Головна » Доказова медицина » Чи остаточно розроблено критерії прийняття рішень для клінічної практики? | Доказова медицина


ПолДж. Шекель Основна система медичного обслуговуванняветеранів,Лос-Анджелес, Каліфорнія, США.

 

N Engl J Med, Vol. 344 No. 9 March 1 2001.

Кожен день лікарі повинні вирішувати, чи рекомендувати своїм хворим різнітерапевтичні втручання, наприклад, коронарну реваскуляризацію пристенокардії, гістеректомія при дисфункціональних маткових кровотеч,каротидної ендартеректомії при минущих порушеннях мозкового кровообігу.Як же приймати такірішення? В ідеалі хотілося б мати безсумнівні дані -такі, як результати рандомізованих клінічних досліджень, які давалиб чітке уявлення про баланс між позитивним ефектом і можливимиускладненнями даного втручання. На жаль, навіть процедури, яківивчалися в декількох рандомізованих клінічних дослідженнях, наприклад,коронарна реваскуляризація і каротидна ендартеректомія, не були оцінені вналежному обсязі. Справа в тому, що в ці роботивключалося лише меншість типівхворих, які могли б спрямовуватися на зазначені втручання[1, 2].Наприклад, критеріям включення в 3 найбільших рандомізованих дослідження зтрансплантації для шунтування коронарних артерій відповідали лише 13%, 8% і 4% відзагальної популяції хворих, спрямованих на катетеризацію серця в Медичнийцентр Університету Дьюка (Duke)[1]. Що стосується інших втручань, таких,як гістеректомія, рандомізованих досліджень булопроведено мало. На чому жзасновувати лікаря своє рішення?

 

Дослідники групи RAND і Каліфорнійського університету (Лос-Анджелес)провели серію робіт, спрямованих на з'ясування причин географічних відмінностей вклінічній практиці. Вони показали, що медична література рідко дозволяєчитачам судити, у яких хворих при даному лікувальному втручанні імовірнішеможе наступити сприятливу дію, а не побічні ефекти. Тому ціфахівці розробили новуметодику визначення показань абопротипоказань терапевтичних процедур для конкретних груп пацієнтів,засновану на оцінці сукупної ймовірності користі чи шкоди. Цей підхідпоєднує системний аналіз літератури та рекомендації групи експертів різнихспеціальностей. На основі цієї інформації обчислюється "бал відповідності" (вінможе коливатися від 1 до 9) для повного набору клінічних ситуацій, при якихможе бути запропоновано дане діагностичне чи лікувальневтручання. Цікритерії з'явилися відправним пунктом для численних досліджень, в якихпроводилося ретроспективне вивчення медичної документації на предметобгрунтованості (недостатнього або надмірного використання) втручань [3-6].

 

Критики вказують на різноманітні проблеми, пов'язані з критеріямивідповідності, особливо, на можливість неточностей при розробці такихкритеріїв і на недостатню кількість даних, що підтверджуютьцінність цієїметодики[7-9]. Тим не менш, ретельні дослідження показали, що критеріївідповідності, складені різними групами експертів, дають приблизнооднаковий ступінь варіації в судженнях про ряд поширених діагностичнихвтручань - таких, як коронарна ангіографія або скринінгова мамографія.Проте до цих пір відносно мало вивчався ключове питання застосуваннякритеріїв відповідності: якщо хворих лікують згідно з цими критеріями, чи будутьрезультати краще, ніж якби їх лікували за іншими принципами?

 

Hemingway і співавтори[11]провели велике проспективное дослідження з цієїпроблемі. Вивчали хворих, що пройшли послідовно за певний періодчасу коронарну ангіографію в трьох лікарнях Лондона[11]. Кожному хворомупривласнювався бал відповідності від 1 до 9 згідно з критеріями, про які тількищо згадувалося. Про ці балах не повідомлялося лікуючим лікарям. За хворимиспостерігали всередньому 30 місяців. Близько третини пацієнтів, яким була показаначерезшкірна транслюмінальна коронарна ан-гіопластіка (percutaneous transluminalcoronary angioplasty - РТСА) або обхідні шунтування коронарних артерій(Coronary-artery bypass graft-CABG), натомість пройшли лише медикаментознелікування, причому результати такого лікування були гірші, ніж у хворих, у якихбули проведені РТСА і CABG згідно з критеріями відповідності.

 

Так, у пацієнтів з достатнімипоказаннями до CABG, але яким було проведенотільки медикаментозне лікування, через рік ризик смерті або несмертельноїінфаркту міокарда виявився в 4 рази вище, а ризик стенокардії - в 3 рази вище,ніж у групі, в якій ця процедура була проведена згідно з показаннями.Аналогічно, у хворих з достатніми показаннями до РТСА, яким була проведеналише медикаментозна терапія, за рік ризик стенокардії перевищив приблизно в2 рази цей показник в групі, в якій даневтручання провели згіднопоказаннями. Більш того, Hemingway і його співавтори виявили сильну зв'язок міжрезультатами лікування і величинами бала відповідності: чим вище даний бал, тимбільше ефективність втручання.

 

Ці дані узгоджуються з результатами інших досліджень, ретроспективних поорганізації, які показали найкращі результати у хворих, що пройшли, згіднокритеріям відповідності, коронарну ангіографію[12]або коронарнуреваскуля-ризації[13]. Більш того, недостатнє використання рятують життямедичних втручань не є проблемою, притаманною лише обмеженою вфінансуванні Системі національної охорони здоров'я Великобританії. Дані пропопуляціях в США, що мають високу медичну страховку, показують аналогічнийрівень недостатнього застосування таких процедур[12-14]. Зазначені дослідженняносили описовий або "частково" експериментальний характер. Тим не менш,навряд чи будуть отриманібільш переконливі докази цінності зазначенихкритеріїв. Вони переконливі, по крайней мере, для хворих, чия ступіньвідповідності діагностичним чи лікувальним втручанням перебуває на крайніхкінцях шкали (безсумнівну відповідність і повну невідповідність). Враховуючи цідані, хто б дав згоду отримувати на основі рандомізації тількимедикаментозне лікування, якщо, на думку групи експертів, безсумнівно,показана операція? Хто б погодився піддатися ре-васкуляризацииприневідповідність даній процедурі? Було б неетично проводити подібнідослідження. Тому нам доведеться приймати рішення про використання критеріїввідповідності переважно або виключно на підставі дослідженьнаблюдательного характеру або на підставі аналізу практичної діяльності.

 

Які ж висновки може зробити клініцист? Ясно, що критерії відповідностінедосконалі. Набір критеріїв для даної клінічної ситуації, більшоюмірою, ніж нам бицього хотілося, залежить від суб'єктивної думки експертів.Дослідження, проведене Hemingway і співавторами[11], Показує, що порігвідповідності для CABG був, можливо, встановлено занадто "високо". Дійсно,пацієнти, показник відповідності у яких був нижче даного порога, все ж, вцілому, отримали користь від цього втручання. Однак, ми не можемо вимагатиповної досконалості від нових підходів в охороні здоров'я. Традиційно до новихметодам у медицині пред'являється інша вимога: вони повинні бути ефективніше,ніж прийняті раніше. Критерії відповідності добре відповідають цій вимозі. Так,доведено, що варіабельність у розробці критеріїв відповідності менше[10],ніж у судженнях окремих лікарів, і що результати лікування краще, якщо вонопроводиться згідно з цими критеріями[11-13].

 

З цих причин, я вважаю, що, незважаючи на недосконалість критеріїввідповідності, вони допоможуть поліпшити діагностику і лікування, сприяючи більшоб'єктивній оцінці показань і протипоказань до основних медичнимпроцедурам. Недосконалості цих критеріїв не дозволяють розглядати їх якєдиний інструмент прийняття рішення, але лікарі та хворі повинні використовуватиїх як один з багатьох факторів, що застосовуються для цієї мети. Звичайно, повинніпродовжуватися дослідження з метою оптимізації процесу розробки тапрактичного застосування таких критеріїв. Розширюється комп'ютеризаціямедичної практики надає великі можливості для полегшення прийняттярішення лікарем за допомогою спеціальної системи, включеної в програму веденнядокументації в клініці. Великі бази даних з достатньою інформацією провихідної клінічній картині і результатах лікування допоможуть вдосконалитикритерії відповідності. Але триваюче вдосконалення зазначеної методики неповинно перешкоджати застосуванню вже існуючих критеріїв на практиці. Чекатидо тих пір, поки вони не досягнуть досконалості, означає підтримуватиіснуючий стан справ, при якому 20-40% пацієнтам не проводяться явнопоказані їм лікувальні процедури. Звичайно, ми можемо працювати набагато краще.

 

Література

 

1. Calif f RM, Pry or DB, GreenfieldJCJr. Beyond randomized clinical trials:applying clinical experience in the treatment of patients with coronary arterydisease. Circulation 1986:74:1191-4.
2. Shekelle PG, Chassin MR, Park RE. Assessing the predictive validity of theRAND /UCLA appropriateness method criteria for performing carotid endarterecto-my.Int J Technol Assess Health Care 1998; 14:707-27.
3. Winslow CM, Solomon DH, Chassin MR, Kosecoff J, Merrick NJ, Brook RH. Theappropriateness of carotid endarterectomy. N Engl J Med 1988; 318:721-7.
4. Winslow CM, Kosecoff JB, Chassin M, Kanouse DE, Brook RH. The appropriatenessof performing coronary artery bypass surgery. JAMA 1988; 260:505-9.
5. Chassin MR, Kosecoff J, Park RE, et al. Does inappropriate use explaingeographic variations in the use of health care services 'A study of threeprocedures. JAMA 1987; 258:2533-7.
6. Froelich F, Pache I, BumandB, et al. Underutilization of uppergastrointestinal endoscopy. Gastroenterology 1997:112:690-7.
7. Phelps CE. The methodologic foundations of studies of the appropriateness ofmedical care. N Engl J Med 1993:329:1241-5.
8. KassirerJP. The quality of care and the quality of measuring it. N Engl J Med1993; 239:1263-5.
9. Hicks NR. Some observations on attempts to measure appropriateness of care.BMJ 1994; 309:730-3.
10. Shekelle PG, Kahan JP, Bernstein SJ, Leape LL, Kamberg CJ, Park RE. Thereproducibility of a method to identify the overuse and underuse of medicalprocedures. N Engl J Med 1998:338:1888-95.
11. Hemingway H, Crook AM, Feder G, et al. Underuse of coronaryrevascularization procedures in patients considered appropriate candidates forrevascularization. N Engl J Med 2001:344:645-54.
12. Selby JV, Fireman BH, Lundstrom RJ, et al. Variation among hospitals incoronary-angiography practices and outcomes after myocardial infarction in alarge health maintenance organization. N Engl J Med 1996; 335: 1888-96.
13. Kravitz RL, Laouri M, Kahan JP, et al. Validity of criteria used fordetecting underuse of coronary revascularization. JAM A 1995:274:632-8.
14. Leape LL, Hilbome LH, Bell R, Kamberg C, Brook RH. Underuse of cardiacprocedures: do women, ethnic minorities, and the uninsured fail to receiveneeded revascularization? Ann Intern Med 1999; 130:183-92.

 

Стаття опублікована в журналіМіжнародний МедичнийЖурнал



...


1 (0,0014)