Головна » Акушерство, вагітність і пологи » Йод-дефіцитні захворювання й вагітність: профілактика, діагностика та лікування | Акушерство, вагітність і пологи


Н.Ю. Арбатская

Йод-дефіцитні захворювання (ЙДЗ) єодними з найбільш поширених неінфекційних захворювань людини. Причина йодної недостатності відносно проста: вона розвивається там, де в навколишньому середовищі міститься мало йоду й де населення не отримує адекватної кількості цього мікроелемента зі звичними продуктами харчування та напоями.

Раніше дефіцит йоду асоціювався з ендемічним зобом, поширеність якого корелює зі ступенем йодної недостатності, досягаючи 100% у регіонах важкогойод-дефіциту. У 80-90-х роках минулого століття вдалося отримати більш реальне уявлення як про спектр патологічних станів, що викликаються у людини недостатністю йоду, так і про багатомільйонні жертви цієї форми порушення харчування в усьому світі. За визначенням ВООЗ (2001), ЙДЗ називаються всі патологічні стани, що розвиваються в популяції внаслідок недостатності йоду, які можуть бути запобігти при нормалізації його споживання (табл. 1). Для нормального функціонуваннящитовидної залози (ЩЗ) людині в добу необхідно одержувати 100-200 мкг йоду, який є частиною молекул гормонів тироксину (Т4), що містить 4 атоми йоду, і трийодтироніну (Т3), до складу якого входять 3 атома йоду. Т4 і Т3 стимулюють швидкість споживання кисню всім організмом, а також окремими тканинами і субклітинних фракціях. Проникаючи в ядро клітини, тиреоїдні гормони (ТГ) взаємодіють з рецепторами хроматину, завдяки чому зростає активність РНК-полімерази ізбільшується утворення високомолекулярної РНК.

Крім генералізованого впливу на геном, ТГ (більшою мірою Т3) можуть вибірково стимулювати синтез РНК, що кодує синтез специфічних білків різних органів і тканин. ТГ в поєднанні з адреналіном і інсуліном здатні підвищувати захоплення кальцію клітинами і збільшувати в них концентрацію цАМФ, а також транспорт амінокислот і цукрів через клітинну мембрану. Регуляція синтезу і секреції гормонів ЩЖ здійснюєтьсяцентральною нервовою системою (ЦНС) через гипоталамо-гіпофізарну систему. Гіпоталамус секретирует тиреотропін-рилізинг гормон (ТРГ), який, потрапляючи в гіпофіз, стимулює вироблення тиреотропного гормону (ТТГ). ТТГ по кров'яному руслу досягає ЩЖ і регулює її ріст і функцію. В умовах дефіциту йоду знижується синтез і секреція тиреоїдних гормонів, що призводить до розгортання ланцюга пристосувальних реакцій, що стимулюють механізми захоплення йоду щитовидною залозою й наступні етапи йоговнутрітіреоідного метаболізму. Тривалий дефіцит йоду, а також ситуації, що вимагають підвищеної кількості ТГ, зокрема, вагітність, можуть привести до зриву механізмів адаптації з наступним розвитком цілого ряду захворювань (табл. 1), обумовлених впливом йодної недостатності на ріст і розвиток організму. Таким чином, основну проблему охорони здоров'я в зв'язку з дефіцитом йоду становить не видимий прояв останнього (зоб), а негативний вплив йодної недостатності нарозвивається мозок плоду і новонародженого. Крайній ступінь дефіциту йоду клінічно проявляється ендемічним кретинізмом - глибоким порушенням розумового і фізичного розвитку. Однак і менші ступені йодної недостатності, впливаючи на гомеостаз тиреоїдних гормонів в системі мати-плацента-плід, можуть порушувати розвиток мозку, що, як правило, проявляється загальним зниженням інтелектуального потенціалу суспільства. Саме цей факт є підставою для міжнародних зусиль з ліквідації ЙДЗ.

В даний час уточнена роль тиреоїдних гормонів вагітної жінки у формуванні психоневрологічного статусу її майбутньої дитини. Закладка ЩЖ плода відбувається на 4-5-му тижні внутрішньоутробного розвитку, на 10-12-му тижні вона здатна накопичувати йод і синтезувати йодтироніни, і тільки до 16-17-му тижні вагітності ЩЖ плода повністю диференційована і активно функціонує. Материнські ТГ виявляються у плода вже на ембріональній стадії розвитку (від зачаття до 12тижня вагітності), тобто коли його власна ЩЖ ще не функціонує. В ембріональний період ТГ забезпечують процеси нейрогенеза, активно беруть участь у формуванні слуху і тих церебральних структур, які відповідають за моторні функції людини. Дефіцит материнських Тгна цьому етапі розвитку призводить до зниження інтелекту та слуху у майбутньої дитини і формує психомоторні порушення. Ці дані підтверджені групою дослідників (D. Glinoer, J. Haddow, R. Klein та ін), які в кінціминулого століття довели можливість трансплацентарного переносу материнських ТГ, їх роль у формуванні мозку плода і кореляцію тяжкості материнської гипотироксинемии з тяжкістю ментальних порушень у потомства. За даними авторів, основною причиною дефіциту ТГ у вагітних жінок є аутоімунний тиреоїдит і дефіцит йоду в навколишньому середовищі. У другій половині вагітності і в неонатальному періоді також відбуваються важливі процеси формування головного мозку:нейрональная проліферація й міграція, миелинизация нервових волокон.

Процес миелинизации не можливий без активної участі ТГ, що виробляються, в основному, ЩЖ плода. Всього 20% загального пулу фетальних тиреоїдних гормонів мають материнське походження. Проте в разі зниження функціональної активності фетальної ЩЗ материнські ТГ мають протекторний ефект. Звідси випливає, що запорукою нормального інтелектуального і фізичного розвитку дитини є високафункціональна активність ЩЗ матері протягом всієї вагітності. Вже з перших тижнів вагітності відбувається ряд фізіологічних змін в гіпоталамо-гіпофізарно-тиреоїдної системі жінки, які прямо або побічно стимулюють її ЩЖ виробляти необхідну кількість ТГ для нормального ембріогенезу. Найбільш потужним стимулятором ЩЖ у першій половині вагітності є хоріонічний гонадотропін (ХГ), який має структурний схожість з ТТГ. Значна концентрація ХГ на ранніхтермінах вагітності призводить до гіперстимуляції ЩЖ жінки і зростанню рівнів Т4 і Т3 що за принципом негативного зворотного зв'язку може призводити до транзиторному зниження ТТГ. За даними D. Glinoer (1995), у 18-20% вагітних рівень ТТГ в I триместрі вагітності може бути нижче меж нормальних значень. У II і III триместрах вагітності рівень ТТГ в більшості випадків повертається до норми, але іноді може залишатися зниженим аж до пологів. При багатоплідній вагітності рівеньХГ досягає дуже високих значень, а ТТГ у першій половині вагітності виявляється значно знижений (або навіть пригнічений) практично у всіх жінок. Фізіологічне наростання продукцііестрогенов під час вагітності стимулює підвищений синтез тироксинзв'язуючого глобуліну (ТСГ) в печінці, рівень якого до 18-20 тижня вагітності подвоюється. Підвищення рівня ТСГ супроводжується додатковим зв'язуванням біологічно активних Т4 і Т3 що призводить до збільшення концентрації пов'язанихз білком Т4 і Т3 і транзиторному зниження вільних фракцій гормонів. Зниження останніх викликає додаткову стимуляцію ЩЗ вагітної з боку ТТГ. У результаті вільні фракції Т4 і Т3 зберігаються на нормальному рівні, тоді як рівень загальних (вільних і пов'язаних з ТСГ) Т4 і Т3 виявляється в нормі підвищений у всіх вагітних жінок. Можливо, таким чином створюється додатковий резерв тиреоїдних гормонів під час вагітності. Крім того, в період гестації відбувається поступовезбільшення обсягу ниркового кровотоку, виникає клубочкова гіперфільтрація, що призводить до підвищення екскреції йоду з сечею і створює додаткову непряму стимуляцію ЩЗ жінки. Формування і функціонування фетоплацентарного комплексу також обумовлює зміну метаболізму ТГ.

Плацента містить велику кількість дейодінази 3-го типу, що здійснює трансформацію материнського Т4 в реверсивний Т3 а також Т3 в Т2 (дийодтиронин), тобто перетворення біологічноактивних ТГ в неактивні метаболіти. Дейодування Т4 в плаценті регулює надходження Т3 у тканині плода, що оберігає дитину від надлишкового або недостатнього надходження материнських гормонів. У той же час за рахунок цієї реакції плід одержує йод і використовує його для синтезу власних ТГ. Таким чином, в умовах йодного дефіциту плацентарний дейодування ТГ матері може стати додатковим джерелом йоду для плода і ще однією причиною гіперстимуляції ЩЖ матері. Якщо поза вагітностіпомірний дефіцит йоду в організмі може компенсуватися інтенсифікацією синтезу ТГ, то під дією перерахованих вище факторів гіперстимуляції щитовидної залози вагітної може відбуватися декомпенсація адаптивних механізмів з її двома головними наслідками: формування зоба і відносній гестационнойгипотироксинемии.

В умовах йодного дефіциту знижується синтез і секреція Т4 і Т3 для яких йод є субстратом, що за принципом зворотного зв'язку призводить доактивації синтезу ТТГ. Під впливом стимуляції ТТГ у щитовидній залозі відбувається адаптація механізмів поглинання йоду та інших етапів його метаболізму. Одним із проявів цієї адаптації є переважний синтез і секреція Т3 який, в свою чергу, є найбільш активним тиреоїдних гормоном; при цьому на його синтез потрібно не 4 а всього 3 атома йоду. Шляхом ТТГ-залежного збільшення поглинання йоду ЩЖ захоплює з крові все більша кількість екзогенного йоду і збільшуєповторне використання ендогенного йоду, що підвищує ефективність біосинтезу ТГ. Під впливом ТТГ відбувається як гіпертрофія (збільшення в розмірах) так і гіперплазія (Збільшення кількості) фолікулярних клітин ЩЗ. В результаті залоза збільшується в розмірі і обсязі і формується зоб, що на початкових етапах можна вважати компенсаторною реакцією, спрямованою на забезпечення організму тиреоїдними гормонами в умовах йодного дефіциту. Навіть легкий дефіцит йоду єпричиною збільшення обсягу ЩЖ жінок до кінця вагітності на 20-40% порівняно з цим показником до вагітності, при цьому у 10-20% жінок до кінця вагітності відбувається формування зоба. Як вже обговорювалося вище, в I триместрі вагітності, коли відбуваються активні процеси ембріогенезу, ЩЖ плода не функціонує. Отже, мати майбутньої дитини змушена постачати його адекватною кількістю власних гормонів. Крім того, і сама жінка у зв'язку з високим рівнем обміннихпроцесів в період вагітності потребує додаткових кількостях ТГ.

Продукція Т4 у першій половині вагітності для адекватного розвитку плода повинна збільшуватися на 30-50%. При цьому навіть у здорових жінок з хорошими компенсаторними можливостями щитовидної залози і проживають в регіонах з достатнім вмістом йоду може формуватися фізіологічна транзиторна гестаційна гипотироксинемия. Під цим терміном мається на увазі феномен зниження рівняциркулирующегов крові вільного Т4 у вагітної жінки нижче його нормального рівня для здорових вагітних, але при цьому значення гормону перебувають у межах норми для здорових людей поза вагітністю. Збільшення обсягу ЩЗ (в межах нормальних розмірів), яке виникає у відповідь на зниження рівня Т4 швидко нормалізує тиреоїдний статус здорової вагітної. В умовах йодного дефіциту ЩЖ жінки ще до вагітності функціонує, в тій чи іншій мірі витрачаючи свої резервніможливості, і навіть потужні компенсаторні механізми гіперстимуляції ЩЖ під час вагітності в ряді випадків можуть не забезпечити настільки значного збільшення продукції ТГ. Без адекватного надходження йоду компенсаторні можливості ЩЖ вагітної обмежені, що призводить до прогресивного зниження концентрації вільного Т4 і недостатнього надходження гормону в кров плода на критичних етапах росту та розвитку мозку. У ряді досліджень було показано, що у жінок в умовах навіть легкогойодного дефіциту рівень вільного Т4 в I триместрі вагітності виявляється на 10-15% нижче в порівнянні з таким у жінок, які отримують йодну профілактику. Зниження рівня тироксину в крові стає ще більш вираженим у тому випадку, якщо в результаті дефіциту йоду ЩЗ самого плоду також виявляється нездатною продукувати необхідну кількість цього гормону. Поєднання у вагітної низького рівня вільного Т4 з нормальним рівнем ТТГ і нормальним або навіть підвищеним (!) Рівнемвільного Т3 можна пояснити компенсаторною реакцією ЩЗ у відповідь на погіршення тиреоїдного статусу вагітної жінки. У тих випадках, коли збільшення розмірів ЩЖ не нормалізує тиреоїдний статус, включається ще один компенсаторний механізм - синтез більш активного гормону Т3. Компенсаторне підвищення рівня Т3 нормалізує рівень ТТГ, що ускладнює діагностику доклінічних форм гіпотиреозу. На сьогоднішній день термін відносна гестаційна гипотироксинемия має лише теоретичнеобгрунтування, оскільки для цього стану відсутні конкретні діагностичні критерії. Однак саме у жінок з низьким рівнем Т4 під час вагітності (навіть при нормальних значеннях ТТГ і вільного Т3) частіше народжуються діти з легкими психомоторними порушеннями, які є основною причиною зниження усередненого коефіцієнта інтелектуального розвитку населення в регіонах йодної недостатності.

За даними досліджень, у 35% дітей цих жінок у віці 7 роківрівень IQ був в 2-3 рази нижче цього показника у дітей контрольної групи. Крім того, саме у цих жінок мав місце високий індекс ускладнень вагітності, характерних для гіпотиреозу: спонтанні аборти, передчасні пологи, перинатальна смертність, вроджені вади розвитку плода, ускладнення в пологах. Таким чином, роль гипотироксинемии вагітних у формуванні психомоторних порушень у потомства не викликає сумнівів. Отже, чим більше жінок у регіонах з дефіцитом йоду будутьмати гипотироксинемию під час вагітності, а особливо в I триместрі, тим більша кількість їхніх дітей не зможуть досягти генетично закладеного рівня інтелектуального розвитку. Відомо, що психомоторні порушення, що виникли на етапі розвитку мозку, усунути неможливо, але їх можна попередити. У зв'язку з цим найбільше значення набуває профилактикаи лікування йодної недостатності на максимально ранніх термінах гестації, так як профілактичні заходи, що проводяться після Iтриместру вагітності, не можуть поліпшити інтелектуальні можливості дитини. Найбільш оптимальною є профілактика ЙДЗ у всіх жінок фертильного віку, особливо у тих, хто планує вагітність.

Останні обов'язково повинні бути оглянуті ендокринологом, при необхідності їм слід визначити обсяг ЩЗ, її функціональну активність. Якщо в результаті обстеження виключені патологічні стани ЩЖ, що вимагають лікування до настання вагітності(Тиреотоксикоз, Гіпотиреоз , Рак ЩЗ і т.д.), жінкам на етапі предгравидарной підготовки призначається адекватна йодна профілактика - 200 мкг йоду на добу (рекомендації ВООЗ, 2001). Йодну профілактику необхідно продовжувати і призначати під час вагітності у вигляді препаратів йоду або мінерально-вітамінних комплексів для вагітних. Слід зазначити, що не у всіх комплексних препаратах для вагітних міститься йод або його кількість виявляється недостатнім для періодувагітності (як правило, в таких комплексах міститься 100-150 мкг йоду). У таких випадках обов'язково слід додати до терапії 50-100 мкг йодиду калію, залежно від вмісту йодиду в комплексі, а при його відсутності - 200 мкг йоду. З метою індивідуальної йодної профілактики у вагітних жінок не слід використовувати йодовмісні біологічно активні добавки. Тільки індивідуальне призначення точно дозованих лікарських препаратів йоду забезпечує достатнє надходженнямікроелемента під час вагітності для росту і розвитку плода і забезпечує профілактику найважчих ЙДЗ.

Єдиним протипоказанням для призначення індивідуальної йодної профілактики під час вагітності є патологічний тиреотоксикоз (хвороба Грейвса, тиреотоксическая аденома). Носійство антитіл до тиреоїдної пероксидази (АТ до ТПО) не є протипоказанням до призначення препаратів йоду, хоча і вимагає динамічного контролю функції ЩЗ протягом вагітності. Якщо вагітна отримувала монотерапиюлевотироксином ще до вагітності, то з метою індивідуальної йодної профілактики їй також необхідно призначити 200 мкг йоду. У ситуації, коли пацієнтка вперше приходить на консультацію під час вагітності і вже приймає левотироксин по не цілком зрозумілим показаннями, перегляд діагнозу слід відкласти на післяпологовий період у зв'язку з необхідністю тимчасового скасування препарату. Скасовувати вагітної левотироксин (якщо доза препарату більше 25 мкг на добу) недоцільно, оскільки його скасування несе ризик розвитку у пацієнтки гипотироксинемии. Haddow J. з співавторами (1999) висунули припущення про те, що скринінг захворювань ЩЗ у всіх вагітних виправданий, а своєчасне призначення лікування, при виявленні рівня ТТГ в сироватці крові вище 98 перцентиля від нормативних показників, дозволяє збільшити IQ їхніх дітей приблизно на 4 пункти. Враховуючи дану обставину, а також ризик розвитку асимптоматичною гипотироксинемии у вагітних, що проживають в йод-дефіцитних регіонах, маскування симптомів гіпотиреозу або тиреотоксикозу симптомами вагітності, ризик зниження інтелектуальних можливостей майбутньої дитини великий, що диктує необхідність обов'язкового виключення в майбутньої матері будь-яких захворювань ЩЗ і призначення індивідуального йодної профілактики вагітної і планує вагітність жінки. Скринінг вагітних з метою виявлення та лікування захворювань ЩЗ поки не входить в перелік обов'язкового медичного обстеження під час вагітності, хоча, на думку більшості дослідників, ця процедура є єдино можливою мірою попередження подальшого зниження інтелекту населення. На практиці доводиться стикатися з тим, що вагітним жінкам при першому зверненні до медичної установи необгрунтовано призначається весь спектр гормональних досліджень, з визначенням загальних фракцій Т4 і Т3 і використанням старих низькочутливих методів визначення ТТГ. Дослідження функції ЩЗ у вагітних такими способами робить аналіз неінформативним і дорогим, тому що найчастіше рівень ТТГ виявляється пригніченою, а загальні фракції тіреоіднихгормонов підвищеними, і для диференціальної діагностики з патологічним тиреотоксикозом потрібне повторне визначення рівня ТТГ високочутливим методом і вільного Т4. Щоб уникнути гіпер-і гиподиагностики патологічних станів ЩЖ під час вагітності пропонується можливий алгоритм їх діагностики та лікування. Слід зазначити, що обов'язковою умовою дослідження гормонів ЩЗ у вагітних є попередня консультація фахівця - ендокринолога, знайомого з фізіологічними змінами функції ЩЗ і принципами діагностики і лікування її захворювань у період гестації. Грамотна інтерпретація результатів лабораторних досліджень гормонів ЩЖ вагітних допоможе уникнути безлічі непотрібних (і дорогих!) Досліджень, призначення небезпечних препаратів (тиреостатики) під час вагітності, забезпечити своєчасну профілактику ЙДЗ матері та плоду.

Література

1. Касаткіна Е.П. роль асимптоматичною гипотироксинемии у вагітних із зобом у формуванні ментальних порушень у потомства //Пробл. Ендокрінол. - 2003. - Т. 49. - № 2. - С. 3-7.

2. Мельниченко Г.А., Фадєєв В.В., Дєдов І.І. Захворювання щитовидної залози під час вагітності. Діагностика, лікування, профілактика. Посібник для лікарів. М.: ІнтелТек, 2003.

3. Подолання наслідків дефіциту йоду: зарубіжний досвід. М.: Інтерсен, 1999.

4. Glinoer D. The Thyroid and Age: Merck European Thyroid Symposium. - Budapest, 2000. - P. 121-133.

5. Glinoer D., De Nayer P., Delange F. et al. A randomized trial for the treatment of mild iodine deficiency during pregnancy: maternal and neonatal effects //J. Clin. Endocrinol. - 1995. - Vol. 80. - P. 258-269.

6. Haddow J.E., Palomaki G.E., Allan W.C. et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child //N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 341. - N. 8. - P. 549-555.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.



...


1 (0,00459)