. Дієта з споживанням 2000 кал в день, в якій жири становлять не більше 30 проц. калоража, а вміст холестерину в їжі менше 300 мг, триває 8-12 тижнів, після чого проводиться повторне дослідження вмісту ліпідів крові. На підставі отриманих даних вирішується питання про необхідність лікарської терапії. Деякі автори рекомендують у таких випадках до використання лікарських засобів провести терапію за допомогою антиатерогенних харчових добавок. Тривалий час для цих цілей застосовувалися поліненасичені жирні кислоти, риб'ячий жир і т.п. В останні роки в нашій країні з успіхом проводиться лікування за допомогою ейкола, що представляє собою харчовий продукт, одержуваний з деяких сортів риб. У випадку, якщо при проведенні дієтотерапії не вдається нормалізувати порушений ліпідний обмін, починається терапія з використанням лікарських засобів.  
Література останніх років сповнена захоплених відгуків про можливості попередження і лікування атеросклерозу за допомогою засобів, які впливають на порушений ліпідний обмін. Ні в якій мірі не висловлюючи сумнівів в її можливостях, ми вважаємо, що пошук засобів боротьби з атеросклерозом тільки починається. Чому, запитаєте ви. Та тому, що мішенню використовуваних сьогодні антиатеросклеротичні препаратів є лише одне з чотирьох ланок, що обумовлюють розвиток атеросклерозу, - дисліпідемія.  
Упевнений, що поступово вщухне бум, пов'язаний з використанням гіполіпідемічних засобів - статинів, фібратів, нікотинової кислоти, предуктала. Вони займуть свою певну вагому нішу в комплексній терапії попередження і лікування атеросклерозу. Але не менш значущою буде терапія, спрямована на корекцію клітинних порушень у стінці судини, а можливо, не тільки в ній. З цих позицій важливо знати, яку роль у формуванні атеросклерозу грають лейкоцитарна інфільтрація і стовбурові клітини в стінці артерій, накопичення макрофагів і фібробластів, виявлення цитомегаловірусу і зміни ендотеліальних і особливо гладком'язових клітин в стінці судини, "старіння" клітин з характерними змінами в можливостях їх розподілу, рецепції, реактивності.  
Для відповіді на ці питання зроблено стільки, що, безсумнівно, на початку XXI століття не залишиться "білих плям" в знанні механізмів розвитку різних форм атеросклерозу. Вони не тільки розкриють суть цього патологічного процесу, але і дозволять створити нові, досить ефективні засоби його профілактики та лікування.  
Що хотілося б сказати на закінчення? Історія вивчення атеросклерозу - це історія творчості кількох поколінь лікарів і вчених. Праця десятків, сотень дослідників "по камінцях", як фундамент будівлі, формував істину про механізми розвитку і лікування атеросклерозу. Але кожен з нас завжди повинен пам'ятати слова И.П.Павлова як заповідь всім дослідникам: "Ніколи не думайте, що ви вже все знаєте. І як би високо не оцінили вас, завжди майте мужність сказати собі:" Я - невіглас ".. 
Працюючи, думаючи, сумніваючись, ми в кінці кінців загальними зусиллями переможемо.


...


1 (0,00081)