Головна » Доказова медицина » Доказова медицина у діагностиці та лікуванні бронхіальної астми | Доказова медицина


Алла Миколаївна Цой
Володимир Володимирович Архипов
ММА ім. І.М. Сеченова
Олександр Григорович Чучалин
НДІ пульмонології МЗ РФ

Вибір джерел достовірної інформації має вирішальне значення для ефективної медичної діяльності на всіх її рівнях. Запропонована на початку 90-х років концепція доказової медицини передбачає сумлінне, точне й осмислене використання кращих результатів клінічних досліджень длявибору лікування конкретного хворого[2]. Подібний підхід дозволяє знизити рівень лікарських помилок, полегшити процес ухвалення рішення для практичних лікарів, адміністрації лікувальних установ та юристів, а також зменшити витрати на охорону здоров'я і використовувати зекономлені кошти для втілення в життя соціально орієнтованих медичних проектів[2].

Минуло майже 10 років з появи першого міжнародного керівництва з діагностики та лікуваннябронхіальної астми (БА) - GINA[1]. Є досвід створення аналогічних стандартів з лікування БА, орієнтованих на умови і особливості вітчизняної системи охорони здоров'я[4]. Подібні керівництва підновив кутом розглядають питання

навчання і самоосвіти практичних фахівців, стимулюють відмову від недостатньо ефективних методів діагностики і лікування, підвищуючи рівень медичної допомоги хворим БА.

Стандарти та протоколипо клінічній практиці призначені, головним чином, для лікарів широкого профілю (терапевти поліклінік і стаціонарів, лікарі швидкої допомоги) і присвячені найбільш загальних питань діагностики та лікування. Тому для цих посібників характерні суворо обмежений обсяг теоретичних відомостей, відсутність описів рідкісних форм захворювання та нових експериментальних методів лікування. Але завдяки цьому вони виконують свою основну функцію - надають лікарям необхідну і точну інформацію, дозволяютьоптимізувати лікувальний процес і забезпечити високу якість медичної допомоги в будь-якому з лікувальних установ.

Перші керівництва по клінічній практиці[1, 3]будувалися за принципом консенсусу групи фахівців, проте в наші дні цього підходу явно недостатньо. Сучасний лікар потребує суворо зважених рекомендаціях, заснованих на даних найбільш якісно виконаних клінічних досліджень. Тому застосування методів доказової медицини, на нашпогляд, більш перспективно і надалі обіцяє стати стандартом при підготовці клінічних настанов.

Мета цього огляду - ознайомити практичних лікарів з результатами використання концепції доказової медицини (ДМ) на прикладі рекомендацій з лікування хворих БА. При цьому обгрунтування кожної з рекомендацій проводиться з урахуванням рівня доказовості - відповідно до системи, прийнятої в доказовій медицині.

Рівень доказовості

Зручним механізмом, який дозволяє спеціалісту легко оцінити якість клінічного дослідження і достовірність отриманих даних, є запропонована на початку 90-х років рейтингова система оцінки клінічних досліджень. Для безпосередньої оцінки дослідження використовується поняття "рівень доказовості". Зазвичай виділяють від 3.

до 7 рівнів доказовості[19], При цьому із зростаннямпорядкового номера рівня (позначається римськими цифрами) якість клінічного дослідження знижується, а результати подаються менш достовірними або мають тільки орієнтовний значення[11].

До рівня I в ДМ прийнято відносити добре розроблені, великі рандомізовані подвійні сліпі плацебоконтроліруемие дослідження. До цього ж рівня доказовості прийнято відносити дані, отримані в ході мета_аналіза кількох рандомізованих контрольованихдосліджень[2]. Невеликі рандомізовані контрольовані дослідження (в тому випадку, коли отримати статистично коректні результати не вдалося изза малого числа хворих, включених у дослідження) відносять до II рівня доказовості, а дослідження "випадок-контроль" і когортного дослідження - до II або III рівня. Нарешті, дані звітів експертних груп або консенсусів фахівців прийнято відносити до III або IV рівнем[2].

Медицинадоказів

В залежності від думки укладачів (національні товариства ДМ, товариства фахівців) одне і те ж дослідження в різних рейтингах може ставитися до різних рівнів, однак загальний порядок розподілу досліджень практично скрізь однаковий. Так, в кожному з цих рейтингів перше місце належить великим рандомізованим подвійним сліпим плацебоконтроліруемом досліджень (як найбільшдостовірними джерелами інформації), а завершується кожен рейтинг думками окремих фахівців і даними великих керівництв по клінічній практиці.

В системі ДМ окремі практичні рекомендації з діагностики та лікування різних захворювань також мають свій рейтинг - ступінь переконливості рекомендацій (позначається латинськими літерами). Рейтинг (рівень) рекомендацій в англомовній літературі трактується як сила рекомендацій (Strength of recommendation). При цьомурівень рекомендацій, що випливають з досліджень I рівня, позначається як А, II рівня - В і т.д. Крім того, до рекомендацій рівня В відносяться екстраполяції досліджень I рівня доказовості, а рекомендації рівня С будуються як на підставі досліджень III рівня, так і на екстраполяціях досліджень I і II рівнів.

Таким чином, рекомендації рівня А представляються цілком переконливими, оскільки спираються на вагомі докази, у рекомендацій рівня Впереконливість відносна, а для рекомендацій рівня З наявних доказів недостатньо, але й ці рекомендації можуть використовуватися з урахуванням певних обставин. Положення, що відносяться до рівнів D і E, представляються недостатньо доведеними[2, 11].

У цьому огляді була прийнята система оцінки клінічних досліджень, запропонована канадськими фахівцями[8]. При присвоєння окремим рекомендаціям того чи іншого рейтингового рівня авторитакож спиралися на думку експертів Великобританії і Канади[7, 18, 25].

Рекомендації з діагностики та лікування БА

Загальні принципи лікування БА в амбулаторних умовах

БА характеризується значною варіабельністю тяжкості своєї течії. Тому для терапії БА в кінці 80-х років був запропонований ступінчастий терапевтичний підхід, згідно з яким кожного ступеня тяжкості перебігузахворювання відповідає певна схема лікування (рис. 1)[1].

Спочатку було прийнято виділяти 4 ступеня тяжкості БА[1, 3], Але згодом здалося раціональним виділити групу хворих з дуже важким перебігом БА, у кого адекватний контроль досягається тільки при застосуванні пероральних глюкокортикостероїдів (ГКС)[8]. До цієї групи відносять також пацієнтів з "важкою (важкої) астму" (аспірінової варіант БА, ГКС_завісімая іГКС-резистентна астма, лабільна астма)[10]. Загальний алгоритм лікування БА наводиться на рис. 2. Він включає діагностичний етап, вибір схеми первісного лікування, підбір довготривалої терапії захворювання і подальше спостереження за хворим. Так як БА є хронічним запальним захворюванням дихальних шляхів[1], Ефективність терапії оцінюється не як повне лікування, а як адекватний контроль за перебігом захворювання, що запобігає загострення (таблиця)[8].

Рис. 1. Ступінчастий підхід до лікування БА.

Ознаки контрольованості перебігу БА[8]

Рис. 2. Алгоритм лікування БА.

Діагностика та клінічна оцінка БА

Для підтвердження діагнозу БА та оцінки тяжкості стану у всіх хворих з явищами бронхообструктивного синдрому слід проводити дослідження функції зовнішнього дихання (С)[25]. Згідно з рекомендаціями[1, 3](D), до діагностичних критеріїв, специфічним для БА,відносяться:
- Збільшення ОФВ1> 12% через 15 хв після інгаляції бета2-агоніста;
- Збільшення ОФВ1> 20% після 10-14 днів лікування преднізолоном;
- Значуща спонтанна варіабельність ОФВ1.

При оцінці ОФВ1 і ПСВ слід орієнтуватися на середньостатистичні норми для даної популяції, а в ідеалі - на індивідуальний кращий показник даного хворого, який вимірюється в період стабільного стану (С)[3].

Длявстановлення діагнозу БА також можна використовувати бронхопровокаціонний тест з метахоліном (С)[8].

Коли проведення спірометрії або бронхопровокаціонних тесту неможливо, слід оцінити варіабельність бронхообструкції при багатоденному вимірі ПСВ в домашніх умовах - варіабельність> 20% може вказувати на наявність БА (В) 111 111 116..

БА і фактори зовнішнього середовища

В цілому тяжкість симптомівастми корелює зі ступенем чутливості хворого до алергенів[1], Хоча у багатьох пацієнтів алергія не грає провідної ролі в перебігу захворювання. Слід пам'ятати, що збільшення обсягу медикаментозної терапії не повинно замінювати заходи щодо запобігання контакту хворого з алергенами і іррітантамі (С)[1]. Хворим БА слід суворо утримуватися від куріння (В) 111 111 102. і уникати контакту з тютюновим димом (С)[1].

Хворим БА слід уникати високої концентрації ирритантов у вдихуваному повітрі (С)[8], Але до цих пір немає достатніх даних про ефективність застосування для цих цілей зволожувачів і засобів очищення повітря (С)[8].

Всі дорослі хворі з уперше виявленою БА повинні проходити обстеження для виключення професійного характеру захворювання (В)[5, 8].

Моніторинг та навчання хворих

Навчання пацієнтів - обов'язковий компонент лікування астми (А)[3]. Метою навчання є контроль за перебігом захворювання і вибір правильної поведінки хворого в різних ситуаціях, пов'язаних із захворюванням. Програма навчання повинна будуватися не лише на ознайомленні хворих з відповідною літературою (А), навчання хворих необхідно проводити при кожній зустрічі медичних працівників з пацієнтами (В) 111 111 116. , Що вимагає гарного контакту міжмедичним працівником і навчаним (С)[3]. Найбільш зручні і інформативні засоби контролю за ефективністю лікування - спостереження за функцією зовнішнього дихання (спірографія і пікфлоуметрія) (А) і визначення потреби в бронхолітиків (А)[2, 15]; Це можливо, якщо пацієнт щоденно фіксує показники ПСВ і симптоми свого захворювання у вигляді щоденника (А)[8]. Постійний моніторинг ПСВ може бути корисний у деяких пацієнтів, особливо у хворих зі зниженимсприйняттям бронхообструкції (С)[8].

Для поліпшення контролю БА для кожного пацієнта повинен складатися письмовий індивідуальний план лікування, заснований на самооцінці симптомів (В) 111 111 110..

Імунотерапія

У загальному випадку проведення імунотерапії не може бути рекомендовано для лікування БА (В) 111 111 116.. Вона не повинна замінювати дотримання гіпоалергенного режиму (С). Доцільністьімунотерапії може розглядатися в тих випадках, коли запобігання контакту з алергеном і фармакотерапія не призводять до адекватного контролю захворювання (А). Добре контрольована астма не є протипоказанням до проведення імунотерапії з приводу алергічного рінокон'юнктівіта і гіперчутливості до отрути комах (С)[8].

Інгаляційні ГКС

Інгаляційні ГКС (ІГКС) ефективні при лікуванні БА (А)[5]і сприяють скороченню застосування системних ГКС у хворих з ГКС_завісімим перебігом БА (А)[7]. Призначення ІГКС хворим БА дозволяє збільшити величину ПСВ і зменшити потребу в бронхолітиків (А)[6].

Кращий рівень контролю за перебігом БА швидше досягається при використанні більш високих доз ІГКС (А)[6]. Пізніше початок лікування ІГКС в подальшому іноді призводить до більш низьких результатів функціональних тестів (С)[8].

Всі ІГКС в еквівалентних дозах мають однаковою ефективністю (А)[3]. Доведено високу ефективність ІГКС при призначенні 2 рази на день; при застосуванні ІГКС 4 рази на день в тій же добовій дозі ефективність лікування зростає незначно (А)[7].

ІГКС слід рекомендувати тим хворим, у яких звичайна потреба в застосуванні бета2-агоністів короткої дії становить 2-3 прийоми на день і більше (А)[7].Первісна денна доза ІГКС зазвичай повинна становити 400-1000 мкг (у перерахунку на беклометазон), при більш важкому БА можна рекомендувати більш високі дози ІГКС або почати лікування системними ГКС (С)[7]. Стандартні дози ІГКС (еквівалентні 800 мкг беклометазону) при неефективності можуть бути збільшені до 2000 мкг в перерахунку на беклометазон (А)[7].

Якщо при лікуванні ІГКС досягнуть позитивний результат, дозу ІГКС слід поступовознижувати до мінімальної, що забезпечує контроль за проявами астми (С)[3]. Зниження доз ІГКС слід здійснювати поступово, зменшуючи дозу на 25-50% від вихідної після того, як стан хворого залишалося стійким протягом 3 міс (С)[7].

При загостреннях БА слід збільшити дозу ІГКС в 2-4 рази (D)[8]або призначити преднізолон в дозі 05-10 мг /кг /добу (А)[3, 17], Підвищена доза ГКС повинна підтримуватися протягом 10-14 днів (С)[18].

Істотні побоювання хворих викликає безпека застосування ГКС. Тим часом, ІГКС у низьких і середніх дозах порівняно рідко викликають клінічно значущі небажані ефекти і володіють дуже хорошим (тобто низьким) ставленням ризик /користь (А)[8].

Пацієнти з обтяженою по глаукомі спадковістю або з підвищенням внутрішньоочного тиску через 5 днів регулярного прийому ІГКС повинні пройти обстеження у окуліста, яке вНадалі слід регулярно повторювати (D)[8]. Дорослим пацієнтам, які отримують більше 1000 мкг /добу ГКС у перерахунку на беклометазон, показано проведення денситометрії у випадку, якщо у них є фактори ризику розвитку остеопорозу (С)[8].

Хворі, які регулярно приймають ІГКС, повинні після інгаляцій полоскати порожнину рота водою для запобігання системної абсорбції препарату (А)[3]. Застосування спейсера також знижує ризикнебажаної дії ІГКС (D)[1, 3].

Бета2-агоністи короткої дії

Бета2- агоністи короткої дії є найбільш ефективними бронхолітичними засобами для купірування симптомів БА (А) та профілактики так званої астми фізичного зусилля (А)[3, 22]. Хоча застосування Бета2- агоністів короткої дії приводить до ефективного збільшення ПСВ (А)[18], Ці препарати неповинні рекомендуватися для постійного застосування в якості базисної терапії (А)[1]. Наявність у хворого потреби в щоденному застосуванні Бета2- агоністів є показанням до призначення протизапальної терапії (А)[1, 3].

Якщо у хворого бронхоспазм провокується фізичним навантаженням, то до виконання фізичних вправ рекомендується застосовувати .2 _агоністи короткої дії (А)[1]: Наприклад, сальбутамол більшеефективний для запобігання бронхоспазму, викликаного фізичним навантаженням, ніж кромогліцієвої натрію (А)[7].

Пероральні бронхолитики слід розглядати як препарати другого ряду після інгаляційних бронхолітиків (С)[3].

Бета2-агоністи тривалої дії

Застосування Бета2- агоністів тривалої дії є альтернативою збільшенню доз ІГКС принедостатньому контролі за перебігом БА[13, 23]; Вони можуть застосовуватися в якості додаткової терапії при помірному і тяжкому перебігу астми (А)[3, 8]. Не рекомендується застосовувати Бета2- агоністи тривалої дії для купірування гострих нападів БА (крім формотеролу) і застосовувати їх без протизапальної терапії (В). На тлі застосування Бета2- агоністів тривалої дії має бути продовжений прийом препаратів короткої діїдля купірування симптомів БА (В) 111 111 110..

У більшості хворих, які отримували сальметерол, вдавалося досягти задовільного контролю за перебігом БА при призначенні сальметерола по 50 мкг двічі на добу (В)[13]. Сальметерол викликає значиму бронходилатацию протягом 12 год; при призначенні препарату у добовій дозі 100 мкг побічні ефекти несуттєві, але при збільшенні дози їх ризик збільшується (В)[13]. Застосування сальметеролу 2 рази на деньбільш ефективно, ніж використання препаратів короткої дії 4 рази на день (А)[7]. Призначення сальметеролу у хворих з недостатнім контролем за перебігом БА може бути настільки ж ефективно, як збільшення дози ІГКС в 2 рази[23].

Антагоністи лейкотрієнових рецепторів

Антагоністи лейкотрієнових рецепторів (АЛ) є альтернативою збільшенню доз ІГКС при недостатньому контролі за перебігом астми; АЛможуть застосовуватися спільно з середніми та високими дозами ІГКС (А)[3]. Недостатньо даних, які дозволили б віднести АЛ до числа протизапальних препаратів першого вибору у хворих БА, однак у пацієнтів, які не можуть приймати ГКС, АЛ є препаратами вибору (D)[8]. Інше показання до застосування АЛ - аспірінової варіант БА (D)[8].

Додаткова терапія

Кромогліцієвої натрію інедокроміл можна застосовувати в якості альтернативи Бета2- агонистам для запобігання астми фізичного зусилля (А)[3]. Не існує свідчень, на підставі яких можна віддати перевагу недокроміл кромоглікату натрію або навпаки (А)[1]. Хоча недокроміл більш ефективний, ніж плацебо, однак ступінь його ефективності не дозволяє рекомендувати препарат як засіб першого ряду при БА (А). Тим не менш, у дітей молодше 12 років і у дорослих злегким перебігом БА він може бути альтернативою низьким дозам ІГКС, не володіючи небажаними ефектами ГКС (А). Теофілін не повинен застосовуватися при БА у якості препарату першого ряду (А)[3]. У пацієнтів з плином БА, при якому середні дози ІГКС неефективні, додавання теофіліну до лікування може поліпшити контроль за перебігом БА і скоротити потребу в ГКС (В)[1]. Дозу теофіліну слід збільшувати поступово шляхом титрування (С)[1].

Антихолінергічні засоби не рекомендуються як препаратів першого ряду для лікування БА, за винятком випадків толерантності до дії .2 _агоністи (С)[8]. Кетотифен не рекомендується для лікування БА (В) 111 111 116..

Засоби доставки

При лікуванні БА інгаляційний шлях доставки бронхолітиків та протизапальних препаратів є кращим, ніж призначення цих лікарських засобівперорально або парентерально (А)[3]. В останні роки істотно розширився арсенал засобів доставки інгаляційних препаратів. Умовно прийнято виділяти дозовані аерозольні інгалятори (ДАЇ) (застосовуються з спейсерів або без нього), порошкові інгалятори (турбухалер, діскхалер, ціклохалер і т.п.) і небулайзери. Існує алгоритм підбору хворому адекватного засоби доставки (С)[8]. Згідно з цим алгоритмом, спочатку хворим БА слід призначати ліки в виглядіДАІ. Якщо при вживанні ДАЇ у хворого виникають труднощі, слід додатково застосовувати спейсер великого об'єму (> 075 л). Якщо ж і при застосуванні ДАЇ з спейсерів хворий не справляється з технікою інгаляцій або не може застосовувати їх протягом всього дня, то йому показано призначення препарату у вигляді порошкового інгалятора або ДАЇ, який активується вдихом (наприклад, ДАЇ "легке дихання").

ДАЇ з спейсерів показаний для всіх вікових груп, у літніх хворих і дітейможна застосовувати ДАЇ з спейсерів, оснащеним лицьовій маскою (В). При застосуванні будь-якої системи доставки інгаляційних препаратів необхідно періодично оцінювати техніку інгаляції та проводити навчання хворих (А)[3].

Застосування ІГКС через спейсер дозволяє зменшити ризик кандидозу порожнини рота (А)[6]. При загостренні БА застосування спейсера великого об'єму є ефективною альтернативою застосуванню небулайзера, при цьому вдається у декілька (до 7-14)разів зменшити дози бронхолітичних засобів (А)[7]. Застосування ДАЇ з спейсерів великого об'єму (> 075 л) можна рекомендувати і при важких загостреннях астми (А)[7]. ДАЇ та порошкові інгаляториодінаково ефективні (А)[3, 21].

Лікування БА у стаціонарі

Ознакою нестабільного перебігу БА на всіх її стадіях є збільшення потреби в інгаляційних Бета2- агоніста (С), більшчасте, ніж звичайно, поява симптомів бронхообструкції та зменшення величини ПСВ (А)[2, 8].

Пацієнти, у яких величини ОФВ1 і ПСВ, виміряні до початку лікування, менше 40% від індивідуального кращого показника або менше належних величин (ПСВ <100 л /хв або ОФВ1 <1 л), потребують госпіталізації в стаціонар (А)[7]. Величини ОФВ1 і ПСВ менше 40% від індивідуального кращого показника, гіперкапнія, відсутність відповіді на лікування, негативна динамікастану служать показаннями для лікування в умовах відділення інтенсивної терапії (D)[8].

Купірування загострення БА в умовах відділення інтенсивної терапії

Киснева терапія показана хворим із загостренням БА і повинна проводитися до тих пір, поки рівень сатурації не перевищить 94% (D). Вимірювання газів артеріальної крові показано хворим у критичному стані, ознаками гіперкапнії і при зниженні сатурації менше90% (D)[16].

Бета2- агоністи короткої дії відносяться до препаратів першого ряду для лікування загострень БА. Ці препарати призначаються у вигляді інгаляцій, а титрування дози проводиться з урахуванням об'єктивних та клінічних ознак бронхообструкції (А). Внутрішньовенно Бета2- агоністи не повинні застосовуватися замість інгаляцій при лікуванні загострення БА (А), так як інгаляції сальбутамолу більш ефективні, ніж його внутрішньовеннепризначення (А)[24]. Парентерально бронхолитики можна застосовувати в тих випадках загострень БА, коли призначення інгаляційних засобів проблематично (наприклад, при вираженому кашлі) (С)[18].

Рекомендації Британського торакального товариства за призначенням системних ГКС при загостреннях астми (D)[25]:

Вибір засобу доставки (ДАЇ, Спейсер, небулайзер) залежить від характеру проведеної терапії, доступності цих пристроїв та індивідуальних особливостей пацієнта (А). Застосування ДАЇ з спейсерів великого об'єму більш переважно, ніж використання небулайзера, незалежно від віку і тяжкості стану хворого (А)[3, 21].

Всі хворі з загостренням БА, що надійшли в стаціонар пошвидкої медичної допомоги, повинні отримувати системні ГКС (А)[8, 25]. ГКС при внутрішньовенному і пероральному введенні при важкому загостренні БА демонструють однакову ефективність (А), тому при загостреннях БА слід використовувати пероральні ГКС (А)[3]. Преднізолон призначається

перорально в дозі 30-60 мг щодня до тих пір, поки не купируется загострення і протягом БА не стає контрольованим, а показники функції зовнішнього дихання не повертаються довихідним. Зазвичай достатньо

застосування преднізолону протягом 7-14 днів, хоча лікування може бути продовжено до 3 тижнів (С)[17]. При цьому треба пам'ятати про можливість кровотечі з шлунково-кишкового тракту, причому ризик такого кровотечі підвищений у хворих, що вже мали в анамнезі кровотечі або застосовують антикоагулянти (С)[25]. Якщо тривалість лікування пероральними ГКС не перевищувала 2 тиж, скасовувати їх прийом слід одномоментно (С)[8].

Застосування холінолітиків у поєднанні з бета2-агоністами можна рекомендувати при загостреннях БА середньої тяжкості, вони також можуть виявитися ефективними і при важких загостреннях БА (А)[9].

Застосування теофіліну не показано в перші 4 год перебування пацієнта в стаціонарі (А)[7].

При резистентних до лікування загостреннях БА можна застосовувати адреналін (внутрішньом'язово і внутрішньовенно) (В) 111 111 106. , Сальбутамол(Внутрішньовенно), магній (внутрішньовенно) (А), гелиокс (С)[16]. При екстреної інтубації слід застосовувати кетамін і сукцинілхоліну (А)[16].

Лікування загострення БА в умовах стаціонару

На додаток до терапії системними ГКС всім пацієнтам із загостренням БА, що надійшли в стаціонар по швидкої медичної допомоги, показано призначення ІГКС (D)[7]. Бета2-агоністи короткої дії повинні призначатися в інгаляційної формі, вибір засоби доставки (ДАЇ, Спейсер, небулайзер) залежить від характеру проведеної терапії, доступності цих пристроїв та індивідуальних особливостей пацієнта (А)[3].

Застосування ДАЇ з спейсерів великого об'єму переважніше, ніж використання небулайзера, завдяки швидкому відповіді на лікування, простоті титрування дози і більш ефективному використанню праці медичного персоналу (А)[7].

Холінолітики можна застосовувати в поєднанні з .2 _агоністи протягом 24-48 год при важких загостреннях БА і, можливо, при загостреннях середньої тяжкості (А)[18].

Оцінка відповіді на лікування та критерії виписки пацієнта зі стаціонару повинні базуватися на результатах дослідження функції зовнішнього дихання у динаміці і на рівні контролю за симптомами БА (С)[8]. Навчання пацієнта, включаючи складання індивідуального плану лікування, має відбуватися вже в період госпіталізації (А)[8].

Після виписки із стаціонару пацієнти повинні продовжити прийом системних ГКС (30-60 мг /добу), так, щоб загальна тривалість прийому системних ГКС склала 14-21 день (А)[7].

Пацієнти, у яких рівень ОФВ1 досяг або перевищив 70% від належного, що мають доступ до необхідних медикаментів, що опанували адекватної технікою інгаляції і отримали індивідуальний лікувальний план, можуть бути виписані із стаціонару (D)[8].

Cписок літератури

1. Бронхіальна астма, глобальна стратегія //Пульмонологія. 1996. Дод. 1. С. 1.

2. Доказова медицина //Клінічна фармакологія. 1999. Т. 6. С. 3.

3. Основні положення звіту групи експертів ЕPR-2: провідні напрямки в діагностиці та лікуванні бронхіальної астми /Пер. під ред. Цой О.М. М., 1998.

4. Стандарти (протоколи) діагностики та лікування хворих з неспецифічними захворюваннями легень /Под ред. Чучалина А.Г. М., 1999.

5. Цой О.М., Архипов В.В. //Укр. мед. журн. 2001. Т. 9. С. 4. 6. Barnes P.J. et al. //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. V. 157. P. 51.

7. Beveridge R.C. et al. //Can. Med. Association J. 1996. V. 155. P. 25.
8. Canаdian asthma consensus report, 1999 //Can. Med. Association J. 1999. V. 161. Suppl. 11.

9. Casavant M.G. et al. //Annals of Emergency Medicine. 2000. V. 35. P. 47.

10. Difficult /therapy_resistant asthma //Eur. Respir. J. 1999. V. 13. P. 1198.

11. Eccles M. et al. //BMJ. 1996. V. 312. P. 760.

12. Emond S.D. et al. //Annals of Emergency Medicine. 1998. V. 31. P. 590.

13. Greening A.P. et al. //Lancet. 1994. V. 344. P. 219.

14. Janson C. et al. //Eur. Respir. Rev. 2000. V. 10. P. 503.

15. Koury T. G. et al. //Am. J. of Emergency Medicine. 1998. V. 16. P. 572.

16. Levy B.D. et al. //Int. Care Med. 1998. V. 24. P. 105.

17. Lin R. Y. et al. //Am. J. of Emergency Medicine. 1997. V. 15. P. 621.

18. Lipworth B. //Lancet. 1997. V. 350. Suppl. II. P. 18.

19. North of England evidence based guidelines development project //BMJ. 1996. V. 312. P. 762.

20. O'Donohue W.J. //Chest. 1996. V. 109. P. 814.

21. Raimondi A.C. et al. //Chest. 1997. V. 112. P. 24.

22. Rodrigo C., Rodrigo G. //Chest. 1998. V. 113. P. 593.

23. Shrewsbury S. et al. //BMJ. 2000. V. 320. P. 1368.

24. Swedish Society of Chest Medicine //Eur. Respir. J. 1990. V. 3. P. 163.

25. The British Guidelines on Asthma Management: 1995 review and position statement //Thorax. 1997. V. 52. Suppl. I. P. 1.



...


1 (0,0038)