Головна » Імунологія » Синдром хронічної втоми та імунної дисфункції | Імунологія


А. В. Корнєєв, Н. Г. Арцимович
НДІ імунології МЗ РФ, Москва

Синдром хронічної втоми (СХВ) є постінфекційний (ГРВІ) хронічним захворюванням, основний прояв якого - невмотивована виражена загальна слабкість, на тривалий час виводить людину з активної повсякденному житті. Раніше це захворювання визначалося як міалгіческій енцефаломієліт[5], Хронічна Епштейна-Барр вірусна інфекція та інші, а ще раніше (в 1869 р.) як «неврастенія» і «нейроциркуляторна астенія»[2]. Довгий час трактування цьогозахворювання носила дискусійний характер.

У Сполучених Штатах Америки спалах захворювання вперше була відзначена в 1984 році в невеликому містечку Incline Village штату Невада докторами P. Cheney і D. Peterson. У той період автори першопричиною епідемії вважали вірус Епштейна-Барр, оскільки у більшості хворих були виявлені в крові антитіла до зазначеного вірусу. Подальші дослідження дозволили виявити антитіла і до інших вірусів. Характер епідемії та виявленняпротивірусних антитіл дозволили авторам визначити свою теорію виникнення СХВ як вірусну.

Завдяки зусиллям дослідників багатьох країн світу - Великобританії, Австралії, Німеччини і, в першу чергу, США, вже до 1988 року були сформульовані основні діагностичні критерії синдрому хронічної втоми[3]. Оскільки головними мішенями хвороби є ЦНС і імунна система, назва захворювання змінилося на «синдром хронічної втоми та імунноїдисфункції », що повніше відображає патофизиологическую основу захворювання і підкреслює відмінність між СХВ і природним нездужанням хворих після гострих і хронічних захворювань або травм. Синдром не обмежується певними географічними або соціально-демографічними групами. За даними різних авторів, частота СХВ може становити 10 - 37 випадків на 100 тис. населення.

Для діагностики СХВ використовуються критерії, опубліковані в 1988 1991 1992 і 1994 ррЦентром контролю за захворюваннями (США), які включають в себе комплекс великих, малих і об'єктивних критеріїв. Великими діагностичними критеріями служать: 1) постійна втома і зниження працездатності (не менш ніж на 50%) у раніше здорових людей протягом останніх шести місяців; 2) виключення інших причин або хвороб, які можуть викликати хронічну втому.

До малих симптоматичним критеріям захворювання слід віднести наступні. Захворюванняпочинається раптово, як і при грипі, з 1) підвищення температури до 38 ° С; 2) болю в горлі, першіння, 3) невеликого збільшення (до 03 - 05 см) і хворобливості шийних, потиличних і пахвових лімфатичних вузлів , 4) незрозумілою генералізованої м'язової слабкості, 5) хворобливості окремих груп м'язів (міалгії); 6) мігруючих болів у суглобах (артралгії); 7) періодичних головних болів; 8) швидкої фізичної стомлюваності з подальшою тривалою (більше 24 годин) втомою; 9 )розлади сну (гіпо-або гіперсомнія); 10) нейропсихологічних розладів (фотофобія, зниження пам'яті, підвищена дратівливість, сплутаність свідомості, зниження інтелекту, неможливість концентрації уваги, депресія); 11) швидкого розвитку (протягом годин або днів) всього симптомокомплексу.

Об'єктивними (фізикальних) критеріями служать: 1) субфебрильна лихоманка, 2) неекссудатівний фарингіт , 3) пальпируемое шийні або пахвовілімфовузли (менше 2 см в діаметрі). Діагноз СХВ встановлюється при наявності 1 і 2 великих критеріїв, а також малих симптоматичних критеріїв: 6 (або більше) з 11 симптоматичних критеріїв і 2 (або більше) з 3 фізикальних критеріїв; або 8 (або більше) з 11 симптоматичних критеріїв.

Захворювання вражає люди будь-якого віку, проте помічено, що жінки у віці 25 - 49 років хворіють частіше, ніж чоловіки. В окремих випадках захворювання розвивається через 2 роки післяпершої атаки. У більшості пацієнтів хронічна втома і інші супутні симптоми, розпочавшись в період грипоподібного захворювання, після однієї-двох тижнів кілька зменшуються, але одужання не настає. У найбільш важких випадках може початися сильна депресія, настає втрата концентрації уваги і різка фізична слабкість. Описані випадки спонтанного одужання. Однак більша частина хворих продовжує страждати від циклічних захворювань протягом багатьохмісяців або років.

Керуючись при встановленні діагнозу СХВ основними критеріями, слід звертати особливу увагу на особливості перебігу цього захворювання в кожному конкретному випадку. На думку багатьох дослідників, при СХВ можуть бути порушення з боку шлунково-кишкового тракту, нирок, печінки і серця, виникає алергія і підвищена чутливість до запахів, ліків, алкоголю, спостерігається різка втрата ваги без порушення дієти, пітливість по ночах, світлобоязнь, випадання волосся і мн. ін

Для правильної діагностики СХВ необхідна диференціальна діагностика із захворюваннями ендокринної системи, ревматичними захворюваннями, неврологічними захворюваннями, гематологічними захворюваннями, хронічними системними захворюваннями, отруєннями важкими металами, наркотиками, алкоголем і наслідками опромінення. Крім того, диференційна діагностика повинна бути проведена і з таким захворюванням,як фіброміалгия (ФМ), при якій спостерігаються хронічні і множинні м'язові болі, втому, розлади сну та інші симптоми, схожі з СХВ (табл. 1).

Таблиця 1. Порівняння ступеня вираженості характерних ознак при СХВ і ФМ
Ознака СХУ ФМ
Раптове початок + + +. +.
Значна слабкість + + +. + +.
Хворобливі лімфовузли + + +. -
Лихоманка + + + -
Ранкова напруженість + +. + + +.
Порушення сну + +. + + +.
Фарингіт + +. +.
Головні болі + + +. + +.
Тривожність + +. +.
Імунна дисфункція + + +. +.
Нейрогормональної дисфункція + + +. + + +.

Говорячи про етіологію і патогенез захворювання та ролі імунної системи, слід зазначити існування декількох теорій. На думку професора J. Goldstein - директора Інституту синдрому хронічної втоми (Каліфорнія, США), хвороба викликається поки не встановлених вірусом. Це може бути один з герпес-вірусів (Епштейна-Барр /EBV /, Цитомегаловірус /CMV /, вірус герпесу 1 і 2 типу /HHV-1 2 /, вірус герпесу 6 типу /HHV-6 /), віруси Коксакі А або В,ентеровіруси і ін, що підтверджується рядом дослідників[5]. J. Goldstein визначає СХУ як мультіпрічінное розлад нейроіммунних механізмів, що проявляється у генетично схильних особистостей в результаті активації інфекційними агентами імунної системи і дисрегуляція ЦНС, переважно її скронево-лімбічної області. Лімбічна система не тільки бере участь в регуляції активності вегетативних функцій, але в значній мірі визначає «профіль»індивідуума, його загальний емоційно-поведінковий фон, працездатність і пам'ять, забезпечуючи тісний функціональний взаємозв'язок соматичної та вегетативної нервових систем. Латентна інфекція може призводити до хвороби (тобто включатися) при дії ряду можливих стимулів: важкий емоційний стрес, несприятливі фактори зовнішнього середовища, інтоксикації, травми, хірургічні втручання, вагітність, пологи і ін Один з можливих шляхів розвитку імунної дисфункції у пацієнтів з СХВ імножинними алергіями представлений на схемі.

Інша теорія відводить головну роль нейропсихіатричних факторам з переважанням іммунодісрегуляціі. Нейропсихологічні розлади визнані одним з діагностичних критеріїв СХУ. G. Taerk зі співавторами відзначали істотне в порівнянні з контрольною групою підвищення частоти депресій серед хворих СХВ. Загальноприйнятими методами діагностики виражена депресія виявлялася у 16 з 24 пацієнтів. Крім того, у 50% хворих зхронічною втомою був, принаймні, один епізод депресії до початку СХУ. I. Hickie зі співавторами виявив депресію у 46% хворих з СХВ. У 12% з них епізоди депресії передували початку СХУ. Вчені вважають, що депресія, як преморбідні стан, зустрічається у хворих з СХУ частіше, ніж в контрольних групах. Це дозволяє припустити психологічну схильність до СХВ.

Роль депресії у розвитку СХВ важко оцінити, тому що багато соматичніознаки первинної депресії збігаються з симптомами при СХВ. Отже, у кожному конкретному випадку лікар повинен вирішувати, чи є психічний розлад причиною або компонентом СХУ. Слід зазначити, що деякі імунологічні зміни були описані у депресивних хворих, в основному вони характеризувалися зниженням клітинних імунологічних показників. Тому можна припустити, що хоча б частково імунологічні зрушення при СХВ можуть бути обумовлені супутньою депресією.

У той же час, на думку групи провідних дослідників СХУ з Вашингтонського університету, депресія і інші психологічні проблеми, асоційовані з хронічною втомою, є результатом цієї втоми або імунологічними та психологічними розладами, що зустрічаються незалежно.

Численні дані вказують на те, що при СХВ спостерігаються як кількісні, так і функціональні імунологічні порушення[1, 6]. Існуєвелике число «пускових механізмів», що викликають імунологічні реакції, які втягують різні типи клітин крові і малих молекул, таких як інтерферон і інтерлейкін. Можна вважати, що у хворих СХВ ці механізми порушені[7].

В даний час не існує лабораторних тестів, які однозначно вказували б на наявність або відсутність у пацієнта СХУ[6]. Більш того, дані, що наводяться різними дослідниками, говорять про можливість змінибагатьох показників як в сторону збільшення, так і в сторону зменшення. Наприклад, за деякими джерелами[4, 7], У 20% хворих з СХВ спостерігається лейкоцитоз і у такої ж кількості - лейкопенія. Відносний лімфоцитоз відзначається в середньому в 22% випадків (від 0% до 71% за різними даними)[6]. Австралійські дослідники, навпаки, виявили лимфопению у 28% пацієнтів. Є відомості, що у 30% хворих присутні атипові лімфоцити і в 48% випадківспостерігається моноцитоз[6]. Згідно з дослідженнями[7], В середньому у 31% пацієнтів відзначено зниження рівня сироваткових імуноглобулінів класів A, D, G і M. Дефіцит IgD, переважно підкласів G1 або G3 мали 45% спостерігалися пацієнтів[8]. За іншими матеріалами рівень імуноглобулінів збільшений у 28% хворих СХВ[7]. В середньому 53% пацієнтів мали низькі рівні циркулюючих імунних комплексів, при цьому тільки у 25% відзначалася знижена активністькомплементу[6].

Прояв дисфункції імунної системи у хворих СХВ виражалося також у зниженні цитологічної активності природних кілерів; підвищення рівнів інтерлейкінів 1-альфа, 2 і 6; зниженні у мітоген-стимульованих лімфоцитів підвищеного вмісту альфа-інтерферону та інших цитокінів; зміні числа і функції Т-і В -лімфоцитів[6].

Імунна дисфункція у пацієнтів з СХВ

Помічено, що у більшості пацієнтів з СХУ захворювання супроводжується алергічними проявами, включаючи підвищену шкірну реакцію до цілого ряду алергенів і збільшення рівня циркулюючого IgE. Механізми цієї алергії поки не виявлені.

Серологічні дослідження зазвичай не виявляють значних відхилень. Є відомості про присутність у низьких концентраціях антиядерних антитіл і ревматоїдного фактора, але без клінічних проявів системноївовчака або ревматоїдного артриту. Збільшення вмісту кріоглобулінів і холодових аглютиніни було знайдено у невеликого числа (8%) пацієнтів.

Залишається спірним питання щодо виявлення специфічних противірусних антитіл (HHV-6 EBV, CMV, Coxsackie, Herpes simplex). Передбачається їх реактивація у хворих СХВ. Ентеровіруси також можуть служити етіологічним фактором. Прихильники вірусної етіології захворювання наполягають на латентному вірус або віруси, якіпри певних умовах активуються. Ясно одне, що вони володіють нейро-і між структурою властивостями, так як при СХВ уражаються центральна нервова система і імунна. Таким чином, зміни лабораторних показників при СХВ різні, іноді суперечливі, часто незначні по ступеня. Незважаючи на це, безперечним є зміна функціонального стану імунної системи.

При постановці діагнозу синдрому хронічної втоми та імунної дисфункції на основімедичних даних і власного аналізу, крім певних клінічних та об'єктивних критеріїв, необхідно враховувати і ряд імунологічних показників, які мають безсумнівно важливе діагностичне значення. Вони підсумовані в табл. 2.

Таблиця 2. Імунологічні параметри для оцінки СХУ
Параметри Знижено Норма Підвищено
1. Т-хелпери +.
2. Т-супресcори +.
3. ТХ /ТС. +.
4. HLADR/CD8 (активоване ТС) +.
5. CD38/CD8 (активоване ТС) +.
6. CD3/CD56(NK-клітини) +.
7. CD56 (NK-клітини) +.
8. Інтерлейкін-2 рецептор +.
9.Активність NK-клітин +.
10. Мітогенний відповідь лімфоцитів +.
11. Гуморальний імунітет +.
12. Секреторний IgA в слині +.
13. Імунні комплекси +.
14. Тканинні та білкові антитіла +.
15. Вірусні антитіла +.
16. Грибкові антитіла +.

Слід звернути увагу на той факт, що ряд змін імунологічних параметрів, а саме - зниження функціональної активності природних кілерів і макрофагів, зниження відповіді лімфоцитів на мітогени та активація CD + лімфоцитів - є загальними для СХВ і різних вірусних інфекцій. Ось чому в даний час найбільш популярна теорія розвитку СХВ розглядає хворобу як багатопричинне розлад нейроіммунного взаємодії, що виявляється у генетично схильних особистостей, ймовірно, під впливом інфекційних агентів (можливо вірусної природи), що призводять до активації або дисбалансу імунної системи і дисрегуляція центральної нервової системи. Так як симптоми варіюють і можуть змінюватися при використанні нейрофармакологічною препаратів, вони можуть бути опосередковані нейроіммунних трансмітерами. Якщо розглядати нейроіммунних систему як мережу (взаємодій), то стане зрозуміло, що її робота може бути порушена факторами, що впливають на різні ланки системи. Виходячи з цього, логічно буде прогнозувати успіх лікування СХВ психотропними, імуномодулюючі й протиінфекційними препаратами.

З огляду на останні дані зарубіжних медиків, можна зробити висновок про відсутність специфічного лікування. Розроблено певна тактика лікування, яка дозволяє продовжити ремісії захворювання і повернути пацієнтів до роботи[6]. Застосовуються малі дози Н2-блокаторів, трициклічних антидепресантів і інгібітори зворотного захоплення серотоніну (флюоксетін-прозак), які підвищують енергетичні можливості пацієнта, коригують сон, знижують болючість і напруженість у м'язах. Використовується симптоматичне лікування, а також вітамінотерапія і фізіотерапія. У кожному разі рекомендується індивідуальний підхід. Залишаючи стаціонар, пацієнти залишаються в контакті з лікарями, продовжуючи дотримуватися певний режим і приписи[6]. Прогноз в більшості випадків сприятливий. Пацієнти в основному одужують протягом 2 - 4 років, однак повного відновлення фізичної активності не відбувається. Приблизно у 20% хворих відзначається прогресивне посилення симптоматики.

Література

1. Artsimovich N. G. //Theses of Simposium with International Participation Current Problems of Clinical and Experimental Psychoneuroimmunology. Tomsk, Russia, 1992. Vol. 1. P. 80 - 82.
2. Beard D. S. //Boston Medical and Suxgical J. 1869. Vol. 3. P. 217 - 220.
3. Bell D. S., Bell K. M. //Ann. Intern. Med. - 1988. Vol. 109. № 2. P. 167.
4. Bell D. S. //The CFIDS Chronicle. J. CFIDS Assoc. 1992. P. 2 - 5.
5. Bell E. J., McCarthey R. A. Riding M. H. //J. R. Soc. Med. 1988. Vol. 81. P. 329 - 331.
6. Buchwald D. //Post-viral Fatigue Sindrom. Edited by R. Jenkins and J. Mowbray. 1991. P. 117 - 136.
7. Buchwald D., Komaroff A. L. //Rev. Infect. Dis /1991 Vil. 13. Suppl 1. P. 12 - 18.
8. Buchwald D., Cheney P. R., Peterson D. L., et al. //Annals Inter. Med. 1992. Vol. 116. № 2. P. 103 - 113.
9. Calabrese L., Danoa Th., Camera E., Wilke W. //The CFIDS Chrinicle. J. CFIDS Assoc. 1992. P. 6 - 12.

Стаття опублікована в журналі Лікар





1 (0,00281)