Коломойцева Т. Н.
Авторефератдисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Актуальність проблеми.
За останнє десятиліття велику клінічну значимість набула проблема вагінального кандидозу, а також змішаних бактеріально-грибкових інфекцій піхви[Е.Ф.Кира, 1999; В.Н. Прилепская, 1999; Е. Ozyurt, 2001; G.G. Donders, 2001]. Загальновизнана також висока соціально-біологічна значущість цих інфекцій, наслідки яких негативно відбиваються на менструальної, репродуктивноїфункції і в цілому на якості життя жінки[В.И. Кулаков, 1998; Е.М. Вихляева, 1996; W. Kogos, 2002].
Стійку тенденцію зростання грибкових інфекцій пов'язують з впливом несприятливих екологічних факторів, нераціональним застосуванням лікарських засобів, що впливають на імунологічну реактивність організму. Як відомо, протимікробна резистентність слизових покривів багато в чому визначається ефективністю місцевої фагоцитарної захисту, проте механізми порушення фагоцитозу при кандидозної, і тим більшемікст-інфекціях піхви, до теперішнього часу залишаються маловивченими[В.Ф.Долгушина, 2000; А.Ю. Сергеев, 2001].
Основним збудником вагінального кандидозу є Candida albicans, який в Росії, за даними Сергєєва А.Ю.[1999]виділяється не менш ніж в 80% випадків. В етіології вагінального кандидозу при збереженні провідної ролі С. albicans відзначається тенденція до збільшення (до 10%) поширеності штамів, стійких до антимікотиками[В.Ф. Кира, 1998; А.Ю. Сергеев, 2000]. У зв'язку з цим, оптимізація проведеноголікування неможлива без аналізу залежності клінічного перебігу захворювання від стану вагінальної мікрофлори - ступеня і характеру колонізації слизових грибами Candida та іншими умовно-патогенними мікроорганізмами. Це має сприяти розробці нових підходів до лікування хворих з кандидозної інфекцією піхви.
Матеріали і методи дослідження
Робота виконана на базі кафедр акушерства та гінекології ФУЛ,мікробіології та патологічної фізіології Пермської державної медичної академії. Міського центру планування сім'ї та репродукції, ТОВ «Клініка жіночого здоров'я». Проведено клініко-епідеміологічний аналіз за амбулаторним картками 350 пацієнток за період 2000-2003 рр Клініко-лабораторне обстеження проведено у 108 жінок у віці від 18 до 38 років з різними проявами вагінального кандидозу. Комплексне обстеження пацієнток включало клінічні методи, що передбачаютьаналіз анамнестичних даних, гінекологічний огляд, рН-метрію піхвового середовища, розширену кольпоскопію[Л.Н. Василевская. 1986]. Для оцінки інтенсивності проявів об'єктивних і суб'єктивних симптомів вагінального кандидозу використовували 4-бальну шкалу[W. Kogos,2002].
Бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження вагінального відокремлюваного проводили традиційним методом[Р.В. Федоров и др., 1995]. Стан місцевої фагоцитарної захисту піхви оцінювали за фагоцитарної активностінейтрофілів[В.Н.Каплин, 1996]з визначенням їх абсолютної кількості (АКН), фагоцитарного індексу (ФІ) і абсолютного фагоцитарного показника (АФП = ФИ АКН). Враховували також загальне абсолютна кількість лейкоцитів в 1 мкл відокремлюваного[В.Ф. Долгушина, 1999].
Дослідження проводили в три етапи: I етап - до лікування; II етап - на 14 день спостереження; III етап - на 28 день спостереження. Всього за період спостережень було досліджено 472 зразка вагінального відокремлюваного, виділено та ідентифікованобільше 1600 мікробних культур.
У серії спеціальних експериментів у порівняльному аспекті було вивчено фунгіцидну дію на виділені від обстежених штами С. albicans супозиторіїв «Гексикон» і 005% хлоргексидину біглюконат в залежності від рН середовища.
На початку дослідження всі пацієнтки були розділені на дві групи: перша - з стертими клінічними ознаками піхвової інфекції (65 чол.) І друга - з яскраво вираженими ознакамизахворювання (43 чол.). В результаті проведеного мікробіологічного дослідження виявилося доцільно розділити обстежених на 3 групи: I група - пацієнтки з кандідоносітельством (29 чол.), II група - пацієнтки з кандидозної моноінфекціей піхви (43 чол.) І III група - пацієнтки зі змішаною бактеріально-грибковою інфекцією піхви з переважанням аеробного типу умовно-патогенних бактерій (36 чол.). Пацієнток III групи розділили на дві підгрупи: III A - з компенсованійформою бактеріально-грибкової інфекції (16 чол.) і III Б - з декомпенсованою формою (20 чол.). Контрольна група складалася з 30 здорових жінок.
Проведено комплексне лікування 79 хворих з різними клініко-мікробіологічними варіантами вагінального кандидозу. В лікувальний комплекс для пацієнток з кандидозної моноінфекціей піхви входили вагінальні супозиторії «Гексикон», полівітамінний препарат «Мультитабс В-комплекс» і ентеросорбент «Рекіцен-РД». Хворим зі змішаною бактеріально-грибковою інфекцією піхви призначали «Гексикон», екстракт елеутерококу, «Мультитабс В-хомплекс» і «Рекіцен-РД».
Цифровий матеріал, отриманий в результаті досліджень, обробляли методами варіаційної статистики[Е.В. Гублер, 1978]з використанням комп'ютерних програм «Біостат» і «Microsoft Excel».
Результати досліджень та їх обговорення
За нашими спостереженнями за період 1999-2003 роки в лікувальних закладах м. Пермі вагінальний кандидоз зареєстрований у 32% жінок із запальними захворюваннями нижнього відділу статевої сфери, причому 67% випадків - серед пацієнток у віці від 19 до 30 років.
Пацієнтки в досліджуваних групах були порівнянні за віком, часу початку статевого життя, а також кількості вагітностей та пологів. Однак у хворих першої групи було достовірнобільше абортів, ніж у хворих другої групи (40 ± 033 і 143 ± 022 відповідно), що може свідчити про можливу роль штучних абортів у розвитку уповільненого варіанту інфекції піхви.
У спостережуваних пацієнток кандидозний інфекція піхви протікала по-різному - від яскраво вираженої запальної реакції слизових до стертих клінічних проявів. Більшість обстежуваних (778%) мали різні гінекологічні захворювання (табл. 1).
Таблиця 1.
Структура перенесених гінекологічних захворювань (М + /-m,%).
Захворювання |
Перша група ( N = 65). |
Друга група ( N = 43). |
Запальні захворювання органів малого таза |
631 ± 9 травня |
32 6 ± 7 1 *. |
Ендоцервіцити |
585 ± 61. |
279 ± 68 *. |
Бактеріальний вагіноз |
554 ± 62. |
489 ± 76. |
Порушення менструальної функції |
123 ± 41. |
163 ± 56. |
Функціональні кісти яєчників |
62 ± 30. |
93 ± 44. |
Міома матки |
46 ± 26. |
47 ± 32. |
Ендометріоз |
15 ± 23. |
23 ± 23. |
Примітка: * - достовірна різниця показників I і II групи (р <0,05)
Достовірно частіше у пацієнток зі змішаною бактеріально-грибкової інфекцією зустрічалися хронічні запальні захворювання органів малоготазу і ендоцервіцити, частота виявлення інших гінекологічних захворювань в обох групах була практично однаковою.
Більше половини хворих з кандидозної інфекцією піхви мали супутні екстрагенітальні захворювання. У пацієнток першої групи (615 + /- 61%) частіше (р <0,05), чем во второй группе (37,0 +/- 7,2%), встречалась патология желудочно-кишечного тракта, что, возможно, связано с наличием у этих женщин системного дисбиоза, а также общностью систем кровообращения и лимфооттока гениталий и кишечника. Кроме того, у трети больных в обеих группах были выявлены хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов и мочевыделительной системы. В анамнезе пациенток были перенесенные ИППП, причем в первой группе (44,6 +/- 6,2%) их было достоверно больше (р<0,05), чем во второй (20,9 +/- 6,2%). Эти инфекции и связанные с ними иммунодефицит и дисбиоз, очевидно обуславливают стертую клинику заболевания у больных первой группы.
В результаті аналізу анамнестичних даних було виділено дві групи чинників, що впливають на розвиток грибкової інфекції піхви, які можна визначити якпредрасполагающие і провокують. Сприятливі фактори призводять до формування імунодефіцитних станів і придушення механізмів місцевого захисту, а провокують - запускають інфекційний процес на тлі вже наявної схильності. У наших дослідженнях призводять факторами, мабуть, є хронічні запальні захворювання органів малого тазу, патологія шлунково-кишкового тракту, сечовидільної системи та ЛОР-органів, а провокуючими факторами -антибіотикотерапія, використання високодозовані гормональних контрацептивів і зміна статевого партнера.
Поряд з клінічними, нами були встановлені мікробіологічні параметри, що характеризують окремі варіанти кандидозної інфекції піхви (табл. 2). Бактеріологічна картина у кандідоносітелей (I група) характеризувалася діагностично значущим збільшенням кількості грибів Candida (До 35 lg КУО /мл) при тому що в нормальнійкількості Lactobacillus і представників умовно-патогенної мікрофлори. При мікроскопії мало місце збільшення кількості мікроорганізмів і поява одиничних суперечка Candida (До 1-2 в полі зору).
Таблиця 2.
Характеристика мікрофлори піхви при різних варіантах кандідоінфекціі (М + /-m/колічество випадків)
0.
Види |
Норма Ig КУО / мл |
Контр. група n = 30. |
I група n = 29. |
II група n = 43. |
III А група n = 16. |
III Б група n = 20. |
Ig КУО /мл абс (%). |
Ig КУО /мл абс (%). |
Ig КУО /мл абс (%). |
Ig КУО /мл абс (%). |
Ig КУО /мл абс (%). |
||
Lactobacillus spp. |
6-8 |
65 ± 15. 0. |
61 ± 12 1 (3%). |
45 ± 09 *. 31 (72%). |
33 ± 082 ** 12 (75%). |
12 ± 03 ** 17 (85%) |
Candida spp. |
3-4 |
0. 0. |
35 ± 12 ** 2 (7%) |
53. ± 13 ** 43 (100%). |
51 ± 09 ** 16 (100%). |
47 ± 12 ** 20 (100%). |
St. epidermidis |
. 3. |
12 ± 03. 6 (20%). |
26 ± 05. 9 (31%). |
15 ± 04. 2 (5%). |
43 ± 08 ** 5 (31%). |
44 ± 09 ** 16 (80%). |
E. coli (haem -). |
. 3. |
08 ± 02. 4 (13%). |
14 ± 03. 8 (28%). |
13 ± 03. 3 (7%). |
48 ± 09 ** 6 (37%). |
42 ± 11 ** 15 (75%). |
Enterococcus spp. |
. 3. |
07 ± 02. 3 (10%). |
12 ± 02. 5 (17%). |
11 ± 03. 1 (2%). |
13 ± 03 *. 5 (31%). |
18 ± 05 *. 7 (35%). |
Corynebacterium |
. 5. |
23 ± 05. 3 (10%). |
25 ± 07. 6 (21%). |
12 ± 02. 4 (9%). |
22 ± 06. 4 (25%). |
38 ± 09 *. 13 (65%). |
St. aureus |
0. |
0. 0. |
0. 0. |
0. 0. |
24 ± 06 ** 3 (19%). |
11 ± 03 ** 4 (20%). |
E. coli (haem +). |
0. |
0. 0. |
05 ± 01. 9 (31%). |
0. 0. |
34 ± 06 ** 4 (25%). |
41 ± 08 ** 6 (30%). |
Streptococcus (haem -). |
3. |
0. 0. |
15 ± 03. 3 (10%). |