Головна » Доказова медицина » Принципи доказової медицини та інтенсивна терапія в неонатології | Доказова медицина


Збільшення неонатальної інтенсивної допомоги за останні кілька десятиліть збіглося з розвитком доказової медицини -дисципліни, що сприяє впровадженню нових методів лікування в практику, коли вони підтверджені високоякісними доказами, зазвичай на підставі рандомізованих контрольованих досліджень. Так як ці області розвивалися разом, то стало очевидним, що багато в даний час застосовуються методи лікування не були вивчені адекватно щодо ефективності та надійності. Це призвело до переоцінки деяких існуючих методів лікування, зокрема медикаментозних, і методів, частозастосовуваних, незважаючи на неадекватну оцінку. Ця стаття піддає перевірці методи лікування, зазвичай вживані у новонароджених, які недостатньо підтверджуються доказами або виявилися неефективними або небезпечними.

Фототерапія при низьких рівнях білірубіну (менше, ніж 7 до 10 mg /dL) у дітей з дуже малою вагою при народженні.
Докази на підтримку

Перші серії випадків показували, що керніктерус може розвиватися у недоношених дітей при низьких рівнях сироваткового білірубіну, особливо у присутності факторів ризику, таких як гіпоксія, ацидоз, сепсис і так далі. Наступні обсерваційні дослідження також показали, що нейро-развітійние дефіцити корелювали з максимальним рівнем концентрації білірубіну в сироватці. У дослідженні Van de Bor et al в 1989 році 831 дитина з гестаційним вікомменше 32 тижнів або вагою менше 1500 г спостерігалися протягом 2 років. Діти в дефектами (найчастіше церебральний параліч) мали великі максимальні концентрації в сироватці загального білірубіну, ніж діти з нормальними нейроразвітійнимі наслідками (Р = 0.02).

Аналіз логістичної регресії з уточненням на сім домішуються факторів (гестаційний вік, вага при народженні, судоми, внутрішньочерепний крововилив, респіраторний дісстресс синдром, вентрікуломегалія ібронхопульмональная дисплазія) показав, що odds ratio (OR) на зростання дефективности становив 1.3 на кожні 50 mmol /L (29 mg /dL) збільшення піку концентрації білірубіну. Нещодавно Hack et al провели спостереження 241 дітей, що вижили з надзвичайно низькою вагою при народженні (ELBW) до віку 20 місяців з корекцією на вік і спостережуваних за допомогою поетапного логічного регресійного аналізу, який показав, що максимальний рівень білірубіну більше 171 mmol /L (> 10 mg /dL) був предикторомглухоти (OR 4/80; 95% CI 1.46 lj 15.73) після уточнення на вік, соціальний ризик, вага при народженні та множинні неонатальні фактори ризику. Ці публікації переконали багатьох клініцистів ініціювати фототерапію на невеликих рівнях білірубіну.

Докази проти

Нещодавно проведене дослідження Hack et al не виявило будь-якої асоціації між рівнями білірубіну і субнормальний Bayley Mental Developmental індексомабо нейрологическими відхиленнями. Van de Bor et al, які показали, що високі рівні білірубіну були чинником ризику несприятливого результату в 2 роки життя, провели переоцінку цих же дітей (N = 814) у п'ятирічному віці. Не було виявлено суттєвої різниці в середньому максі-ному рівні сироваткової концентрації білірубіну між дітьми з і без дефектів при переоцінці. Після корекції на передбачувані втручаються фактори, включаючи фактори неонатального ризику або соціоекономічні станOR виявилося 1.2 (95% CI 0.89 до 1.43) на кожне зростання в 50 mmol /dL загального білірубіну.

Так як більшість проблем пов'язаних з відставанням розвитку асоціювали з гіпербілірубінемією і у зв'язку з труднощами адекватної коригування на ці проблеми, обсерваційні дослідження подібно таким описаним вище ймовірно схильні були до переоцінки токсичності білірубіну.

Найкращий доказ отримане на підставі інтервенційних дослідженьбуло отримано на єдиному великому рандомізованому дослідженні фототерапії по зниженню значень сироваткового біліруюіна. У цьому National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Collaborative Phototherapy Trial дослідженні, 1339 новонароджених дітей в шести центрах були випадковим чином (рандормізіровани) на контрольну групу і групу фототерапії на 96 годин. Заменное переливання застосовувалися для контролю гіпербілірубінемії при тих же раннє встановлених рівнях (напідставі ваги при народженні) в обох групах. Величини подальшого спостереження склали 83% на 1 році і 62% у віці 6 років. У групах фототерапії і контролю були схожі величини церебрального паралічу (5.8% vs 5.9%), інші моторні аномалії, включаючи незграбність і гіпотонію (11.1% vs. 11.4%) і сенсонейральная втрата слуху (1.8% vs. 1.9%). The Wechsler Intelli-gence Scale for Children - переглянуті бали в загальному також були схожі в обох групах (verbal: 96.8 versus 94.8; performance:95.9 versus 95.1 для групи фототерапії та контрольної, відповідно).

Також залишається неясно, чи є жовте забарвлення недоношеного дитячого мозку, що спостерігається при низьких рівнях білірубіну, дійсно керніктерусом або це просто термінальне фарбування, що розвивається у вмираючих дітей. Turkel et al вивчили 32 па-ри новонароджених з і без керніктеруса на аутопсії, які були схожі за гестації, вагою, тривалості виживання і рокународження.

Ніяких відмінностей не було виявлено при порівнянні множинних клінічних факторів вважалися підсилюють ризик керніктеруса, і очікувані специфічні гістологічні зміни характерні для керніктеруса були виявлені тільки у 3 з 32 пацієнтів. Зовсім недавно Watchko and Classen ретроспективно переглянули 81 випадок аутопсії дітей у віці гестації менше 34 не-дель, які прожили принаймні 48 годин. У трьох дітей був керніктерус (33-тижневийдитина з піком рівня білірубіну 26 mg /dL; 25-денне немовля з асфіксією, респіраторним дісстерсс синдромом, IV ступенем внутрішньошлуночкового крововиливи, некротизуючим ентероколітом, сепсисом, тривалим ацидозом і з піком білірубіну 11.3 mg /dL; і 24-тижневий новонароджений з асфіксією, респіраторним дісстресс синдромом, IV стпені внутріжелудочковго крововиливи і піком рівня білірубіну 18.5 mg /dl). У решти 72 дітей без керніктеруса у 56% рівні білірубіну були більше, ніжтакий вважався критерієм для переливання крові в NICHD Phototherapy study.

Фототерапія також не позбавлена відомих і можливо невідомих ризиків. Відомо, що фототерапія посилює нечутливі втрату води, знижує час гастроінтестинального транзиту, викликає гемоліз, збільшує частоту зберігається артеріальної протоки і ймовірно ретинопатії недоношеності. Білірубін також є антиоксидантом, який може сприятизахист від оксидативних поразок у недоношеної дитини, і фототерапія може знижувати цей сприятливий ефект.

Сучасна практика

У 1997 році 94% ELBWдетей в NICHD Neonatal Research Nerwork пережили по менше мірі 12:00 отримували фототерапію. У цій мережі надання медичної допомоги четвертого рівня академічного центру три центри не проводили ніякої фототерапії дітям, пік білірубіну яких був менше 5 mg /dL, тоді як три іншихцентру призначали фототерапію всім таким дітям, що є показником мінливості (варіабельності) клінічної практики. Вира-женние відмінності в практиці відображають відсутність чітких рекомендацій, заснованих на кон-тролірованних клінічних дослідженнях.

Майбутня практика

Нещодавно було ініційовано велике мультицентричний рандомізоване контрольоване дослідження організоване NICHD Neonatal Resaerch Network з поставленим завданнямвизначити, чи відрізняється смертність або нейро-развітійние порушення, які спостерігаються в 18-22 місяці скоригованого віку, при застосуванні агресивної та консервативної фототерапії. Запланований розмір вибірки складає майже 2000 дітей; наступні на-ржання передбачається завершити через 3 роки (2006). Існує надія, що це велике дослідження дозволить отримати достатньо доказів для дачі рекомендації в цій галузі.

Рейтинг

Оцінки проводяться на підставі US Preventive Services Task Force Recomendations.
Якість доказів

Рекомендації

Недостатньо доказів для рекомендації за чи проти рутинно проведеної терапії. Докази того, що терапія ефективна відсутні, а баланс користі і шкоди не може бути встановлений.

Метилксантини при неонатальному апное

Докази на підтримку

Метилксантини такі, як теофілін (або його дериват амінофілін) і кофеїн, стали початковим лікуванням вибору при апное недоношеності. Недавній системний огляд п'яти досліджень з обшім кількістю 192 недоношених дитини з апное показав, що терапія метилксантинами знижує апное і застосування механічної вентиляції в перші 2-7 днів лікування. Два найбільш широко застосовуванихметилксантину (теофілін і кофеїн) володіють однаковими короткостроковими ефектами щодо зниження апное, хоча кофеїн володіє великим терапевтичним співвідношенням, більш надійною ентеральної абсорбцією і більшою тривалістю напівжиття. У системному огляді трьох невеликих клінічних досліджень метилксантини були також ефективні, як і доксапрам, в зниженні апное. Крім апное, метилксантини можуть також виявитися корисними при екстубаціі ELBW дітей.

Докази проти

Хоча метилксантини і знижують частоту епізодів апное, проте неясно, чи є апное недоношених per se (при відсутності персистуючої або тяжкої гіпоксії або ацидозу) шкідливої. Клінічне значення та віддалені наслідки апное залишаються спірними з урахуванням того, що проводиться ретельне лікування з попередження продовжених епізодів апное.

Користь від зменшення апное за допомогою метилксантинів досить спірна.У недавньому системному огляді не було достатньо даних для проведення оцінки побічних ефектів і ніяких даних з підтвердження ефектів у групах різного гестаційного віку. Також були відсутні дані досліджень, що дозволяли перевірити віддалені ефекти. Недавній коментар привернув увагу до явного невідповідності у знаннях і можливі ризики застосування метилксантинів. Метилксантини володіють відомими адверсівних ефектами. Тахікардія та інші кардіальні аритмії, гіпервентиляція,гіперглікемія і судоми можуть розвиватися при інтоксикації метилксантинами. Так як період напівжиття метилксантинів подовжений (> 30 годин) у новонароджених, то гемодіаліз або гемоперфузія можуть рідко знадобитися при жізнеугрожающих передозування.

Метилксантини також володіють потенційними адверсівних ефектами. Метилксантини в терапевтичних концентраціях у плазмі є антагоністами А1 і А2А рецепторів, і хронічне споживання метилксантинів, як відомо,призводить до змін щільності рецепторів та іонних каналів в мозку гризунів. Теофілін порушує церебральну циркуляцію під час гіпоксії. І залишається незрозумілим збільшують чи метилксантини ішемічні ураження головного мозку, так як результати дуже залежать від тестованої експериментальної тваринної моделі.

Експозиція 1 і 10-денних щурів до кофеїну і теофілііну знижує набір ваги і частоту прікладиваемості до материнського або штучного соску при зростанніактивності. У недоношених дітей метилксантини також збільшують витрату енергії незалежно від фізичної активності., Що може бути несприятливим для зростання. Davis et al провели оцінку 130 вижив (84% від тих, що вижили) з вагою при народженні менш ніж 1501 г в 14 денному віці. З 130 оцінених дітей 69 (53%) мали експозицію до теофіліну. Діти отримували теофілін були значно менше (середня вага при народженні 1106 versus 1246 g), але були більш схильні знаходиться на штучній вентиляції(81% versus 46%) і давати шлуночкові крововиливи (30% versus 25%). Частота церебрального паралічу в популяції експозірованной до теофіліну становила 13%, що було значно вище 1.6% дітей не експозірованних (P < 0.02). Эта разница была значительней после корректировки на потенциальные вмешательства, включая внутричерепные кровоизлияния при анализе логистической регрессии.

Сучасна практика

Метилксантини застосовуються майже у всіх відділеннях інтенсивної терапії новонароджених (NICUs), хоча свідчення і частота застосування варіює від центру до центру. Загалом теофілін (як і амінофілін) або кофеїнпочинають вводитися, якщо на записах визначаються часті апное ії брадикардії (більш визначеною арбітрарной величини в день). Ці препарати також іноді застосовуються для полегшення екстубаціі. Метилксантини зазвичай продовжують вводиться поки у дитини не припиняться апное протягом певної кількості днів.

Практика майбутнього

Велике мультицентричний дослідження (Caffein for Apnea of Prematurity trial) проводиться в даний час длявизначення поліпшується чи виживаність без нейро-развітійних порушень в18 місяців з коректувань на вік, якщо апное недоношеності ведеться без метилксантинів (кофеїну) у дітей важать від 500 до 1250 г при народженні. Це велике ис-проходження має надати результати в 2005 році, які зможуть допомогти розробити правила застосування метіксантінов у дуже недоношених дітей.

Рейтинг

Якість доказів
Думки шановнихавторитетів, засновані на клінічному досвіді, описові дослідження або повідомлення експертних комітетів. Є докази з контрольованих досліджень того, що метилксантини знижують кількість апноетіческіх епізодів і полегшують інтубацію. Зниження апноетіческіх епізодів і рання екстубація проте не були показані як такі, що віддалені клінічні блага. Існує певна стурбованість про можливу шкоду при розгляді важливих віддалених наслідків.

Рекомендації

Рекомендується, щоб клініцисти рутинно проводили терапію окремим пацієнтам. По крайней мере, є явний доказ того, що терапія покращує істотні короткострокові наслідки для здоров'я і користь може навіть перевищувати шкоду.

Інотропов при низькому кров'яному тиску у недоношених дітей

Докази на підтримку

Гіпотензія у недоношених дітей може асоціювати з поганим прогнозом. Watkins et al про-водили щогодинну запис кров'яного тиску у дітей з дуже малою вагою при народженні (<1500 g при рождении) в течение первых 4 дней жизни. IVH (внутрижелудочковые кровоизлияния) хорошо коррелировали с периодами гипотензии (определяемые как среднее кровяное давление Дев'яностих пересентілі). Це розцінювалося як можлива втрата ауторегуляції, пов'язана з церебральною ішемією і крововиливом. Low et al вивчили взаємозв'язок між гіпотензією і гипоксемией у перші 90 годин після народження відносно нейропатології (у померлих дітей) та моторно-когнітивні наслідки(У тих, що вижили) в віці 1 рік життя у 98 дітей, народжених у віці менше 34 тижнів гестації.

Частота ненормальних результатів знаходилася в межах від 8% у дітей з відсутністю гіпотензії або гіпоксемії до 53% у дітей як з гіпотезою, так і гипоксемией. Murphy et al провели слу-чай-контрольоване дослідження 59 дітей менше 32 тижнів гестації з церебральним паралічем і 234 випадковим чином відібраних дітей для групи контролю також менше 32 тижнів гестації безцеребрального паралічу. Гіпотензія (визначається як середнє кров'яний тиск <30 mm Hg по меньшей мере в двух случаях) было идентифицировано как один из факторов ассоциированный с повышенным риском церебрального паралича (OR 2.3; 95% CI 1.3 до 4.7), даже после корректировки на гестационный возраст и ранее идентифицированные антенатальные и интрапартальные факторы риска.

Як було показано інотропов виявилися ефективними в поліпшенні кров'яного тиску у недоношених дітей. Інші стратегії в лікування гіпотензії у недоношених дітей включали заміщення об'єму або кортикостероїди. Нещодавно проведений систематичний огляд прийшов до висновку про те, що раніше заміщення об'єму не сприяє недоношеним дітям без кардіваскулярним порушень, і що немаєдостатньої кількості доказів, щоб встановити, чи отримують користь діти з кардіоваскулярними порушеннями від заміщення об'єму. Інший систематичний огляд, що включає два невеликих дослідження, виявив, що допамін був більш успішним препаратом, ніж альбумін в корекції низького кров'яного тиску у гіпотензивних недоношених дітей, багато з яких уже отримали заміщення обсягу. Гідрокортизон в загальному виявився порівнянний з допаміном в невеликому дослідженні, хоча його застосуванняв загальному резервується для обсяг - і інотропну-резистентних гипотоний. У недавньому системному огляді порівнює допамін і добутамін клінічні результати були схожі як при допаміну, так і добутамін, але допамін виявився більш еффектвіним, ніж добутамін в лікування гіпотензії.

Є доказ того, що гіпотензія може бути небажаної і що інотропов виявляються ефективними у вирішенні цієї гіпотензії.

Докази проти

Поки неясно що собою представляє гіпотензія у надзвичайно недоношених новонароджених. Versmold et al повідомили про аортальному кров'яному тиску у новонароджених, що важать при народженні від 610 до 4220 г, в перші 12 годин життя, але ця популяція включала тільки 16 ELBW дітей. Більш свіже проспективное дослідження Lee et al проаналізувало 10024 вимірювання-ний кров'яного тиску у 61 VLBW дітей, включаючи 28 ELBW дітей. Діти що важать менше 800 г мали середнюартеріальний тиск менше, ніж раніше встановлений стандарт на підставі дослідження Versmold et al. Нижня 95% конфіденційна межа середнього артеріального тиску для дітей 26 і 32 тижнів гестації в цифрах була схожа з гестаційним віком.

Це нагадувало визначення гіпотензії дане British Association of Perinatal Medicine and Royal College of Physicians, як середнє артеріальний тиск менше, ніж гестаційний вік дитини виражений в повних тижняхтерміну гестації. Нижня межа нормального кров'яного тиску могла б в ідеалі грунтуватися на дослідженнях покази-БЕЗПЕЧУЮТЬ віддалений бенефіт лікування кров'яного тиску нижче специфічних значень. Лікування тільки одного низького кров'яного тиску може не викликати необхідності, якщо немає клінічних свідчень гіпоперфузії таких, як олігурія, метаболічний ацидоз або слабке капілярний повторне заповнення; важко погодитися з інтенсивним лікування низького середнього кров'яного тиску удитини, яка явно активний, знаходиться в свідомості і має хорошу перфузію. Навіть ці клінічні показники гіпоперфузії, однак, не можуть правдиво відображати гіпоперфузію у новонароджених.

Хоча інотропов і можуть поліпшити кров'яний тиск, залишається неясним чи приводить таке поліпшення до поліпшення клінічного результату (результату). Немає рандомізованих контрольованих клінічних досліджень оцінювали віддалені результати інотропної підтримки. Навіть у недоношенихдітей церебральний кровотік може бути незалежним від кров'яного тиску і дуже слабкий церебральний кровотік може бути цілком сумісний із здоровим виживанням. Серцевий викид швидше, ніж кров'яний тиск, здається є основною детермінантою церебрального кровотоку.

Існує негативна кореляція між серцевим викидом і церебральної екстракцією кіслородоа. Wardle et al вивчали недоношених новонароджених з і без гіпотензії і зазначили, що у гіпотензивнихновонароджених не було взаємозв'язку між церебральної фракціональной екстракцією кисню і кров'яним тиском (r = 0.34 P = .15) і, що церебральна екстракція кіслородоа була такою ж як у групі контролю, так і у гіпотензивних новонароджених. Dammann et al піддали проспективному вивченню дані кров'яного тиску 243 недоношених дітей з метою визначення ризику ураження білої речовини на ультрасонографії головного мозку у зв'язку з системною гіпотензією, а також переглянули 13попередніх досліджень. Після коректування на потенційні воздейсвтія, не було виявлено жодної асоціації між гіпотензією і ехолюсценціей, що вказує на те, що гіпотензія per se може не викликати ураження головного мозку.

Інотропов такі, як допамін, невільні від побічних ефектів. Тахікардія зустрічається досить часто і некрози шкіри в результаті екстравазації допамін-містять внутрішньовенних розчинів також нерідкі.

Допамінпідвищує кров'яний тиск, але може збільшити або зменшити серцевих викид. Діти зі зниженим серцевим викидом мають підвищений системним васкулярних опором, що може викликати падіння перфузії кишківника, навіть коли зберігається церебральна перфузія. Можливий вплив зниження перфузії кишечника на розвитку некрозу кишечника або перфорацію кишечнику не відомо. Mitoguchi et al також висловлювали глибоку заклопотаність при спостереженні в малому ретроспективному когортному дослідженнітого, що застосування допаміну асоціює з розвитком порогової ретинопатії недоношеності (ROP), навіть після коректування на інші змінні (OR 119/9; P < .01).

Біологічна ймовірність підтримує цю тривогу; допамін бере участь в ретинальной нейромодуляціі і в розвитку очі. Канадська мережа NICU перевірила варіації IVH частоти серед 17 канадських NICU і встановила, що застосування вазопресори в день надходження яв-ляется предиктивний фактором важкої (ступінь III йди IV)IVH. У відсутності рандомізованого контрольованого дослідження не може бути встановлено, чи є призначення вазопресорів маркером незрілості або важкого захворювання, або каузальних чинником IVH. Потенційні віддалені адверсівних ефекти на нейроразвітіе (так як допамін є важливим трансмітером) в основному невідомі.

Сучасна практика

Щодо багатьох новонароджених з гіпотензією (по-різному визначається) багатонеонаталогії призначають заміщення обсягу, що супроводжується введенням допаміну і веротяно добутаміну або гідрокортизону, якщо наголошується адекватна реакція на допаміну. Нещодавно проведене дослідження відзначає, що від 4% до 39% VLBW дітей, що надійшли в шість відділень NICU Массачусетса і Роде Айсланд, отримували вазопресори. Відзначалася широка мінливість у застосуванні вазопресорів, яка не могла бути об'еяснена inter-NICU раз-лічіямі за вагою при народженні тяжкості захворювання або величинамигіпотензії. При вивченні канадської мережі NICU 815 (21.4%) з 3806 дітей отримували вазопресори на перший день.

Майбутня практика

Потрібні більш якісні індикатори показників адекватної перфузії у недоношених дітей для проведення клінічних дослідження інотропної терапії. Клінічні дослідження стравнівающіе стратегії, показання та методи для лікування станів гіпоперфузії або гіпотензії у новонароджених вкрай необхідні.

Рекомендації

Ніяких рекомендації ні за, ні проти рутинного проведення терапії. По крайней мірі є надійні свідчення того, що терапія покращує важливі показники здоров'я, але баланс користі і шкоди досить сумнівний, щоб дати загальні рекомендації.

Емпірична антимікробна терапія у асімптоматічних недоношених дітей відразу ж після народження

Доказтельства за

Раніше початок сепсису зустрічається досить рідко, але пов'язане з загрозою для життя. Недавнє осередкове випадок контрольоване дослідження у Великій Британії показало, що поширеність раннього початку ( 18 годин; лихоманка> 100.4 F; носійство GBS і дурнопахнущіх амніотична рідина) частота сепсису вище. Майже два десятиліття до цього частота раннього початку GBS захворювання становила від 1.1 до 3.7 на1000 живонароджених і була 7.9 на 1000 живонароджених у дітей з вагою при народженні менше 1 кг. Проведена інтрапартальная антимікробна профілактика призвела до істотного зниження частоту раннього початку культуро-підтвердженого неонатального сепсису, що викликається GBS. Клініцисти, тим не менше, стурбовані тим, що хоча інтрапартальная антимікробна профілактика і може знизити ризик раннього початку неонтального сепсису, але вона також може і маскувати неонатальну інфекцію шляхом пролонгаціїасимптоматического періоду до начла ознак сепсису і роблячи ініціальні культури крові негативними.

Існує все більше свідчень того, що субклінічна інфекція хоріоамніоніт вагінальними бактеріями приводить до передчасної пологової діяльності та розриву мембран включає запальну реакцію, що характеризується підвищеним виробленням цитокінів, простагландинів і металопротеаз. Є також свідчення того, що експозиція плоду до хоріоамніоніту можепривертати до розвитку бронхопульмональні дисплазії, перивентрикулярна лейкомаляції і церебральний параліч. Нещодавно проведений системний огляд показав, що профілактичні антибіотики знижують частоту передчасних пологів у вагітних жінок з попередніми передчасними пологами і бактеріальним вагінозом під час цієї вагітності, але при цьому немає ніякого зниження ризику при відсутності бактеріального вагінозу. Так як інфекція відіграє роль не тільки в передчасних пологах,але також в патогенезі несприятливого результату для новонародженого, то здається логічним направляти зусилля на інфекційні агенти в безпосередньо постнатальному періоді.

Свідоцтва проти

Зростаюче застосування антимікробних препаратів для інтрапартальной антимікробної профілактики асоціювали з значним зростанням раннього початку GBS інфекцій у новонароджених. У 1996 Stoll et al описали когорту 7861 VLBW новонароджених(401 до 1500 г), що надійшли в 12 NICHD Neonatal Resaerch Network центри з 1991 по 1993 роки. Культура крові підтверджувала ранній початок сепсису була рідкістю зустрічаючись тільки в 1.9% VLBW новонароджених. У цьому дослідженні GBS був найбільш частим патогеном (31%), далі слідові-ла Escherichia coli (16%) і Haemophilus influenzae (12%).

Хоча 26% VLBW новонароджених з раннім початком сепсису померло, однак тільки 4% смертності з цих 950 випадків смерті від-які йшли вперші 72 години життя були пов'язані з інфекцією. Зовсім недавно Stoll et al вивчили 5447 VLBW дітей народжених в NICHD Neonatal Resaerch Network центрах з 1998 по 2000 рік. Ранній початок сепсису мало місце у 1.5% дітей у більш свіжої когоротге народжених.

У порівнянні з ранньої когоротой народилися зазначалося явне зниження GBS сепсису і збільшення E.coli сепсису, хоча загальна величина раннього початку сепсису суттєвого не змінилася. Більшість ізолятів E.сoli знедавньої когорти (85%) були резистентні до пеніциліну (тільки 3% були резистентні до гентаміцину) і матері дітей з ампіцилін-резистентної E.coli були більш вірогідні до отримання інтрапартального ампіциліну, ніж такі з ампіцллін-чутливими штамами, що говорить про те, що інтрапартальная антимікробна профілактика може змінювати резистентність бактерій викликають неонатальний сепсис. Хоча потенційно важкий ризик раннього початку сепсису надзвичайно малий. Якби все VLBW діти лікувалисяемпірично антибіотиками, то приблизно 670 дітей мали б отримувати антибіотики, щоб був вилікуваний одна дитина з раннім початком інфекції (на підставі частоти 1.5 на 1000 VLBW).

Універсальна постпартальная терапія пеніциліном (як профілактика GBS сепсису) не показала себе ефективною; в недавньому системному огляді їй не вдалося покращити загальний результат і вона могла дати підвищену смертність. Pyatu et al провели рандомізоване контрольоване дослідження1187 новонароджених, що важать при народженні менше або рівно 2000 г, які випадковим чином були розподілені в групу одержує лікування (пеніцилін G внутрішньом'язово протягом 60 хвилин після народження) і контрольну групу. Частота раннього початку захворювання склала 20 на 1000 (24 з 1187) і терапія пеніциліном не зробила ніякого впливу на частоту інфекції (10 з 589 у групі пеніциліну versus 14 з 598 у групі контролю). Смертність в групах була однакова (6 з 10 versus 8 з 14).

Отримані культури крові протягом 1:00 від народження були позитивні у 21 з 24 пацієнтів із захворюванням; 22 з 24 були симптоматичні протягом 4:00 послеброжденія. Тільки 2 (<10%) из 24 этих де-тей были асимптоматичны. Можно сделать заключение, что большинство недоношенных детей с сепсисом являются симптоматчиными и что инфекция нечаста у асимптоматичных пациентов.

У доношених дітей експозиція до інтрапартальним антибіотиків не відкладає початку неонатальних симптомів. З популяції 277912 живонароджених 172 доношених дитини з культур-позитивною інфекцією мали клінічні ознаки інфекції, 95% проявляли ознаки в перші 24 годинижиття.

Вісімдесят один з цих дітей були експозіровани до інтрапартальним антибіотиків, і все захворювали протягом перших 24 годин життя. Не відомо одна-ко подібним чи чином реагують недоношені діти. Також пренатально вводяться антибіотики можуть не змінювати час позитивності культури крові. У 13 новонароджених з позитивними культурами крові в перший день життя, матерям яким вводилися антибіотики до пологів, час інкубації до позитивності становило менше 24годин у 12 з 13 позитивних культур, і всі стали позитивними на 36 годині інкубації (коливання від 7 до 34 годин, середня 12.6 години). Припущення того, що інфіковані діти можуть залишатися транзиторно асімптоматічнимі і з негативними культурами крові завдяки інтрапартальному застосування антибіотиків, може виявитися не обгрунтовано.

Недоношеність і неонатальні ускладнення недоношеності можуть дійсно асоціювати з хоріоамніонітом, але сучасний вибір антибіотиків (зазвичай ампіцилін або пеніцилін G в комбінації з аміноглікозидами) малоймовірний для лікування неонатальної інфекції, викликаної організмами, які викликають амніоніт при терміні менше 30 тижнів гестації (Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis і агенти бактеріального вагінозу).

Кумулятивний ризик і витрати на введення антибіотиків досить значні, коли велика кількість асімптоматічних дітей отримують антибіотики (навіть, якщо протягом 48-72 годин). Ефект від частого та емпіричного застосування антимікробних препаратів незабаром після народження на пізній початок сепсису і резистентність бактерій, що викликають пізній початок сепсису, не до кінця вивчений.

Сучасна практика

Антибіотикотерапія при підозрі на сепсис часто ініціюються при народженні VLBW новонароджених і майже половина з цих дітей розцінюється, як мають клінічних сепсис, і їм вводяться антибіотики протягом 5 і більше днів, незважаючи на негативні результати культури в майже 98% випадків. В сучасному сутяжнеческом світі багато неонатологи можуть вважати, що безпечніше, якщо вони пливуть за течією, і призначають антибіотики асімптоматічних недоношеним дітям.

Майбутня практика

Якщо маркери інфекції крові пупкового канатика або сироватки такі, як С-реактивний протеїн, прокалцітонін, інтерлейкін-6 або інтерлейкін-8 зможуть з'явитися, то антимікробні препарати можуть ймовірно використовуватися більш селективно у дітей з більш високою ймовірністю інфекції.

Рекомендації

Рекомендується, щоб терапія не призначалася рутинно асімптоматічних пацієнтам. Є принаймні чітке доказ того, що терапія не ефективна і кількість потребують лікування виявляється надзвичайно високим, коли лікування призначається асімптоматічних дітям.

Резюме

Багато методів лікування в перинатології продовжують зберігатися без достатніх доказів; деякі часто вживані методи можуть насправді виявитися шкідливими. Доказова медицина - це "свідоме, певне і беспрістранстное застосування сучасних найкращих доказів у прийнятті рішень про лікування індивідуальних пацієнтів". Найкраще наявне доказ, однак, не завжди виявляється переконливим і надійним доказом. Іноді стикаючись з колекцією повідомлень, які не представляють хорошого докази, спроби обрати найкраще стає безглуздим; в цьому випадку кращим є констатація відсутності хорошого докази.

Існує нескінченна проблема про місце звичайної практики в ієрархії докази; звичайна практика дає досвід в окремій практиці, але не надійну інформацію що стосується як практика порівнюється з альтернативними стратегіями. Хоча клінічна та інституційна інерція в комбінації з сутяжницькі оточенням практики має тенденцію підтримувати сучасну практику, область неонаталогії є берегом з прикладами усталених методів лікування, які в наслідок виявлялися шкідливими.

Важливо концентруватися на важливих віддалених наслідках, а також на можливості нанесення шкоди а також шансів бенефіти, особливо щодо нових методів лікування, перед тим як вони стануть рутиною практикою. При зіткненні з неадекватними доказами особливо важливо уникати спокуси встановлювати правила лікування перешкоджають подальшим дослідженням. Пацієнти краще обслуговуються проводами, які рекомендують тільки стратегії підтримувані строгим доказом і рекомендують проведення подальших досліджень, коли доказ не адекватно.

Джерело: Namasivayam Ambalavanam, MB, BS, MD, Robin K. Whyte, MB. The mismatch between evidence and practice. Common therapies in search of evidence. Clin Perinatolog. 30 (2003) 305-331 2222 22 225.
Переклад з англійської - Ю. М. Богданов, кафедра педіатрії ФПК Північного держ. мед. університету, м. Архангельськ

Стаття опублікована на сайті http://www.medafarm.ru



...


1 (0,0687)