Головна » Імунологія » Хірургічні методи іммунореанімаціі в клініці | Імунологія


І. В. Ярема, Н. Сільмановіч, В. І. Сіпратов
Московський медичний стоматологічний інститут,
Клінічна лікарня Медичного центру «МЕДКООП» Центросоюза Росії

На організм людини постійно впливає потік чужорідної антигенної інформації різної інтенсивності та тривалості. При наявності відповідного преморбідного фону порушуються механізми захисту, тобто виникає патологічний стан, обумовлений недостатністю захисних сил організму, іншими словами, формується вторинний імунодефіцит. Ступінь вираженості змінспецифічних і неспецифічних реакцій корелює зі ступенем вираженості інтоксикації, порушенням функції життєзабезпечуючих систем організму, причому в деяких випадках імунодефіцит зумовлює результат захворювання, будучи одним з основних етапів його патогенезу.

Велику групу захворювань, що супроводжуються вторинними імунодефіцитами, складають інфекції. Застосування масивної антибактеріальної терапії дозволяє зменшити число гнійно-септичних станів, їхпоширеність і тяжкість, проте змінює функціональну активність елементів імунобіологічного захисту, пошкоджує імунокомпетентні клітинні структури, перекручує імунну відповідь. Знеболювання, хірургічні втручання, травми викликають імуносупресію, пов'язану з появою в крові великої кількості імунодепресивних факторів. Динаміка зміни імунологічних показників і ступінь їх відхилення від фізіологічної норми залежать від цілого ряду чинників, таких як етіологіяосновного захворювання, вид анестезії і характер анестетиків, тривалість оперативного втручання, об'єм крововтрати, супутня патологія, вік хворого і т. д. Вторинні імунодефіцити супроводжують втрати білка різного генезу, пухлинний ріст і нерідко пов'язані з ятрогенним причинами.

Таблиця. Ступінь ураження імунної системи залежно від насіннєвого індексу токсичності

Ступінь ураження імунної системи Насіннєвий індекс токсичності,%.
Легка 50-75
Середня 35-50
Важка 20-35
Вкрай важка (іммунопараліч) Менше 20.
Норма 75 і більше

В останні роки було отримано чимало даних, які свідчать про ключову роль імунної системи в розвитку багатьох патологічних процесів, у зв'язку з чим все більш актуальними стають розробка підходів до об'єктивного оцінювання імунного статусуздорового і хворого людини, своєчасне виявлення імунодефіцитного стану і, природно, створення методів активного впливу на захисні сили організму. Але хоча необхідність корекції імунодефіцитного стану визнається практично всіма клініцистами, іммуновосстанавлівающая терапія досить рідко входить до складу комплексу лікувальних заходів при патології, що супроводжується вторинним імунодефіцитом, а методи швидкого відновлення імунітету і зовсім не застосовуються.

Використовуючи імунологічний моніторинг (тести 1-го і 2-го рівнів, діагностикуми на основі моноклональних антитіл), дискретно-динамічний аналіз взаємозв'язку параметрів імунної реактивності організму та стану життєво важливих органів, ми спробували класифікувати розлади специфічних захисних реакцій при різних захворюваннях органів черевної порожнини. Причому при класифікації враховувалися оцінки як загального імунного статусу пацієнта, так і основного дефектноголанки імунної відповіді.

Було встановлено, що в 61% випадків ступінь імунодефіциту відповідає поширеності патологічного процесу (наприклад, площі поразки очеревинної вистилки при перитоніті). Застосувавши дискретно-динамічний принцип при оцінці кореляції параметрів імунної реактивності організму та інтоксикації (середньомолекулярних олігопептиди, парамеційний тест, насіннєвий індекс токсичності), ми виявили високу відповідність (до 815%) рівня порушеньімунного статусу та насіннєвого індексу токсичності. Це дозволило використовувати останній показник для визначення ступеня тяжкості імунодефіциту в екстрених випадках. Насіннєвий індекс токсичності - новий біологічний спосіб швидкої діагностики рівня токсичності середовищ, заснований на визначенні часу життя бичачих сперматозоїдів, поміщених в досліджувану рідину. Час дослідження - 30 - 40 хвилин. З появою такого діагностичного методу стає можливим проведення (за показаннями)екстреної імунотерапії, що включає наступні етапи:

1. Тестування (визначення ступеня, характеру і глибини розладів імунної реактивності організму).

2. Вибір способу впливу:
а). встановлення показань і протипоказань до використання конкретного методу або комплексу методів іммуновосстановітельной терапії з урахуванням загального стану хворого;
б). визначення необхідності термінового втручання в систему імунітету.

3. Проведення іммунореанімаціі.

4. Оцінка результатів впливу на імунну систему, адекватності обраного методу і необхідності його корекції.

5. Корекція спеціальних лікувальних заходів.

Аналіз результатів лікування більше 300хворих з різними захворюваннями ( перитоніт , панкреонекроз, бронхіальна астма , ускладнений перебіг виразкової хвороби, хвороба Крона, синдром Дресслера, гнійно-запальні захворювання органів малого таза) дозволив визначити види імунокорегуючої терапії. В основному до них належать хірургічні методи:

  • катетеризація периферичного лімфатичного судини з ендолімфатичним введенням імуномодуляторів;
  • зовнішнє дренування грудного лімфатичного протоку;
  • екстракорпоральне очищення рідких середовищ організму і трансфузія лімфи.

Використання хірургічних методів регуляції специфічних захисних сил організму обумовлюється необхідністю термінового втручання в імунну систему, тобто реанімаційних заходів. Серед іммунореанімаціонних методів можна назвати наступні.

Комбінований метод иммуномодуляции передбачає застосування двох або більше способів різноспрямованого впливу, рознесених у часі або наступних один за одним.

Цей метод ми застосовували у хворих з найбільш вираженими змінами в імунному статусі: у 16 пацієнтів був діагностований сепсис , У 8 - перитоніт, у 9 - панкреатит , У 4 - синдром Дресслера, у 2 - склеродермія , У 3 - хвороба Крона. Екстрена корекція імунітету досягалася видаленням з організму через дренований грудної лімфатичний проток 10 - 15 літрів лімфи (зовнішнє відведення центральної лімфи призводить до значної втрати імунокомпетентних клітин і викликає виражену імуносупресію) і стимуляцією лімфопоезу ендолімфатичним введенням імуномодуляторів (для відновлення адекватної кількості і співвідношення імунокомпетентних клітин). Наприклад, доза Т-активіну становила 12 - 16мкг /кг в 1-й, 2-й, 5-й і при необхідності 14-й день від початку імунокорекції.

Імуносупресія. Для зменшення патологічної напруженості імунної реактивності здійснювалося зовнішнє дренування грудного лімфатичного протоку з ексфузію центральної лімфи і Ендолімфатичний введення імуносупресивних препаратів. Підвищення ефективності імуносупресивної дії дренування досягалося за рахунок використання фізичного, хімічного табіологічного способів лімфостімуляціі.

Імуносуперсивний метод застосований нами у 24 хворих: 8 - з цирозом печінки з печінковою недостатністю, 4 - з перитонітом, 9 - з бронхіальною астмою, у 3 - з панкреатитом. Необхідність у використанні даного методу була обумовлена вираженим аутоімунним процесом, що спостерігався у пацієнтів. Поряд з ексфузію лімфоцитів здійснювалася лімфоплазмосорбція.

Виведення з організму разом з центральноюлімфою великої кількості патологічно спрямованих клонів лімфоцитів і затримка імунних субстанцій на сорбентах при лімфоплазмосорбціі дозволяли зменшити титр циркулюючих антитіл в плазмі крові і лімфи і знизити активність основного захворювання. Для отримання імуносупресивної ефекту, що призводить до поліпшення стану хворих, необхідно вивести від 10 до 15 л центральної лімфи.

Насіннєвийіндекс токсичності - новий біологічний спосіб швидкої діагностики рівня токсичності середовищ, заснований на визначенні часу життя бичачих сперматозоїдів, поміщених в досліджувану рідину. Час дослідження - 30-40 хвилин

У тих випадках, коли не здійснювалося дренування центрального лімфатичного протока, проводилася катетеризація периферичного лімфатичного судини на стопі звведенням 25 - 50 мг преднізолону. Препарат вводився в 150 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 03 - 05 мл /хв. Більш висока доза преднізолону призначалася хворим на бронхіальну астму, що знаходяться в астматичному статусі. Одноразове ендолімфатичне введення відповідало триденному внутрішньовенного вливання 180 - 200 мг препарату.

Імуностимуляція передбачає лимфотропное і Ендолімфатичний введення імуномодуляторів, УФО аутокрові іаутолімфи.

Метод застосований у 28 хворих: у 16 пацієнтів діагностовано перитоніт, у 12 - панкреатит. Використовувалося ендолімфатичне введення Т-активіну і тимогена. Доза препарату становила 12 - 16 мкг /кг в 1-е, 2-е і 5-й день від початку іммунореанімаціі (один раз на день) і була визначена експериментально. Вже через 8 - 12 годин після першого введення даної дози спостерігалося значне збільшення показників імунної реактивності організму, які підтримувалися надосить високому рівні тривалий час.

У деяких випадках була потрібна швидка регуляція гуморального імунітету (що часто буває необхідним при використанні плазмаферезу у зв'язку зі значним зниженням рівня імуноглобулінів крові). Наприклад, при плазмаферезе 800 мл плазми ми вводили ендолімфатичним В-активін у дозі 06 - 08 мкг /кг в 1-е, 2-е і 3-ю добу, один раз в день. Цього, як правило, було досить для підвищення рівня імуноглобулінів дооптимального, при цьому відбувалося незначне зниження загальної кількості Т-лімфоцитів за рахунок супресорної популяції.

У 12 хворих була застосована квантова аутогемо-і аутолімфотерапія. Кров і лімфа опромінювалися ультрафіолетовими променями або променем лазера через спеціальну крапельницю з кварцового скла. У складі комплексної терапії опромінення крові поряд з поліпшенням загального стану хворих (зниження температури тіла, поліпшення сну і апетиту, прискорення репаративнихпроцесів і т. д.) призводило до нормалізації показників імунної реактивності організму. Після квантової терапії відзначалися підвищення рівня Т-лімфоцитів хелперних популяцій, В-лімфоцитів і зниження Т-супресорної популяції Т-лімфоцитів. Значно знижувалися рівень циркулюючих імунних комплексів, лейкоцитарний індекс інтоксикації, рівень молекулярних олигопептидов, підвищувалися показники парамеційного тесту, рівень імуноглобулінів, індекс завершеності фагоцитозу, коефіцієнтбактерицидної активності лімфоцитів. Найбільш виражені зміни відбувалися після опромінення лімфи. Використання иммуностимуляции сприяло зниженню кількості і тяжкості ускладнень у оперованих хворих, а також числа летальних результатів.

Іммуносорбція. Для видалення з рідких середовищ патологічних імунних субстанцій або значно перевищують допустимі величини нормальних імунокомпетентних клітинних популяцій ми використовували плазмаферез , Екстракорпоральне підключення ксеноселезенкі, лімфосорбції, лімфоплазмосорбцію.

Підставою для екстракорпорального підключення ксеноселезенкі стали відомості про активну участь цього органу у формуванні антисептичної і протизапальної реакції організму. За даними літератури, в осіб, які перенесли спленектомія, інфекційні ускладнення зустрічаються в 58 разів частіше, ніж у інших хворих, а летальні випадки, обумовлені неспецифічними інфекціями, в 14 разів частіше.

Метод екстракорпоральної перфузії ксеноселезенкі застосований у 27 хворих хірургічним сепсисом. Число підключень свинячий селезінки - 2 - 4 рази, тривалість перфузії - 80 - 90 хв, швидкість перфузії - 25 - 30 мл /хв, об'єм перфузованої крові - 15 - 20 л. В результаті досягнуто явний бактеріосорбціонний ефект (до 85% мікроорганізмів залишилися на фільтрі органу після першої перфузії). Вже через 8 - 12 годин після першої процедури відмічено підвищення числа лейкоцитів, в тому числі В-лімфоцитів, зростання титру антитіл, незначне зниження Т-лімфоцитів.

У нашій клініці розробляється метод іммуносорбціі, що відрізняється від запропонованих раніше тим, що в ньому використовується сорбент (целюлоза), модифікований антитілами до різних патогенних мікроорганізмів (клебсієли, протею, різним стафілококів, стрептококів, синьогнійної палички та ін.) Осаджуючи на сорбент те чи інше антитіло або комплекс антитіл, можна отримати моно-або полісорбенти.

Іммунозамещеніе. При вираженому пригніченні імунітету, аж до іммунопараліча, коли відновлення нормального імунного статусу власними силами неможливо, здійснюється активна іммунозаместітельная терапія. При цьому в організм вводиться донорська лімфоцитарна і лімфолейкоцітарная маса, а також цільна лімфа.

Поєднаний метод передбачає одночасне застосування декількох односпрямованих способів иммунорегулирующий терапії. Наприклад, для досягнення швидкого та вираженого ефекту доцільно проводити зовнішнє дренування грудного лімфатичного протоку, лімфостімуляцію з ексфузію центральної лімфи і плазмаферез. Виникає виражена імуносупресія - з організму виводяться різноманітні патологічні субстанції у зв'язку з очищенням крові, лімфи і інтерстиціального простору.

Застосування того чи іншого методу залежить від ступеня імунодефіциту і характеру порушень.

При субкомпенсированном імунодефіциті (прикордонний стан) з метою передопераційної підготовки здійснюється профілактика розвитку процесу: загальнозміцнююча терапія, введення вітамінів, імуноглобулінів, імуномодуляторів - лімфотропної або ендолімфатичним. Якщо імунодефіцит розвивається в післяопераційний період, лікування залежить від характеру і глибини ураження.

При легкому ступені імунодефіциту достатньо застосування загальнозміцнюючих засобів, вітамінів, імуномодуляторів. При середньому ступені використовуються лимфотропное або Ендолімфатичний введення імуномодуляторів, УФО крові, лікувальні дози імуноглобуліну.

Важкі розлади імунного статусу вимагають більш активної сукупності дій, тобто застосування хірургічних методів іммунореанімаціі - зовнішнього дренування грудного лімфатичного протоку з лімфостімуляціей і ексфузію центральної лімфи або її компонентів, лімфосорбції, лімфоплазмосорбціі, плазмаферезу, екстракорпорального підключення ксеноселезенкі, іммуносорбціі специфічними модифікованими сорбентами, ендолімфатичного введення імуномодуляторів. Іммунопараліч вимагає замісної імунотерапії з подальшим введенням імуномодуляторів.

На закінчення доцільно відзначити, що методи хірургічної іммунореанімаціі високоефективні, а деякі з них здійсненні практично в будь-якому хірургічному стаціонарі.

Стаття опублікована в журналі Лікар



...


1 (0,00158)