Медичні статті » Акушерство, вагітність і пологи » Лікування урогенітальних інфекцій у жінок в сучасних умовах | Акушерство, вагітність і пологи


Академік РАМН, професор В.Н. Сєров, д.м.н. І.І. Баранов
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології, Москва

Урогенітальні інфекції є частими захворюваннями як в амбулаторної, так і в стаціонарній акушерсько-гінекологічній практиці. Збудниками цих інфекцій є широке коло різних мікроорганізмів, Причому є істотні відмінності в етіології в залежності від залучення різних відділів сечостатевої системи. Зокрема, ветіології циститу і пієлонефриту переважають типові бактерії: кишкова паличка та інші ентеробактерії, стафілококи, ентерококи. У той же час при інфекції піхви і цервикального каналу зростає роль атипових мікроорганізмів з переважно внутрішньоклітинною локалізацією, які, як правило, передаються статевим шляхом: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum. Певне значення також маєNeisseria gonorrhoeae.

Урогенітальні інфекції відомі людині з незапам'ятних часів. По крайней мере, про захворювання, що дуже нагадує гонорею, Гіппократ писав ще в V столітті до н. е, а вже в II столітті Гален описав повну клініку цього захворювання і ввів термін «гонорея». Спеціальними рентгенопалеонтологіческімі дослідженнями було встановлено сифілітичний характер ушкоджень кісток скелетів з поховань, датованих IIстоліттям до н. е Епідемія сифілісу в Європі в XV-XVI століттях забрала десятки тисяч життів і привернула до себе увагу не тільки лікарів, а й освіченої громадськості. У Росії сифіліс з'явився на початку XVI століття і хоча не мав такого широкого розповсюдження, як в Європі, проте наслідки сифілітичною інфекції, можливість передачі потомству привернули увагу до цієї проблеми корифеїв вітчизняної науки - М.І. Пирогова, С.П. Боткіна та ін

Лікування сифілісу в той час в основному проводили препаратами ртуті, які втирали в різні ділянки шкіри або навіть вдихали у вигляді пари. Звичайно, тяжкість перебігу сифілітичної інфекції слабшала, однак збільшувалося число випадків ураження внутрішніх органів, нервової системи в результаті токсичної дії ртуті. Першим препаратом, який поєднав ефективність лікування сифілісу і відносно більшу, ніж ртуть, безпека, став знаменитий препаратсальварсан, синтезований Ерліхом в 1909 р. Це був історичний момент, який ознаменував народження ери хіміотерапії інфекційних захворювань.

У 30-і роки XX століття були синтезовані сульфаніламідні препарати, які виявилися досить ефективними для лікування гонореї та інших запальних захворювань урогенітальної області, етіологія яких тоді ще була невідома. Однак найбільш дієвими у боротьбі з урогенітальними інфекціями виявилися антибіотики. Перший жедосвід лікування сифілісу пеніциліном у 1943 р. Mahoney, Arnold і Harris був виключно успішним: навіть малі дози пеніциліну призводили до стійкого лікуванню сифілісу у людини і експериментальних тварин.

З усіх збудників урогенітальних інфекцій найбільшу пристосовуваність до антибіотиків, особливо до пеніциліну, продемонстрував гонокок. Якщо в 1950 р. для лікування гострої гонореї було достатньо одноразового введення 300000 ОД пеніциліну, то в 1970 р. длялікування тієї ж форми захворювання було необхідно вже 3000000 ОД.

Стійкість мікрофлори по відношенню до різних антибіотиків реєструється повсюдно, але ставлення до конкретних антибіотиків залежить від географічних регіонів, так як призначення певного спектра тих чи інших антибіотиків для лікування запальних захворювань жіночих сечостатевих шляхів, так само, як і інших препаратів, дуже відрізняється в різних країнах і регіонах, а отже, механізми таступінь розвитку резистентності будуть в значній мірі мати «географічний» характер.

Принципи раціональної антибактеріальної терапії урогенітальних інфекцій у жінок:

1. Вибір антибактеріального препарату повинен базуватися на:

- Високої чутливості збудника до даного препарату, тобто відсутності бактеріальної резистентності;

- Здатності антибіотика не тільки швидко проникати в уражені запаленням органи сечостатевої системи, а й створювати терапевтично ефективні концентрації в сечі, шийковому-вагінальному секреті;

- Найменшою токсичності препарату в порівнянні з іншими, що володіють такою ж антимікробну активність;

- Відсутності протипоказань до призначення препарату конкретної пацієнтці (фонова патологія, сумісність з лікарськими засобамисупутньої терапії);

- Добрій переносимості;

- Відсутності вираженого впливу на мікробіоценоз піхви і кишечника;

- Доступності придбання і використання.

2. Спосіб введення і режим дозування антибіотика повинні передбачати створення його ефективної концентрації у вогнищі запалення і підтримка її на необхідному рівні до стабільного терапевтичногоефекту.

3. Вибір тривалості курсу антибактеріальної терапії залежить від особливостей циклу розвитку і розмноження збудників, характеру перебігу захворювання і тяжкості загострення, а також від індивідуальної переносимості антибактеріальних препаратів.

4. При лікуванні урогенітальної інфекції у жінки обов'язково обстеження талікування її статевого партнера.

Основні причини зростання резистентності мікрофлори до антибіотиків:

- Нераціональна антибактеріальна терапія з застосуванням двох і більше антибіотиків;

- Неправильний підбір дози препарату і недостатня тривалість терапії;

- Тривале перебування пацієнток в умовахстаціонару;

- Часте, безконтрольне використання антибактеріальних препаратів, особливо в домашніх умовах.

В даний час в якості головного чинника, що визначає резистентність мікрофлори урогенітального тракту до антибіотиків, розглядається зміна біологічних властивостей мікроорганізмів і продукція ними b-лактамаз, що руйнують антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини). Відомо, що від 20 до 71% штамів кишкових паличок, 58-100%клебсієл, 10-20% синьогнійної паличок, 23% протея, 80% стафілококів продукують b-лактамази.

Зростання резистентності бактерій до антибіотиків призводить до того, що лікування урогенітальних інфекцій стає більш складним, диктуючи необхідність пошуку все нових терапевтичних засобів і впровадження їх в гінекологічну практику.

Факторами, що знижують ефективність терапії та утруднюють вибірантибактеріального препарату при урогенітальних інфекціях, є:

- Зростання резистентності мікроорганізмів до антибіотиків;

- Наростання частоти «проблемних» інфекцій, захворювань, обумовлених внутрішньоклітинними мікроорганізмами, які погано контролюються антибактеріальними препаратами;

- Зростання алергічної патології;

- Порушення мікробіоценозу організму(Шлунково-кишкового тракту, сечовивідних шляхів, шкіри і слизових).

Відмінною рисою сучасних методів лікування урогенітальних інфекцій є використання одноразових (одномоментних) методик. Препаратом першого вибору для лікування гострої гонореї є цефтриаксон, який має виражену антибактеріальну дію, практично не дає побічних ефектів і одночасно надає профілактичнутрепонемоцидное дію. З цефалоспоринів застосовують також цефіксим і фторхінолони - офлоксацин і ципрофлоксацин. Необхідно відзначити, що фторхінолони протипоказані дітям і підліткам до 16 років, вагітним і годуючим жінкам.

Нерідко для лікування гонореї у жінки призначають подвоєну дозу азитроміцину, оскільки не виключений множинний характер ураження (шийка матки, уретра, пряма кишка і т. д.). Найбільш важким ускладненням гонореї у жінок вважається висхіднийзапальний процес з переходом на органи малого тазу. Подібний стан, як правило, потребує стаціонарного лікування. Основними препаратами для лікування запальних захворювань органів малого таза є цефтриаксон, ципрофлоксацин, канаміцин, що вводяться парентерально кілька разів на добу до повного зникнення клінічних симптомів, після чого призначають антибіотики широкого спектру (тетрацикліни, фторхінолони та ін) всередину протягом тижня.

Лікування вагітнихпроводиться в стаціонарі на будь-якому терміні гестації препаратами з груп макролідів (азитроміцин) та цефалоспоринів. Гонококовий кон'юнктивіт у дітей, у тому числі новонароджених, успішно лікується цефтриаксоном з розрахунку 25-50 мг на 1 кг маси тіла, але не більше 125 мг внутрішньом'язово однократно.

Однією з найбільш проблемних урогенітальних інфекцій є хламідіоз . Щорічно в світіофіційно реєструється близько 80 мільйонів випадків різних форм хламідіозу. Хламідії, що викликають запальний процес у урогенітальної області, відносяться до виду Chlamydia trachomatis. В принципі цей збудник може викликати ураження та інших місць, покритих циліндричним епітелієм: кон'юнктиви очей, ротоглотки, здатний він потрапляти і в нижні відділи дихальних шляхів, викликаючи пневмонію (так буває у новонароджених, що проходять зараженіхламідіями родові шляхи матері). Найбільш часто все ж С. trachomatis вражає саме урогенітальну область, по праву вважаючись однією з найбільш поширених інфекцій. За деякими даними, на частку С. trachomatis припадає до 70% інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Неускладненими прийнято вважати лише ті випадки урогенітального хламідіозу, при яких запальний процес обмежується уретрою у чоловіків іцервікальним каналом у жінок. Всі інші прояви цієї інфекції, крім уретриту і ендоцервіцитів, можна розглядати, як ускладнення. Їх терапія в кожному окремому випадку повинна вибиратися індивідуально в залежності від характеру поразки, стану макро-і мікроорганізму.

Небезпекою даної інфекції є малосимптомні характер перебігу, пізня діагностика і розвиток ускладнень як у жінок, так і в чоловіків, головним з яких є безплідність. Тому лікування урогенітального хламідіозу приділяється особлива увага фахівців. В даний час найбільшу складність для терапії представляють так звані персистуючі форми хламідій. Мабуть, це хламідії, що знаходяться на стадії елементарних тілець, які з невідомих причин припинили свій подальший розвиток. Подібний стан нерідко спостерігається після проведеного лікування, коли клінічна симптоматика пройшла, але хламідії продовжуютьвиявлятися.

При цьому загострення процесу може бути пов'язано з інфікуванням гонококом, трихомонадами та іншими патогенами, а також гормональними порушеннями, імунодефіцитом, інструментальними втручаннями та іншими провокуючими факторами. Тривало протікає урогенітальний хламідіоз призводить до серйозних ускладнень - сальпінгоофорити, ендометриту. Урогенітальний хламідіоз у вагітних сприяє інфікуванню плоду, передчаснимпологів, мертвонародження.

Принципових проблем при лікуванні неускладненій інфекції, як правило, не виникає. Якщо при правильному виборі антибіотика і схеми його застосування все ж зустрічаються невдачі, це, скоріше, свідоцтво недооцінки ситуації, помилково розцінений, як неускладнений процес, ніж неефективності рекомендованої схеми терапії.

Для лікування хламідійної інфекції застосовуються антибіотики трьох фармакологічних груп: тетрацикліни,макроліди та фторхінолони. Препарати тетрациклінового ряду з'явилися першими лікарськими засобами для лікування хламідійної інфекції. Однак слід пам'ятати, що всі тетрацикліни протипоказані при вагітності і недоцільно їх застосування для лікування урогенітальних інфекцій у дітей до 8-9 років. На жаль, при використанні цих препаратів можливі побічні ефекти (найбільш частими є нудота і блювання). Важливе побічна дія тетрациклінів - фототоксічность, що слід враховуватипри призначенні в сонячні дні. Перевагою всіх тетрациклінів перед антибіотиками інших груп є їх відносна дешевизна.

До числа найбільш активних протівохламідійних препаратів відносяться макроліди, зокрема, еритроміцин, який призначається при цій інфекції по 500 мг 4 рази на день 7-14 днів. Однак при прийомі еритроміцину часто спостерігаються побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту та порушення функції печінки. На відміну від тетрацикліну цягрупа антибіотиків дуже активно розширюється за рахунок появи нових препаратів. Кращою, ніж у еритроміцину, терапевтичної ефективністю і переносимістю володіють нещодавно впроваджені в широку практику макроліди останнього покоління - джозаміцин, кларитроміцин і рокситроміцин.

Високої терапевтичної активністю щодо хламідій має єдиний відомий на сьогодні представник азалідів - азитроміцин (Азитроміцин-Акос, ВАТ «Синтез» м. Курган), який є похідним еритроміцину, що містить додатково атом азоту. Завдяки цій структурної перегрупуванню азитромицин був виділений в окрему групу, що отримала назву «азаліди». Його протимікробна активність не поступається сучасним макролидам і включає грампозитивні та деякі грамнегативні мікроорганізми, Bordetella pertussis, Види Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma urealyticum, Listeria monocytogenes. Важливою особливістю азитроміцину є активність щодо бактероїдів і ентеробактерій, хоча вона і виражена в слабкому ступені. Азитроміцин подібний по спектру антибактеріальної дії з еритроміцином, однак він більш активний проти таких грампозитивних і грамнегативних штамів мікроорганізмів: Haemophilus influenzae (Включаючи ампіцилінрезистентні штами),H. parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Borrelia burgdorferi, Chlamydia trachomatis, Toxoplasma gondii, Pneumocytis catarrhalis, Listeria, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Еритроміцин-і пеніцилін штамів Streptococcus pneumoniae і метіціллінрезістентних штамів S. aureus. Стійкі до азитроміцину віруси, нокардии, бруцели.

Якщо додати до цьогоунікальні фармакокінетичні характеристики - тривалий період напіввиведення, високий рівень всмоктування і стійкість в кислому середовищі, здатність транспортуватися лейкоцитами до місця запалення, високу і тривалу терапевтичну концентрацію в інфікованих тканинах, а також можливість проникнення всередину клітини, то зрозуміло, чому азитроміцин (Азитроміцин-Акос) є препаратом вибору для лікування урогенітального хламідіозу. Було продемонстровано, що одноразовий прийом 10 г азитроміцину не поступається за ефективністю стандартного 7-10-денного курсу лікування антибіотиками інших груп. Вперше виникла можливість ефективного лікування хламідійної інфекції одноразовим прийомом антибіотика всередину.

Препарат ефективний також відносно блідої трепонеми, що робить цей антибіотик особливо привабливим при поєднанні хламідіозу з ранніми формами сифілісу. Є роботипо успішному лікуванню їм гонореї. Західні дослідники повідомляють про дуже високу ефективність азитроміцину при шанкроїд. Таким чином, застосування цього препарату дозволяє контролювати і ряд інших інфекцій, що передаються статевим шляхом.

На сьогоднішній день азитроміцин (Азитроміцин-Акос ) - Єдиний антибіотик, за допомогою якого можна розраховувати на лікування неускладненій хламідійній інфекції після однократногозастосування. Це зручно і лікарю, і хворий, особливо коли дотримання пацієнткою складного режиму лікування перебуває під питанням.

До альтернативних препаратів слід віднести Ломефлоксацин, офлоксацин та ін У разі доведеною персистентної форми урогенітального хламідіозу за жінкою встановлюють спостереження протягом 2-3 міс. (Всі статеві контакти повинні бути захищеними). Іноді протягом цього часу відбувається спонтанна елімінація збудника з організму. В іншихвипадках застосовують комбінацію іммунокорректора (поліоксидонію) з антибіотиком.

В останні роки дещо змінилися наші уявлення про роль мікоплазменної інфекції у виникненні урогенітальних запальних процесів. Звичайна знахідка цих патогенів при обстеженні пацієнтки без будь-яких клінічних проявів не є показанням до призначення лікування, так як ці мікроби виявляються в урогенітальному тракті іздорових жінок і чоловіків. При існуванні клінічних проявів і виділення мікоплазм у вигляді монокультур призначають азитроміцин по 250 мг всередину 1 раз на добу протягом 5-6 днів, доксициклін по 01 г 2 рази на добу протягом 7-10 днів і інші антибіотики широкого спектра. Вагітним призначають еритроміцин (починаючи з II триместру).

Урогенітальний трихомоніаз викликаєтьсянайпростішими Tr. vaginalis і в даний час є одним з найбільш поширених запальних захворювань піхви. Трихомоніаз характеризується многоочаговостью поразок різних відділів сечостатевої системи, затяжним перебігом і схильністю до рецидивів. У жінок найбільш часто спостерігаються вагініт , уретрит , цервіцит. Хворі пред'являють скарги на рясні пінисті виділення гнійногохарактеру і зеленуватого кольору зі статевих шляхів, біль, свербіння в області зовнішніх статевих органів і дизуричні явища. Слизова оболонка передодня піхви і піхвової частини шийки матки гіперемована, набряклі, легко кровоточать. Крім вираженого дискомфорту, трихомоніаз може призводити до розвитку запальних процесів в органах малого таза, порушень репродуктивної функції і ускладнень вагітності. При хронічному трихомонадном вагініті місцеві запальні зміни проявляютьсянезначно.

Основними препаратами для лікування трихомоніазу є метронідазол і деякі його похідні (орнідазол, тинідазол). Метронідазол призначають по 500 мг всередину 2 рази на добу протягом 7 днів, орнідазол всередину по 500 мг 2 рази на добу протягом 5 днів. Тинідазол відноситься до препаратів одноразового застосування і призначається всередину 2 г одноразово (бажано перед сном). Орнідазол також можна призначити по однократної схемою - 15 гвсередину на ніч. Слід знати, що препарати метронідазолу і тинідазолу несумісні з прийомом алкоголю, про що необхідно попереджати хворих (орнідазол не володіє цим недоліком). При невдачах лікування дозу препарату можна збільшити: Тинідазол всередину 2 г 1 раз на добу протягом 3 днів. При лікуванні дітей призначають метронідазол: у віці від 1 року до 6 років - 1/3 таблетки всередину 2-3 рази на добу; 6-10 років - 125 мг всередину 2 рази на добу; 11-15 років - 250 мг всередину 2 рази на добу протягом 7на добу. Орнідазол в добовій дозі 25 мг на 1 кг маси тіла призначають в 1 прийом на ніч. Лікування вагітних проводять не раніше, ніж з II триместру вагітності. Зазвичай призначають орнідазол всередину 15 г одноразово перед сном або Тинідазол всередину 2 г одноразово на ніч.

Анатомо-фізіологічні особливості організму жінок обумовлюють більш часте в порівнянні з чоловіками розвиток пієлонефриту і. інфекційсечових шляхів. Основою терапії інфекції сечовивідних шляхів у жінок є адекватна антибактеріальна терапія. У періоди загострення захворювання використовуються методи, спрямовані на поліпшення мікроциркуляції і корекцію що розвивається ДВС-синдрому, дезінтоксикацію. У період ремісії проводиться фітотерапія. Антибактеріальну терапію слід проводити за наявності клінічних і (або) лабораторних ознак бактеріальної інфекції, так як іноді симптоматика може бутимізерною. Емпіричний підхід заснований на виборі антибактеріального засобу, який максимально перекриває можливий спектр мікроорганізмів, найбільш часто є збудниками цього захворювання певної локалізації. В емпіричному підході визначальними є локалізація і характер (гострий, хронічний) інфекції.

Виділяють кошти 1-го ряду або засоби вибору, які вважаються оптимальними (амоксицилін), а також кошти 2-го ряду або альтернативнікошти. Амоксицилін (Амосін ® , ВАТ «Синтез» м. Курган) належить до групи напівсинтетичних амінопеніцилінів. Він характеризується широким спектром протимікробної дії, активністю у відношенні не тільки кокової флори, на яку діють природні пеніциліни, але і грамнегативних бактерій, головним чином, кишкової групи - кишкової палички, яка є найбільш частою причиноюгострих інфекцій сечовидільної системи. Тому Амосін ® може широко використовуватися для лікування неускладнених інфекцій сечового міхура і сечовивідних шляхів.

Препарат також можна рекомендувати для застосування у вагітних жінок (з огляду на його безпеку для плоду), зокрема, при бессимптомной бактеріурії. В результаті цільового лікування частота розвитку пієлонефриту, а також передчасних пологів і народження дітей знизькою масою тіла у таких пацієнток достовірно знижується.

У хворих з хронічними інфекційними захворюваннями нирок, особливо у стаціонарних хворих, значення кишкової палички як етіологічного фактора, знижується, у той же час збільшується частка інших грамнегативних мікроорганізмів, часто полірезистентних, і стафілокока. У цих хворих краще використовувати комбінації b-лактамних антибіотиків з інгібіторами b-лактамаз,фторхінолони, цефалоспорини II-III покоління.

Після отримання результатів бактеріологічного дослідження сечі, виявлення збудника інфекційного процесу і визначення його чутливості можливо проведення цілеспрямованої антибактеріальної терапії. Цілеспрямована терапія дозволяє вибрати засіб з менш широким спектром антимікробної дії і відповідно з меншим ризиком ускладнень терапії (суперінфекція, множиннарезистентність та ін.) З двох препаратів з однаковим спектром протимікробної активності при лікуванні жінок, особливо в період вагітності, слід вибрати найменш токсична засіб.

При інфекції сечових шляхів доцільно призначати засоби, що створюють в сечі високі і стабільні концентрації. При призначенні препаратів необхідно враховувати функцію нирок, яка може бути знижена, особливо у вагітних. Дозування антибактеріальних засобів, що виводятьсяпереважно з сечею, слід проводити з урахуванням функціонального стану нирок і маси тіла хворих. Якщо маса тіла хворий значно перевищує (> 90 кг) або менше (< 50 кг) средней массы тела, то суточную дозу антибиотика следует изменить:

Д = (Д 70. Х М) /70. ,

Де Д 70. - добова доза препарату для пацієнта з масою тіла 70 кг (з таблиці), М - маса тіла хворої.

Прилікуванні хворих з інфекцією нирок іноді потрібно призначення двох або більше антибактеріальних засобів, особливо при наявності множинних збудників, наявності резистентних мікроорганізмів. Розрізняють сприятливі комбінації антибактеріальних засобів, що призводять до посилення протимікробної дії кожного з препаратів, і небезпечні комбінації, коли істотно збільшується ризик тяжких побічних ефектів. Ослаблення протимікробного ефекту можливо при поєднанні бактерицидної ібактеріостатичної препаратів. Оцінка клінічного ефекту антибактеріального засобу проводиться протягом 48-72 год лікування. Повний клінічний ефект передбачає поєднання клінічного вилікування і бактеріологічної елімінації.

Критерії позитивного ефекту антибактеріальної терапії:

· Ранні (48-72 год): позитивна клінічна динаміка - зменшення лихоманки,інтоксикації; стерильність сечі через 3-4 дні лікування;

· Пізні (14-30 днів): стійка позитивна клінічна динаміка в процесі антибактеріальної терапії - нормалізація температури, відсутність рецидивів лихоманки, ознобом, відсутність рецидивів інфекції протягом 2 тижнів. після закінчення антибактеріальної терапії; негативні результати бактеріологічного дослідження сечі на 3-7-й день після закінчення антибактеріальної терапії або виявлення (персистирование)іншого збудника;

· Остаточні (1-3 міс.): Відсутність повторних інфекцій сечових шляхів протягом 2-12 тижнів. після закінчення антибактеріальної терапії.

Профілактика загострення інфекції проводиться у хворих з хронічним пієлонефритом, що протікає без виражених загострень або на тлі постійно діючих провокаційних чинників (наприклад, при наявності каменю в нирковій балії). Як правило, антибактеріальні засоби призначаються короткимикурсами по 7-10 днів кожен місяць протягом 05-1 року. Зазвичай в проміжку між курсами антибактеріальних засобів проводиться лікування травами. Використовуються антибактеріальні засоби бактеріостатичної дії - сульфаніламіди, нітрофурани, Налідіксова кислота. На тлі такої терапії не вдається ідентифікувати збудника, що був на початку мікроорганізм змінюється, змінюється і його резистентність до антибактеріальних препаратів. Тому терапію бажано проводити послідовнопрепаратами різних груп, чергуючи антибактеріальні засоби з різним спектром антибактеріальної активності.

Післяопераційні ранові інфекції у акушерських та гінекологічних хворих погіршують результати хірургічного лікування, збільшують тривалість госпіталізації і вартість стаціонарного лікування. Одним з ефективних підходів до зниження частоти післяопераційних нагноєнь, поряд з удосконаленням хірургічної техніки ідотриманням правил асептики і антисептики, є антибіотикопрофілактика. Проведені в останні роки експериментальні та клінічні дослідження переконливо показали, що раціональне проведення антибіотикопрофілактики в певних ситуаціях дозволяє знизити частоту післяопераційних інфекційних ускладнень з 20-40% до 15-5%. В даний час доцільність антибіотикопрофілактики при акушерських та гінекологічних операціях не викликає сумніву, в літературі дискутуються питанняне про те, чи потрібен антибіотик взагалі, а який саме антибіотик слід застосовувати і в якому режимі з точки зору максимальної клінічної ефективності та фармакоекономічної обгрунтованості.

Згідно з визначенням комітету з антимікробних препаратів Американського суспільства хірургічної інфекції профілактичним застосуванням антибіотиків є їх призначення хворий до мікробної контамінації операційної рани або розвитку рановоїінфекції, а також при наявності ознак контамінації і інфекції, коли первинним методом лікування є хірургічне втручання, а призначення антибіотика має на меті знизити до мінімуму ризик розвитку ранової інфекції. Іншими словами, антибіотикопрофілактика на відміну від антибіотикотерапії передбачає призначення антибактеріального засобу при відсутності активного процесу і високий ризик розвитку інфекції з метою її попередження.

У механізмі розвиткузапальних захворювань після операції кесаревого розтину велике значення має ступінь і характер колонізації мікроорганізмами сечостатевих шляхів, порушення природних взаємин у піхвовому мікроценозе, зміна гормонального статусу, зниження загального та місцевого імунітету. Інвазія мікробів, що населяють піхву, у внутрішні статеві органи особливо активно відбувається під час оперативного втручання. Широке і не завжди виправдане застосування в акушерській практиціцефалоспоринів та аміноглікозидів привело до різкого збільшення етіологічного значення умовно мікроорганізмів, не чутливих до цих антибіотиків. Тому в останні роки набула поширення антибіотикопрофілактика при операції кесарева перетину. Доведено, що традиційний пролонгований внутрішньом'язовий курс (від 3 до 5 діб) антибіотикопрофілактики інфекційних ускладнень дозволяє в кілька разів знизити частотупісляпологового ендометриту після кесарева розтину. Однак ця методика має і ряд суттєвих недоліків. Перш за все - статистично достовірне в порівнянні з короткими курсами збільшення частоти алергічних реакцій. Крім того, слід зазначити, що тривале профілактичне введення антибіотиків у терапевтичних дозах сприяє появі антибіотикостійкість штамів мікроорганізмів, а також різкої зміни клінічної картини післяпологового ендометриту (пізняклінічна маніфестація, стерті форми захворювання), що значно ускладнює його діагностику і лікування. Короткий внутрішньовенний курс антибіотикопрофілактики післяпологового ендометриту цефалоспоринами практично позбавлений перерахованих недоліків. Але істотного зниження частоти інфекційних ускладнень в порівнянні з пролонгованим курсом при його використанні не зазначено, що, очевидно, пов'язано з низькою активністю цефалоспоринів щодо ентерококів і бактероїдів - основних збудників післяпологового ендометриту в даний час.

Найбільш ефективним, за нашими даними, є короткий внутрішньовенний профілактичний курс амоксицилін /клавуланату, Препаратом, активним у відношенні як факультативних, так і облігатних анаеробів. У нашому Центрі прийнята наступна методика: амоксицилін /клавуланат у дозі 12 г вводиться внутрішньовенно жінці після вилучення плоду і пережиму пуповини, а потім через 12 і 24 години. Застосування амоксицилін /клавуланату дозволило до мінімуму скоротити загальну частоту інфекційних ускладнень після операції кесаревого розтину. Слід також підкреслити, що, крім забезпечення вираженого клінічного ефекту і чудовою толерантності, застосування цього препарату дуже вигідно і в економічному відношенні, тому що витрати на антибіотики зменшуються в 4-5 разів.

Таким чином, основною проблемою останніх років є широке поширення резистентних форм патогенних мікроорганізмів і зниження ефективності ряду антибіотиків. Ефективність антибіотиків знижується з часом, тому що мікроорганізми набувають стійкості до антибіотиків. Причому ці стійкі збудники можуть викликати захворювання у інших людей, а фактори стійкості легко передаються від одних мікроорганізмів до інших, що в кінцевому підсумку веде до появи таких збудників, стійких до всіх доступним антибіотиків.

Після ейфорії 70-80-х років минулого століття, коли здавалося, що перемога над інфекціями досягнута, стало очевидно, що наявні антибіотики швидко втрачають свою ефективність. Тому останні роки характеризуються посиленням робіт в області створення нових антибактеріальних препаратів. Перспективи антибактеріальної терапії пов'язані не стільки з новими антибіотиками, скільки з оптимізацією застосування наявних препаратів. Спектр зареєстрованих в нашій країні антибіотиків досить широкий, і нові препарати потрібні тільки в тих випадках, коли вони допомагають подолати резистентність до наявних з'єднанням або є покращена безпека, більш зручний шлях введення, менша кратність прийому і т.п. Оптимізація антибактеріальної терапії як в стаціонарі, так і в поліклініці неможлива без розвитку клінічної мікробіології, знання фармакоепідеміологіі і фармакоекономіки антибактеріальних препаратів. Необхідний моніторинг антибиотикорезистентности і її механізмів з наданням рекомендацій практикуючим лікарям, акушерам-гінекологам.

Необхідний і заборона на безрецептурний відпуск антибіотиків, припинення прийому антибіотиків при вірусних інфекціях. Має сенс скоротити використання ко-тримоксазол, ампіциліну, оксациліну, фторхінолонів, гентаміцину зі збільшенням питомої частки пеніцилінів (амоксицилін, амоксицилін /клавуланат), макролідів (кларитроміцин, азитроміцин), оральних цефалоспоринів. В акушерсько-гінекологічних стаціонарах необхідно мати локальний паспорт антибіотикорезистентності і розроблений на його основі, з урахуванням фармакоекономічних показників, формуляр антибіотиків. Слід також більш активно застосовувати оральний шлях введення антибіотиків, впроваджувати ступінчасту (парентерально - оральну) терапію.

В кінцевому підсумку на перспективи антибактеріальної терапії урогенітальних інфекцій у жінок можна дивитися досить оптимістично, і уролог і акушер-гінеколог не залишаться беззбройними перед інфекціями. Своєчасно діагностована інфекція, адекватна терапія не тільки хворий, але і її партнерів забезпечують етіологічну санацію майже в 95-97% випадків. Інші випадки вимагають більш індивідуалізованого підходу з урахуванням чутливості мікрофлори до застосовуваних антибіотиків, наявності асоційованих інфекцій урогенітального тракту та інших обставин. Однак у кожному випадку лікар ніколи не буде абсолютним переможцем у цій боротьбі. Тому ми повинні якомога більш обгрунтовано та ефективно використати той арсенал антибіотиків, який зараз є, і з великою відповідальністю розумно підходити до застосування нових препаратів.



...


2 (1,45126)