Головна » Доказова медицина » Доказова медицина і психотерапія: чи сумісні вони? | Доказова медицина


Зорін Н.А.
Відділ інформатики і системнихдосліджень, московський НДІ психіатрії МОЗ РФ;
Російське відділення міжнародної наукової організації «Кокрановского сотрудничества»;
Факультет фундаментальної медицини МДУ ім. М.В. Ломоносова
nzorin@inbox.ru

Наукове підтвердження ефективності психотерапії (ПТ) завжди булопредметом дискусій, які нерідко закінчувалися або «видавлюванням» ПТ зі сфери науки і медицини в область «мистецтва», або оголошенням її різновидом чи не шарлатанства, де її дієвість прирівнювалася до плацебо-ефекту.

Така ситуація пояснюється поширеним нерозумінням відмінності експериментальної (наукової) перевірки ефективності К.Л. втручань і повсякденному ПТ практики, яка, в ідеалі, повиннаобгрунтовуватися експериментальними даними, Але, найчастіше, некоректно шукає підтверджень своєї істинності в собі самій - idem per idem.

У нашій країні ця порочна традиція, з одного боку, є продовженням, що живуть досі, методологічних заблужденій клінічної психіатрії, яка загрузла в нескінченних, наукоподібних описах «вже описаного» [1] , Клонування якого і видається занауковий доказ, з іншого - результатом ринкової природи соціального впровадження будь-яких ПТ-технік, для якого комерційна і наукова ефективність суть синоніми. Класичним прикладом тут може служити психоаналіз, успішно уникає наукових перевірок своєї повсюдно декларованої ефективності вже більше ста років [2]

Типовим і абсолютно неочевидним помилкою є те, що нібитонаукової гарантією знання про ефективність втручання є знання його механізму. У соматичної медицині для цього застосовують лабораторні експерименти перевірки біологічних теорій (гіпотез). У ПТ психологічні теорії (гіпотези) також перевіряють. Для більшої переконливості нерідко залучаються «традиційно наукові» - електрофізіологічні, нейропсихологічні, біохімічні та ін методики, які дозволяють представити«Матеріально-відчутні» і квантіфіціруемие результати. [3]

Однак перераховані методи дозволяють отримати те, що в науці називають непрямими або «Сурогатними» критеріями результатів (наприклад, рівень адреналіну в біологічних рідинах або посилення метаболізму глюкози в лобових відділах мозку).

Але справа навіть не в тому, що ми отримуємосурогатні критерії результатів; не в тому, що психологічні теорії в своїй більшості дуже недосконалі і, як правило, взагалі складаються ad hoc (До даного конкретного випадку); не в тому, що кардинальне питання ПТ про вплив ідеального на матеріальне досить далекий навіть від задовільного пояснення. Справа в тому, що знання про механізм дії втручання, абсолютно необхідне для подальших наукових розробок (Наприклад, для створення нового типу втручання), як це не здасться парадоксальним - абсолютно марно для клінічної практики. Ну, яка, наприклад, користь практикуючому психотерапевта від знання того, що його метод знижує рівень адреналіну? Хіба що це потішить його «наукове марнославство». Він, звичайно, може фантазувати далі, що рівень адреналіну корелює з рівнем тривоги[4] і навіть може вибудувати розумову ланцюжок причинно-наслідкових відносин, де рівень адреналіну стане індикатором «дозволу» якого-небудь «комплексу кастрації» і т.п.

Однак все це буде мати сенс тільки тоді, коли буде науково доведено: По-перше, те, що все це дійсно має відношення до процесу зцілення (Точніше до того, що називається клінічно значимими наслідками страждання), по-друге - що ще більш важливо - все це буде відбуватися так само не тільки у даного хворого (Інакше кажучи, що отримані дані можна буде узагальнювати і екстраполювати) . Розглянемо обидві позиції.

На жаль, сурогатні результати, при всій їх наукової привабливості, мають таке ж відношення доповсякденній клінічній практиці, як «виплавка чавуну і сталі на душу населення» до індивідуального життя окремого громадянина. Лікаря і пацієнта повинні цікавити клінічно значимі результати (На які, до речі, і орієнтована доказова медицина - ДМ), а таких зовсім небагато: смертність, інвалідність, одужання, якість життя. Ті ж самі критерії важливі і для ПТ В іншому випадку вона стаєне методом лікування хворих, а перетворюється в метод лікування симптомів (Що, власне, повсюдно ми й спостерігаємо). Образно кажучи, пацієнт (або, як модно нині говорити в ПТ - клієнт) уподібнюється персонажу того анекдоту, де страждав енурезом хворий, після призначення йому ліки радіє тому, що «до ранку все висихає!» Тобто, клінічно значущим результатом буде припинення енурезу , А навіть не зниження йогочастоти; так само як не зниження частоти паління або кількості випитого спиртного, а знання того, що ступінь цього зменшення призвела до зниження смертності, захворюваності іншими хворобами, частоти виникнення інвалідності, розлучень, і т.д.).

Ще важливіше розуміти, що вже згадана марність знання механізму втручання для практики відбувається тому, що (на щастя небесконечное) біологічнерізноманітність і (на жаль, майже нескінченне) соціально-психологічний різноманітність людей, може істотно спотворювати результат дії відомого механізму втручання, іноді роблячи його зовсім нереалізованим. Тоді в пору, за аналогією з біологією, вводити поняття «пенетрантности результату втручання» [5]. Фігурально кажучи, саме встановленням такої «пенетрантности» ізаймається, вже кілька разів згадана в цьому тексті, доказова медицина. Що ж вона собою представляє?

Для перевірки ефективності лікувальних та профілактичних втручань в 80-ті роки вже минулого століття була створена спеціальна технологія, що отримала назву доказової медицини (Так був переведений англомовний термін: Evidence based medicine ). Її теоретична основа -клінічна епідеміологія [6]. Вона вирішує клінічні питання на основі епідеміологічного підходу (масштабного досвіду аналогічних втручань на інших пацієнтах). Ця технологія дозволяє відокремити достовірні дослідження від недостовірних.

Трьома «китами» достовірності є: випадкова вибірка сліпа випробовуваних у групи порівняння (сліпарандомізація ); достатня величина вибірки; сліпий контроль (в ідеалі потрійний). Потрібно спеціально підкреслити, що неправильний, але повсюдно вживається термін «статистична достовірність» з його горезвісним р <… не має до вищевикладеного визначення достовірності ніякого відношення [7] . Достовірні дослідження - вільнівід так званих систематичних помилок (Що виникають від неправильної організації дослідження) тоді як статистика (Р <) Дозволяє врахувати лише випадкові помилки.

«Золотим стандартом» процедури перевірки ефективності втручань стали рандомізовані контрольовані випробування - РСІ. Процес «засліплення» учасників випробування покликаний усунути систематичну помилку суб'єктивної оцінки результату, Бо людині (в цьому не треба переконувати психотерапевтів) властиво бачити те, що він хоче і не бачити того, чого він бачити не бажає. K.F. Schulz c співавт., Проаналізувавши 250 клінічних випробувань показав, що в порівнянні з дослідженнями, де процес засліплення був адекватним, відношення шансів виявлення більшого ефекту лікування склало: на 41% більше (р <0,001) — в испытаниях, где метод ослепления был неадекватен на 30% больше (р<0,001) — в испытаниях, где не сообщалось о способе ослепления на 17% больше (p<0,01) — в испытаниях без применения двойного слепого метода[8].

Рандомізація повинна вирішувати проблему різноманітності випробовуваних, забезпечуючи генетичну повноту «абстрактного представника генеральної сукупності» на якого потім можна переносити отриманий результат. Спеціально проведені дослідження показали, що відсутність рандомізації або її невірне проведення призводять до переоцінки ефекту до 150%, або до його недооцінки на 90% [9] .

Необхідну чисельність вибірки (без якої рандомізація може не давати необхідного різноманіття) забезпечує процедура мета аналізу - Статистичного узагальнення багатьох РСІ на одну і ту ж тему. Форма, в якій зазвичай представляється мета аналіз, називається систематичний огляд (СО). Таку назву має на увазі, що в міру появи нових даних на тугіше тему, огляд систематично оновлюється його творцями. Сьогодні СО - основний синтетичний інструмент ДМ [10].

Нещодавно виник у науково-орієнтованих психотерапевтів інтерес (до модних нині) методиками перевірки ефективності медичних втручань привів і до нових помилки: такі поняття як рандомізація і. сліпий контроль багатьом з них здаються непридатнимиабо неможливими для бездушних і знеособлених перевірок «одушевленої» і суто «персоналізованої» ПТ практики.

Між тим, контрольовані випробування і, перш за все, «золотий стандарт» ДМ - РСІ, є універсальною технологією перевірки будь-яких втручань, і можуть застосовуватися для перевірки ефективності та /або (що ще важливіше) безпеки будь-яких форм медичних,парамедичних і навіть немедичних маніпуляцій, будь то психотерапія, фармакотерапія, уринотерапії або відоме поливання ануса хлоретілом. А узагальнення якісно виконаних РСІ у вигляді систематичних оглядів (мета аналізів) нині посідає перше місце в ієрархії типів досліджень за ступенем їх наукової доказовості [11].

Надзвичайно важливо підкреслити, що технологія РСІ дозволяє отриматичотири варіанти відповідей про дію втручання взагалі без знання його механізму. Воно дозволяє науково-обгрунтовано стверджувати, що втручання 1) дієво, 2) марно, 3) шкідливо, або, в гіршому випадку, що 4) на сьогоднішній день нічого про ефективність даного виду втручання сказати не можна. Останнє відбувається тоді, коли нас цікавить втручання, в силу нечисленностіучасників експерименту, не дозволила отримати в РСІ, статистично значимий результат. На ці ж питання з ще більшою вірогідністю відповідає і систематичний огляд (мета аналіз - узагальнення кількох РСІ).

Таким чином, ДМ відповідає на вже згадані питання: діє (шкідливо чи корисно) /не діє (марно) /невідоме; але не відповідає на питання яким чином і чому діє . На них може відповісти тільки фундаментальне дослідження. Іншими словами, ДМ для своїх цілей може обійтися без фундаментальних досліджень (але здатна народжувати лише гіпотези про новий знанні), тоді як фундаментальні дослідження для впровадження своїх результатів у повсякденну медичну практику не можуть обійтися без процедури перевірки ефекту по стандартам ДМ.

Самоецікаве, що багато ПТ методи пройшли таку перевірку і результати її можна знайти в базах даних [12] СО і РСІ. Ось деякі з них:

Індивідуальна психодинамічна психотерапія і психоаналіз для лікування шизофренії і важких психічних захворювань. Мета-аналіз 3 РСІ,

444 учасника (зверніть увагу на кількість випробовуваних! НЗ).Висновки: «Наявні на сьогодні дані не дозволяють висловитися за використання психодинамічної ПТ для лікування хворих на шизофренію в стаціонарі. Необхідно терміново провести клінічні випробування психоаналізу для лікування хворих на шизофренію »(таких не знайдено) [13].

Порівняння антидепресантів з психологічним лікуванням та їх поєднання в лікуванні нервової анарексіі

17 РСІ. Деякі висновки: «Поєднання антидепресантів (АД) та ПТ виявилося краще, ніж просто ПТ Було показано, що хворі воліли ПТ-лікування медикаментозному, але коли ПТ поєднувалася з лікуванням АД, перевагу ПТ істотно зменшувалося »[14].

Гіпнотерапії для переривання куріння.
Аналіз 9 випробувань, де гіпнотерапії порівнювалася з 14 різнимиконтрольними втручаннями. Висновки: «Нам не вдалося показати, що гіпнотерапія мала більший успіх, ніж інші види лікування або відсутність К.Л. лікування (при 6-ти міс. утриманні від куріння). Дія гіпнотерапії на припинення куріння, проголошене в нерандомізірованних дослідженнях не було підтверджено в РСІ »[15] .

Програми груповий поведінкової терапіїдля припинення куріння.
26 випробувань. Висновки: отримані доказові дані про те, що групи краще, ніж самодопомога і інші, менш інтенсивні види втручань. Для порівняння їх дії з інтенсивним індивідуальним консультуванням (intensive individual counselling) доказових даних недостатньо [16].

Коли я представляв такі дані на лекціях з ДМ для психотерапевтів,із залу нерідко лунали обурені репліки: «А ми бачимо ефект! ». Дивно, право, чути таке від людей, які в силу своєї професії повинні краще за інших знати про існування плацебо-ефекту, феномен «умовної бажаності» і т.п. речах (хіба що вони чомусь числять себе в цьому плані невразливими ). Ні для кого не секрет, що практично вся психотерапевтична практика заснована на попередньому відборі«Відповідних», сильно «мотивованих» пацієнтів. Так, за розповідями сучасників В.М. Бехтерєв брав на гіпноз тільки тих хворих, хто благав його про це на колінах. Іншим фільтром, який забезпечує такий відбір, є високий гонорар за лікування. Подібно силі струму, який здатна винести щур, щоб дістатися до годівниці, чим вище гонорар - тим мотивування клієнт, тим більше шансів на виникнення саме в нього плацебо-ефекту. Тим не менш,після такого відбору багато психотерапевтів цілком щиро вважають, що ними отримано 99% позитивний ефект лікування. Лікарі (та й інші цілителі) взагалі більше схильні довіряти своїм органам почуттів, ніж всяким там науковим доказам, а для підтвердження істинності спостережуваного посилаються на «клінічну реальність» яку вони наївно ототожнюють з реальністю «об'єктивною» [17].

Таким чином, та частина психотерапевтів, які вважають свою діяльність принципово науково перевіряється, або, по крайней мере, претендують залучати наукові аргументи для її виправдання, а особливо для її широкого впровадження, повинні обов'язково посилатися на дані систематичних оглядів або, принаймні, на дані РСІ або хоча б КД. Коли таких даних немає, повинна їх отримати, спланувавши контрольований експеримент.В іншому випадку будь-які інші докази ефективності та /або безпеки ПТ залишаться пустими деклараціями.

Звідси також слід дуже важливе: для науково неперевірених методів ПТ найбільш підходяще місце - в просторі вільному від клінічно значущих результатів

Я передбачаю, вже почуті мною, заперечення психотерапевтів. Мовляв, для ПТ не так важливі клінічно значущі результати, як для соматичноїмедицини, що завдання психотерапевта «вирішити проблему» клієнта, а не вилікувати його і, тому, лікувати симптоми також важливо, як і хворого (хвороба, причину), тим більше що остання іноді недоступна нам зовсім (ека новина!), що в ПТ важлива «унікальна особистість психотерапевта» (неначе в інших видах лікування вона не важлива!) і т.д. і т.п.

Дуже добре. Але тоді їм треба, принаймні: 1) відмовитися від (ринково настільки спокусливих)претензій пропонувати свої психотехніки, посилаючись на їх «науковість», до застосування на інших людях. Тобто, по суті, визнати неможливість узагальнення їх терапевтичного досвіду, а, отже, і його викладання і видачі всіляких ліцензій і сертифікатів на свою діяльність. Їх досвід перетворюється на колекцію одиничних, неповторних випадків, про які психотерапевти будуть розповідати один одному на своїх «наукових» конгресах, якстарі бабки на лавочці розповідають один одному своє життя, 2) визнати, що доказів їх методам отримати зовсім не можна, і, отже, це. виводить їх за межі науки. Це робить психотерапевта вже не терапевтом, А псіхокорректором-офіціантом, згорблений питається у Клієнта: «Чого бажаєте-с?, Яку проблемку вирішити-с?». Дивно, що першими саме Клієнти (як недосвідчені теорією діти) цепрекрасно відчувають і сприймають багато наукоподібні психотехніки як щось на зразок масажу, після чого «замовляють», наприклад, психоаналізу в бані (з особистого архіву НЗ).

Взагалі-то я далекий від думки в умовах ринкової економіки переконати значну частину психотерапевтів у необхідності застосовувати методи доказової медицини або хоча б посилатися на них у своїй роботі (мій особистий досвід переконує в марності цього заняття). Було б непогано, якщо деякі з них хоча б зрозуміють, чим вони займаються насправді.

Виноски:

  1. Зорін Н.А Криза клінічної психіатрії: витоки і спроби подолання (філософсько-методологічесікй аналіз) Філософські науки N8 1989 с. 43-52.
  2. Мені відомо, що не всі школи психоаналізу числять його різновидом психотерапії (наприклад, школа Ж. Лакана не вважає психоаналіз психотерапією), але суть сказаного від цього не змінюється (див. Зорін Н.А Скромна чарівність психоаналізу. Альманах «Головний Лікар» N3 1996; с.10-20 1996 с.10-20.
  3. Не кажучи вже про те, що перевірку (для швидкості і простоти) нерідко здійснюють в структурі, так званих, «до-після» досліджень, що займають в ієрархії доказовості далеко не перше місце (см Р. Флетчер С. Флетчер і Е.Вагнера «Клінічна епідеміологія. Основи Доказової медицини». Медіа-Сфера, 1999 р.).
  4. Сама процедура кореляції квантіфіціруемого параметра (вимірювання) рівня адреналіну з параметром шкалювання (квазіквантіфікація) - рівень тривоги - приклад некоректного кількісного різдва якісного поняття (Карел Берка. Виміри. Поняття, теорії, проблеми. Прогрес 1987. С.132; 17)
  5. Такого терміна поки не існує.
  6. Р. Флетчер С. Флетчер і Е.Вагнера «Клінічна епідеміологія. Основи Доказової медицини». Видавництво Медіа-Сфера, 1999 р.; Власов
  7. Правильний термін - «статистична значимість»; детально на цю тему див Н.А. Зорін «Про неправильному вживанні терміна« достовірність »в психіатричних та загальномедичних російських статтях») на www. doctor.ru /doctor /biometr /index.htm.ru
  8. K.F. Schulz et al. JAMA 1995; 273:408-12
  9. R. Kunz, A. Oxman. BMJ 1998; 317:1185-90
  10. Потрібно мати на увазі, що в літературі зустрічаються інші (по суті, невірні) назви: «системний огляд»; На жаль (і автор в цьому теж почасти винен) утвердилися також неправильні терміни: «аналітичний інструмент» і «аналітична медицина». З філософської точки зору правильно було б говорити «синтетичний інструмент» і «синтетична медицина».
  11. Див виноску 6.
  12. На сьогодні найкращою базою таких даних вважається так звана Кокранівська бібліотека, створювана міжнародної наукової організацією «Кокрановского сотрудничества»; см. Зорін Н.А. Що таке Kохрейновское співдружність (Cochrane collaboration), Соціальна і клініч. псіхтатр. 9. (1999) 107-108. («Кохрановского» або «кохрейновское» - більш ранні варіанти російської транскрипції прізвища натхненника створення цієї організації, англійської епідеміолога та математика Archie Cochrane).
  13. Malmberg L, Fenton M. Individual psychodynamic psychotherapy and psychoanalysis for schizophrenia and severe mental illness (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1 2003. Oxford: Update Software.
  14. Bacaltchuk J, Hay P, Trefiglio R. Antidepressants versus psychological treatments and their combination for bulimia nervosa (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1 2003. Oxford: Update Software
  15. Abbot NC, Stead LF, White AR, Barnes J. Hypnotherapy for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1 2003. Oxford: Update Software.
  16. Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1 2003. Oxford: Update Software.
  17. Зорін Н.А. Що таке клінічна реальність і як її розуміють вітчизняні психіатри. LOGOS 1'1998 :321-331.


...


1 (0,00541)