Головна » Акушерство, вагітність і пологи » Вплив небівололу на стан серцево-судинної системи і нирок при збереженні після пологів артеріальної гіпертонії | Акушерство, вагітність і пологи


Верткін А.Л. **, Барабашкіна А.В. *, Ткачова О.М. **,Васильєва А.В. **, Кунцевич Г.І. ***,
Лазарєв А.В. *

* Обласна клінічна лікарня, м. Володимир
** Московський державний медико-стоматологічний університет
*** Інститут хірургії ім. А.В. Вишневського


Введення

Жінки мають особливі, пов'язані зі статтю, фактори ризику розвитку серцево-судинних захворювань(ССЗ), у тому числі синдром артеріальної гіпертонії (АГ) під час вагітності, який може розглядатися як незалежний фактор ризику кардіоваскулярних розладів. Нашими попередніми дослідженнями встановлено, що у ряду пацієнток, що мали АГ у період гестации, по завершенні післяпологового періоду зберігаються АГ і дисфункція ендотелію (ДЕ). В даний час чітко сформульовані основні положення принципу органопротекціі. Відповідно до них при лікуванні ССЗ, у тому числі АГ,перевага віддається препаратам, що володіють органопротектівним дією, опосередкованим позитивним впливом на ендотеліальну функцію. Кінцевою метою лікування АГ є максимальне зниження загального ризику ССЗ і смертності, тому важлива роль у терапії, профілактиці АГ і її ускладнень приділяється корекції ДЕ - самостійного фактору ризику ССЗ. Науковими дослідженнями останніх років показано, що достатнім гіпотензивним ефектом і здатністю позитивно впливати на функцію ендотеліюмає високоселективний b 1-адреноблокатор небіволол. Одночасно в доступній літературі ми не знайшли повідомлень про застосування небівололу для лікування АГ, що зберігається після пологів.

Метою нашого дослідження було вивчення впливу небівололу (Небілет, Берлін-Хемі) на стан серцево-судинної системи і нирок при лікуванні АГ після пологів у жінок, що мали АГ у період гестации.

Матеріал і методи

Об'єктом дослідження стали 48 жінок з АГ після пологів.

Критерії включення в дослідження: вік про 18 до 40 років, АГ в період вагітності і зберігається АГ після пологів. Критерії не включення в групу дослідження: протеинурия до вагітності, симптоматична АГ, супутня патологія (захворювання нирок, цукровий діабет, системні захворювання сполучної тканини, ожиріння III ступеня, важкі захворювання крові), психічні захворювання, паління. Додатковікритерії не включення в групу пацієнток, що одержують небіволол: лактація. Групу контролю склали 20 лактуючих жінок. Групи були порівнянні за віком, соціальним статусом, паритету пологів. Н абор обстежуваних проводився у жіночій консультації (ЖК) № 3 ЖК № 8 РК при пологовому будинку № 24 РК при міській поліклініці № 164 м. Москва; ЖК і пологовому будинку обласної клінічної лікарні м. Володимир.

Стан серцево-судинної системи і нирок на тлі лікування небівололом вивчалосяпісля пологів у 18 нелактірующіх жінок 24-38 років, середній вік 280 ± 39 років (I група). Всі пацієнтки в період гестації спостерігалися з приводу АГ вагітних. Поняття «артеріальна гіпертонія вагітних» за класифікацією Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy, 2000 включає наступні форми гіпертензивних станів: хронічну гіпертензію, гестаційний гіпертензію, прееклампсію-еклампсію і прееклампсию, наклавшись на хронічну гіпертензію. Серед спостережуваних нами жінок у 7пацієнток під час вагітності діагностована хронічна АГ, у 6 - гестаційна АГ, у 3 - прееклампсія , У 2 - прееклампсія, наклавшись на хронічну гіпертензію. Небіволол у добовій дозі 5 мг, одноразово, в режимі монотерапії призначався у зв'язку з зберігається після завершення післяпологового періоду АГ. Вихідний рівень систолічного артеріального тиску (САД) у групі, в якій використовувався небіволол знаходився в межах 140-180 мм рт. ст., середнє значення 1480 ± 88 мм рт.ст.; рівень діастолічного АТ (ДАТ) - 90-110 мм рт. ст., середнє значення 953 ± 45 мм рт. ст.; частота серцевих скорочень (ЧСС) - 70-84 уд /хв., середнє значення 770 ± 52 уд /хв.

Контрольну групу (II групу) склали 20 лактуючих жінок 24-39 років, середній вік - 297 + 11 років. Серед них у 8 пацієнток під час вагітності діагностована хронічна АГ, у 6 - гестаційна АГ, у 3 - прееклампсія, у 3 - прееклампсія, наклавшись на хронічнугіпертензію. Вихідний рівень САД в контрольній групі знаходився в межах 140-180 мм рт. ст., середнє значення 1490 ± 46 мм рт. ст.; рівень ДАТ - 70-110 мм рт. ст., середнє значення 910 ± 32 мм рт. ст.; частота серцевих скорочень (ЧСС) - 70-84 уд /хв., середнє значення 774 ± 24 уд /хв.

Клінічне обстеження, електрокардіографія, вивчення рівня екскреції альбуміну з сечею і оцінка ендотелійзалежної вазодилатації (ЕЗВД) плечової артерії всім пацієнткамвироблялися на момент включення в групу, через 2 тижні і через 1 місяць спостереження. Пацієнткам, які отримують небіволол, проводилася комплексна оцінка стану серцево-судинної системи і нирок, що включає крім дослідження ЕЗВД, ультразвукову оцінку внутрішньониркової гемодинаміки та ехокардіографію. Для визначення рівня мікроальбумінурії (МАУ) використовувалися: кількісне визначення добової екскреції альбуміну з сечею (колоріметіческій метод, «Spectrum», США) та імунологічненапівкількісної визначення МАУ до 100 мг /л (діагностичні тест-смужки MICRAL - TEST, фірма «Roche»). Всі ультразвукові дослідження проводилися за допомогою дуплексного сканування в режимі кольорового допплерівського картування на апаратах «Acuson 128 xp /10с» і «Aloka SSD -4000». Для моніторування функції ендотелію використовували пробу з реактивною гіперемією плечової артерії. Зміни діаметра плечової артерії і максимальної лінійної швидкості кровотоку реєструвалися за допомогоюелектронного лінійного датчика 7 МГц з фазованими гратами. Діаметр плечової артерії вимірювали за відеозапису в початковому стані і через 60 секунд після реактивної гіперемії, ендотелійзалежну вазодилатацію (ЕЗВД) оцінювали як відсоток приросту діаметра судини. Методика оцінки стану внутрішньониркової гемодинаміки запропонована нами раніше для діагностики доклінічної стадії діабетичної нефропатії. У цьому дослідженні ми аналізували якісні та кількісніпараметри спектрів допплерівського зсуву частот (СДСЧ), зареєстрованих в междолевих артеріях нирок. Оцінювалися форма СДСЧ, максимальна систолічна, кінцева діастолічна та усереднена за часом швидкості кровотоку, а також пульсацонний індекс (PI) і індекс периферичного судинного опору (RI). Використовувалися електронні мультичастотні секторний і конвексний датчики 25 /35 /40 МГц. Перед дослідженням внутрішньонирковий артерій проводилося вивчення стовбурів ниркових артерійі дослідження нирок у В-режимі за загальноприйнятою методикою. У всіх випадках досліджувалися обидві нирки, кровотік кожної нирки вивчався, як мінімум, у трьох артеріальних зонах. З метою дослідження в динаміці стану центральної, периферичної гемодинаміки та міокарда проводили ехокардіографічне дослідження з колірним допплерівським картуванням і спектральним аналізом за стандартною методикою. Використовувався електронний Мультичастотний секторний датчик 25 /35 /40 МГц. Оцінювали загальнепериферичний судинний опір (ЗПСО), індекс маси міокарда (ІММ), серцевий індекс (СІ), ударний індекс (УІ), фракцію викиду (ФВ). Під час ультразвукових досліджень реєструвалася ЕКГ.

Аналіз отриманих даних проводився з використанням стандартних статистичних методів. Усі кількісні дані представлені у вигляді M ± m, при використанні стандартних критеріїв множинних порівнянь достовірними вважали відмінності при p < 0,05.



Скорочення:

САД - систолічний АТ. ДАТ - діастолічний АТ
ЧСС - частота серцевих скорочень. ЕЗВД - ендотелійзавісімая вазодилатація
МАУ - мікроальбумінурія
PI - пульсаційний індекс
RI - індекс резистентності
ОПСС - загальний периферичний судинний опір
ІММ - індекс маси міокарда
СІ- Серцевий індекс
УІ - ударний індекс
ФВ - фракція викиду

Рис. 1. Дизайн дослідження

Результати дослідження та їх обговорення

Переносимість лікування небівололом в нашому дослідженні була хорошою, більшість пацієнток в ході терапії відзначали виражене суб'єктивне поліпшення самопочуття, побічних несприятливих реакцій не зареєстровано, всеспостерігалися жінки брали небілет протягом місяця. Завдяки високій прихильності до лікування результати фармакотерапії оцінені через 2 тижні у 17 пацієнток (1 жінка не з'явилася на огляд за сімейними обставинами) і у 16 жінок через 1 місяць від початку лікування (2 жінки не з'явилися на огляд за сімейними обставинами). Слід зазначити, що, крім зберігається після пологів АГ, до лікування у всіх спостерігалися жінок за результатами комплексного обстеження виявлялися ознаки ДЕ.Середнє значення ЕЗВД в I групі виявилося рівним всього 84 ± 20%, в II групі - 85 ± 18%, що, за нашими даними, в два рази нижче норми для цієї вікової групи жінок (16 9 ± 19%). У доступній літературі ми не знайшли посилань на дослідження ЕЗВД після пологів у жінок, що мали АГ під час вагітності.

При оцінці рівня екскреції альбуміну з сечею у нашому дослідженні МАУ до початку терапії виявлена у 15 (833%) обстежуваних з I групи і у 16 (80%) з II групи. Засучасним уявленням нирки - один з найбільш вразливих органів, які страждають як первинне, так і вдруге, у тому числі при вагітності. Відповідно до міжнародних рекомендацій наявність МАУ у наших пацієнток в період гестації і після пологів ми розцінювали як рання ознака ураження органу-мішені (нирок) при АГ.

Периферичний судинний опір в системі ниркових артерій, ОПСС, ІММ досліджувалися тільки у 9 (50%) пацієнток з 1 групи. Виявлено п ризнакипідвищення периферичного судинного опору в системі ниркових артерій у всіх обстежених пацієнток. До лікування реєструвалися наступні показники: рівень PI у них складав від 13 до 18 (середнє значення 118 ± 006), рівень RI - від 070 до 078 (середнє значення 067 ± 0 , 02). Громнацкій Н.І., Васильєва Д.А., 2002 знаходили підвищення вказаних індексів при дослідженні кровотоку по стовбурах ниркових артерій у пацієнтів, що страждають АГ 2-го ступеня (чоловіків і жінок у віці42-55 років), до лікування в 68% випадків.

Середні значення ОПСС (1650 ± 164 дін.сек.см -5) і ІММ (952 ± 119 г /м 2) у наших пацієнток до лікування були значуще вище вікової норми.

* Р 1-2 < 0,05; **р 1-3 < 0,05

Рис. 2. Динамка САД і ДАД у жінок з АГ, що зберігається після пологів

Динаміка САД і ДАД на тлі терапії небівололом представлена на малюнку 2. За місяцьспостереження, як демонструє малюнок, досягнутий достатній стійкий гіпотензивний ефект. Гарне антигіпертензивну вплив небівололу при лікуванні хворих з м'якою та помірною формами АГ відзначено всіма дослідниками, що вивчали дію препарату. На малюнку 3 представлена динаміка ЧСС на тлі лікування небівололом. Помірно виражене негативне хронотропного дію небівололу, вигідно відрізняє препарат від багатьох -блокаторів, відзначали й інші автори.

* Р 1-2 < 0,05, **р 1-3 < 0,05

Рис. 3. Динаміка ЧСС під впливом небівололу

Особливо наочно позитивний вплив небівололу можна було простежити, моніторіруя в ході терапії ЕЗВД. Рисунок 4 демонструє, що ЕЗВД плечової артерії під впливом небівололу у нашому спостереженні зросла за 1 місяць більше, ніж у два рази, і досягла нормальних значень. У той же час у контрольній групі зберігалася виражена ДЕ. Про позитивний вплив небівололу на функцію ендотелію у хворих з гіпертонічною хворобою повідомляли багато дослідників, проте, як зазначалося вище, посилань на роботи з вивчення впливу небівололу при лікуванні АГ після пологів у доступній літературі ми не знайшли.

* Р 1-2 < 0,05; ** р 1-3 < 0,001

Рис. 4. Динаміка ЕЗВД жінок з зберігається після пологів АГ

Важливим позитивним ефектом небівололу, пов'язаних з відновленням функції ендотелію, є виявлене нами очікуване нефропротективное дію препарату. Відомо, що МАУ є одним з проявів порушення функціонального стану ендотелію, отже, препарат, ефективно коригуючий ДЕ, повинен знижувати рівень МАУ, надаючи органопротектівное дію. Добре вивчені і визнані всіма нефропротективное властивості інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту, органопротектівние ефекти небівололу активно досліджуються. У нашому спостереженні екскреція альбуміну з сечею досягла нормальних значень через 1 місяць лікування у 11 з 15 пацієнток, що мали МАУ (рис. 5).

р 1-2 < 0,05;

Рис. 5. Динаміка МАУ у жінок з зберігається АГ після пологів

Крім цього, за даними ультразвукового дослідження, периферичний судинний опір в системі ниркових артерій нормалізувався у всіх жінок з ознаками порушення внутрішньониркової гемодинаміки до лікування. Вказівки на позитивний вплив небівололу на динаміку МАУ і стан кровотоку в ниркових артеріях ми зустріли лише в одній роботі, присвяченій вивченню ефектів небівололу у хворих АГ. Автори відзначали в ході лікування стійке зниження рівня добової екскреції альбуміну з сечею і зниження периферичного судинного опору в системі ниркових артерій протягом усіх 6 місяців спостереження. На сприятливі системні гемодинамічні ефекти небівололу вказували дослідники, що вивчали вплив препарату на стан серцево-судинної системи при есенціальній артеріальній гіпертензії, ішемічної хвороби серця.

Нами також відзначена позитивна динаміка параметрів центральної і периферичної гемодинаміки. Важливо, що за місяць спостереження в середньому по групі намітилася статистично достовірне зниження ОПСС і тенденція до зниження ІММ лівого шлуночка. Пшеницин А.І. і співавт., 2001 оцінюючи протягом 8 місяців клініко-гемодинамічних і протиішемічну ефективність небівололу у хворих АГ (середній вік 545 ± 18 року), також відзначили тенденцію до зменшення ІММ на тлі зниження ОПСС.

Таким чином, спостереження за станом серцево-судинної системи у жінок з зберігається після пологів АГ на тлі терапії небівололом протягом 1 місяця продемонструвало наступне. Небілет має яскраво вираженим позитивним впливом на ендотеліальну функцію, сприятливо впливає на центральну, периферичну і внутріниркову гемодинаміку і сприяє нормалізації рівня екскреції альбуміну з сечею. Так як небіволол володіє не тільки антигіпертензивним, але й органопротектівним дією, він може бути рекомендований як препарат вибору для лікування АГ після пологів, тобто у молодих жінок репродуктивного віку. Бажано продовження вивчення впливу небівололу на стан серцево-судинної системи і нирок протягом більш тривалого часу для підтвердження та уточнення виявлених ефектів.

Джерело: http://www.intensive.ru/

Стаття опублікована на сайті http://www.trimm.ru



...


1 (0,00676)