Головна » Інфекційні та паразитарні хвороби » Токсокароз: сучасний підхід | Інфекційні та паразитарні хвороби


Н. І. Тумольская
Доктор медичних наук, зав. поліклінічним відділенням НДІ медичної паразитології і тропічноїмедицини ім. Е. І. Марциновського, Москва



Токсокароз - паразитарне захворювання, що викликається міграцією личинок аскарид тварин родини собачих (T. canis). Характеризується тривалим рецидивуючим перебігом і поліорганних ураженнями імунологічної природи. Збудниками токсокарозу можуть бути також личинки інших аскарид - кішки (T. mystax), корови, буйвола, (T. vitulorum). Однак роль цих збудників в патології людинипрактично не вивчена

  • Біологія збудника

Статевозрілі форми T. canis - великі роздільностатеві черв'яки завдовжки 4 - 18 см локалізуються в шлунку і тонкому кишечнику тварин (собак). Інтенсивність інвазії у собак може бути дуже високою, особливо у молодих тварин. Середня тривалість життя статевозрілих особин складає 4 місяці, максимальна - 6 місяців. Самка паразита за добувідкладає більше 200 тис. яєць. В 1 г фекалій може міститися 10 000-15 000 яєць, так що в грунт потрапляють мільйони яєць, обумовлюючи тим самим високий ризик зараження токсокарозом.

Яйця токсокар округлої форми, крупніше яєць аскариди (65-75 мкм). Зовнішня оболонка яйця товста, щільна, дрібногорбиста. Всередині яйця розташовується темний бластомер.

Цикл розвитку збудника наступний. Виділилися яйця токсокар потрапляють в грунт, де, в залежності відвологості і температури грунту, дозрівають за 5-36 діб, стаючи інвазійними. Інвазійних яєць зберігається в грунті тривалий час, в компості - кілька років.

Життєвий цикл токсокар складний. Виділяють основний цикл і два варіанти допоміжних. Основний цикл відбувається за схемою: остаточний господар (Собачі) - грунт - остаточний господар (Собачі). Передача інвазії здійснюється геооральним шляхом. Допоміжний цикл (варіант 1) йде трансплацентарно, в цьомувипадку паразит в личинкової стадії переходить від вагітної самки до плоду, в організмі якого здійснює повну міграцію, досягаючи в кишечнику цуценя статевозрілої стадії. Інвазірованний цуценя стає функціонально повноцінним остаточним господарем, джерелом інвазії.

Допоміжний цикл (варіант 2) здійснюється по колу: остаточний господар (Собачі) - грунт - паратенічних господар. Паратенічних (резервуарним) господарем можуть бути гризуни, свині, вівці, птахи,земляні черви. Людина також виступає в ролі паратенічних господаря, але не включається в цикл передачі інвазії, будучи для паразита біологічним тупиком. Подальший розвиток збудника відбувається за умови, що паратенічних господар буде з'їдений собакою чи іншим остаточним господарем. Механізм передачі інвазії при цьому варіанті - геооральний - ксенотрофний.

Залежно від віку господаря реалізуються різні шляхи міграції личинок токсокар. У молодих тварин(Цуценят до 5 тижнів) майже всі личинки здійснюють повну міграцію з досягненням статевозрілих форм у кишечнику і виділенням яєць у зовнішнє середовище. В організмі дорослих тварин велика частина личинок мігрує в соматичні тканини, де зберігає життєздатність кілька років. У період вагітності та лактації у вагітних сук поновлюється міграція личинок. Мігруючі личинки через плаценту потрапляють в організм плоду. Личинки залишаються в печінці пренатально інвазованих цуценят до народження, апісля народження личинки з печінки мігрують в легені, трахею, глотку, стравохід і потрапляють в шлунково-кишковий тракт, де через 3-4 тижні досягають статевозрілої стадії і починають виділяти в зовнішнє середовище яйця. Шалені суки можуть передавати цуценятам інвазію також через молоко.

У людини цикл розвитку збудника, його міграція здійснюється наступним чином. З яєць токсокар, що потрапили в рот, потім у шлунок і тонкий кишечник виходять личинки, які через слизовуоболонку проникають у кровоносні судини і через систему ворітної вени мігрують в печінку, де частина з них осідає, інцистується або оточується запальними інфільтратами, утворюючи гранульоми. Частина личинок за системою печінкових вен проходить фільтр печінки, потрапляє в праве серце і через легеневу артерію - в капілярну мережу легень. У легенях частина личинок також затримується, а частина, пройшовши фільтр легенів, по великому колу кровообігу заноситься в різні органи, осідаючи в них. Личинкитоксокар можуть локалізуватися в різних органах і тканинах - нирках, м'язах, щитовидній залозі, головному мозку та ін У тканинах личинки зберігають життєздатність багато років і періодично, під впливом різних факторів, відновлюють міграцію, обумовлюючи рецидиви захворювання.

  • Географічне поширення і епідеміологія

Токсокароз - широко поширена інвазія, вона реєструється в багатьохкраїнах. Показники ураженості м'ясоїдних є високими у всіх країнах світу. Середня ураженість собак кишковим токсокароз, обстежених на різних континентах, становить понад 15%, але в деяких регіонах у частини тварин досягає 93%. За даними сероепідеміологічного досліджень, від 2 до 14% обстежених практично здорових осіб у різних осередках токсокарозу мають позитивні імунологічні реакції на токсокароз. Поширеність інвазії врізних регіонах точно невідома, оскільки токсокароз не підлягає обов'язковій реєстрації. Цілком очевидно, що токсокароз має широку геграфія поширення, і число хворих значно вище офіційно реєструються.

Токсокароз широко поширений і реєструється в багатьох країнах. Середня ураженість кишковим токсокароз собак, обстежених на різнихконтинентах, становить понад 15%, але в деяких регіонах досягає 93%. За даними сероепідеміологічного досліджень, від 2 до 14% обстежених практично здорових осіб у різних осередках токсокарозу мають позитивні імунологічні реакції на токсокароз

Основним джерелом інвазії для людини є собаки, особливо цуценята. Зараження відбувається при безпосередньому контакті зінвазованих тварин, шерсть якого забруднена інвазійними яйцями, або при попаданні в рот землі, в якій були яйця токсокар. Особливо схильні до зараження діти під час гри в піску або з собакою. Найбільший ризик зараження у дітей, що страждають геофагіей. Дорослі заражаються при побутовому контакті з інвазовану тваринами або в процесі професійної діяльності (ветеринари, собаководи, працівники комунальної служби, шофери, землекопи та ін.) У людини можливе зараження також припоїданні сирого або погано обробленого термічно м'яса паратенічних господарів. Описані випадки зараження токсокарозом при вживанні в їжу печінки ягняти. Не виключається можливість трансплацентарний і трансмаммарной передачі інвазії і в людини.

  • Патогенез і патологічна анатомія

Патогенез токсокарозу складний і визначається комплексом механізмів у системі паразит - господар. У період міграціїличинки травмують кровоносні судини і тканини, викликаючи геморагії, некроз, запальні зміни. Провідна роль належить імунологічним реакцій організму у відповідь на інвазію. Екскреторно-секреторні антигени личинок надають сенсибилизирующее дію з розвитком реакцій негайного та уповільненого типів. При руйнуванні личинок в організм людини потрапляють соматичні антигени личинок. Алергічні реакції проявляються набряками, шкірної еритемою, збільшенням резистентності дихальнихшляхів до вдихуваному повітрю, що клінічно виражається розвитком нападів ядухи. У алергічних реакціях беруть участь тучні клітини, базофіли, нейтрофіли, але основну роль грають еозинофіли. Проліферація еозинофілів регулюється Т-лімфоцитами за участю медіаторів запальних реакцій, що виділяються сенсибілізованими лімфоцитами, нейтрофілами, базофілами. Утворені імунні комплекси привертають у вогнище ураження еозинофіли. Навколо личинок токсокар кумулюються сенсибілізованіТ-лімфоцити, макрофаги залучаються й інші клітини - формується паразитарна гранулома.

Патоморфологічні субстратом токсокарозу є виражене в різній мірі гранульоматозне ураження тканин. При інтенсивній інвазії розвиваються важкі гранульоматозним поразки багатьох органів і систем, які при повторних зараженнях можуть стати хронічними. При токсокарозе знаходять численні гранулеми в печінці, легенях, підшлунковій залозі, міокарді, лімфатичнихвузлах, головному мозку та інших органах.

  • Клінічна картина токсокарозу

Клінічні прояви визначаються інтенсивністю інвазії, розподілом личинок в органах і тканинах, частотою реінвазії та особливостями імунної відповіді людини. Симптоматика токсокарозу малоспеціфічна і має схожість з клінічними симптомами гострої фази інших гельмінтозів. Захворювання зазвичай розвивається раптово і гостроабо після короткої продроми проявляється у вигляді легкого нездужання. З'являється температура - субфебрильна в легких випадках і висока до 39 ° С і вище, іноді з ознобом, - у важких випадках інвазії. Можуть спостерігатися шкірні висипання у вигляді кропивниці або поліморфної висипки, іноді набряки типу Квінке. У гострому періоді спостерігається легеневий синдром різного ступеня тяжкості: від легких катаральних явищ до гострого бронхіту, пневмонії, важких нападів ядухи. Особливо важколегеневий синдром протікає у дітей раннього віку. Рентгенологічно виявляється посилення легеневого малюнка, «летючі» інфільтрати, картина пневмонії. Поряд з цим у частини хворих відзначається збільшення печінки, іноді й селезінки. Лімфаденопатія більш виражена у дітей. Іноді має місце абдомінальний синдром у вигляді нападів болів в животі, симптомів диспепсії. Можливий розвиток міокардиту , панкреатиту. Відомі випадки ураження щитовидноїзалози, які проявляються симптомами пухлини. Можливе ураження м'язової тканини з розвитком хворобливих інфільтратів по ходу м'язів. При міграції личинок в головний мозок розвиваються симптоми ураження центральної нервової системи: наполегливі головні болі, епілептиформні напади, парези, паралічі. У дітей захворювання супроводжується слабкістю, легкої збудливістю, порушенням сну.

Найбільш характерним лабораторним показником є підвищений вміст еозинофілів у периферичній крові.Відносний рівень еозинофілії може коливатися в широких межах, досягаючи в ряді випадків 70 - 80% і більше. Підвищується вміст лейкоцитів (від 20х109 до 30х109 на 1 л). При дослідженні пунктату кісткового мозку виявляється гіперплазія зрілих еозинофілів. У дітей нерідко відзначається помірна анемія. Деякі дослідники відзначають пряму кореляцію між тяжкістю клінічних проявів інвазії і рівнем еозинофілії і гіперлейкоцитоз периферичної крові.Характерним лабораторним ознакою є також прискорення ШОЕ, гіпергаммаглобулінемія. У випадках ураження печінки спостерігається підвищення білірубіну, гіперферментемії.

У хронічній стадії хвороби гострі клінічні та лабораторні ознаки загасають. Найбільш стабільним лабораторним показником залишається гіпереозінофілія периферичної крові.

Виділяють субклінічний, легке, среднетяжелое і важкий перебіг токсокарозу. Можлива так званабезсимптомна еозинофілія крові, коли явні клінічні прояви інвазії відсутні, але поряд з гіпереозінофіліей виявляються антитіла до антигенів T.canis.

Однією з найбільш серйозних проблем, пов'язаних з токсокарозом, є його взаємозв'язок з бронхіальною астмою. При сероепідеміологічного дослідженнях встановлено, що у хворих на бронхіальну астму нерідко виявляються антитіла до антигенів T.canis класів Ig G і Ig E. В залежності від гостроти паразитарногопроцесу, його тривалості та тривалості клінічних проявів бронхіальної астми переважає той чи інший клас імуноглобулінів. Є клінічні спостереження, що свідчать про поліпшення перебігу бронхіальної астми або одужання після ліквідації токсокарозной інвазії.

  • Діагностика

Паразитологічний діагноз встановлюється рідко і лише за наявністю в тканинах характерних гранульом іличинок і їх ідентифікації при дослідженні біопсійного та секційного матеріалу. Це можливо при пункційної біопсії печінки, легенів, оперативному втручанні. Зазвичай діагноз токсокарозу встановлюється на підставі даних епідеміологічного анамнезу, клінічної симптоматики та гематологічних проявів. Використовують також імунологічні реакції, що дозволяють виявляти антитіла до антигенів токсокар. Зазвичай застосовують ІФА з секреторно-екскреторних антигеном личинок токсокар другого віку. ВНині в Росії випускається комерційний діагностикумів. Діагностичним титром вважають титр антитіл 1:400 і вище (у ІФА). Титр антитіл 1:400 свідчить про інвазування, але не хвороби. Титр антитіл 1:800 і вище свідчить про захворювання токсокарозом. Практика показує, що пряма кореляція між рівнем антитіл та важкістю клінічних проявів токсокарозу існує не завжди. Не завжди є і кореляція між рівнем антитіл та гіпереозінофіліі крові.

При постановці діагнозу і визначенні показань до специфічної терапії слід враховувати, що токсокароз протікає циклічно з рецидивами та ремісіями, у зв'язку з чим можливі значні коливання клінічних, гематологічних та імунологічних показників у одного і того ж хворого.

М. І. Алексєєва і співавт. (1984) розробили алгоритм діагностики токсокарозу, заснований на оцінках у балах значущості клінічних симптомів і зіставленніклініко-епідеміологічних та лабораторних показників. Цей метод може бути перспективним при проведенні масових обстежень населення.

Диференціальний діагноз проводять з міграційною стадією інших гельмінтозів (аскаридоз, опісторхоз), стронгілоїдоз, еозинофільної гранульоми, лімфогранулематозом, еозинофільних васкулітом, метастазуючою аденомою підшлункової залози, гіпернефроми та іншими захворюваннями, що супроводжуються підвищеним вмістом еозинофілів впериферичної крові. Слід мати на увазі, що у хворих з системними лімфопроліферативних захворюваннями і серйозними порушеннями в системі імунітету імунологічні реакції можуть бути помилково позитивними. У цих випадках необхідний ретельний аналіз клінічної картини захворювання.

При інтенсивній інвазії розвиваються важкі гранульоматозним поразки багатьох органів і систем, які приповторних зараженнях можуть стати хронічними

Очний токсокароз. Патогенез цієї форми токсокарозу до кінця не ясний. Існує гіпотеза про виборчий ураженні очей у осіб з інвазією низької інтенсивності, при якій не розвивається досить виражена імунна реакція організму через слабкий антигенного впливу невеликого числа надійшли в організм личинок токсокар.

Ця форма токсокарозу частіше спостерігається у дітей і підлітків, хоча описані випадки захворювання і у дорослих.

Для токсокарозу характерно одностороннє ураження очей. Патологічний процес розвивається в сітківці, уражається кришталик, іноді параорбітальная клітковина. У тканинах ока формується запальна реакція гранулематозного характеру. Патологічний процес часто приймають за ретинобластому, проводять енуклеація очі. При морфологічному дослідженні виявляють еозинофільні гранулеми, іноді - личинки токсокар.

Клінічно ураження очей протікає як хронічний ендофтальміт, хоріоретиніт, іридоцикліт, кератит , Папіліт. Очний токсокароз - одна з частих причин втрати зору.

Діагностика очного токсокарозу складна. Кількість еозинофілів зазвичай нормальне або незначно підвищений. Специфічні антитіла не виявляються або виявляються в низьких титрах.

  • Лікування токсокарозу

Розроблено недостатньо. Застосовують протівонематодозниє препарати - тіабендазол (минтезол), мебендазол (вермокс), медамін, діетілкарбамазін. Ці препарати ефективні відносно мігруючих личинок і недостатньо ефективні відносно тканинних форм, що знаходяться в гранулемах внутрішніх органів.

Мінтезол (тіабендазол) призначають у дозах 25-50 мг /кг маси тіла на добу в три прийоми протягом 5-10 днів. Побічні явища виникають часто і проявляються нудотою, головним болем, болями в животі, почуттям огиди до препарату (в даний час препарат в аптечну мережу Росії не надходить).

Вермокс (мебендазол) призначають по 200 -300 мг на добу протягом 1-4 тижнів. Побічні реакції зазвичай не спостерігаються.

Медамін застосовують в дозі 10 мг /кг маси тіла на добу повторними циклами по 10 - 14 днів.

Діетілкарбамазін призначають в дозах 2 - 6 мг /кг маси тіла на добу протягом 2 - 4 тижнів. (В даний час препарат в Росії не виробляється, не закуповується за кордоном. - Прим. Ред.).

Альбендазол призначають в дозі 10 мг /кг маси тіла на добу в два прийоми (ранок - вечір) протягом 7 - 14 днів. В процесі лікування необхідний контроль аналізу крові (можливість розвитку агранулоцитозу) та рівня амінотрансфераз (гепатотоксична дія препарату). Невелике підвищення рівня амінотрансфераз не є показанням до скасування препарату. У разі наростаючої гіперферментемії і загрози розвитку токсичного гепатиту вимагається скасування препарату.

Критерії ефективності лікування: поліпшення загального стану, поступова регресія клінічних симптомів, зниження рівня еозинофілії і титрів специфічних антитіл. Слід зазначити, що клінічний ефект лікування випереджає позитивну динаміку гематологічних та імунологічних змін. При рецидивах клінічної симптоматики, стійкою еозинофілії і позитивних імунологічних реакціях проводять повторні курси лікування.

Прогноз для життя сприятливий, проте при масивній інвазії та важких поліорганних ураженнях, особливо в осіб з порушеннями імунітету, можливий летальний результат.

  • Профілактика

Включає дотримання особистої гігієни, навчання дітей санітарним навичкам.

Важливим профілактичним заходом є своєчасне обстеження і дегельмінтизація собак. Найбільш ефективно преімагінальних лікування цуценят у віці 4 - 5 тижнів, а також вагітних сук. Для лікування собак використовують протівонематодозниє препарати. Необхідно обмеження чисельності бездоглядних собак, обладнання спеціальних майданчиків для вигулу собак.

Слід покращити санітарно-просвітницьку роботу серед населення, давати інформацію про можливі джерела інвазії та шляхи її передачі. Особливої уваги вимагають особи, за родом діяльності мають контакти з джерелами інвазії (ветеринарні працівники, собаківники, землекопи та інші).

Стаття опублікована в журналі Лікар



...


1 (0,00555)