Д.м.н., доцент Р.А. Саїдова

Кафедра акушерства і гінекології ММА ім. І.М. Сеченова

У медичній літературі ендометріоз згадується з початку ХIХ ст., однак поширеність цього захворювання була оцінена лише в нашому столітті. За матеріалами клінічних спостережень і гістопатологічного досліджень, J. Sampson в 1921 р. прийшов до висновку, що перитонеальний ендометріоз втазової порожнини обумовлений дисемінацією оваріального ендометріозу , І в 1927 р. опублікував класичну роботу "Перитонеальний ендометріоз внаслідок менструальної дисемінації тканини ендометрію в черевну порожнину", в якій повідомляв про ретроградним поширенні тканини ендометрію через маткові труби в черевну порожнину як про головну причину захворювання. Висновки J.Sampson підтверджуються наступними спостереженнями:

1. При лапароскопіїпід час менструації у деяких жінок було відзначено витікання крові з фімбріального відділу маткових труб.

2. Ендометріоз найчастіше виявляли у найближчих до труб відділах тазу.

3. Фрагменти ендометріальною тканини з менструальної крові мають здатність до зростання як в культурі тканини, так і після введення під шкіру живота. Ендометрій - єдина залозиста тканина, яка при зміні трофіки не піддається некрозу абоатрофії як інші, а відторгається, клітини ендометрія зберігають при цьому життєздатність протягом кількох годин після відторгнення.

4. В експериментах на мавпах при повороті шийки матки певним чином і напрямку менструальної крові в черевну порожнину розвивався ендометріоз.

Ендометріоз - патологічний процес, що характеризується утворенням ектопічних вогнищ функціонуючої тканини ендометрія (залоз істроми). В першу чергу уражаються органи малого тазу: яєчники, фаллопієві труби, прямокишково-маткові зв'язки, ректосігмоідний відділ товстої кишки і сечовий міхур.

Ендометріоз виявляють і у віддалених органах, наприклад, в легенях або на слизовій оболонці носа, і, крім того, описані випадки ендометріозу в чоловіків. Ендометріоз в місцях, віддалених від області тазу, може бути наслідкомперенесення фрагментів ендометрія по кровоносних і лімфатичних судинах. Іншою причиною виникнення ендометріозу служить можливість трансформації целомического епітелію в залози ендометріального типу під дією неспецифічних стимулів.

Вірогідність розвитку ендометріозу у жінок може визначатися генетичними та імунологічними факторами. За даними J. Sаmpson і співавт., Ендометріоз зустрічається в 69%випадків у близьких родичів хворих, тоді як в контрольній групі ця цифра складає всього 1%. Dmowski і співавт. показали, що у мавп з ендометріозом знижений клітинний імунітет проти тканини ендометрію.

Поширеність ендометріозу, за різними оцінками, широко варіює, але прийнято вважати, що це захворювання зустрічається у 25-60% безплідних жінок. Існуюча уявлення про те, що ендометріоз зустрічається лише у жінокстарше 30 років і рідше вражає жінок негроїдної раси, в даний час спростовано. Якщо до менархе це захворювання не описано, то завдяки сучасним методам діагностики (лапароскопія, ультразвукове сканування) ендометріоз все частіше знаходять у дівчат 13-19 років. Іноді виявляють анатомічні порушення, що перешкоджають відтоку крові з статевих шляхів. Ендометріоз зустрічається не тільки у родили жінок, і лікарі повинні знати про можливість його появи і у випадкахвторинного безпліддя.

Симптоми

Ендометріоз слід підозрювати у будь-якої жінки, жалующейся на безплідність. Підозри повинні стосуватися тих випадків, коли хвора пред'являє скарги на дисменорею. Однак слід пам'ятати, що ендометріоз може протікати безсимптомно. У деяких жінок з обширним ендометріозом болі можуть бути незначними,або відсутні, тоді як інші навіть з мінімальним ендометріозом скаржаться на сильні болі. Біль може бути розлитої по всьому тазу, або локальної, наприклад, в області прямої кишки. Залучення до процесу прямої кишки і сечового міхура також викликає відповідні симптоми. Вважається, що при ендометріозі мають місце передменструальні мажучі виділення, але частіше при цьому захворюванні менструальна функція не порушується.

При ендометріозі матка часто відхилена назад, а яєчники можуть бути збільшеними. У 30% хворих матково-крижові зв'язки змінені і горбиста. У всіх випадках для підтвердження діагнозу необхідне проведення лапароскопії.

Коли ендометріоз вражає яєчники і викликає утворення спайок, що перешкоджають скорочення маткових труб і відділенню яйцеклітини від поверхні яєчника, виникає механічнеперешкоду для запліднення. Більшість авторів вважає, що навіть слабкий ендометріоз (так звані малі форми) може обумовлювати безплідність, опосередковане продукцією простагландинів імплантантами, що в свою чергу впливає на рухливість маткових труб.

Хірургічне лікування

При спаечном процесі,викликаному ендометріозом, або у випадку великих (більш 1 см) ендометрієм слід проводити хірургічне лікування. Завданням операції повинно бути відновлення нормальних анатомічних взаємовідносин внутрішніх статевих органів в малому тазу і видалення або припікання максимально можливого числа патологічних вогнищ. При проведенні операції хірург повинен уникати утворення великих вогнищ невідновних поразок очеревини і намагатися не пошкоджуватикровоносні судини. У цьому випадку частота вагітностей серед оперованих таким чином жінок з важким ендометріозом буде вище, ніж серед жінок, оперованих з великим радикалізмом, коли намагаються видалити всю тканину навіть з найменшими ознаками зміни. Подібно до цього, видалення важко ураженого яєчника, коли друга сторона щодо нормальна, дає кращі результати, ніж спроби виконувати більш широку корекцію.

Хірургічнелікування проводять при середньо формах захворювання, виражених тубооваріальні спайках або великих ендометріоїдних пухлинах. Щадне хірургічне лікування включає висічення, фульгурацію або лазерну вапоризації ендометрію, висічення кіст яєчників і резекцію уражених органів малого тазу з збереженням матки і хоча б однієї труби і яєчника. Щоб запобігти формуванню спайок, після закінчення операції в черевну порожнину вводять приблизно 200 мл 32% розчинудекстранів. Вкорочення прямокишково-маткових зв'язок допомагає утримувати матку в правильному положенні.

Ефективність операції з точки зору відновлення фертильності залежить від тяжкості ендометріозу . У жінок з помірним ендометріозом вагітність після операції настає приблизно в 60% випадків, а при великомуураженні - лише в 35%. Якщо протягом 2 років після операції вагітність не настає, то ймовірність її надалі мала. Частота рецидивів після хірургічного лікування при ендометріозі зазвичай менше 20%, але у випадках їх виникнення повторна операція дає лише невеликі шанси вплинути на фертильність.

Консервативне лікування

Відомо, що імплантанти ендометріальною тканини реагуютьна стероїдні гормони так само, як і нормальний ендометрій. Так, естрогени стимулюють ріст імплантантів, а діючий в циклічному режимі прогестерон викликає секреторні перетворення в тканини ендометрію і спіралізацію артеріол, яка і формує можливість реакції відторгнення ендометрію у відповідь на спад гормонів овуляторного менструального циклу. Ектопічної ендометрій реагує на циклічну секрецію гормонів так само, як нормальний, таким чином, гормональне придушенняменструації - основа медикаментозної терапії.

До кінця 70-х років найбільш надійною альтернативою "консервативної" операції було тривале застосування комбінованих протизаплідних пігулок. Поєднання естрогенів з гестагенами гальмує протягом ендометріозу, викликаючи перетворення ендометріальних імплантантів в децидуальної клітини, оточені невеликим числом неактивних ендометріальних залоз. Ефективністьлікування контрацептивними пігулками називають "псевдобеременностью", оскільки естрогени в поєднанні з прогестинами викликають аменорею і децідуалізацію тканини ендометрію. Зазвичай застосовують по 1 пігулці в день протягом 6-12 міс з подальшим збільшенням дози до 2 пігулок або більше в день, щоб запобігти кровотеча прориву. Показник настання вагітності після припинення лікування дорівнює 40-50%.

Гестагенипролонгованої дії (Медроксипрогестерону ацетат 100-200 мг на місяць внутрішньом'язово) пригнічують гіпоталамо-гіпофізарну функцію, що призводить до аменореї. На тлі прийому пацієнтку турбують прибавка маси тіла і депресія, а також тривала аменорея після лікування.

У 80-ті роки з'явилися препарати, призначення яких викликає так звану псевдоменопаузу.

Даназол - Похідне 17a-етінілтестостерона, що володіє антигонадотропну дією. Barbieri і Ryan в 1981 р. підкреслювали багатосторонність його дії, вважаючи, що даназол запобігає викид фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) і лютеїнізуючого гормону (ЛГ) в середині циклу, але незначно знижує рівень гонадотропінів у здорової людини; запобігає компенсаторний підйом змісту ЛГ і ФСГ у кастрованих тварин;зв'язується з рецепторами андрогенів, прогестерону та глюкокортикоїдів; викликає транслокацію комплексу даназол-андрогенний рецептор в ядро з ініціацією синтезу андрогенспеціфічной РНК; не зв'язується з рецепторами естрогенів; взаємодіє з глобуліном, що зв'язує статеві гормони, і кортикоїдозв'язуючим глобуліном; підвищує швидкість кліренсу прогестерону; інгібує фермент, розщеплює холестерин, 3b-гідроксістероід-дегідрогенази, 17b-гідроксістероід-дегідрогенази,1720-ліази, 17a-гідроксилази, 11b-гідроксилази і 21-гідроксилази. Ароматазу даназол не інгібує. Численні ефекти даназола обумовлюють гіпоестрогенії гіпопрогестероновую середовище, яке не сприяє зростанню ендометріальних імплантантів, а виникаюча аменорея перешкоджає дисемінації ендометріальною тканини з матки в черевну порожнину. Звичайна доза становить 2 таблетки по 200 мг 2 рази на добу протягом 6 міс. Дозу менше 400 мг на добу більшість авторів вважаютьнеефективною. Даназол призначають для зняття болю, при лікуванні безпліддя при ендометріозі, а також для профілактики прогресування цього захворювання.

Застосовується також гестринон - Прозводное 19-нортестостерона. Препарат має антигонадотропну дією і призначається по 25 мг в 1-й і 4-й день менструації, а потім по 25 мг 2 рази на тиждень протягом 6 міс.

Побічні дії даназола і гестрінонапов'язані як зі створенням гіпоестрогенії середовища, так і з андрогенними властивостями. Найбільш часто на тлі прийому препаратів з'являються збільшення маси тіла, затримка рідини, слабкість, зменшення розмірів молочних залоз, поява вугрів , Зниження тембру голосу, ріст волосся на обличчі, атрофічний вагініт , Гарячі припливи, м'язові спазми і емоційна лабільність.

В даний час найбільш адекватним є застосування агоністів гонадотропін-рилізинг-гормону (ГТРГ), при якому відбувається "медикаментозна оваріектомія". Завдяки дослідженням Schally і Guillemin стали можливі ідентифікація та синтезування, а також створення синтетичних аналогів (агоністів) ГТРГ, які володіють більш тривалою дією і є більш сильнодіючими агентами, ніж натуральний ГТРГ. Призначення агоністів ГТРГ знижує чутливість до ендогенного ГТРГ, що призводить до зниження секреції ФСГ і ЛГ та зменшення продукції статевих стероїдів, у тому числі рівень естрогенів знижується до постменопаузального рівня.

Трипторелін - Терапію зазвичай починають з 1-го по 5-й день менструального циклу: вміст шприца з 375 мг препарату після попереднього змішування з доданим суспензірующім агентом (7 мл) вводять підшкірно в передню стінку живота або внутрішньом'язово кожні 28 днів протягом до 6 міс залежно від показань і переносимості. Препарат повільно вивільняється з мікрокапсул в кров, що дозволяє підтримувати його постійну концентрацію в плазмі крові, терапевтична концентрація зберігається протягом 4 тижнів. Після повторної ін'єкції підтримується постійний рівень препарату, що становить приблизно 400 пкг /мл. При оцінці ефективності лікування ендометріозу важлива динаміка суб'єктивної і об'єктивної симптоматики. Показано, що суб'єктивне поліпшення (зменшення болю в області тазу, дисменореї) відзначається у більшості пацієнток вже до кінця 1-го місяця лікування. У 56% жінок ремісія зберігається протягом 7-37 місяців після останньої ін'єкції препарату.

Використовуються також і інші режими введення препаратів ГТРГ - гозерелін внутрішньошкірно 1 раз в міс по 36 мг, у вигляді підшкірного депо 1 раз на місяць в біодеградірующем полімері гозелерін, препарати для зрошення слизової носа в щоденному режимі у добовій дозі 900 мкг буселеріна або 400-500 мкг нафарелина.

Відновлення менструацій відбувається в межах 4-6 тижнів; при виникненні рецидиву основні симптоми захворювання поновлюються частково або повністю через 2-6 міс після закінчення лікування .

Першорядне значення для клінічної практики має якомога більш раннє виявлення і визначення оптимальних термінів оперативного втручання. Одночасне використання сучасних технологій (кріовплив, СО2-лазер, електрокоагуляція) істотно підвищує ефект лікування. Хірургічне лікування з наступною гормонотерапією (агоністи гонадоліберину) підвищує ефективність лікування на 50%.

Додатки до статті

• Ендометріоз слід підозрювати у будь-якої жінки, жалующейся на безпліддя

• Лікування ендометріозу має бути комплексним, диференційованим, слід враховувати:
  • Вік хворий, плани сім'ї за дітородіння, особистісні характеристики.
  • Локалізацію, поширеність і тяжкість перебігу патологічного процесу.
  • Поєднання з запальним процесом (рубцево-спайкові зміни), гіперпластичними процесами в ендометрії і деструктивними змінами в яєчниках.

• Поєднання естрогенів з прогестероном гальмує протягом ендометріозу

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.