Головна » Імунологія » Обгрунтування і принципи иммунокорригирующей терапії та імунореабілітації | Імунологія


Новиков Д.К.
Вітебський медичний університет, Білорусь

1. Основні види иммунокорригирующей терапії
Різні види иммунопатологии: алергічні та аутоалергічних захворювання,імунодефіцитні хвороби і синдроми, що протікають у вигляді рецидивівінфекційно-запальних процесів, виникають як наслідок транзиторних істійких імуномодуляція під впливом несприятливих факторів навколишньогосередовища[1-3]. Такі імуномодуляція виявлені при обстеженні хворих зрізними захворюваннями(Бронхолегеневими, аутоалергічних, хронічнимизапальними та ін.) Незалежно від конкретного клінічного діагнозу, абільше у зв'язку з певною вагою хвороби, як правило, виявлялисяТ-лімфоцітопеніческій синдром, дісіммуноглобулінеміі, експресія активованихмаркерів Т-субпопуляцій, стимуляція або пригнічення фагоцитозу та інші зміниімунного статусу, що в цілому відображало синдроми стійкою імуномодуляція[4-10].Природні спроби, впливаючи на ціімуномодуляція, купіруватипатологічний процес[8, 12-15].

Імунотерапія (ІТ) як поняття об'єднує різні способивпливу на систему імунітету (СІ) з метою припинення патологічногопроцесу в організмі.

Імунопрофілактика (ІП) включає схожі дії,використовувані для попередження виникнення захворювань або їх рецидивів.Зазвичай вона ісползуется для попередженняінфекцій у здорових людей у виглядівакцинопрофілактики. Інший її варіант - профілактика рецидивів алергічнихзахворювань (бронхіальної астми, поллинозов тощо) шляхом аллерговакцінаціі[7].Раніше імунотерапії та імунопрофілактики вважали тільки такі методи лікування,при яких використовувалися специфічні біологічні засоби: антигени,вакцини, анатоксини, алергени, імуноглобуліни та інші. Незважаючи на те, щоз'явилися нові хімічні препарати, які активно діютьна різні ланкиСІ, відрізняються походженням і механізмом дії, їх теж відносять доімунотерапевтичною засобам (ІТС).

Імунокорекція (ІК). - Сукупність методів лікування,забезпечують виправлення дефектів в СІ. Цим поняттям підкреслюєтьсяцілеспрямованість застосовуваних засобів на корекцію, відновленняиммунореактивности, хоча ці засоби і методи можуть нічим не відрізнятися відиммунотерапевтических. протеімунокорекція включає і такі способи нетерапевтичного відновлення або гноблення иммунореактивности якреконструктивні операції - пересадку органів і клітин системи імунітету і,навпаки, видалення органів, клітин, молекул СІ у хворих. Пересадки тимуса,кісткового мозку і особливо генна терапія імунодефіцитів (наприклад, дефіцитуаденозіндезамінази) - найбільш яскраві приклади імунокорекції.

Імуномодуляція (ІМ) - Зазвичайтимчасове підвищення або зниженнятих чи інших показників імунологічної реактивності. Коло речовин,володіють імуномодулюючими властивостями, безперервно зростає[8, 19, 20]. Частотакі властивості знаходять у препаратів, раніше використовувалися з іншою метою - длялікування деяких захворювань. Це вказує на те, що система імунітетувисокотропна до різних речовин, особливо ксенобіотиків, що потрапляють ворганізм. Вони або продукти їх біотрансформації взаємодіють з рецепторамиклітин і позаклітинними факторами СІ і викликають зрушення показниківімунологічної реактивності, корисність або шкідливість яких можна оцінитилише в конкретній ситуації.

Імунореабілітації (ІР) - Комплекс імунологічних,іммунокоррегірующіх, імунопрофілактичними, соціальних, екологічних,біомедичних заходів, спрямованих на відновлення зміненоїімунологічної реактивності хворого або популяції певногоконтинентунаселення. Призначення іммунокоррегірующіх та імуномодулюючих засобів завждиповинно обгрунтовуватися як клінічними, так і лабораторними даними обстеженняхворого[3, 8]. Воно залежить від тяжкості захворювання і його перебігу - гострого,хронічного. Вибір імуномодулюючих засобів не завжди достатньо логічний, такщо вони мають більш широким спектром впливу на організм, ніж те, проякому можна було б судити по їх походженню і анотаційні даними. Системаімунітету єдина і зміни одних її показників, як правило, індукуютьінші зміни.

Кожен віковий період вимагає особливих підходів до ІТ та ІР, пов'язаних зособливостями вікової іммунопатологіі: у дітей це вроджена іммунопатологіяі імунодефіцити (ВД), що реалізуються як вірусно-бактеріальні процеси; вюнацький період - це особливості подальшого становлення системи імунітету, всередньому віці - професійні та екологічні видипатології; в літньомувіці переважають системно-соматичні, комбіновані порушення[2, 11, 24].
Основні цілі імунотерапії і імунокорекції:

 
       
  • підвищення зниженою імунологічної реактивності та заміщення відсутніх  факторів СІ при імунодефіцитах;
  •    
  • пригнічення підвищеної реактивності при алергії і аутоаллергии. У зв'язку з  особливостями імунотерапії та імунопрофілактики різних захворювань необхідно виділити наступні її групи:
    1) імунотерапія захворювань з підвищеною реактивністю (алергічні та  аутоімунні хвороби);
    2) иммунокоррекция первинних і вторинних імунодефіцитних хвороб;
    3) імунотерапія пухлин і лімфопроліферативних захворювань;
    4) імунотерапія посттрансплантаціонном реакцій;
    5) імунокорекція порушень репродукції.
  •  
 

Імунотерапевтичних ефект можнаотримати шляхом застосування специфічнихабо неспецифічних засобів.

За характером дії на систему імунітету розрізняють [2, 8]наступні види ІТ та ВП:

Стимулюючі - Використовуються для активації реакцій імунітету вздоровому організмі для попередження інфекційних захворювань і приімунодефіцитах.

Переважна - Застосовуються для пригнічення імунних реакцій при алергії іаутоаллергических (аутоімунних) захворюваннях.

Специфічні - Використовуються препарати антигенів або антитілспецифічних по відношенню до збудника або антигену.

Неспецифічні включають впливу на систему імунітету хімічнихречовин, фізичних факторів і антигенів, неспецифічних по відношенню довиник патологічногопроцесу.

По механізму дії розрізняють активну ІТ та ВП, коли система імунітетуактивно відповідає на введений препарат (зазвичай на антигени, вакцини) і пасивнуІТ та ВП, коли в організм вводять готові антитіла у вигляді антисироваток абоімуноглобулінів.

З урахуванням особливостей і механізмів дії лікарських засобів можна виділити 5видів специфічної і 5 видів неспецифічної ІТ і ІК[2, 8].

Специфічна активна ІТ (САІ) призводить до стимуляції (стимулююча) абосупресії (переважна) імунних реакцій. Вона є найбільш «стародавніх» видомі тісно пов'язана з ІП інфекційних та інших захворювань. Однак між нимиє відмінності. ІТ застосовується в період розвитку захворювань, коли організмвже реагує на агент-збудник патологічного процесу, тоді як ІПгрунтується на попередженні захворювання та стимуляція імунної системи повинназдійснюватися до контакту ззбудником.

Для стимулюючої САІ застосовуються вакцини, анатоксини, антигени.

Специфічна переважна активна ІТ (паї) грунтується на індукціїтолерантності до антигену, десенсибілізації або гіпосенсибілізації. Толерантністьдо антигену - поки експериментальний феномен і спостерігається при введенні його ворганізм в ембріональний чи ранній постнатальний період, а також при різкомупригніченні імунних реакцій на фоніімунодепресивної терапії.

Специфічна адоптівная ІТ полягає в тому, що СІ реципієнтаотримує готову антігенспеціфіческую інформацію, тому цей вид імунотерапіїназивають "сприймає" (адоптивний). Серед препаратів, здатних передаватиантігенспеціфіческую інформацію, відомий антігенспеціфіческой «факторпереносу ».

Специфічна пасивна ІТ (СПИ) може бути замісноїіпереважної. Застосовується п'ять основних видів неспецифічної ІТ. Неспецифічнаактивна ІТ (НАІ) ділиться на стимулюючу і переважну (імуносупресивну). 

Стимулююча НАІ включає застосування досить великого кола речовин іфакторів. Їх можна умовно розділити на 3 групи: біологічні, хімічні,фізичні. Більшість цих коштів має властивості ад'ювант іімуномодуляторів - неспецифічних підсилювачів імуннихреакцій. Вони можуть бутивикористані лише при збереженій функціональної активності системи імунітету. 

Переважна НАІ знайшла найбільше застосування в алергології, девикористовуються медіатори та імуноглобуліни з метою десенсибілізації. У хворих вонивикликають активацію антімедіаторов (ферментів тощо) і супресивної механізмівалергічної реакції. З цією метою перспективно застосування цитокінів -«Імунізація» деякими з них можепридушити алергічні та аутоалергічнихреакції. Для цього можуть бути використані або цитокіни запалення - ІЛ-1 ФНП,або «проліферативні» - ІЛ-2 або «стимулятори алергії» - ІЛ-4 ІЛ-5.

Неспецифічна адоптівная стимулююча ІТ полягає в сприйнятті СІреципієнта специфічних стимулюючих сигналів від гормонів та інших факторівСІ, введених ззовні. Такі ефекти властиві гормонів тимуса та цитокінів Т-іВ-лімфоцитів[8, 24, 26, 27].

Неспецифічна пасивна ІТ (НПІ) може бути стимулюючої абопереважної.

Замісна НПІ характеризується тим, що готові неспецифічніфактори імунітету і клітини вводяться хворому, у якого є їхнедостатність. Для цієї мети крім імуноглобулінів, стали широковикористовувати цитокіни, зокрема, інтерлейкіни. Вони можуть відшкодовувативідсутні регуляторніфактори і тим посилювати імунні реакції.

Для переважної , Або. іммуносупресівной НПІ , Використовуютьсярізні речовини і способи, що пригнічують всі або окремі (індуктивні,проліферативну, ефекторних) фази імунної відповіді. Такими речовинами єглюкокортикостероїди, імунодепресивні і антімедіаторние і Антіцітокіноваякошти.

Причому найбільш перспективні препарати абомоноклональні антитіла (мат),вибірково пригнічують ключові інтерлейкіни. Прикладом може служитициклоспорин А, пригнічує продукцію ІЛ-2.

При аналізі різних видів неспецифічної імунокорекції стаєочевидним, що як для стимулюючих, так і для пригнічують варіантів найбільшперспективно застосування інтерлейкінів - регуляторів СІ.

Наведена класифікація видів ІТ багато в чому орієнтовно, тому що взалежновід умов і доз впливає агента можна викликати якстимуляцію, так і пригнічення ряду показників СІ. Більш того, механізмиперерахованих видів ІТ набагато складніше і не обмежуються тільки, наприклад,заміщенням відсутніх факторів імунітету при пасивної ІТ, а впливають наСІ організму, змінюють активність її реагуючих ланок. У цьому сенсі будь-імунотерапевтичне вплив є модулятором реактивності організму, азастосовувані для цього речовини і препарати -імуномодуляторами.

Якщо класифікувати ІТ по захворюваннях , То можна виділити: 1)первинних і вторинних імунодефіцитних хвороб, супроводжуваних інфекціями, 2)ІТ неінфекційних захворювань: з підвищеною реактивністю (алергічні тааутоаллергические хвороби); пухлин і імфопроліфератівних захворювань;посттрансплантаціонном реакцій; порушень репродукції.

За особливостями застосування ІТ може бути місцевою (регіонарної),комбінованої і монотерапією[1, 2, 18]. Загальна ІТ полягає в тому, щопрепарат або інший агент, що вводиться в організм, рівномірно діє на всю СІ.При регіонарної ІП препарат або вплив застосовується на місцевий осередокураження, наприклад, шляхом електрофорезу речовини через шкіру, шляхом інгаляційаерозолів препаратів, промивання ними лакун мигдаликів, регіонарної перфузії і т.д. [1, 29]. При цьому, по-перше, зменшується загальний резорбтивна,іноді токсичнудія препаратів (кортикостероїдів, імунодепресантів) на організм,по-друге, здійснюється найбільш інтенсивне їх вплив на місцевий мукозальнийімунітет, нерідко грає провідну роль в патологічному процесі, що особливоперспективно для цітокінотерапіі.

Комбінована терапія на відміну від використання окремих засобів (монотерапія)включає як застосування декількох препаратів, що діють на різніланки СІ,так і поєднання різних способів і засобів загального і місцевого впливу.

2. Вибір засобів, визначення виду і способу імунокорекції  

Для правильного вибору методу ІТ і імунокорекції необхідний точний діагнозвиду, форми, варіанта, ступеня тяжкості захворювання. Тому призначення лікуванняпередує загальноклінічне і імунологічне обстеження, встановлення нетільки клінічного, але йімунологічного діагнозу.

Успішна ІТ неможлива без іммунодіагностікі, яка, по-перше, визначаєпоказання до ІТ та її вид, по-друге, дозволяє контролювати її проведення,по-третє, оцінювати ефективність ІТ, по-четверте, з'ясувати необхідністьпідтримуючої ІТ і імунореабілітації.

Перед початком технологій слід провести оцінку імунного статусу, тобто об'єктивновиявити та ланка СІ, порушення в якому викликало захворювання і йогорецидивирование[2, 3].

Коштів, що вибірково впливають на ті чи інші ланки імунологічної системимало, і, хоча ми знаємо, що деякі з них діють цілеспрямовано на Т-іВ-лімфоцити, а також на макрофаги in vitro, або в експерименті на тварин, цезовсім не означає, що їх терапевтичний ефект у хворих буде обумовленийтільки таким, а не яким-небудь іншим ефектом. Сказане стосується і деякихвидам ІТ, які традиційно прийнятовважати спрямованими на збудника абойого токсини. Ефект антимікробних антитоксичних коштів може бути обумовленийне тільки прямим бактерицидну (статичним) або токсіннейтралізующіх дією,але й стимуляцією відповідних субпопуляцій лейкоцитів.

Питання про призначення того чи іншого препарату вирішується на підставі вивченняхарактеру порушень імунологічної реактивності, для чого використовуються якзвичайна клініко-лабораторна діагностика, так івідповідний набірімунодіагностичних методів[3].

При необхідності імуностимуляції або імуносупресії доцільнопопередньо випробувати вплив застосовуваних засобів на лейкоцити шляхом шкірнихпроб і "віконець" у хворих, а також в тестах in vitro. Це тестування допомагаєв ряді випадків прогнозувати ефективність препарату і уникнути можливихускладнень. Виявилося, що вплив препаратів на рецептори лейкоцитів у хворихрозрізняється.

Ми виявили, що багато препаратів (тималін, тактовно, левамізол та інші) втерапевтичних дозах надавали регулюючий вплив: вони посилювали зниженуекспресію рецепторів на Т-і В-лімфоцитах хворих, і навпаки, знижували її прищодо нормальних показниках. Крім того, ефект препаратів бувнеоднаковий у різних індивідів, як у донорів, так і у хворих. На лейкоцитиодних хворих препарат надавав стимулюючий ефект, на лейкоцити інших -гнітючий.Ефект від дії комплексу препаратів відрізняється від ефекту придії їх порізно. Отже, необхідний підбір імунокоректорів кожномуконкретному хворому шляхом оцінки їх ефекту на рецептори та їх функціональнуактивність лейкоцитів, продукцію імуноглобулінів, цитокінів, метаболізму[2, 8].

Проте дані про позитивний вплив препарату in vitro, на жаль, не завждипідтверджуються ефективністю лікування[2, 8]. Препарат, що стимулюєзбільшенняТ-клітин in vitro, буде клінічно ефективний лише в тих випадках Т-лимфопении,коли вона є головним патогенетичним механізмом захворювання, тобто приТ-клітинної імунодефіцитний хвороби. Такі захворювання супроводжуються наявністюрецидивуючого інфекційного процесу, а лабораторно - значним зниженнямрівня Т-клітин (рівень не вище 45%), ісіммуноглобулінеміей, порушеннямифагоцитозу.

Проте слід враховувати, що ефектиімуномодуляторів багатогранні і підсумковеїх вплив in vivo зазвичай є наслідком прямих і опосередкованих ефектівне тільки на передбачувані клітини-мішені СІ, але і на інші її клітини, а такожна ендокринну і нервову системи. Тому визначити клінічну ефективністьпрепарату можна лише пробним лікуванням. Причому оцінку цієї ефективності слідпроводити за допомогою спеціально розроблених карт, в яких кожен симптомхарактеризується балами, а підсумок - сумою балів,відбиває клінічнеполіпшення[8]. Дані лабораторної оцінки ІС займають важливе місце вхарактеристиці стану СІ і можуть бути включені як складова її частина аборозглядатися самостійно.

Клінічне поліпшення і навіть видужання не завжди супроводжуютьсянормалізацією ІВ. Його відхилення від норми, особливо у випадках імунодефіциту,довгостроково зберігаються і вимагають корекції, тобто іммунореабілітаціоннихзаходів, так як служать основоюрецидиву захворювання. Фактично припервинних і вторинних багатьох видах імунодефіцитів показана заміснатерапія багато років, а, нерідко, все життя, оскільки досягнутий клінічнийефект нестійкий і через деякий час зникає.

Основні клінічні показання для імунотерапії, імунокорекції таімунореабілітації:

Імуностимуляція призначається при затяжних,вялотекущихпатологічних процесах, що супроводжуються зниженими показниками лейкоцитів,Т-, В-лімфоцитів, моноцитів-макрофагів, або гранулоцитів і комплементу. Цятерапія показана також при тривалому лікуванні імунодепресивними засобами. 

Імунодепресивні методи застосовуються в основному приаутоімунних і алергічних захворюваннях, коли є характерні для нихзміни імунного статусу у тому числізбільшення рівня, відповіднихантитіл і висока Т-клітинна сенсибілізація.

Важливо оцінити співвідношення виду ІТ з основними фазами імунноговідповіді : Індуктивної, проліферативної, ефекторних. Так як ІТзастосовується зазвичай в розпал або в ранній період захворювання, то вона діє вефекторних фазі імунної відповіді, рідше ніж у двох попередніх. Ценеобхідно враховувати при використанні тих чи інших засобів,одні з якихвпливають переважно на проліферацію клітин, інші - на виділення медіаторів,треті - на взаємодію останніх з клітинами-мішенями.

При призначенні ІТ та ІР слід її обгрунтувати і скласти план відповідно довидом иммунопатологии.

Література

 

1. Новиков Д.К. Імунологічний статус як Фенокопія хвороби і критерійцілеспрямованої імунокорекції. Іммунодіагностіка та імунотерапія. СБ наук.праць. Ленінград 1986: 3-13.
2. Новиков Д.К. Довідник з клінічної імунології та алергології. Мн.;Білорусь: 1987.
3. Новиков Д.К., Новикова В.І. Оцінка імунного статусу. М.; 1996.
4. Клінічна імунологія та алергологія. Під ред.Л.Йегера. Т.1-3. М.;Медицина: 1990.
5. Клінічна імунологія. Під ред. Є. І. Соколова. М.; Медицина: 1998.
6. Клінічна імунологія (під ред. А.В. Караулова), М. 1999.
7. Новиков Д.К. Клінічна алергологія. Мн.; Вишейшая школа: 1991.
8. Новиков Д.К., Новикова В.І., Новіков П.Д. Основи імунокорекції. Вітебськ1998.
9. Петров Р.В. Імунологія. М.: 1982.
10. Ройт А. та ін Імунологія. М.: 2000.
11. Тотолян А.А., Фрейдлін І.С. Клітини імунної системи. I-II. С.-Петербург;Наука: 2000.
12. Фрейдлін І.С., Тотолян А.А. Клітини імунної системи. III-IV. С.-Петербург;Наука: 2001.
13. Хаитов Р. М., Ігнатьєва Г.А., Сидорович І.Г. Імунологія. М.: 2000.
14. Черешнєв В.А., Юшков Б.Г., Клітін В.Г., Лебедєва О.В. Іммунофізіологія,Єкатеринбург: 2002.
15. Ярилин А.А. Імунологія. М.; Медицина: 1999.
16. Імунокорекція в пульмунологіі. Під ред. А.Г. Чучалина. М.: Медицина, 1989. 
17. Манько В.М., Петров Р.В., Хаитов Р.М. Імуномодуляція: історія, тенденціїрозвитку, сучасний стан та перспективи. Імунологія Т.23; 3; 2002:132-137.
18. Земсков А.М., Земсков В.М., Сергєєв Ю.В. та ін Немедикаментозніиммунокоррекция. М.: Національна академія мікології, 2002.
19. Земсков А.М., Караулов А.В., Земсков В.М. Комбінована иммунокоррекция.М.: Медицина, 1994.
20. Нестерова І.В., Сепиашвили Р.І. Імунотропних препарати і сучаснаімунотерапія в клінічної імунології та медицині. Алергологія та імунологіяТ.1; № 3 2000: 18-28.
21. Сепиашвили Р.І. Імунореабілітації: визначення і сучасна концепція.Int. J. on Immunorehabil. 1998 № 10: 5-7.
22. Сепиашвили Р.І. Імунореабілітації: витоки, будні, перспективи. Int. J. onImmunorehabil. 1994 № 1: 7-13.
23. Сепиашвили Р.І. Іммунореабілітологія на рубежі століть. Int. J. onImmunorehabil. 2000 v.2 № 1: 5-11.
24. Володін М.М., Дегтярьова М.В., Димитрюк С.В. та ін Довідник поімунотерапії для практичного лікаря. С.-Петербург: Діалог: 2002.
25. Новікова В.І. Спосіб лікування гнійно-септичних захворювань: Авт.св-во,№ 784877 1980.
26. Козлов В.А. Деякі аспекти проблеми цитокінів. Цитокіни та запалення Т.1;№ 1; 2002: 5-8.
27. Сімбірцев А.С. Цитокіни - нова система регуляції захисних реакційорганізму. Цитокіни та запалення Т.1; № 1; 2002: 9-16.
28. Журкін А.Т., Фірсов С.Л., Маркова М.В. Вплив інтерлейкіну-2 наімунологічні та біохімічні показники хворих гепатитом С. //Епідеміологіята інфекційні хвороби. - 2001 - № 5-с.28-31.
29. Скляр Л.Ф., Маркелова Є.В. Клініко-імунологічна ефективність застосуванняРонколейкіна ® при лікуванні хронічного вірусного гепатиту С. //Охорона здоров'яУралу. - 2002 - № 5 (11)-с. 39-43.
30. Міцуру В.М. Зміст цитокінів в сироватці крові хворих на хронічнийгепатитом с при інтерферонотерапії та комбінованої терапії альфа-інтерферономі Ронколейкіном ®. //Иммунопатии., Аллергол., Інфектол. 2003 - № 2 (у пресі).
31. Ковальчук Л.В., Ганковський Л.В. Природна композиція цитокінів (суперлімф) втопічної імунокорекції. Алергія, астма і клин. іммунол. № 7; 2000: 25-27. 
32. Колобов С.В., Ярема І.В., Зайратьянц О.В. Основи регіонарної імунотерапії.М.: ГОУ ВУНМЦ МОЗ РФ, 2001.
33. Waldmann H. Терапевтичні підходи при трансплантації. Алергологія таімунологія Т.3; № 1; 2002: 7-13.
34. Babu K.S., Arshad S.H., Holgate S.T. Лікування алергічних захворювань здопомогою анти-IgE-антитіл: нові дані. Алергологія та імунологія Т.3; № 1;2002: 14-23.

 

Джерело: http://rusmg.ru



...


1 (0,00176)