Публікації останніх років свідчать про стійку тенденцію до зростання числа хворих з інфекціями піхви[1, 2]. Їїпричини тісно пов'язані із загальними факторами, що впливають на структуру патології людини. Урбанізація, екологічні проблеми, психологічні стреси, застосування антибіотиків - ці потужні селективні фактори активно втручаються в процеси, що визначають структуру і рівень захворюваності.

З іншого боку, науково-технічний прогрес в області медицини привів до значного удосконалення лабораторних діагностичних технологій, зокрема до розробкимолекулярно-біологічних методів, що, в свою чергу, послужило приводом для перегляду критеріїв діагностики багатьох захворювань людини, піднявши її на якісно вищий рівень.

У клінічній мікробіології технологічна революція привела до створення автоматизованих систем ідентифікації мікроорганізмів, індикації їх мінімальних кількостей в патологічному матеріалі за допомогою імуноферментних та молекулярних методів діагностики. Не менш значний прогресдосягнутий в техніці культивування мікроорганізмів, що дозволило сформуватися новому мікроекологічними напрямку досліджень. Це привело до розширення, а іноді й до перегляду наших уявлень про участь умовно-патогенних мікроорганізмів (УПМ) в патології людини взагалі і при вагінальних інфекціях зокрема[3, 4].

З мікроекологічних позицій стала очевидною неспроможність сформованих уявлень про вагінальних інфекціях як про моноінфекціях.Класичний постулат "один мікроб - одне захворювання" в сучасних умовах часто не знаходить підтвердження в клінічній практиці. Стало ясно, що нові діагностичні тести індикації мікроорганізмів (імуноферментний аналіз, ДНК-і ПЛР-діагностика) часто не забезпечують адекватної етіологічної діагностики.

Все більше накопичується даних про значення в розвитку вагінальних інфекцій полімікробних асоціацій з різним ступенем етіологічної значущості асоціатів,наприклад, бактеріальний вагіноз. В даний час вже неприпустимо засновувати діагностику вагінальних інфекцій тільки за результатами виявлення одного будь-якого мікроорганізму, який потенційно може бути збудником запального процесу.

Змішані інфекції або інфекції, що розвинулися на тлі вираженого дисбалансу складу мікроценоза піхви, спостерігаються у 20-30% випадків клінічно виражених інфекцій піхви. Близько 50% порушень складу мікроценозапіхви протікають без клінічних проявів, хоча вплив безсимптомних форм захворювання на репродуктивне здоров'я жінок чи не більш значуще, ніж при наявності скарг, так як вони залишаються невиявленими і, отже, без лікування.

Тому діагностика опортуністичних вагінальних інфекцій, тобто інфекцій, викликаних УПМ, принципово відрізняється від діагностики інфекцій, викликаних облігатними патогенами (інфекції, що передаються статевим шляхом - ІПСШ). ВиділенняУПМ з патологічного матеріалу або їх індикація ще не є доказом їх етіологічної ролі, тому що ті ж самі мікроорганізми колонізують піхву в нормі. Тільки облік кількісних співвідношень окремих видів мікроорганізмів у складі мікроценоза може характеризувати стан вагінального мікроценоза і ступінь його порушення.

Клінічна практика також показала, що успіх терапії і особливо віддалені результати лікування вагінальних інфекцій залежатьне тільки від елімінації бактерій, що викликали захворювання, але і від повноти відновлення стану нормоценоза. На підставі комплексного мікробіологічного обстеження більше 1000 жінок нами розроблені критерії оцінки стану вагінального мікроценоза, які можуть бути використані в повсякденній роботі клінічних мікробіологів.

Згідно з цими критеріями етіологічна діагностика інфекційної патології піхви поряд з виявленням облігатних патогенів(Збудників ІПСШ) повинна включати інтегральну характеристику складу вагінального мікроценоза. Діагностика включає наступні три етапи:

1. виключення ІПСШ;
2. мікроскопію вагінального мазка, пофарбованого по Граму;
3. посів вагінального відокремлюваного на факультативно-анаеробну групу мікроорганізмів і мікроаерофіли.

При мікроскопії вагінального мазка, пофарбованого за Грамом,оцінюють:

1. стан вагінального епітелію - переважають клітини поверхневих, проміжного або парабазального шарів, наявність "ключових" клітин;
2. лейкоцитарну реакцію - її наявність, ступінь вираженості, прояв фагоцитозу, його завершеність;
3. склад мікрофлори - кількісна та якісна оцінка за морфотіпам і тинкторіальних властивостей.

При кількісноїхарактеристиці мікрофлори використовували критерії RP Nugent et al.[5], Кілька нами модифіковані. Оцінка загальної мікробної обсіменіння вагінального відокремлюваного проводиться за 4-бальною системою - по числу мікробних клітин, що виявляються в одному полі зору при мікроскопії з іммерсіей:

+ - До 10 мікробних клітин в полі зору, незначна їх кількість ("убогий" зростання);

+ + (2 +) - від 11 до 100 мікробних клітин в полі зору,помірне їх кількість;

+ + + (3 +) - від 100 до 1000 мікробних клітин в полі зору, велика їх кількість;

+ + + + (4 +) - більше 1000 мікробних клітин в полі зору, масивне їх кількість.

Якісна оцінка мікрофлори включає диференціацію всіх морфотіпов по їх тинкторіальних і морфологічними ознаками. Розрізняють морфотіпи лактобацил, фузобактерій, бактероїдів, мобілункусів, лептотріхій, гарднерели, вейллонелли, а такожгрампозитивних коків, коліформних паличок, дріжджоподібних грибів. В мазку можуть бути виявлені трихомонади та інші паразити.

Враховуючи, що при мікроскопії мазків можна виявити мікроорганізми, присутні в біоматеріалі в кількості, зазвичай перевищує 105 КУО /мл, діагностику бактеріального вагінозу обгрунтовано можна базувати на даних мікроскопії, так як при цій патології морфотіпи грамнегативних анаеробних бактерій (бактероїди, мобілункус) і гарднереллавиявляються в мазках в масивному кількості (4 +), як ні за якої іншої патології.

Що стосується факультативно-анаеробних бактерій, то діагностична цінність мікроскопічного дослідження вагінального відокремлюваного різко знижується. Це пов'язано, в о - п е р в и х, з тим, що патогенні потенції цих бактерій можуть виявлятися при порівняно невеликій їх кількості (на рівні 104-105 КУО /мл), яке не виявляється при мікроскопії.

В о - в т о ри х, навіть якщо морфотіпи факультативно-анаеробних бактерій виявляються в нативних мазках вагінального відокремлюваного (частіше це одиничні мікробні клітини в полі зору), ці морфотіпи однотипні у багатьох видів і родів (коліформні палички або грампозитивні коки), тоді як їх патогенні властивості та чутливість до антибіотиків можуть відрізнятися помітним різноманітністю (на відміну від строгих анаеробів).

Ігнорування цих особливостей може стати причиноюнеефективності лікування. Тому для характеристики факультативно-анаеробної частини мікроценоза, а також мікроаерофілов, в першу чергу лактобацил, які за морфологією бувають подібними з багатьма видами грампозитивних облігатно-анаеробних бактерій, такими, як клостридії, еубактеріі, пропіонібактеріі та іншими, необхідний посів вагінального відокремлюваного. Для цієї мети використовують 5% кров'яний агар (найбільш універсальна живильне середу), середу Сабуро (для виділення грибів), середу МРС (длякультивування лактобацил), середовище для виділення генітальних мікоплазм. Результати культурального дослідження дають можливість оцінити видовий склад і кількість факультативних анаеробів, в тому числі грибів, а також лактобацил, і тим самим підтвердити приналежність до роду лактобацил лактоморфотіпов, виявлених при мікроскопії мазків вагінального відокремлюваного, забарвленого по Граму.

Виділення з патологічного матеріалу та ідентифікаціярізних видів сімейства Enterobacteriaceae, стафілококів, стрептококів різних серогрупи, неферментуючих бактерій, коринебактерій, нейсерій, грибів та інших мікроорганізмів після кількісної оцінки їхнього зростання дозволить визначити ступінь їх етіологічної значимості у конкретної пацієнтки.

Крім того, у випадках, коли діагноз бактеріального вагінозу встановлений при мікроскопії вагінального мазка, результати посіву можуть визначити підвищені титри УПМ (гриби,ентерококи, коліформні бактерії та ін), які можуть стати причиною ускладнень після етіотропної терапії.

Особливо слід мати на увазі мікроорганізми, які навіть у низьких титрах є чинником підвищеного ризику для внутрішньоутробного плоду (лістерії, стрептококи груп А і В). Крім діагностики бактеріального вагінозу, мікроскопічний метод має переваги перед культуральним дослідженням також при діагностиці таких відносно рідко зустрічаються врепродуктивному віці станів вагінальної мікроекології, як цитолітичним вагіноз, проміжна форма мікроценозу і вагінальна атрофія.

Мікробіологічні критерії оцінки стану мікроценоза піхви у жінок репродуктивного віку
Нормоценоз

А. Мікроскопія мазка, пофарбованого по Граму:

1. вагінальнийепітелій представлений клітками поверхневих шарів, рідше зустрічаються клітки проміжного шару; "ключові" клітини відсутні, іноді зустрічаються "ложноключевие" клітини;
2. лейкоцитарна реакція відсутня або слабо виражена - одиничні лейкоцити в поле зору;
3. загальна кількість мікроорганізмів "помірне" або "велике";
4. домінуючий морфотип - лактобацили, інші морфотіпи або відсутні, або їх кількістьобчислюється одиничними мікробними клітинами в рідкісних полях зору.

Б. Культуральний метод:

1. загальна мікробна забрудненість - 106 - 108 КУО /мл;
2. абсолютно переважають лактобацили;
3. УПМ в низькому титрі (104 КУО /мл) або відсутні.

Бактеріальний вагіноз
А. Мікроскопія мазка, пофарбованого поГраму:

1. вагінальний епітелій представлений клітками поверхневих шарів, рідко зустрічаються проміжні клітини, часто - "ключові" клітини;
2. лейкоцитарна реакція, як правило, відсутня;
3. загальна кількість мікроорганізмів "масивне", рідше - "велике";
4. переважають морфотіпи строгих анаеробів і гарднерели, лактоморфотіпов відсутні або визначаються як поодинокі не у всіхполях зору.

Б. Культуральний метод:

1. загальна мікробна забрудненість перевищує 109 КУО /мл; при використанні тільки аеробних умов культивування ріст мікроорганізмів відсутній або спостерігається зростання супутніх УПМ, частіше в невеликому титрі;
2. полімікробні характер мікрофлори з абсолютним переважанням облігатно-анаеробних видів і гарднерели;
3. відсутність зростаннялактобацил або титр їх різко знижений (<104 КОЕ/мл).

Вагінальний кандидоз
Залежно від концентрації грибів у виділеннях піхви та супутньої мікрофлори вагінального біотопу ми виділяємо 3 форми інфекції піхви грибами роду Candida.

1. Кандидозний вагініт
А. Мікроскопія мазка, пофарбованого за Грамом:

1. вагінальний епітелій переважно поверхневих шарів, але може бути багато проміжних і навіть парабазальних клітин (пропорційно тяжкості перебігу клінічного запального процесу;
2. лейкоцитарна реакція від помірної (10-15 лейкоцитів в полі зору) до різко вираженою (30-50 і більше лейкоцитів в поле зору);
3. загальна кількість мікроорганізмів "помірне" або "велике";
4. домінує морфотип лактобацил, присутні дріжджові клітини, фрагменти псевдоміцелія з бластоспорамі.

Б. Культуральний метод:

1. загальна кількість мікроорганізмів не перевищує 108 КУО /мл;
2. дріжджеподібні гриби присутні в титрі більше 104 КУО /мл;
3. лактобацили виділяються в титрі більше 106 КУО /мл.

2. Поєднаннябактеріального вагінозу і кандидозного вагініту
А. Мікроскопія мазка, пофарбованого по Граму:

1. вагінальний епітелій переважно поверхневих шарів, можуть зустрічатися проміжні і парабазальних клітини; присутні "ключові" епітеліальні клітини;
2. помірна або виражена лейкоцитарна реакція;
3. загальна кількість мікроорганізмів "масивне", рідше - "велике";
4. домінують морфотіпи строгих анаеробів і гарднерели, присутні дріжджові клітини і /або фрагменти псевдоміцелія гриба;
5. лактобацили відсутні або виявляються одиничні лактоморфотіпов в поле зору.

Б. Культуральний метод:

1. загальна кількість мікроорганізмів "масивне", перевищує 109 КУО /мл, але при культивуванні тільки в аеробних умовах відзначається зростання лишедріжджоподібних грибів в помірному або високому титрі (104-107 КУО /мл);
2. зростання лактобацил відсутній або їх титр низький (<104 КОЕ/мл);
3. домінуюча мікрофлора - бактероїди, гарднерели, анаеробні коки.

3. Бессимптомное носійство грибів
А. Мікроскопія мазка, пофарбованого за Грамом:

1. вагінальний епітелій представлений переважноклітинами поверхневих шарів;
2. лейкоцитарна реакція не виражена, одиничні лейкоцити в поле зору;
3. загальна кількість мікроорганізмів "помірне" або "велике";
4. домінують морфотіпи лактобацил, елементи дрожжеподобного гриба найчастіше не виявляються або виявляються одиничні дріжджові клітини в рідкісних полях зору.

Б. Культуральний метод:

1. загальна кількість мікроорганізмів не перевищує 108 КУО /мл;
2. домінують лактобацили;
3. зростання дрожжеподобного гриба в низькому титрі (<104 КОЕ/мл).

Неспецифічний вагініт
А. Мікроскопія мазка, пофарбованого по Граму:

1. вагінальний епітелій представлений клітками поверхневого та проміжного шарів, при вираженому запальному процесі зустрічаються парабазального клітини;
2. виражена (у різному ступені) лейкоцитарна реакція (більше 10 лейкоцитів в полі зору);
3. загальна кількість мікроорганізмів "помірне";
4. лактобацили відсутні або їх кількість різко знижений (до одиничних в полі зору);
5. переважають морфотіпи УПМ (коліформні палички або грампозитивні коки).

Б. Культуральний метод:

1. відсутність зростання лактобацил або їх кількість мінімальна (
2. зростання факультативно-анаеробних УПМ, частіше одного-якого виду у високому титрі (105 - 108 КУО /мл).

цитолітичним вагіноз
А. Мікроскопія мазка, пофарбованого по Граму:

.

1. епітеліальні клітини в переважній більшості піддані цитолізу, в мазку переважають елементи деструкції клітин - детрит, оголені ядра проміжних і поверхневих епітеліальних клітин;
2. лейкоцити відсутні або їх кількість не перевищує 10 в полі зору;
3. мікрофлора в "великому" кількості, представлена морфотипом типових лактобацил.

Б. Культуральний метод: рясний ріст тільки лактобацил, супутня мікрофлора, як правило, відсутня.

Проміжний варіант мікроценозу
. А. Мікроскопія мазка, пофарбованого по Граму:

1. вагінальний епітелій представлений поверхневими клітинами, можуть зустрічатися поодинокі "ключові" клітини або відзначена схильність до їх формування;
2. кількість лейкоцитів не більше 10 в полі зору;.
3. загальна кількість мікроорганізмів "помірне" або "велике";
4. домінують морфотіпи строгих анаеробів і гарднерели у поєднанні зі зниженим титром морфотіпов лактобацил.

Б. Культуральний метод:

1. загальне кількість мікроорганізмів коливається від 107 до 109 КУО /мл;
2. титр лактобацил знижений, але може досягати помірних величин - 105-107 КУО /мл;
3. присутність лактобацил поєднується з помірним або високим титром облігатних анаеробів і гарднерели (105 -107 КУО /мл).

Вагінальна атрофія
А. Мікроскопія мазка, пофарбованого по Граму:

1. в залежності від ступеня атрофії слизової оболонки піхви епітелій представлений різним співвідношенням числа проміжних і парабазальних клітин, у міру наростання атрофії збільшується число парабазальних і базальних клітин;
2. кількість лейкоцитів частіше в межах 10 в полі зору
3. мікрофлора "мізерна", практично відсутня, можуть зустрічатися поодинокі лактоморфотіпов або морфотіпи УПМ в рідкісних полях зору.

Б. Культуральний метод:

1. низька загальна мікробна забрудненість вагінального відокремлюваного - 102-104 КУО /мл;
2. низький титр як лактобацил, так і УПМ.

Висновок про результати етіологічної діагностики дається на підставі інтегральної оцінки результатів комплексного мікробіологічного дослідження виділень піхви, що включає мікроскопію нативних мазків, пофарбованих за Грамом, і посів з урахуванням видового і кількісного складу компонентів мікроценоза.

Джерело інформації: http://www.pharmacoepidemiology.ru
Стаття опублікована на сайті http://www.rusmg.ru