Головна » Акушерство, вагітність і пологи » Застосування нітроімідазолів в акушерстві та гінекології | Акушерство, вагітність і пологи


Н.М. Подзолкова, Т.І. Нікітіна

Запальні захворювання органів малого таза(ЗЗОМТ) відносять до полімікробні інфекцій, в структурі яких поряд зі збудниками інфекцій, що передаються статевим шляхом, опортуністичних коків (стафілококи і стрептококи), ентеробактерій (клебсієли, протей), псевдомонад (синьогнійна паличка) визначальне значення мають неспороутворюючих грамнегативні (бактероїди, фузобактеріі, вейлонелли) і грампозитивні (пептококи, пептострептококи) анаероби зі складу умовно-патогенної флори піхви.

Виходячи зцього обов'язковим компонентом комплексної терапії важких бактеріальних інфекцій в акушерстві та гінекології є препарати, що впливають на анаеробні мікроорганізми і, зокрема, нітроімідазол. Нітроімідазол - синтетичні антимікробні препарати з високою активністю щодо анаеробних бактерій, а також збудників протозойних інфекцій (трихомоніаз), що пояснює широкий спектр їх застосування при різних нозологіях, починаючи з нижніх відділів статевої системи жінки,закінчуючи септичними станами в акушерстві та гінекології.

Механізм дії.

Препарати цієї групи надають виборчий бактерицидний ефект відносно мікроорганізмів, ферментні системи яких здатні відновлювати нітрогрупу. Механізм дії нітроімідазолів пов'язаний з порушенням реплікації ДНК і синтезу білка в мікробних клітинах, а також інгібуванням в них тканинного дихання[1].Нітроімідазол активні щодо більшості споронеобразующіх анаеробів, як грамнегативних, так і грампозитивних, стійких до інших препаратів: пептострептококи, бактероїди (включаючи Bacteroides fragilis ); Клостридіями (включаючи C. difficile ), Fusobacterium spp., Eubacterium spp., Трихомонада; Gerdnerella vaginalis. В силу цього в акушерській та гінекологічній практиці препарати з групи нітроімідазолів широко застосовуються при: - Запальних захворюваннях органів малого таза; - запальних захворюваннях піхви ( Вагініт , Трихомонадний кольпіт); - бактеріальному вагінозі; - в якості профілактики інфекційних ускладнень при гінекологічних операціях.

Фармакокінетика.

Особливістю фармакокінетики нітроімідазолівє хороша біодоступність не тільки при внутрішньовенному введенні, але і при прийомі всередину. При пероральному застосуванні їх біодоступність досягає 80% і не залежить від їжі. Після прийому всередину 750 мг метронідазолу максимальну концентрацію препарату (Сmax) визначають через 30-60 хв, період напіввиведення (Т1 /2) становить 8:00. При внутрішньовенному введенні Т1 /2 метронідазолу дорівнює 73 год; Сmax в крові визначають через 1 год після припинення введення; зміст препарату зберігається натерапевтичному рівні протягом 6-8 годин. При ректальному і вагінальному введенні метронідазолу в свічках або вагінальних таблетках його біодоступність на 10% нижче, ніж при прийомі всередину. Після введення нітроімідазол визначаються в багатьох тканинах організму і біологічних рідинах, добре проникають через гематоенцефалічний бар'єр (створюючи високі концентрації в спино-мозкової рідини (СМР) і в тканини мозку) і плацентарний бар'єр, проникають в грудне молоко, активно секретуються зі слиною і шлунковим соком.Препарат зв'язується з білками плазми, виводиться з жовчю, де міститься у високій концентрації, а потім знову всмоктується в кишечнику. Повільно виводиться з організму, з сечею - 60-80% від прийнятої дози, з них 20% в незміненому вигляді, з калом - до 15%. При повторних введеннях можлива кумуляція. Період напіввиведення в залежності від препарату становить від 6:00 до 14 годин. У новонароджених може зростати до 1 добу. Нітроімідазол метаболізуються в печінці шляхом окислення та зв'язування зглюкуроновою кислотою, у зв'язку з чим їх з обережністю призначають при захворюваннях печінки, а також у геронтологічних хворих, віддаючи перевагу в /в формам введення або ректальним свічок, при необхідності коректуючи дозу препарату. Потреба в зниженні добової дози нітроімідазолів може виникнути і при нирковій недостатності, обумовленої, зокрема, гестозом, сепсисом і т.д. Незважаючи на те, що період напіввиведення нітроімідазолів при нирковій недостатності не змінюється, тимПроте у пацієнтів з вираженими порушеннями функції нирок (КК менше 30 мл /хв) добову дозу нітроімідазолів доцільно зменшити. Препарати з групи нітроімідазолів володіють нейротоксичність. Внаслідок цього у пацієнток з органічними захворюваннями ЦНС застосування їх обмежене через високий ризик розвитку судом і епілептичних припадків[2]. Слід зазначити, що нітроімідазол добре проникають через плаценту, створюючи високі концентрації препарату в тканинах плода. Векспериментах на тваринах були показані мутагенний і канцерогенний ефекти, в силу чого препарати групи нітроімідазолів протипоказані в першому триместрі вагітності. У другому і третьому триместрі застосування цих препаратів можливо (за відсутності більш безпечної альтернативи). Препарати добре проникають в грудне молоко, причому концентрація їх метаболітів в плазмі крові дитини становить 10-20% від концентрації в крові матері, що обмежує застосування нітроімідазолів в період грудноговигодовування[3].

Таким чином, протипоказаннями для застосування нітроімідазолів в акушерсько-гінекологічній практиці є: - Алергічна реакція на будь-який з препаратів цієї групи, перехресна до всіх нітроімідазолу. - Органічні захворювання ЦНС. - Вагітність (I триместр); (в тому числі для интравагинальной форми випуску). Не рекомендується застосування нітроімідазолів в період грудного вигодовування.

До побічних дій нітроімідазолів відносять: - Порушення кровотворення (оборотна Нейтральні і лейкопенія), - алергічні реакції (висип, свербіж), - зміна з боку ЦНС (головний біль, запаморочення, підвищена збудливість, порушення сну та координації рухів, атаксія, депресія, Енцефалопатії , судоми, у поодиноких випадках - епілептичні напади), - з боку шлунково-кишкового тракту: нудота, блювання, відсутність апетиту,біль у животі, поява металевого і гіркого смаку в роті, диспепсію, анорексію, оборотне підвищення вмісту білірубіну і печінкових ферментів у крові, - інші: артралгія, відчуття печіння в сечівнику, - можливий розвиток кандидозів (при тривалому застосуванні). При необхідності комбінованого застосування нітроімідазолів та непрямих антикоагулянтів (наприклад, в післяопераційному періоді) можливе посилення дії останніх, що вимагає ретельного гемостазіологічного дослідження і, можливо, корекції дози антикоагулянту. Активність нітроімідазолів знижується при поєднанні їх з індукторами мікросомальних ферментів печінки (фенобарбітал, рифампіцин) і підвищується на фоні застосування інгібіторів цих ферментів (циметидин та ін.) Історично першим препаратом групи нітроімідазолів був метронідазол, дозволений для медичного застосування з 1960 р. У подальшому були створені Тинідазол, орнідазол та ін В даний час синтезовані препарати з групи нітроімідазолів використовують як для системного, так і для місцевого застосування.

Місцеве застосування препаратів групи нітроімідазолів показано для лікування інфекційних захворювань піхви, спричинених трихомонадами, умовно-патогенною флорою, а також бактеріального вагінозу. Препарати групи нітроімідазолів можуть перебувати в комбінації з препаратами інших груп, наприклад, міконазолом, неоміцином, ністатином. У цьому випадку одним із свідчень для застосування комбінованих препаратів є кандидозний вагініт (табл. 1). При рецидивуючому перебігу урогенітальної інфекції, а також при трихомоніазі місцева терапія нітроімідазолами повинна бути доповнена їх системним застосуванням.

Для системного застосування препарати групи нітроімідазолів використовуються в комбінованої терапії запальних захворювань органів малого таза. Причому вони входять як до основних, так і альтернативні схеми лікування ВЗОТ, добре поєднуючись з бета-лактамами, фторхінолонами, аміноглікозидами (табл. 2). Незважаючи на широкий спектр препаратів групи імідазолу, необхідно підкреслити, що лише деякі з них дозволені протягом всієї вагітності. Такими препаратами є: амінітрозол, Тержинан. Всі інші препарати можна використовувати, тільки починаючи з другого триместру вагітності. Під час лактації до застосування дозволений тержинан. Найбільш використовуваним препаратомв гінекологічної і акушерської практиці є метронідазол.

Різні фармацевтичні фірми випускають його у вигляді таблетованих препаратів, р /ра для інфузій (Метрогіл ), Р /ра для ін'єкцій, для інтравагінального застосування. Режим дозування: по 75 мг /кг кожні 6 ч. або по 250-750 мг 3-4 рази на добу. При в /в введення починають у початковій дозі 15 мг /кг, потім по 75 мг /кг кожні 6 годин або залежно від етіології захворювання - по 500-750 мг кожні 8:00. Тривалість курсів лікування і частота їх проведення визначається індивідуально. Інтравагінально призначають по 500 мг 1 раз на ніч. Для пацієнтів з вираженими порушеннями функції нирок (КК менше 30 мл /хв) та /або печінки добова доза метронідазолу - 1 г, кратність прийому - 2 рази на добу. Максимальна добова доза - 4 г - для прийому всередину і в /в введення. Тинідазол по спектру дії та переносимості близький до метронідазолу. Особливістю цього препарату є більший період напіввиведення (12-14 год) і краще проникнення через гематоенцефалічний бар'єр. Нагадаємо, що метронідазол і тинідазол порушують метаболізм алкоголю, призводять до накопичення в організмі ацетальдегіду. На закінчення слід зауважити, що в даний час в арсеналі акушерів-гінекологів є достатньо великий спектр препаратів нітроімідазольного ряду. У зв'язку з цим завданням лікаря є вибір препарату з оптимальним спектром дії при дотриманні індивідуального підходу до лікування хворий.

Література

1. Строчунскій Л.С., Ю.Б.Белоусов, Козлова С.М. Антібактеріальнаятерапія. Практичне керівництво. Москва 2000р, 189с.
2. Яковлєв С.В., Яковлєв В.П. «Короткий довідник по антимікробної хіміотерапії» М.2002.
3. Яковлєв С.В. «Формуляр антибактеріальної терапії та профілактики інфекцій в акушерстві та гінекології». Гінекологія 1999; 3: 83-85

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.



...


1 (0,00463)