Головна » Акушерство, вагітність і пологи » Клініко-мікробіологічні варіанти вагінального кандидозу. Нові підходи до терапії | Акушерство, вагітність і пологи


Коломойцева Т. Н.

Авторефератдисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Актуальність проблеми.

За останнє десятиліття велику клінічну значимість набула проблема вагінального кандидозу, а також змішаних бактеріально-грибкових інфекцій піхви[Е.Ф.Кира, 1999; В.Н. Прилепская, 1999; Е. Ozyurt, 2001; G.G. Donders, 2001]. Загальновизнана також висока соціально-біологічна значущість цих інфекцій, наслідки яких негативно відбиваються на менструальної, репродуктивноїфункції і в цілому на якості життя жінки[В.И. Кулаков, 1998; Е.М. Вихляева, 1996; W. Kogos, 2002].

Стійку тенденцію зростання грибкових інфекцій пов'язують з впливом несприятливих екологічних факторів, нераціональним застосуванням лікарських засобів, що впливають на імунологічну реактивність організму. Як відомо, протимікробна резистентність слизових покривів багато в чому визначається ефективністю місцевої фагоцитарної захисту, проте механізми порушення фагоцитозу при кандидозної, і тим більшемікст-інфекціях піхви, до теперішнього часу залишаються маловивченими[В.Ф.Долгушина, 2000; А.Ю. Сергеев, 2001].

Основним збудником вагінального кандидозу є Candida albicans, який в Росії, за даними Сергєєва А.Ю.[1999]виділяється не менш ніж в 80% випадків. В етіології вагінального кандидозу при збереженні провідної ролі С. albicans відзначається тенденція до збільшення (до 10%) поширеності штамів, стійких до антимікотиками[В.Ф. Кира, 1998; А.Ю. Сергеев, 2000]. У зв'язку з цим, оптимізація проведеноголікування неможлива без аналізу залежності клінічного перебігу захворювання від стану вагінальної мікрофлори - ступеня і характеру колонізації слизових грибами Candida та іншими умовно-патогенними мікроорганізмами. Це має сприяти розробці нових підходів до лікування хворих з кандидозної інфекцією піхви.

Матеріали і методи дослідження

Робота виконана на базі кафедр акушерства та гінекології ФУЛ,мікробіології та патологічної фізіології Пермської державної медичної академії. Міського центру планування сім'ї та репродукції, ТОВ «Клініка жіночого здоров'я». Проведено клініко-епідеміологічний аналіз за амбулаторним картками 350 пацієнток за період 2000-2003 рр Клініко-лабораторне обстеження проведено у 108 жінок у віці від 18 до 38 років з різними проявами вагінального кандидозу. Комплексне обстеження пацієнток включало клінічні методи, що передбачаютьаналіз анамнестичних даних, гінекологічний огляд, рН-метрію піхвового середовища, розширену кольпоскопію[Л.Н. Василевская. 1986]. Для оцінки інтенсивності проявів об'єктивних і суб'єктивних симптомів вагінального кандидозу використовували 4-бальну шкалу[W. Kogos,2002].

Бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження вагінального відокремлюваного проводили традиційним методом[Р.В. Федоров и др., 1995]. Стан місцевої фагоцитарної захисту піхви оцінювали за фагоцитарної активностінейтрофілів[В.Н.Каплин, 1996]з визначенням їх абсолютної кількості (АКН), фагоцитарного індексу (ФІ) і абсолютного фагоцитарного показника (АФП = ФИ АКН). Враховували також загальне абсолютна кількість лейкоцитів в 1 мкл відокремлюваного[В.Ф. Долгушина, 1999].

Дослідження проводили в три етапи: I етап - до лікування; II етап - на 14 день спостереження; III етап - на 28 день спостереження. Всього за період спостережень було досліджено 472 зразка вагінального відокремлюваного, виділено та ідентифікованобільше 1600 мікробних культур.

У серії спеціальних експериментів у порівняльному аспекті було вивчено фунгіцидну дію на виділені від обстежених штами С. albicans супозиторіїв «Гексикон» і 005% хлоргексидину біглюконат в залежності від рН середовища.

На початку дослідження всі пацієнтки були розділені на дві групи: перша - з стертими клінічними ознаками піхвової інфекції (65 чол.) І друга - з яскраво вираженими ознакамизахворювання (43 чол.). В результаті проведеного мікробіологічного дослідження виявилося доцільно розділити обстежених на 3 групи: I група - пацієнтки з кандідоносітельством (29 чол.), II група - пацієнтки з кандидозної моноінфекціей піхви (43 чол.) І III група - пацієнтки зі змішаною бактеріально-грибковою інфекцією піхви з переважанням аеробного типу умовно-патогенних бактерій (36 чол.). Пацієнток III групи розділили на дві підгрупи: III A - з компенсованійформою бактеріально-грибкової інфекції (16 чол.) і III Б - з декомпенсованою формою (20 чол.). Контрольна група складалася з 30 здорових жінок.

Проведено комплексне лікування 79 хворих з різними клініко-мікробіологічними варіантами вагінального кандидозу. В лікувальний комплекс для пацієнток з кандидозної моноінфекціей піхви входили вагінальні супозиторії «Гексикон», полівітамінний препарат «Мультитабс В-комплекс» і ентеросорбент «Рекіцен-РД». Хворим зі змішаною бактеріально-грибковою інфекцією піхви призначали «Гексикон», екстракт елеутерококу, «Мультитабс В-хомплекс» і «Рекіцен-РД».

Цифровий матеріал, отриманий в результаті досліджень, обробляли методами варіаційної статистики[Е.В. Гублер, 1978]з використанням комп'ютерних програм «Біостат» і «Microsoft Excel».

Результати досліджень та їх обговорення

За нашими спостереженнями за період 1999-2003 роки в лікувальних закладах м. Пермі вагінальний кандидоз зареєстрований у 32% жінок із запальними захворюваннями нижнього відділу статевої сфери, причому 67% випадків - серед пацієнток у віці від 19 до 30 років.

Пацієнтки в досліджуваних групах були порівнянні за віком, часу початку статевого життя, а також кількості вагітностей та пологів. Однак у хворих першої групи було достовірнобільше абортів, ніж у хворих другої групи (40 ± 033 і 143 ± 022 відповідно), що може свідчити про можливу роль штучних абортів у розвитку уповільненого варіанту інфекції піхви.

У спостережуваних пацієнток кандидозний інфекція піхви протікала по-різному - від яскраво вираженої запальної реакції слизових до стертих клінічних проявів. Більшість обстежуваних (778%) мали різні гінекологічні захворювання (табл. 1).

Таблиця 1.
Структура перенесених гінекологічних захворювань (М + /-m,%).

Захворювання

Перша група

( N = 65).

Друга група

( N = 43).

Запальні захворювання органів малого таза

631 ± 9 травня

32 6 ± 7 1 *.

Ендоцервіцити

585 ± 61.

279 ± 68 *.

Бактеріальний вагіноз

554 ± 62.

489 ± 76.

Порушення менструальної функції

123 ± 41.

163 ± 56.

Функціональні кісти яєчників

62 ± 30.

93 ± 44.

Міома матки

46 ± 26.

47 ± 32.

Ендометріоз

15 ± 23.

23 ± 23.


Примітка: * - достовірна різниця показників I і II групи (р <0,05)

Достовірно частіше у пацієнток зі змішаною бактеріально-грибкової інфекцією зустрічалися хронічні запальні захворювання органів малоготазу і ендоцервіцити, частота виявлення інших гінекологічних захворювань в обох групах була практично однаковою.

Більше половини хворих з кандидозної інфекцією піхви мали супутні екстрагенітальні захворювання. У пацієнток першої групи (615 + /- 61%) частіше (р <0,05), чем во второй группе (37,0 +/- 7,2%), встречалась патология желудочно-кишечного тракта, что, возможно, связано с наличием у этих женщин системного дисбиоза, а также общностью систем кровообращения и лимфооттока гениталий и кишечника. Кроме того, у трети больных в обеих группах были выявлены хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов и мочевыделительной системы. В анамнезе пациенток были перенесенные ИППП, причем в первой группе (44,6 +/- 6,2%) их было достоверно больше (р<0,05), чем во второй (20,9 +/- 6,2%). Эти инфекции и связанные с ними иммунодефицит и дисбиоз, очевидно обуславливают стертую клинику заболевания у больных первой группы.

В результаті аналізу анамнестичних даних було виділено дві групи чинників, що впливають на розвиток грибкової інфекції піхви, які можна визначити якпредрасполагающие і провокують. Сприятливі фактори призводять до формування імунодефіцитних станів і придушення механізмів місцевого захисту, а провокують - запускають інфекційний процес на тлі вже наявної схильності. У наших дослідженнях призводять факторами, мабуть, є хронічні запальні захворювання органів малого тазу, патологія шлунково-кишкового тракту, сечовидільної системи та ЛОР-органів, а провокуючими факторами -антибіотикотерапія, використання високодозовані гормональних контрацептивів і зміна статевого партнера.

Поряд з клінічними, нами були встановлені мікробіологічні параметри, що характеризують окремі варіанти кандидозної інфекції піхви (табл. 2). Бактеріологічна картина у кандідоносітелей (I група) характеризувалася діагностично значущим збільшенням кількості грибів Candida (До 35 lg КУО /мл) при тому що в нормальнійкількості Lactobacillus і представників умовно-патогенної мікрофлори. При мікроскопії мало місце збільшення кількості мікроорганізмів і поява одиничних суперечка Candida (До 1-2 в полі зору).

Таблиця 2.
Характеристика мікрофлори піхви при різних варіантах кандідоінфекціі (М + /-m/колічество випадків)

Види

Норма Ig КУО /

мл

Контр. група

n = 30.

I група

n = 29.

II група

n = 43.

III А група

n = 16.

III Б група

n = 20.

Ig КУО /мл

абс (%).

Ig КУО /мл

абс (%).

Ig КУО /мл

абс (%).

Ig КУО /мл

абс (%).

Ig КУО /мл

абс (%).

Lactobacillus spp.

6-8

65 ± 15.

0.

61 ± 12

1 (3%).

45 ± 09 *.

31 (72%).

33 ± 082 **

12 (75%).

12 ± 03 **

17 (85%)

Candida spp.

3-4

0.

0.

35 ± 12 **

2 (7%)

53. ± 13 **

43 (100%).

51 ± 09 **

16 (100%).

47 ± 12 **

20 (100%).

St. epidermidis

. 3.

12 ± 03.

6 (20%).

26 ± 05.

9 (31%).

15 ± 04.

2 (5%).

43 ± 08 **

5 (31%).

44 ± 09 **

16 (80%).

E. coli (haem -).

. 3.

08 ± 02.

4 (13%).

14 ± 03.

8 (28%).

13 ± 03.

3 (7%).

48 ± 09 **

6 (37%).

42 ± 11 **

15 (75%).

Enterococcus spp.

. 3.

07 ± 02.

3 (10%).

12 ± 02.

5 (17%).

11 ± 03.

1 (2%).

13 ± 03 *.

5 (31%).

18 ± 05 *.

7 (35%).

Corynebacterium

. 5.

23 ± 05.

3 (10%).

25 ± 07.

6 (21%).

12 ± 02.

4 (9%).

22 ± 06.

4 (25%).

38 ± 09 *.

13 (65%).

St. aureus

0.

0.

0.

0.

0.

0.

0.

24 ± 06 **

3 (19%).

11 ± 03 **

4 (20%).

E. coli (haem +).

0.

0.

0.

05 ± 01.

9 (31%).

0.

0.

34 ± 06 **

4 (25%).

41 ± 08 **

6 (30%).

Streptococcus (haem -).

3.

0.

0.

15 ± 03.

3 (10%).

0.



...


1 (0,00252)