Головна » Акушерство, вагітність і пологи » Афективні розлади після оваріоектомії: психосоматичні та терапевтичні аспекти | Акушерство, вагітність і пологи


В. І. Кулаков, академік РАМН, доктор медичних наук, професор, В. П. Сметнік,доктор медичних наук, професор, В. Н. Краснов, академік РАМН, доктор медичних наук, професор, С. В. Юренева, кандидат медичних наук, Г. Я. Кам'янецька, І. А. Рижова, Т. В. Довженко, Е. Ю. Майчук
Центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Інститут психіатрії МОЗ РФ, Москва

Cвоей складністю проблема афективних розладів, які виникають після оваріоектомії, зобов'язана великій кількості факторів, що її обумовлюють.Поєднання різних аспектів: психосоматичних взаємин, нейрогуморальних змін, факторів психологічного стресу - викликає до цієї теми інтерес лікарів різних спеціальностей.

В останні роки відзначається зростання гінекологічних захворювань, таких як доброякісні пухлини матки та її придатків, ендометріоз , Що вимагають радикального оперативного втручання, а також відбувається омолоджування контингенту оперованих жінок.

Хірургічне вимикання функції яєчників в репродуктивному віці у 60-80% пацієнток супроводжується розвитком синдрому після оваріоектомії[2], Що характеризується появою нейровегетативних, психоемоційних та обмінно-ендокринних порушень, які є наслідком дефіциту статевих стероїдів.

Фундаментальні дослідження останніх років показали, що різні типи естрогенових, прогестеронових і тестостеронових рецепторів розташовані не тільки восновних органах-мішенях - матці і молочних залозах, а й у різних екстрагенітальних структурах - центральній нервовій системі, клітинах кісткової тканини, ендотелії судин, кардіоміоцитах, урогенітальному тракті, в слизових оболонках рота, гортані, кишечника[1].

Таким чином, можна припускати, що хірургічне вимкнення функції яєчників супроводжується цілою гамою системних змін.

Висвітленню цієї проблеми у всіх її аспектах заважає ітой факт, що хворі після перенесеної оваріоектомії частіше спостерігаються спеціалістами лише одного профілю (гінекологами, ендокринологами, рідше терапевтами)[3, 5]. Залишається також неопрацьованими питання про вибір терапії цих станів. Найчастіше ці пацієнти можуть розраховувати на призначення гормонозаместительной терапії, але не завжди компенсація естрогенного дефіциту буває достатньою для нормалізації стану в цілому.

У літературі, присвяченій питанням гормональноїзамісної терапії, не існує однозначної думки про вплив цих препаратів на власне психопатологічної симптоматики. Одна точка зору пов'язана з серотонінергічними і адренергічними ефектами естрогенів, інша ж з так званим «ефектом доміно», коли поліпшення психічного стану настає внаслідок зменшення вазомоторних симптомів[4].

Метою цього дослідження було вивчення клінічних особливостей афективних розладівдепресивного спектру у жінок, які перенесли операцію з видалення придатків, а також вивчення впливу препаратів антидепресивної спектру дії на динаміку клінічних проявів при синдромі постоваріоектоміі, розробка підходів до терапії.

В амбулаторних умовах обстежено 63 жінки. Середній вік обстежуваних склав 435 ± 115 року. Термін після операції в середньому склав 37 року. Враховуючи, що всі брали участь у дослідженні пацієнтки піддавалисягістеректомії, їм проводилася монотерапія препаратами естрогенів. 38 жінок отримували 17-b естрадіол (естрофем) перорально в дозі 2 мг щодня, 25 - 01%-ний гемігідрат естрадіолу (дівігель) накожно, в дозі 10 мг на добу.

Всі ці хворі були направлені в НЦАГіП РАМН для консультації та спостереження у лікаря-гінеколога.

Для виявлення та оцінки ступеня вираженості депресивних і тривожних проявів використовувалися скринінгова анкета, спеціальнорозроблена клініко-анамнестичних та клініко-психопатологічна карти (карти розроблені проф. В. Н. Красновим, директором МНІІП МОЗ РФ), клінічна шкала самозвіту SCL-90 індекс Куппермана, шкали тривоги і депресії Гамільтона, шкала соціальної адаптації Холмса і Рахе.

Були виділені дві групи пацієнток: у першу увійшли 34 жінки, середній вік 468 ± 82. Обсяг операції: надпіхвова ампутація матки з придатками - 20 осіб, екстирпація матки з придатками - 14.Середній термін після операції склав 32 року. Тяжкість синдрому постоваріоектоміі оцінювалася за індексом Куппермана і відповідала в цілому середньої тяжкості 20-35 балів.

Другу групу склали 29 пацієнток. Середній вік цієї групи був дещо нижчим, ніж першої, - 402 ± 46. Обсяг операції: надпіхвова ампутація матки з придатками - 9 осіб, екстирпація матки з придатками - 20. Середній термін після операції - 43 року. Індекс Куппермана для пацієнтів другоїгрупи теж в середньому склав 20-35 балів, однак якщо для пацієнток першої групи більш характерними були виражені психічні симптоми (дратівливість, депресивний настрій, порушення сну, стомлюваність), то у другій групі частіше фіксувалися нейровегетативні зміни (припливи, пітливість , напади серцебиття, запаморочення).

Пацієнткам першої групи до призначення гормонозаместительной терапії проводилася психофармакотерапияпрепаратами антидепресивної спектру. Підставою для призначення цієї терапії служили клінічні дані, вказівки анамнезу на наявність в минулому депресивних, тривожних, афективних розладів різного ступеня вираженості, анамнестичні вказівки на ознаки вегетативної нестійкості, невропатичної конституції, наявність психосоматичних розладів і додаткових психогенних факторів (конфлікти в сім'ї, смерть близьких членів сім'ї, зміни в положенні і соціальний статус). Закритеріям МКБ-10 найбільш часто діагностуються категорія в цій групі пацієнток - F 33 (рекурентне депресивний розлад, 534% спостережень). У 225% випадках депресивні епізоди розвивалися на тлі дистимії (F 34.1), діагностувалася картина «подвійний» депресії. У клінічній картині цих станів основними були тривожні, депресивні порушення різного ступеня вираженості і соматовегетативних прояви. Власне афективні порушення більшою мірою були представленітривожними проявами, як ситуаційно обумовленими, так і мали безпредметний характер, а також дратівливістю, емоційною слабістю, стомлюваністю, труднощами концентрації уваги, порушеннями сну. Соматовегетативних порушення відігравали велику роль в клінічній картині депресії. В основному ці прояви були представлені приливами з пітливістю, серцебиттям, головними болями, будучи суб'єктивно тяжкими для пацієнтів. І якщо на початку захворювання соматовегетативнихпрояви були «спаяні» з тривожним афектом, то надалі порушувалася їх тісний взаємозв'язок і відбувався розрив між власне тривожними компонентами і вегетативними пароксизмами. Соматичні симптоми були також представлені порушенням апетиту, втратою ваги, порушенням сну, зниженням лібідо.

У деяких спостереженнях тривожний афект, що переважав на початкових етапах розвивається депресії, поступово змінювався тужливим, поряд з цим наростали астенічніпрояви. Ведучими були ідеї малоцінності і неповноцінності, пов'язані з перенесеною операцією.

Результати за шкалою самозвіту SCL-90 показали підвищення значень, не набагато перевершує середньостатистичні за шкалами депресії (М = 12), шкалою обессівно-компульсивних порушень (М = 103), шкалами соматизації і тривоги (М = 093). Шкали тривоги Гамільтона показали значне збільшення рівня тривоги, з переважанням психічної тривоги (М = 153) над соматичної(М = 74).

Призначення різних антидепресантів пацієнтам цієї групи (сертраліну-золофта - середні дози 375 мг /сут., Тіанептіна-коаксил - середні дози 375 мг /сут.) Приводило в першу чергу до редукції депресивних, тривожних проявів та до деяких змін структури і характеру припливів. Незважаючи на те що припливи не зникали повністю, кількість їх протягом доби знижувався (особливо в нічні години), а тривалість самого припливу ставала менше. Зверталона себе увагу невідповідність вираженості зберігаються вегетативних проявів при редукції тривожно-депресивних компонентів.

У першій групі пацієнтів призначення гормонозаместительной терапії проводилося після лікування антидепресантами. Як правило, призначення гормональних препаратів приводило до повної редукції припливів і асоційованих з ними вегетативних проявів.

У другій групі пацієнтів призначення гормональної терапії відбувалосяпервинно і робилося лікарем-гінекологом.

Виразність афективних порушень в цій групі пацієнтів була менш значною і в більшості випадків відповідала по МКБ-10 критеріям F 34.1 - дистимії і F 34.0 - циклотимия, тобто відповідала критеріям хронічних афективних розладів настрою.

У другій групі у більшості пацієнтів (63%) існував попередній позитивний досвід прийому гормональних препаратів або мала місцепозитивна установка на використання саме цього виду терапії.

Якщо при оцінці психічного статусу пацієнток першої групи більш характерними були важко переносяться тривожні, депресивні порушення, що призводять до значної дезадаптації, з формуванням іпохондричних фіксацій різного змісту (канцерофобіческого, кардіофобіческой), зі страхом передчасного старіння, скарги астенічного змісту, скарги на порушення пам'яті, то у другій групіпереважали соматовегетативних скарги як найбільш значущі і дезадаптують, що маскують всю іншу психопатологічної симптоматики.

У хворих другої групи на тлі гормональної замісної терапії естрогенами швидко редукувалися соматовегетативних прояви, що підтверджується при аналізі даних: індексу Куппермана (виявлено зниження значень до відповідних легкого ступеня вираженості - 15-20 балів), даних шкали самозвіту SCL-90 (зафіксовано зниженняпоказників в основному за шкалою соматизації, при невираженний зміну інших показників). Також зазначено вирівнювання загального фону настрою, поліпшення сну, підвищення працездатності. Частина пацієнток (13 спостережень - 448%) при повторному обстеженні психіатром оцінювали свій стан як добрий і не потребували допомоги.

У 16 випадках (552%) проведення гормональної замісної терапії було недостатнім для нормалізації стану, і приблизно через шістьмісяців призначалися псіхофармакопрепарати (золофт, коаксил).

При аналізі стану цих пацієнтів заслуговував уваги певний психопатологічний феномен, коли при пасивній формі пред'явлення скарг на афективні порушення такі були відсутні або були мінімальні, але при активному розпиті і прямих питаннях досить легко виявлялися.

За шкалою самозвіту SCL-90 значення перед призначенням антидепресантів були співставні з такими в першійгрупі, зазначено збільшення за шкалою депресії (М = 097), за шкалою соматизації показник дещо перевищував значення в першій групі (М = 11), за шкалою тривоги він склав М = 102. Також в цій групі відзначалися кілька більш високі значення за шкалою интерперсональной чутливості (М = 105). При оцінці за шкалою тривоги Гамільтона були зафіксовані більш високі значення рівня соматичної тривоги (М = 162) порівняно з психічною (М = 86).

Психотравматичніситуації приводили до швидкої декомпенсації зі збільшенням числа припливів, сердцебиениями, пітливістю, тривожністю, зниженням загального фону настрою, порушенням сну. Додавання психотропних препаратів значною мірою поліпшувало стан, що частково може бути пов'язано з синергічну дію антидепресантів і естрогенів.

Слід звернути увагу на проблему порушення пам'яті, оскільки питання взаємозв'язку між когнітивними здібностями і естрогенами набувають уЗараз особливої актуальності і в літературі ведеться широка дискусія про роль естрогенного дефіциту в дегенеративних церебральних захворюваннях (зокрема, хвороби Альцгеймера). Проводиться велика кількість досліджень, спрямованих на виявлення зв'язку між прийомом естрогенів і поліпшенням когнітивних функцій[7]. Проте дані медичної літератури свідчать про те, що практично загальним недоліком є відсутність у більшості проведених досліджень обліку інших факторів, що впливають на пізнавальні функції, - серед них рівень освіти, вік, соціальний стан і, звичайно, афективні порушення.

Так, в нашій роботі, при більш детальному аналізі скарг на порушення пам'яті, з'ясувалося, що в основному превалювали скарги на порушення концентрації уваги, переключення, розумову истощаемость.

Дослідження інтелектуально-мнестичних функцій показало відповідність нормі в даній віковій групі. (Обстежені десять жінок, що мають приблизно однаковий вік і рівень освіти, які отримували ГЗТ, стан яких на момент дослідження оцінювався як афективно стабільне, - робота виконана науковим співробітником відділення клініко-біологічних досліджень пограничних станів І. А. Рижової.) Таким чином, незважаючи на існуючий післяопераційний дефіцит статевих гормонів, можна припустити, що мова йде про когнітивні порушення, пов'язані з тривожними, астенічними, афективними розладами та індивідуальними особливостями. Це припущення потребує дослідження та уточнення на підставі катамнестичних спостережень.

Роль же ендокринного чинника скоріше може розглядатися як певна змінена грунт у розвитку хворобливих станів.

Важливим і значимим для ведення цієї групи пацієнтів є психологічна підтримка, роз'яснення особливостей стану, шляхів адаптації. Очевидно те, що соціально-психологічні чинники, супутні гінекологічної операції, відіграють значну роль у розвитку афективних порушень. При аналізі даних шкали соціальної адаптації Холмса і Рахе 70% пацієнтів вказували оперативне втручання і наступне за ним хворобливе зміна самопочуття як значимі життєві події.

Таким чином, дослідження розладів аффективного спектра при синдромі постоваріоектоміі та їх динаміки при терапії антидепресантами на тлі гормонозаместительной терапії (або без неї) підтверджує взаємозв'язок редукції психогенних і соматогенних симптомів в залежності від тактики проведеної терапії. Поєднання антидепресантів (сертраліну і тіанептіна) з гормонозаместительной терапією (дівігель) дає хороший клінічний ефект при лікуванні афективних порушень у пацієнток з віддаленими придатками. Можливе використання малих доз антидепресантів (нижче середніх терапевтичних), що пов'язано з синергічну дію цих груп препаратів[6].

Література

1. Кіласонія Л. В. Клініко-гормональна характеристика клімактерій у жінок після оваріоектомії в перехідному віці /Дис. канд. мед. наук. М., 1986 с. 124.
2. Мануїлова І. А. Нейроендокринні зміни при вимиканні яєчників //М.: Медицина, 1972. с. 175.
3. Менделевич В. Д. Клініко-психопатологічні особливості посткастраційного гінекологічного синдрому //Питання теоретичної та клінічної психоендокринолог. Збірник наукових праць МНІІП МОЗ РРФСР. М., 1989 с. 138-143.
4. Тювина Н. А. Психічні порушення у жінок в період клімактерію //Журн. невропатії. і психіатрії ім. С. С. Корсакова. 1991. - Вип. 2. с. 96-100.
5. Тювина Н. А., Балабанова В. В., Балан В. Є. Профілактика і лікування психічних розладів клімактеричного періоду //Журн. невропатії. і психіатрії ім. С. С. Корсакова. 1991. Вип. 9. с. 79-82.
6. Stahl Stephen M. Augmentation of antidepressants by estrogen //Psychopharmacology bulletin 34 (3); 319-321 1998.
7. Yaffe K., Samaya G., Liberburg I., Grady D. Естрогенна терапія стосовно жінкам, які перебувають в постменопаузі. Вплив на пізнавальну функцію і розвиток деменції //JAMA-Росія, № 2 лютий, 1999.

Стаття опублікована в журналі Лікар



...


1 (0,0057)